nefrНефрологияNephrology (Saint-Petersburg)1561-62742541-9439Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University10.36485/1561-6274-2019-236-29-44nefr-1768Research ArticleОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯORIGINAL ARTICLES. CLINICAL INVESTIGATIONSАНЦА-ассоциированные васкулиты с доминирующим поражением почек: клинико-морфологическая презентация и исходыANCA-associated vasculitis with dominant renal involvement: clinical and morphological presentation and outcomeshttps://orcid.org/0000-0002-7179-5520ДобронравовВ. А.DobronravovV. A.

Добронравов Владимир Александрович, профессор, доктор медицинских наук  Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, заместитель директора Научно-исследовательского института нефрологии по научной работе, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней с клиникой

197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, корп. 54

Vladimir A. Dobronravov, Prof., MD, PhD, DMedSci Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Research Institute of Nephrology, Vice-Director, Department of Propedeutics of Internal Diseases, professor

197022, Russia, St. Petersburg, L. Tolstoy st., 17, build 54

 

dobronravov@nephrolog.ruhttps://orcid.org/0000-0003-0758-8137КаруннаяА. В.KarunnayaA. V.

Карунная Анна Викторовна,  Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Научно-исследовательский институт нефрологии, врач-нефролог отделения хронического гемодиализа, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней с клиникой

197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, корп. 54.

 

Anna V. Karunnaya, MD Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Research Institute of Nephrology, nephrologist of the Department of Chronic Hemodialysis, assistant of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases

197022, Russia, St. Petersburg, L. Tolstoy st., 17, build 54

 

a.v.karunnaya@yandex.ruКазимирчикА. В.KazimirchikA. V.

Казимирчик Артем Владимирович, лечебный факультет, студент VI курса

197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8

 

Artem V. Kazimirchik, student, Faculty of Medicine, 6-year student

197022, Russia, St. Petersburg, L. Tolstoy st., 6/8

 

temaerema@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0001-7863-9080СмирновА. В.SmirnovA. V.

Смирнов Алексей Владимирович,профессор, доктор медицинских наук, директор Научно-исследовательского института нефрологии, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с клиникой

197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, корп. 54

Alexey V. Smirnov, Prof., MD, PhD, DMedSci. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Director of the Research Institute of Nephrology, Head of The Department of Propaedeutics of Internal Diseases

197022, Russia, St. Petersburg, L. Tolstoy st., 17, build 54

 

smirnov@nephrolog.ruНаучно-исследовательский институт нефрологииРоссияResearch Institute of NephrologyRussian FederationПервого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. ПавловаРоссияPavlov First Saint-Petersburg State Medical UniversityRussian Federation2019251220192362944Copyright © Добронравов В.А., Карунная А.В., Казимирчик А.В., Смирнов А.В., 20192019Добронравов В.А., Карунная А.В., Казимирчик А.В., Смирнов А.В.Dobronravov V.A., Karunnaya A.V., Kazimirchik A.V., Smirnov A.V.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://journal.nephrolog.ru/jour/article/view/1768ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проанализировать клинико-морфологическую презентацию, течение и исходы первичных системных васкулитов, ассоциированных с наличием антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА-В), с доминирующим поражением почек на фоне терапии; определить клинические и морфологические факторы, связанные c прогнозом.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В ретроспективное исследование включены 89 пациентов с АНЦА-В с морфологически подтвержденным поражением почек, получивших стандартную иммуносупрессивную терапию (ИСТ). Анализировали клинические, иммунологические, гистологические показатели на момент биопсии почки, в ближайшем (3–6 мес) и отдаленном периодах. Оценивали следующие исходы: достижение клинической и иммунологической ремиссии болезни; ее прогрессирование (по композитной точке: начало заместительной почечной терапии (ЗПТ) или расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <15 мл/мин/1,73 м2 или снижение рСКФ >50 %); смерть от всех причин. В мультивариантных регрессионных моделях определяли клинические и морфологические факторы, ассоциированные с прогнозом болезни (риском прогрессирования и динамикой рСКФ). Провели первичную валидацию ANCA Renal Risk Score (ARRS).

РЕЗУЛЬТАТЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ. 78 % случаев было представлено быстропрогрессирующим или острым нефритическим синдромом. У 66 % пациентов отмечали выраженную дисфункцию почек с рСКФ ≤29 мл/мин/1,73 м2. 15 % пациентов нуждались в остром диализе. Доминирующими морфологическими фенотипами поражения клубочков согласно International Pathology Classification (IPC) были склерозирующий (34 %) и смешанный (36 %). Медиана периода наблюдения составила 24 (8; 55) месяца. Кумулятивная общая выживаемость и почечная выживаемость (по ЗПТ) составили, соответственно: через 5 лет – 92 и 86 %; через 10 лет – 68 и 86 %. Кумулятивная доля случаев без прогрессирования поражения почек на 5 лет наблюдения составила 80 %, на 10 лет – 55 %. На фоне индукционной ИСТ через 3–6 месяцев у 81 % пациентов достигнута полная (59 %) или частичная (22 %) клиническая ремиссия заболевания, у 84 % – иммунологическая. Единственным фактором, ассоциированным с риском прогрессирования поражения почек, была концентрация креатинина сыворотки крови (Pcr) на момент диагностики (биопсии почки) [Expβ=1,73 (95 % ДИ 1,40–2,14) – на +0,1 ммоль/л]. Классы IPC, группы ARRS и все анализируемые морфологические показатели повреждения почек не имели независимой связи с анализируемыми почечными исходами в регрессионных моделях, скорректированных по Pcr. Независимыми факторами, связанными с рСКФ в отдаленном периоде, были: достижение клинической ремиссии в течение 3–6 месяцев начала индукционной терапии (β=0,36±0,08, p<0,001); возраст (β=–0,34±0,09, p<0,001), Pcr (β=–0,35±0,09, p<0,001) и выраженность глобального склероза клубочков (β=–0,28±0,08, p<0,001). С абсолютной динамикой рСКФ, помимо ремиссии (β=0,57±0,10, p<0,001), были также достоверно связаны морфологические индексы – доля клеточных полулуний (β=0,26±0,12, p=0,023) и выраженность воспаления интерстиция почки (β=0,27±0,11, p=0,026).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При адекватной диагностике и терапии неблагоприятный прогноз при АНЦА-В, определяемый выраженной дисфункцией почек на фоне воспалительных и фибропластических изменений органа, может быть существенно улучшен с достижением высоких показателей общей и почечной выживаемости. В дополнение к клиническим данным (исходной креатининемии и развития ранней ремиссии) раздельная оценка гломерулярных повреждений (глобального склероза и клеточных полулуний), а также воспаления интерстиция может быть более полезна для оценки индивидуального прогноза на фоне стандартной ИСТ, чем определение классов IPC и/или ARRS.

THE AIM

THE AIM: The analysis of clinical and morphological presentations and outcomes of primary systemic vasculitis associated with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA-V) with dominant kidney involvement; the determination of clinical and morphological parameters associated with prognosis.

PATIENTS AND METHODS

PATIENTS AND METHODS. Eighty nine patients with morphologically confirmed ANCA-associated kidney vasculitis on standard immunosuppressive therapy (IST) were included in this retrospective study. Clinical, immunological, and histological indices were analyzed at the time of the kidney biopsy, and early in the short-term (3-6 months) and in the long-term follow-up. The following outcomes were evaluated: the achievement of clinical and immunological remission of the disease; eGFR at the end of follow-up, the progression of renal disease (by the composite point: initiation of renal replacement therapy (RRT) or the estimated glomerular filtration rate (eGFR) <15 ml/min/1.73m2 or decrease in eGFR >50 %); all-cause mortality. The prognostic significance of clinical and morphological parameters was evaluated in multivariable regression models.

RESULTS

RESULTS. Most of cases (78 %) were represented by rapidly progressive or acute nephritic syndrome. Mean eGFR was 23 ml/min/1.73 m2. Fifteen percent of patients required acute dialysis. Dominant morphological phenotypes of glomerular lesions were sclerotic (34 %) and mixed (36 %) according to the International Pathology Classification (IPC). Median follow-up was 24 (8; 55) months. Cumulative 5-year and 10-year patient’s survivals and were 92 % and 86 %, respectively. Cumulative 5-year and 10-year renal survivals were 86 % and 68 %, respectively. The cumulative 5-year and 10-year proportions of cases without progression of kidney disease were 80 % and 55 %, respectively. Within 3-6 months of the induction IST 81 % of patients achieved clinical remission (complete (59 %) or partial (22 %)) (CR3-6), while 84 % of patients had immunological remission. Serum creatinine (Pcr) at the time of kidney biopsy was only the factor associated with the risk of renal progression (Expβ=1.73 (95 %CI 1.40-2.14) per 0.1 mmol/l increase). IPC classes and ANCA Renal Risk Score (ARRS) groups as well as other morphological indices of kidney injury had no independent associations with the renal outcomes in Cox models adjusted for Pcr. The independent factors associated with eGFR at the end of follow-up were: CR3-6 (β=0.36±0.08, p<0.001); age (β=-0.34±0.09, p<0.001), Pcr (β=-0.35±0.09, p<0.001) and the global glomerulosclerosis (β=0.28±0.08, p<0.001). CR3-6 (β=0.57±0.10, p<0.001), and the proportion of cellular crescents (β=0.26±0.12, p=0.023) and interstitial inflammation (β=0.27±0.11, p=0.026) were also independently associated with the change of eGFR by the end of follow-up.

CONCLUSION

CONCLUSION. An unfavorable renal prognosis for ANCA-V determined by severe renal dysfunction due to inflammatory and fibrotic alterations of the organ can be significantly improved by adequate therapy with the achievement of higher patient’s and kidney’s survival. The baseline serum creatinine is only the factor associated with the long-term risks of dialysis and kidney disease progression. In addition to baseline serum creatinine and the development of early clinical remission, the separate assessment of global glomerular sclerosis, cellular crescents, and interstitial inflammation may be more useful for the individual prediction of long-term eGFR changes than IPC classes or ARRS.

АНЦА-ассоциированный системный васкулитпоражение почеклечениеремиссииисходыпочечная выживаемостьпрогнозшкала почечного рискаANCA-associated systemic vasculitisrenal damagetreatmentremissionsoutcomesrenal survivalprognosisANCA Renal Risk ScoreReferencesWestman K, Flossmann O, Gregorini G. The long-term outcomes of systemic vasculitis. Nephrol Dial Transplant 2015;30 Suppl 1:60–66. doi: 10.1093/ndt/gfu392Westman K, Flossmann O, Gregorini G. The long-term outcomes of systemic vasculitis. Nephrol Dial Transplant 2015;30 Suppl 1:60–66. doi: 10.1093/ndt/gfu392Booth AD, Almond MK, Burns A et al. Outcome of ANCA-associated renal vasculitis: a 5-year retrospective study. Am J Kidney Dis 2003;41(4):776–784. doi: 10.1016/s0272-6386(03)00025-8Booth AD, Almond MK, Burns A et al. Outcome of ANCA-associated renal vasculitis: a 5-year retrospective study. Am J Kidney Dis 2003;41(4):776–784. doi: 10.1016/s0272-6386(03)00025-8Mukhtyar C, Flossmann O, Hellmich B et al. Outcomes from studies of antineutrophil cytoplasm antibody associated vasculitis: a systematic review by the European League Against Rheumatism systemic vasculitis task force. Ann Rheum Dis 2008;67(7):1004– 1010. doi: 10.1136/ard.2007.071936Mukhtyar C, Flossmann O, Hellmich B et al. Outcomes from studies of antineutrophil cytoplasm antibody associated vasculitis: a systematic review by the European League Against Rheumatism systemic vasculitis task force. Ann Rheum Dis 2008;67(7):1004– 1010. doi: 10.1136/ard.2007.071936Diaz-Crespo F, Villacorta J, Acevedo M et al. The predictive value of kidney biopsy in renal vasculitis: a multicenter cohort study. Hum Pathol 2016;52:119–127. doi: 10.1016/j.humpath.2016.01.015Diaz-Crespo F, Villacorta J, Acevedo M et al. The predictive value of kidney biopsy in renal vasculitis: a multicenter cohort study. Hum Pathol 2016;52:119–127. doi: 10.1016/j.humpath.2016.01.015Jennette JC, Falk RJ , Hu P, Xiao H. Pathogenesis of Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibody–Associated Small-Vessel Vasculitis. Annu Rev Pathol 2013;24(8):139–160. doi: 10.1146/annurev-pathol-011811-132453Jennette JC, Falk RJ , Hu P, Xiao H. Pathogenesis of Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibody–Associated Small-Vessel Vasculitis. Annu Rev Pathol 2013;24(8):139–160. doi: 10.1146/annurev-pathol-011811-132453Geetha D, Jefferson JA. ANCA-Associated Vasculitis: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis 2019;26;pii: S02726386(19)30826-1. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.04.031. [Epub ahead of print]Geetha D, Jefferson JA. ANCA-Associated Vasculitis: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis 2019;26;pii: S02726386(19)30826-1. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.04.031. [Epub ahead of print]Егорова ЕТ, Томилина НА, Бирюкова ЛС и др. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит при АНЦА-ассоциированных васкулитах: течение, эффективность лечения, прогноз. Нефрология и диализ 2007;3:226–239Egorova ET, Tomilina NA, Birukova LS et al. Rapidly progressing glomerulonephritis in patients with ANCA-associated vasculitis: natural history, efficacy of treatment and prognostic. Nephrology and dialysis 2007;3:226–239. (In Russ.)Захарова ЕВ, Яковлев ВН, Виноградова ОВ и др. АНЦАассоциированные васкулиты с поражением легких и почек: клинико-морфологическая характеристика, лечение, исходы. Клиническая медицина 2013;7:38–43Zakharova EV, Yakovlev VN, Vinogradova OV et al. ANCAassociated vasculitis affecting lungs and kidneys: clinical and morphological characteristic, treatment, outcomes. Clinical medicine 2013;7:38–43. (In Russ.)Томилина НА, Бирюкова ЛС, Фролова НФ и др. Клинико-морфологическая характеристика и прогноз разных гистоморфологических вариантов быстропрогрессирующего гломерулонефрита, ассоциированного с АНЦА-васкулитом. Нефрология и диализ 2017;4(19):466–477. doi: 10.28996/16804422-2017-4-466-477Tomilina NA, Biryukova LS, Frolova ND et al. Clinical and morphological characteristics and prognosis of different histomorphological variants of rapidly progressing glomerulonephritis associated with ANCA-vasculitis. Nephrology and dialysis 2017;19(4):466–477. (In Russ.) doi: 10.28996/1680-4422-20174-466-477Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994;37(2):187–192. doi: 10.1002/art.1780370206Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994;37(2):187–192. doi: 10.1002/art.1780370206Jennette JC. Overview of the 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Clin Exp Nephrol 2013;17(5):603–606. doi: 10.1007/s10157013-0869-6Jennette JC. Overview of the 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Clin Exp Nephrol 2013;17(5):603–606. doi: 10.1007/s10157013-0869-6Luqmani RA, Bacon PA, Moots RJ et al. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87(11):671–678Luqmani RA, Bacon PA, Moots RJ et al. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87(11):671–678Mukhtyar C, Lee R, Brown D et al. Modification and validation of the Birmingham Vasculitis Activity Score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68(12):1827–1832. doi: 10.1136/ard.2008.101279Mukhtyar C, Lee R, Brown D et al. Modification and validation of the Birmingham Vasculitis Activity Score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68(12):1827–1832. doi: 10.1136/ard.2008.101279Fogo AB, Jennette JC. WCN 2015 Renal Biopsy Histology Procedure Manual. https://www.theisn.org/education/educationtopics/pathology-topics/item/1720-wcn-2015-histologyproceduremanualFogo AB, Jennette JC. WCN 2015 Renal Biopsy Histology Procedure Manual. https://www.theisn.org/education/educationtopics/pathology-topics/item/1720-wcn-2015-histologyproceduremanualBerden AE, Ferrario F, Hagen EC et al. Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 2010;21(10):1628–1636. doi: 10.1681/ASN.2010050477Berden AE, Ferrario F, Hagen EC et al. Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 2010;21(10):1628–1636. doi: 10.1681/ASN.2010050477Brix SR, Noriega M, Tennstedt P et al. Development and validation of a renal risk score in ANCA-associated glomerulonephritis. Kidney Int 2018;94(6):1177–1188. doi: 10.1016/j.kint.2018.07.020Brix SR, Noriega M, Tennstedt P et al. Development and validation of a renal risk score in ANCA-associated glomerulonephritis. Kidney Int 2018;94(6):1177–1188. doi: 10.1016/j.kint.2018.07.020Шилов ЕМ, Смирнов АВ, Козловская НЛ. Нефрология. Клинические рекомендации. ГЭОТАР-Медиа, М., 2016, 816 с.Shilov EM, Smirnov AB, Kozlovskaya NL. Nephrology. Clinical recommendations. GEOTAR-Media, M., 2016, 816 p. (In Russ.)Bajema IM, Hagen EC, Hermans J et al. Kidney biopsy as a predictor for renal outcome in ANCA-associated necrotizing glomerulonephritis. Kidney Int 1999;56(5):1751–1758. doi: 10.1046/j.1523-1755.1999.00758.xBajema IM, Hagen EC, Hermans J et al. Kidney biopsy as a predictor for renal outcome in ANCA-associated necrotizing glomerulonephritis. Kidney Int 1999;56(5):1751–1758. doi: 10.1046/j.1523-1755.1999.00758.xde Lind van Wijngaarden RA, Hauer HA, Wolterbeek R et al. Clinical and histologic determinants of renal outcome in ANCAassociated vasculitis: A prospective analysis of 100 patients with severe renal involvement. J Am Soc Nephrol 2006;17(8):2264– 2274. doi: 10.1681/ASN.2005080870de Lind van Wijngaarden RA, Hauer HA, Wolterbeek R et al. Clinical and histologic determinants of renal outcome in ANCAassociated vasculitis: A prospective analysis of 100 patients with severe renal involvement. J Am Soc Nephrol 2006;17(8):2264– 2274. doi: 10.1681/ASN.2005080870Hauer HA, Bajema IM, Van Houwelingen HC et al. Determinants of outcome in ANCA-associated glomerulonephritis: a prospective clinico-histopathological analysis of 96 patients. Kidney Int 2002;62(5):1732–1742. doi: 10.1046/j.15231755.2002.00605.xHauer HA, Bajema IM, Van Houwelingen HC et al. Determinants of outcome in ANCA-associated glomerulonephritis: a prospective clinico-histopathological analysis of 96 patients. Kidney Int 2002;62(5):1732–1742. doi: 10.1046/j.15231755.2002.00605.xBajema IM, Hagen EC, Hansen BE et al. The renal histopathology in systemic vasculitis: an international survey study of interand intra-observer agreement. Nephrol Dial Transplant 1996;11(10):1989–1995. doi: 10.1093/oxfordjournals.ndt.a027086Bajema IM, Hagen EC, Hansen BE et al. The renal histopathology in systemic vasculitis: an international survey study of interand intra-observer agreement. Nephrol Dial Transplant 1996;11(10):1989–1995. doi: 10.1093/oxfordjournals.ndt.a027086Berden AE, Jones RB, Erasmus DD et al. Tubular lesions predict renal outcome in antineutrophil cytoplasmic antibodyassociated glomerulonephritis after rituximab therapy. J Am Soc Nephrol 2012;23(2):313–321. doi: 10.1681/ASN.2011040330Berden AE, Jones RB, Erasmus DD et al. Tubular lesions predict renal outcome in antineutrophil cytoplasmic antibodyassociated glomerulonephritis after rituximab therapy. J Am Soc Nephrol 2012;23(2):313–321. doi: 10.1681/ASN.2011040330Unizony S, Villarreal M, Miloslavsky EM et al. Clinical outcomes of treatment of anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis based on ANCA type. Ann Rheum Dis 2016;75(6):1166–1169. doi: 10.1136/annrheumdis2015-208073Unizony S, Villarreal M, Miloslavsky EM et al. Clinical outcomes of treatment of anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis based on ANCA type. Ann Rheum Dis 2016;75(6):1166–1169. doi: 10.1136/annrheumdis2015-208073Mohammad AJ, Segelmark M. A population-based study showing better renal prognosis for proteinase 3 antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated nephritis versus myeloperoxidase ANCA-associated nephritis. J Rheumatol 2014;41(7):1366–1373. doi: 10.3899/jrheum.131038Mohammad AJ, Segelmark M. A population-based study showing better renal prognosis for proteinase 3 antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated nephritis versus myeloperoxidase ANCA-associated nephritis. J Rheumatol 2014;41(7):1366–1373. doi: 10.3899/jrheum.131038Bjшrneklett R, Sriskandarajah S, Bostad L. Prognostic Value of Histologic Classification of ANCA-Associated Glomerulonephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11(12):2159–2167. doi: 10.2215/CJN.04800516Bjшrneklett R, Sriskandarajah S, Bostad L. Prognostic Value of Histologic Classification of ANCA-Associated Glomerulonephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11(12):2159–2167. doi: 10.2215/CJN.04800516Ford SL, Polkinghorne KR, Longano A et al. Histopathologic and clinical predictors of kidney outcomes in ANCAassociated vasculitis. Am J Kidney Dis 2014;63(2):227–235. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.08.025.Ford SL, Polkinghorne KR, Longano A et al. Histopathologic and clinical predictors of kidney outcomes in ANCAassociated vasculitis. Am J Kidney Dis 2014;63(2):227–235. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.08.025.Flossmann O, Berden A, de Groot K et al. Long-term patient survival in ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis 2011;70(3):488–494. doi: 10.1136/ard.2010.137778Flossmann O, Berden A, de Groot K et al. Long-term patient survival in ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis 2011;70(3):488–494. doi: 10.1136/ard.2010.137778Specks U, Merkel PA, Seo P et al. Efficacy of remissioninduction regimens for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2013; 369(5):417–427. doi: 10.1056/NEJMoa1213277Specks U, Merkel PA, Seo P et al. Efficacy of remissioninduction regimens for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2013; 369(5):417–427. doi: 10.1056/NEJMoa1213277Chen YX, Xu J, Pan XX et al. Histopathological Classification and Renal Outcome in Patients with Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies-associated Renal Vasculitis: A Study of 186 Patients and Metaanalysis. J Rheumatol 2017;44(3):304–313. doi: 10.3899/jrheum.160866.Chen YX, Xu J, Pan XX et al. Histopathological Classification and Renal Outcome in Patients with Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies-associated Renal Vasculitis: A Study of 186 Patients and Metaanalysis. J Rheumatol 2017;44(3):304–313. doi: 10.3899/jrheum.160866.Kristensen T, Gregersen JW, Krag SR et al. The relation between histopathological classification and renal outcome, ANCA subtype and treatment regimens in ANCA-associated vasculitis. Clin Exp Rheumatol 2016;34(3 Suppl 97):S105–S110Kristensen T, Gregersen JW, Krag SR et al. The relation between histopathological classification and renal outcome, ANCA subtype and treatment regimens in ANCA-associated vasculitis. Clin Exp Rheumatol 2016;34(3 Suppl 97):S105–S110Moroni G, Binda V, Leoni A et al. Predictors of renal survival in ANCA-associated vasculitis. Validation of a histopatological classification schema and review of the literature.Moroni G, Binda V, Leoni A et al. Predictors of renal survival in ANCA-associated vasculitis. Validation of a histopatological classification schema and review of the literature.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.