Известно, что дисфункция почек (ДП) удваива­ет риск смерти при острых коронарных синдромах, а также неблагоприятных сердечно-сосудистых событиях в ближайшем и отдаленном периодах ИМ [1]. При этом сообщается о недостаточной информации о причинах и механизмах высоко­го риска осложнений у пациентов со сниженной СКФ при ИМ для определения стратегии лечения в этой популяции из-за отсутствия необходимых исследований [1]. Считается, что по этой причи­не пациенты с ДП часто не получают адекватного лечения [1]. Известно также, что нефрологические факторы прогноза ИМ отличаются сезонной вари­абельностью [2], однако ее выраженность и значе­ние точно не известны.

Цель - оценить распространенность факторов риска ССЗ у мужчин моложе 60 лет с ИМ и нару­шением функции почек в разные сезоны года для улучшения профилактики и лечения этой катего­рии больных.

Проанализированы результаты лечения 412 мужчин в возрасте 19-60 лет по поводу ИМ в период с 2000 по 2015 г. в стационарах Санкт- Петербурга. В исследование включали только па­циентов с ИМ тип 1 по третьему универсальному определению этого заболевания (2013) при вери­фикации диагноза аутопсией и/или повышением активности кардиоспецифических ферментов, а также имеющих расчетную СКФ по CKD-EPI (2009 г., модификация 2011 г.) 30 мл/мин/1,73 м2 и более [1]. По величине этого показателя в пер­вые 48 ч заболевания пациентов разделили на две группы: с дисфункцией почек (СКФ 30-59 мл/ мин/1,73 м2, 61 пациент, средний возраст 52,7±5,1 года) и с нормальным уровнем СКФ (351 пациент, средний возраст 51,1±6,2 года). У большинства обследованных отсутствовали сведения об уров­нях креатинина и СКФ до развития ИМ или указа­ния на повреждение почек в течение 3 мес перед этим событием. Выделенные группы значимо не отличались по возрасту, частоте Q-ИМ (50,8 и 55,6 % соответственно), повторных ИМ (47,5 и 41,6  % соответственно), локализации поражений (передние 45,9 и 50,1 %; нижние 45,9 и 39,9 %; другие - 8,2 и 10,0 % соответственно) и леталь­ности (4,9 и 3,1 %).

Всем больным проводили клинико­лабораторное и инструментальное обследование, соответствующее локальным стандартам на мо­мент лечения.

При работе с пациентами собирали инфор­мацию о наличии состояний, способствующих развитию ИМ и провоцирующих его возникно­вение. Массу тела оценивали по индексу массы тела (кг/м2). Умеренным ожирением считали ситуации при его уровнях от 30,0 до 34,9 кг/м2; средней степени - 35,0-39,9 кг/м2. Злоупотре­бление алкоголем верифицировали при приеме пациентом более 3-4 доз напитка, содержащего 10 г этанола, в день или 21 дозы - в неделю [3]. Для дополнительной диагностики этого состоя­ния применяли опросники CAGE, AUDIT, анкету ПАС, сетку LeGo. Признаком наличия злоупо­требления расценивали положительный резуль­тат хотя бы в одном из них [3]. Очагами хрониче­ских инфекций признавали хронические инфек­ционные воспалительные заболевания полости рта (пульпиты, периодонтиты, перикоронариты), уха, носа и горла; хронические инфекционно­воспалительные заболевания дыхательных, жел- че- и мочевыводящих путей [4]. Пациентов об­следовали на наличие инфекционных очагов. В случаях смерти их оценивали при аутопсии.

Сезонные группы выделяли по климатическим периодам на основании изменений среднесуточ­ной температуры воздуха на метеостанции Санкт-Петербурга [3, 5, 6].

Исследование одобрено независимым эти­ческим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно­медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ 23.12.2014 г., протокол № 156 (первичное), 23.05.2017 г., протокол № 189 (дополнения). 

Статистический анализ данных выполнен с ис­пользованием пакетов прикладных программ Statistica 10.0 и SAS JMP 11. Количественные резуль­таты представлены в виде: Μ±σ, где M - среднее значение; σ - среднеквадратическое отклонение. Значимость различий этих величин определяли с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравне­ния трех групп и более проводили на основе не­параметрического критерия Краскела-Уоллеса с последующим апостериорным критерием. Стати­стическую значимость различий для бинарных и номинальных показателей определяли при помо­щи критерия χ2. Для оценки закономерностей рас­пределения данных на протяжении исследования их разделяли на периоды [I - 2000-2005; II - 2005­2010 и III - 2010-2015 (гг.)] и применяли анализ временных рядов. Нулевую статистическую гипо­тезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

Распределение обследованных по сезонам года в зависимости от уровней СКФ представлено в табл. 1. Большая часть из них имели СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2. Пациенты с СКФ 30-59 мл/ мин/м2 составили 14,8 % обследованных, преоб­ладали в весенний (22 %), зимний (22 %) и летний (8 %; р<0,0005) периоды. При этом частота наблю­дения подагры, очагов инфекций, профессиональ­ных заболеваний, патологии почек, хронической сердечной недостаточности (СН), гиподинамии, злоупотребления алкоголем не отличалась от зна­чений в группе больных с нормальной СКФ.

У пациентов с ДП чаще обнаруживали артери­альную гипертензию (АГ) (82 и 60 % соответствен­но), умеренное ожирение (38 и 21 %), для них ока­зались более характерны: гипертонические кри­зы (71 и 54 %), частые простудные заболевания (ОРИ) (10 и 2 %), менее характерны - ожирение средней степени тяжести (15 и 23 %), отягощен­ная наследственность по ИБС (21 и 36 %, p<0,05), связь проявлений ИБС с сезонами года (36 и 64 %, p<0,0001). В то же время, длительность АГ и ожи­рения при снижении СКФ оказались больше, чем в группе сравнения (для АГ менее семи лет - 39 и 6 % соответственно; для ожирения менее 10 лет - 49 и 34 % соответственно, p<0,05).

Пациенты с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 ха­рактеризовались более выраженной дислипиде- мией за счет гипертриглицеридемии (4,4±2,8 и 2,3±1,6 ммоль/л, р<0,001) и более высоких уров­ней ЛПОНП при исследовании в первые 48 ч ИМ (0,94±0,25 и 0,83±0,46 ммоль/л, р<0,05). Концен­трации остальных параметров липидного обмена и их соотношения значимо не отличались в этих группах.

Сведения о сезонных отличиях распространен­ности факторов риска ССЗ и сопутствующих за­болеваний при дисфункции почек представлены в табл. 2.

Согласно данным табл. 2, зимний период для пациентов с ДП характеризовался кризами АГ, наличием в анамнезе уролитиаза и хронической СН давностью менее 1 года, кроме этого, гипертриглицеридемией (6,7 ±3,4 и 3,1 ±1,9 ммоль/л, p<0,05). Весной среди пациентов с ДП и ИМ ре­гистрировали большую, чем в группе сравнения, частоту злоупотребления алкоголем, частых ОРИ (более четырех в год) и ожирения давностью ме­нее 10 лет. В летний период среди пациентов с ДП оказались распространены очаги хронических инфекций, в том числе, - полости рта, сахарный диабет и метаболический синдром. Осенью ха­рактерной чертой пациентов с ДП оказались ча­стые острые респираторные инфекции, менее вы­раженная дислипидемия за счет меньших, чем в группе сравнения, уровней холестерина (4,5±0,4 и 5,9±1,0 ммоль/л, p<0,05) и липопротеидов низ­кой плотности (2,9±0,2 и 4,1±0,8 ммоль/л, p<0,05) в первые часы ИМ при отсутствии отличий по остальным компонентам липидного обмена и их соотношений.

При сравнении частоты выявления ДП сре­ди обследованных между периодами наблюде­ния достоверных отличий не выявлено (I (2000­2005 гг.) - 15,1 %, II (2005-2010 гг.) - 16,3 %, III (2010-2015 гг.) - 7,7 %). Однако получен не­большой тренд (рисунок) к уменьшению доли та­ких пациентов (-0,003; R2=8,9 %; p<0,05) c сезон­ной компонентой (зима - 26,2 %; весна - 67,8 %; лето 53,3 %; осень 33,7 %; R2=21,9 %; p<0,0001). 

ДП (15 %) входит в число наиболее распро­страненных факторов риска ССЗ среди мужчин моложе 60 лет, жителей Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона, с ИМ наряду с атеро- генными дислипидемиями (97 %), гиподинамией (81 %), курением (80 %), АГ (68 %), ожирением (48 %) и сахарным диабетом (18 %), что согласу­ется с результатами других исследователей [7, 8]. Отсутствие статистической значимости для ДП при настоящем исследовании таких доказанных этиологических факторов, как подагра (0 и 1,7 % соответственно), очаги инфекций (68,9 и 56,7 %), профессиональные заболевания (3,3 и 4,6 %), па­тология почек (14,8 и 8,0 %), хроническая СН в анамнезе (44,3 и 41,9 %), гиподинамия (90,2 и 80,3 %), курение (75,4 и 71,8 %), злоупотребле­ние алкоголем (31,1 и 23,6 %) и сахарный диабет (26,2 и 18,5 %) [1, 8], может объясняться огра­ничением обследованных по полу, возрасту и учетом только начальных стадий снижения СКФ (30-59 мл/мин/1,73 м2).

Главной причиной начальных нарушений функции почек у мужчин моложе 60 лет в первые часы ИМ может считаться АГ. Ее сочетание со склонностью к частым простудным заболеваниям вне зависимости от наличия сахарного диабета и ожирения весной и зимой указывает на риск дис­функции почек в острый период ИМ. Эти пациен­ты характеризуются более выраженными наруше­ниями липидного обмена, выявление и контроль которых требует обязательной оценки уровней триглицеридов и ЛПОНП. Они отличаются боль­шей длительностью ожирения и более выражен­ными параметрами АГ.

Представленные данные заставляют признать обоснованной нефропротективную стратегию профилактики неблагоприятных событий при ССЗ, включающую предпочтение препаратов с нефропротективными свойствами с первых часов ИМ в группах пациентов с ДП, большая частота наблюдения которых наблюдается в весенний, зимний и летний периоды.

Источник финансирования. Исследование выпол­нено по плану научной работы ФГБВОУ ВО «Военно­медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.