В последние годы актуальной проблемой в мире является высокая распространенность ХБП среди населения. По состоянию на 2017 год один из десяти человек в мире страдает ХБП [1]. Сто­ит отметить, что одной из самых частых причин, приводящих больных к терминальной стадии по­чечной недостаточности, является ХГН, уступая только сахарному диабету и артериальной гипер­тензии [2, 3]. ХГН в большинстве случаев харак­теризуется необратимым прогрессированием па­тологического процесса, который приводит к формированию терминальной почечной недостаточ­ности, значительно ухудшающей качество жизни пациента, приводящей к дисфункции внутренних органов и повышающей риск преждевременной общей и сердечно-сосудистой смертности [4, 5]. В связи с этим актуальным становится поиск не­инвазивных методов оценки состояния почечной ткани, включающих в себя выявление белков, уча­ствующих в процессах почечного воспаления, фи­броза, межклеточного взаимодействия [6]. Одним из ключевых механизмов, объединяющих все три процесса, является эндотелиальная дисфункция. В настоящее время выявлено более 30 факторов, участвующих в ее развитии. Среди них все боль­шее внимание привлекает сосудистая молекула клеточной адгезии-1 (VCAM-1).

VCAM-1 экспрессируется эндотелиальными клетками капилляров и венул, присутствует на эпителиальных клетках, в том числе и почечных канальцев [7]. Белок обеспечивает селективную лейкоцитарную адгезию, способствует накопле­нию мононуклеарных клеток в процессе смены острой фазы воспаления. Молекулы клеточной ад­гезии, такие как ICAM-1, VCAM-1, способствуют миграции лейкоцитов в субэндотелиальное про­странство [8]. При экспериментальном гломерулонефрите показано присутствие интегрина VLA- 4, связанного с VCAM-1, в эндотелии клубочков, а также активация его экспрессии [9]. Повышенные уровни циркуляции растворимых форм ICAM-1, VCAM-1 и E-селектина были обнаружены в ряде исследований у пациентов с хронической болез­нью почек (ХБП) в том числе ХБП 5д [10].

Цель: определить содержание VCAM-1 в сы­воротке крови больных с различными формами ХГН и уточнить его взаимосвязь с развитием мор­фологических изменений в почечной ткани.

В исследование были включены 80 больных с ХГН в стадии обострения (из них 48 мужчин и 32 женщины, средний возраст обследованных 35,6±10,8 года). Медиана продолжительности ХГН составила 3 года [ДИ 1; 7]. В группы были включены больные со следующими морфологи­ческими формами ХГН: IgA-нефропатия - 44, IgM-нефропатия - 2, фокально-сегментарный гломерулосклероз - 16, мембранозная нефропа­тия - 10, мембранопролиферативный гломерулонефрит - 2, болезнь минимальных изменений - 10 пациентов.

Больных с нефротическим вариантом тече­ния заболевания было 67,5 %, нефритическим - 37,5%. ХБП распределялась по стадиям следую­щим образом: С1 - 1, С2 - 25, С3А - 11, С3Б ста­дии - 4, С4 - 39 человек.

Больные были детально обследованы в соответ­ствии со стандартами нефрологической помощи.

Кроме этого определяли сывороточный уровень VCAM-1 методом количественного иммуноферментного анализа (ИФА) («Luminex MAGPIX», США). Всем больным выполняли пункционную нефробиопсия под местной инфильтрационной анестезией с контролем УЗИ с забором трех биоптатов. Гистологическое исследование, произво­дили с помощью люминесцентного микроскопа «Leica DM 6000», Германия.

При определении морфологического вариан­та гломерулонефрита учитывали признаки по­вреждения эпителиального, мезангиального, эн­дотелиального паттернов. Оценивали признаки изменения подоцитов (дистрофия, гипертрофия клеток, сглаживание отростков), повреждения мезангиальных клеток (расширение матрикса, гиперклеточность), развитие фокального сегментар­ного гломерулосклероза (сегментарный гиалиноз, утолщение базальных мембран адгезия капилля­ров клубочка, сращение капиллярных петель с капсулой Боумена), наличие полулуний, призна­ков активного процесса воспаления в почечной ткани, таких как свечение С3-компонента, а также отложение депозитов IgA, IgG в мезангиуме.

Статистический анализ полученных результа­тов проводили с помощью программ «Microsoft Office Excel 2010» («Microsoft Corp.», США) и «STATISTICA 10.0» («StatSoft Inc.», США). С целью оценки типа распределения показателей в группе применяли критерии Колмогорова-Смир­нова и Шапиро-Уилка. Описательная статистика включала в себя следующие показатели: медиа­на (Me), первый и третий квартили [Q1;Q3]. При проведении непараметрического корреляционно­го анализа вычисляли коэффициента Спирмена и τ Кендала. Для категориальных признаков при анализе связей между признаками использовали критерий Фишера с расчетом критерия χ2. Нуле­вую статистическую гипотезу об отсутствии раз­личий и связей отвергали при p<0,05.

В целом по группе сывороточное содержание VCAM-1 составило 719 [643;771] нг/мл, распре­деление отличалось от нормального (рис. 1).

При проведении рангового корреляционно­го анализа были установлены статистически значимые связи уровня VCAM-1 в крови с мор­фологическими проявлениями ХГН (табл. 1). В частности, было показано, что уровень VCAM-1 наиболее значим при такой форме ХГН, как IgA- нефропатия. Концентрация VCAM-1 была взаи­мосвязана с расширением мезангиума, мезангиальной и эндотелиальной гиперклеточностью, сращением капиллярных петель в клубочке с капсулой. При БМИ уровень VCAM-1 был ниже, более того, такой признак, как наличие белковых цилиндров в протоках, характеризующий преи­мущественно нефротические формы заболева­ния, при повышении уровня VCAM-1 встречался реже. При этом также повышение уровня VCAM- 1 сопровождалось увеличением частоты некроза подоцитов, что свидетельствовало о резком сни­жении их устойчивости к воздействию патоген­ных факторов при нефротическом синдроме. Ред­ко встречалось при повышении уровня VCAM-1 набухание эндотелия, что свидетельствовало об индукции VCAM-1 снижения компенсаторно­приспособительных свойств эндотелиальных кле­ток при ХГН.

Ассоциация повышенного уровня VCAM-1 с депозитами иммуноглобулинов (Ig) и, в част­ности, IgA предполагала ее вероятное участие в иммунокомплексном воспалении при ХГН, при­чем это участие реализовалось в большей степе­ни в период выраженной активности заболевания. Данный вывод основан на том, что снижение ак­тивности, характеризующееся накоплением IgG, сопровождалось уменьшением уровня VCAM-1 в крови. Повышенный уровень VCAM-1 также ассоциировался с накоплением фибриногена в капиллярных петлях клубочков и интерстиции, что свидетельствовало о более выраженных про­цессах воспаления, а ассоциация VCAM-1 со све­чением С3-компонента комплемента позволяла думать о вовлечении системы комплемента в вос­палительный процесс.

Был проведен анализ влияния уровня VCAM-1 на вероятность наличия морфологических из­менений при ХГН (табл. 2). В подтверждение к уже полученным данным повышенный уровень VCAM-1 увеличивал вероятность таких морфо­логических проявлений ХГН, как расширение мезангиального пространства, утолщение стенок капилляров клубочков, наличие мезангиальных депозитов в капиллярных петлях, отложений фи­бриногена в капиллярных петлях.

На рис. 2 представлены уравнения линейной регрессии, отражающие вероятность наличия морфологических изменений, таких как расши­рение мезангия, набухание эндотелия, утолщение стенок капилляров клубочков, наличие мезангиальных депозитов Ig, депозитов IgA в капилляр­ных петлях клубочков, депозитов IgG, в зависи­мости от уровня VCAM-1 в крови при хрониче­ском гломерулонефрите.

Проблема оценки риска развития и прогресси­рования морфологических изменений при ХГН является актуальной. В исследовании J. Chen et al. было показано, что сывороточные уровни VCAM-1 и E-селектина значительно увеличены у пациен­тов с ХБП [11]. Многими авторами установлена прямая ассоциация уровня VCAM-1 с выдели­тельной функцией почек, даже среди пациентов, находящихся на перитонеальном диализе [12].

Полученные нами данные позволяют судить о том, что повышение концентрации VCAM-1 в от­вет на иммунное воспаление является маркером повреждения на ранней стадии воспалительного ремоделирования почечной ткани и участвует в патогенезе преимущественно IgA-нефропатии и нефритического синдрома. Данное заключение обосновывается особенностями морфологиче­ских изменений при гистологическом исследова­нии.

В результате проведенного нами исследования была выявлена взаимосвязь высоких концентра­ций VCAM-1 у пациентов с нефритическим син­дромом и IgA-нефропатией. В работе L. Zhu et al. было обнаружено, что наиболее высокие уровни VCAM-1 плазмы у пациентов с IgA-нефропатией были зарегистрированы при тяжелом течении не­фрита, в особенности с вовлечение в патологиче­ский процесс сосудистой стенки [13]. Данные, по­лученные в ряде исследований, свидетельствуют о наличии связей VCAM-1 и микроальбуминурии [14]. Морфологические изменения в ткани почек при IgA-нефропатии связаны с активным иммунокомплексным воспалением, затрагивающим, главным образом, мезангиальную область (рас­ширение мезангия, пролиферация и гиперклеточность), с отложением воспалительных, грануляр­ных депозитов [15]. Данные изменения укладыва­ются в патологические процессы, происходящие при повышении концентрации VСAM-1 при про­ведении нашего исследования.

Установлено, что повышение уровня VCAM-1 в крови наблюдается преимущественно при IgA- нефропатии и нефритическом варианте хрониче­ского гломерулонефрита и ассоциируется с разви­тием клинико-морфологических проявлений этих форм болезни.

Результаты исследования демонстрируют важ­ную роль VCAM-1 в процессе развития иммуно- комплексного воспаления при ХГН. Повышение уровня изучаемого показателя в крови взаимос­вязано с активацией системы комплемента в зоне воспаления и повреждением мезангия, что мо­жет говорить о возможном влиянии VCAM-1 на прогрессирование сосудистых повреждений при ХГН.