Пациенты, страдающие хронической болез­нью почек (ХБП), имеют предрасположенность к развитию таких нарушений ритма, как фибрил­ляция предсердий (ФП)/ трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия и внезапная сердеч­ная смерть (ВСС). Несмотря на то, что существу­ют разнообразные терапевтические возможности, включая лекарственное лечение, использование приборов и применение других мероприятий при ХБП остается затруднительным и ограниченным. Пациентов с ХБП, в том числе с терминальной почечной недостаточностью (тПН), обычно не включают в рандомизированные исследования по лечебным стратегиям при аритмиях [1], хотя эта ситуация в настоящее время претерпевает изме­нения [2]. Консенсус сердечно-сосудистого обще­ства кардиологов не так давно выявил этот пробел в лечении пациентов с ХБП и нарушениями сер­дечного ритма [3-7].

С целью установления основных аспектов, относящихся к наилучшему предотвращению, оптимальному ведению таких больных и лечению аритмий и их осложнений, группа Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) провела международную мультидисциплинарную конфе­ренцию «ХБП и аритмии» в Берлине, Германия, в октябре 2016 г. Программа конференции и пере­чень обсужденных вопросов доступны на сайте KDIGO (http://kdigo.org/conferences/ckd-arrhythmias/; 13 February 2018).

ФП является наиболее частой формой посто­янного нарушения ритма [8]. ХБП страдают око­ло 10 % взрослого населения во всем мире [9], и у таких пациентов более часто развивается ФП. Распространенность ФП высокая: установленный диапазон составляет от 16 до 21 % при додиализ- ных стадиях ХБП [10-12] и от 15 до 40 % у паци­ентов на диализе [13-18]. ХБП и ФП имеют мно­го общих факторов риска, что затрудняет оценку вклада какого-либо фактора в развитие заболева­ния или его связи с прогнозом (рис. 1). Наличие додиализной стадии ХБП независимо ассоцииро­вано с риском ФП [19-25], хотя эта связь не так хорошо исследована в аспекте уровня расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) или протеинурии [13, 14, 26, 27]. В США среди па­циентов, получающих диализ, возрастает как ча­стота, так и распространенность ФП [27, 28], что может быть связано с большим возрастом пациен­тов, лучшей диагностикой ФП и улучшением вы­живаемости после сердечно-сосудистых событий.

Риск острого нарушения мозгового кровообра­щения (ОНМК) повышен как при додиализной стадии ХБП [29-32], так и при диализе [29, 31, 33]. По отдельности и ХБП, и ФП являются фак­торами риска ОНМК, но на текущий момент неиз­вестно, независимо или взаимозависимо прогно­стическое значение маркеров ХБП и ФП. Связь между ФП и ХБП может быть двунаправленной, так как ФП является предиктором начала сниже­ния СКФ и протеинурии [21]. Скорректированное отношение рисков ОНМК при ФП значительно варьирует от 4,2 у женщин в общей популяции ХБП [34], 1,3 у диализных больных [33, 35] и до слабо значимых (1,4) [36] и незначимых [37] свя­зей после трансплантации почки. Такие различия могут происходить в результате выраженных кон­курирующих рисков смерти при тяжелых стади­ях ХБП [35], что выше, чем базовый риск ОНМК при ХБП без ФП или выше распространенность не диагностированной ФП.

При ФП повышен риск развития ХБП и ее прогрессии до терминальной стадии [21, 38-40], а также риск смерти независимо от стадии за­болевания [13, 35, 41, 42]. Риск других исходов, связанных с ФП, включая сердечную недостаточ­ность, ВСС и инфаркт миокарда (ИМ), требует дальнейшего изучения, как и вклад ФП в развитие ОНМК и его подтипов при ХБП. Конкурирующий риск смерти при ХБП может снижать вклад ФП в развитие ОНМК, что, в свою очередь, может уменьшать эффективность некоторых стратегий по предотвращению инсульта [35].

Прогностическая ценность и проверка шкал оценки риска инсульта CHADS2 и CHA2DS2-VASc были изучены только у диализных больных, у ко­торых эти показатели были такими же, как и в об­щей популяции [16, 33, 43, 44].

При включении ХБП в шкалы рисков с целью улучшения предикции ОНМК были продемон­стрированы различные результаты. Добавление двух баллов при клиренсе креатинина <60 мл/мин к шкале CHADS2 (R2CHADS2) улучшило индекс реклассификации (Net Reclassification Index, ИР), но не С-индекс (ROC-анализ) по данным одного крупного исследования, где применяли внешнюю валидизацию [30]. Однако влияния на ОИР или С-индекс в других исследованиях показано не было [45, 46].

Шкала ATRIA, включающая СКФ <45 мл/ мин/1,73 м2 и протеинурию, демонстрирова­ла улучшенный ИР и пограничное улучшение С-индекса при сравнении с CHADS2 и CHA2DS2- VASc при внешней валидизации [47], хотя ИР мог не иметь клинического значения [48]. В связи с этими обстоятельствами и целью определения необходимости назначения пероральных анти­коагулянтов (ОАК) для большинства пациентов с ХБП без учета конкурирующих рисков шкала CHA2DS2-VASc остается наиболее часто рекомен­дуемой для стратификации риска [5, 49], а обсер­вационные исследования показывают, что назна­чение ОАК при сумме баллов по этой шкале >2 ассоциировано с благоприятными эффектами даже при ХБП [50].

Шкалы риска кровотечения Такие шкалы риска кровотечения, как HAS- BLED, ORBIT, Hemorr2HAGES и ATRIA, учи­тывают наличие ХБП. Несмотря на то, что ис­пользование этих шкал риска кровотечения не ре­комендовано большинством руководств, разрабо­танных профессиональным сообществом [49, 51], повышенный риск кровотечения при применении ОАК и без при ХБП хорошо известен и должен быть учтен при принятии клинического решения.

Патофизиологические механизмы инсульта/ тромбоэмболии у пациентов с ХБП и ФП много­факторны и малопонятны; точный вклад кардио- эмболических против не кардиоэмболических факторов не ясен. ФП может быть непосредствен­ной причиной кардиоэмболического инсульта, как и маркером риска ишемического инсульта, вклю­чая его атеротромботические подтипы, а в редких случаях последствием инсульта [52].

По результатам основных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) было уста­новлено, что прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) по эффекту сопоставимы с варфарином у пациентов с расчетным по Кокрофту-Голту клиренсом креатинина (рКК) 30-50 мл/мин (для апиксабана 25-50 мл/мин) [53-56]. Однако в от­ношении преимуществ применения какого-то конкретного ПОАК в этой популяции доказатель­ной базы недостаточно, так как отсутствуют пря­мые сравнительные исследования по изучению отдельных ПОАК [57-62] (табл. 1). Непрямое сравнение затруднительно, поскольку эти иссле­дования различаются по критериям включения и определению исходов.

Несмотря на эффективность в предотвраще­нии инсульта и системной эмболии, не уступаю- щию варфарину, профиль безопасности ПОАК не лучше, чем у варфарина. Во всех основных РКИ ПОАК были ассоциированы со значительным снижением (около 50 %) риска внутричерепного кровоизлияния по сравнению с варфарином. У па­циентов с рКК между 25 и 50 мл/мин применение апиксабана и эдоксабана привело к значительно­му снижению числа эпизодов массивных крово­течений при сравнении с варфарином (рис. 2). Хотя эти наблюдения неопровержимо не говорят о превосходстве апиксабана и эдоксабана над дру­гими ПОАК, они могут оказаться полезными для клиницистов при лечении пациентов с высоким риском кровотечения или коротким периодом на­хождения МНО в терапевтическом диапазоне при применении варфарина или других антагонистов витамина К (АВК).

При отсутствии данных клинических исследо­ваний результаты обсервационных наблюдений по эффективности и безопасности антикоагулян­тов для профилактики ОНМК у пациентов с ХБП не на диализе и рКК < 30 мл/мин противоречивы в отношении пациентов с ХБПС5Д (табл. 2) [65]. На настоящий момент недостаточно высококаче­ственной доказательной базы, позволяющей реко­мендовать варфарин или другие АВК для профи­лактики инсульта при ХБП С5Д и ФП, особенно, если есть значительный риск кровотечения, вы­раженная сосудистая кальцификация и кальци­фицирующая уремическая артериопатия, ассо­циированная с терапией АВК [66]. Совокупный мета-анализ 56146 пациентов с ХБП С5Д и ФП в 20 обсервационных когортных исследованиях продемонстрировал учащение эпизодов, ассоции­рованных с АВК кровотечений по любой причине без преимущества в отношении снижения ОНМК или ишемического инсульта, произошедших в результате любой причины [65]. При этом хоро­шо выполненный обсервационный анализ паци­ентов с ИМ и ФП из регистра SWEDENHEART (2003-2010) выявил, что терапия АВК была ас­социирована со снижением риска комбинирован­ных причин смерти, ИМ, ишемического инсульта при отсутствии повышения риска кровотечения у пациентов с ХБП [67]. Длинный период нахожде­ния МНО в терапевтическом диапазоне в Швеции (>75 %) скорее способствовал получению этих результатов, являясь достаточно трудным для вос­произведения в другой популяции больных [68]. Крупный анализ базы данных системы здравоох­ранения США показал, что тяжесть ХБП ассоции­рована со снижением периода нахождения МНО в терапевтическом диапазоне, несмотря на такую же частоту мониторирования МНО [69]. Эти дан­ные предполагают, что период нахождения МНО в терапевтическом диапазоне при ХБП скорее снижен, что может обусловливать повышенный риск инсульта и кровотечения [70]. АВК могут привести к ХБП в результате повторяющихся субклинических гломерулярных кровоизлияний [71] или ускорения кальцификации тканей и сосудов [72].

Управление по контролю за продуктами и ле­карствами США недавно одобрило применение дозы апиксабана 5 мг дважды в сутки (с модифи­кацией дозы при необходимости) и ривароксаба- на 15 мг ежедневно при ХБП С5 и С5Д (а также дабигатран 75 мг перорально дважды в день при рКК 15-30 мл/мин) в соответствующем перечне на основании единственных/ ограниченных дан­ных по фармакокинетики и фармакодинамики без сведений по клинической безопасности [73-76]. Участники конференции предлагают применять апиксабан в сниженной дозе 2,5 мг перорально 2 р/д при ХБП С5/С5Д с целью снижения риска кровотечения до получения данных по клиниче­ской безопасности, поскольку такой подход был подкреплен данными недавнего исследования фармакокинетики, сравнивающего две дозировки [77]. Учитывая, что много пациентов с ХБП в лю­бом случае (если возраст ≥ 80 лет или масса тела ≤ 60 кг) будут квалифицированы в группы с реду­цированной дозой апиксабана 2,5 мг перорально дважды в день, принимали во внимание принцип «не навреди» при отсутствии данных по клини­ческой эффективности и безопасности (см. табл. 2). Для оценки применения АВК у пациентов с ХБП С5Д необходимо проведение РКИ. Плани­руется клиническое исследование по сравнению АВК и не пероральных антикоагулянтов (AVKDI- AL, NCT02886962). Неизвестно, имеют ли ПОАК какие-либо преимущества по сравнению с АВК у пациентов с ХБП С5Д и ФП. Сейчас проходит на­бор пациентов в Германии и США в исследования апиксабана против АВК при терминальной ста­дии ХБП (AXADIA (NCT02933697), RENAL-AF (NCT02942407)).

В основных РКИ критерии включения и вы­бор доз ПОАК были основаны на функции почек, определенной по рКК (Кокрофт-Голт). Однако в клинической практике применяют другие методы измерения, например, рСКФ. Учитывая разные методы определения расчетной функции почек, индивидуализация дозы ПОАК, основанная на ином методе, оправдана [78-80]. Важные вопросы безопасности, в основном повышение фатальных и нефатальных кровотечений, появились после назначения дабигатрана и ривароксабана «off- label» у пациентов с ХБП С5Д [81-83]. Недавнее исследование 1473 пациентов с ФП и почечными показаниями для редукции дозы показало, что в 43 % случаев имела место потенциальная передо­зировка ПОАК, приводящая к более высокому ри­ску кровотечения [84]. Эти признаки предполага­ют необходимость систематических измерений с фокусом на безопасность пациентов для создания клинических рекомендаций в отношении приме­нения ПОАК [85]. Командное мультидисципли- нарное обсуждение с участием нефрологов, кар­диологов (или аритмологов), врачей первичного звена и, если возможно, клинических фармаколо­гов может быть полезным для оценки соотноше­ния риск-польза при принятии решения в пользу АВК или ПОАК [5, 85]. У пациентов с ХБП, по­лучающих ПОАК, мы рекомендуем периодиче­ское мониторирование функции почек, поскольку ее снижение может потребовать модификации дозы [86]. Нет данных по оптимальной частоте мониторирования, но клиническим может быть обоснованным измерение функции почек каждые 6-12 мес (или по крайней мере ежегодно в соот­ветствии рекомендациям профессионального со­общества) [5] с более частым мониторированием при необходимости - начале терапии ПОАК, тя­жести и особенностей течения ХБП. У всех паци­ентов, получающих антикоагулянтную терапию, необходимы ежегодная переоценка целей лечения и обсуждение за и против продолжения лечения. Применение ПОАК при оперативных вмешатель­ствах зависит от конкретного препарата и рКК, по поводу чего существуют рекомендации (табл. 3) [4, 87]. Для пациентов с ХБП С5Д, получающих антикоагулянты, стратегии, направленные на сни­жение кровотечения, требуют систематических исследований, но могут включать минимизацию гепарина при диализе, использование цитратной катетерной заглушки [88], мероприятия по про­филактике желудочно-кишечного кровотечения в случае клинической необходимости, строгий кон­троль артериального давления и прекращение со­путствующей антитромбоцитарной терапии.

Протоколы по отмене антикоагулянтов доста­точно полно разработаны для варфарина и АВК. Идацизумаб одобрен для купирования действия дабигатрана, а андексанет альфа разрабатывается как антидот для анти-Xa агентов. Данные по по­добному применению этих препаратов у пациен­тов с ХБП ограничены [89].

В общей популяции больных без ХБП исследо­вание AVERROES по изучению аспирина против апиксабана было прекращено в связи с высоким риском ОНМК при приеме аспирина и одинако­вым риском кровотечения в обеих группах [90]. Однако доказательной базы для того, чтобы ре­комендовать одинарную или двойную антиагре- гантную терапию для предотвращения инсульта/ тромбоэмболии при ФП среди пациентов с ХБП С4, С5 и С5Д, нет. Также эти пациенты не долж­ны принимать сопутствующую терапию антикоа­гулянтами до появления определенных показаний (например стентирование коронарной артерии). Продолжительность сопутствующей одинарной или двойной антиагрегантной терапии у больных, получающих антикоагулянты, необходимо мини­мизировать и индивидуализировать на основании клинических факторов и типа стента [91].

Ушко левого предсердия считается местом формирования тромбов при большинстве кардио- эмболических инсультах, ассоциированных с ФП. Выключение ушка из кровотока является нефар­макологическим методом профилактики ОНМК, что может быть методом выбора при среднем- высоком риске инсульта у пациентов с ХБП, в частности имеющих противопоказания к длитель­ному приему ПОАК. Пятилетние данные двух рандомизированных исследований Watchman* демонстрируют, что окклюзия ушка левого пред­сердия приводит к уменьшению риска инсульта, сравнимого с варфарином, но дополнительно сни­жает риск значимых кровотечений [92]. Однако распространенность и тяжесть ХБП не обозначе­ны в исследовании, в связи с чем данные могут быть недостаточно презентативны. Большинство пациентов, получивших такое лечение, в исследо­вании и практике продолжают принимать двой­ную или одинарную антиагрегантную терапию, что может быть ассоциировано с более высоким риском кровотечения при ХБП. Более того, паци­енты не имели противопоказаний и тем не менее были включены. Данные по другому похожему прибору для окклюзии Amplatzer Cardiac Plug показали при ХБП и нормальной функции почек сравнимую безопасность [93]. В настоящее время продолжается рандомизированное исследование по окклюзии ушка против АВК при ХБП С4 и 5 (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02039167; 13 February 2018).

Показания по контролю ритма у пациентов с ХБП схожи с таковыми у пациентов в общей популяции. Главным показанием для контроля ритма, имеющем доказательную базу, являет­ся уменьшение выраженности симптомов, хотя многие пациенты их не имеют [5, 49]. Старые рандомизированные исследования демонстриро­вали, что контроль ритма и частоты эквивалентен эффекту по снижению рисков развития сердеч­ной недостаточности, инсульта и выживаемости [94-97]. Ретроспективные анализы предполага­ли, что контроль ритма с помощью аблации обе­спечивает наилучший исход, но доказательства ограничены. Вне зависимости от того, какая стра­тегия избрана, антикоагулянты должны быть про­должены на основании риска ОНМК (согласно шкалам CHADS2 или CHA2DS2-VASc) до появле­ния противопоказаний. Другие факторы, которые могут влиять на контроль ритма, - трудности в достижении адекватной частоты, более молодой возраст, кардиомиопатия, ассоциированная с та­хикардией, первый эпизод ФП, ФП, развившаяся на фоне острого заболевания или после хирурги­ческого вмешательства и предпочтения пациента (рис. 3) [5, 49]. У диализных пациентов, имеющих нестабильность гемодинамики вследствие ФП в течение процедуры гемодиализа, контроль ритма может оказать положительное действие. Влияние такого лечения на исход неизвестно [98]. У паци­ентов без четких показаний к контролю ритма не­обходимо применять контроль частоты. В общей популяции у пациентов с персистирующей фор­мой ФП и сохранной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) гибкий контроль частоты (т.е. ЧСС в покое менее 110 уд/мин) эквивален­тен строгому контролю частоты, учитывая ком­бинированные конечные точки, включая инсульт, сердечную недостаточность и смерть, а также не­обходимость постановки ЭКС или кардиовертера- дефибриллятора (КВД) [99].

Рандомизированных клинических исследо­ваний, которые бы прицельно сравнивали кон­троль частоты против контроля ритма или гиб­кого контроля частоты у пациентов с ХБП и тер­минальной стадией почечной недостаточности, нет. При ретроспективном анализе исследова­ния GUSTO III было продемонстрировано, что стратегии, направленные на контроль ритма или частоты, не оказывали значимого влияния на ближайший и отдаленной прогноз в отношении смертности вне зависимости от статуса болезни почек [100].

Особые основания при ХБП включают нали­чие симптомов и потенциальную возможность развития кардиомиопатии, ассоциированной с та­хикардией, с ведущим значением именно струк­турного поражения сердца. Более того, фармако­кинетика и клиренс при гемодиализе препаратов для контроля частоты при ХБП также должны быть учтены (табл. 4). В случае, если только ме­дикаментозная терапия не контролирует частоту сокращения желудочков, должны рассматривать­ся аблация АВ-соединения и имплантация элек­трокардиостимулятора (ЭКС). Однако высокая частота осложнений при трансвенозном доступе для ЭКС у больных на гемодиализе должна при­ниматься во внимание при принятии решения [107]. Можно ли использовать беспроводной ЭКС в подобной ситуации, необходимо исследовать.

Кардиоверсия постоянным током (КВПТ) - наиболее частый метод восстановления ритма у пациентов с персистирующей формой ФП. Эф­фективность этого метода не зависит от функции почек [108]. Однако риск рецидива ФП выше при сниженной рСКФ, хотя у пациентов с начальной или средней степенью тяжести ХБП, у которых сохраняется синусовый ритм, может наблюдаться улучшение функции почек [109]. Исключительно КВПТ обычно недостаточно для сохранения си­нусового ритма, в связи с чем необходимы дли­тельный прием антиаритмических препаратов или аблация с целью контроля ритма. Применение антиаритмических препаратов для контроля ритма у пациентов с ХБП ограничено в связи с влиянием почечного клиренса и проаритмических рисков в случае структурного поражения сердца (табл. 5). Амиодарон, наиболее часто применяемый антиа- ритмик для лечения ФП, не влияет негативно на выживаемость вне зависимости от рСКФ, даже при тХБП [111]. Имеется ли более выраженная органная токсичность у пациентов с ХБП на фоне приема амиодарона, остается неизвестным.

Катетерная аблация более эффективна для удержания синусового ритма, чем только антиа- ритмические препараты. Безопасность и эффек­тивность аблации при ХБП была исследована на 21091 больном, из которых 1593 случая (7,6 %) имели ХБП, а 60 человек получали гемодиализ [112]. Среди пациентов, отобранных для абла­ции при ФП, с ХБП и без имели схожую частоту осложнений, связанных с процедурой, и после­дующих госпитализаций в связи с ФП, КВПТ, повторной аблации, хотя пациенты с ХБП имели более высокую частоту госпитализации в связи с СН. По данным мета-анализа 4 исследований по радиочастотной абляции и изоляции легочных вен пациенты с ХБП имели почти двукратный риск рецидива ФП, возможно в результате большего объема левого предсердия до аблации, что может являться триггером ФП, локализованным не в легочных венах [113]. При сравнении пациентов с ХБП, подвергшихся криобаллонной аблации, больные с С3 стадией имели более высокий риск рецидива, чем таковые с С1 и С2 [114]. Случаев контраст-индуцированной нефропатии не было. В целом, удержание синусового ритма с помощью аблации ассоциировано с улучшением рСКФ, в то время как неудачная аблация связана со сниже­нием рСКФ [115]. При ФП аблация является по­тенциально благоприятной в аспекте сниженной ФВ ЛЖ и сердечной недостаточности. Данные недавнего рандомизированного исследования по катетерной аблации в сравнении с обычными ме­тодами лечения при ФП и ФВЛЖ < 35 % показа­ли улучшение выживаемости, ассоциированного с аблацией [116, 117] (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00643188; 13 February 2018). В отличие от ФП радиочастотная аблация для контроля рит­ма при трепетании предсердий должна считаться первой линией терапии у пациентов с ХБП в свя­зи с высокой эффективностью и низкой частотой осложнений. Пациенты с ХБП имеют более высо­кий риск развития ФП после аблации, выполнен­ной по поводу трепетания предсердий, и могут требовать длительного мониторирования рециди­ва ФП в случае отмены антикоагулянтов [118].

Снижение массы тела и физическая актив­ность могут снизить вероятность возникновения ФП в общей популяции больных [119, 120], как и лечение обструктивного ночного апноэ [121, 122]. Пациенты на гемодиализе имеют 4-кратный риск развития нарушений дыхания во сне при срав­нении с контрольной группой больных таких же возраста, пола, расы и индекса массы тела [123, 124]. Однако в проведенном исследовании среди пожилых пациентов в США расстройства дыха­ния во сне не было ассоциировано с ФП [125].

При ХБП риск ВСС повышен [126-132]. ВСС является причиной смерти больных на диализе в 25-29 % случаев и в 30-35 % случаев среди па­циентов, которым только начат диализ [133-139]. Последние данные говорят о том, что, несмотря на снижение смертности в связи с любой причи­ной у пациентов на диализе, частота ВСС остает­ся той же, указывая на возросшую долю больных, умирающих в результате ВСС [140]. Риск смерти в результате любой причины намного выше на диализе (15-20 % в год), чем при сердечной не­достаточности или после инфаркта миокарда (3-8 % в год) [140-143]. Риск ВСС в течение 12 мес выше у пациентов на ГД в сравнении с други­ми популяциями больных (рис. 4): 5-7 % - у боль­ных на ГД, 4 % - при сердечной недостаточности, 1,5-2,7 % - у недиализных пациентов. Заболевае­мость у не диализных больных сравнима с тако­вой у пациентов, перенесших инфаркт миокарда [126, 132, 136, 140, 142-144]. Нефрологи должны быть осведомлены и обучены обсуждать риск и потенциальные терапевтические возможности с пациентами, включая участие в клинических ис­следованиях.

Имеет место существенный пробел в пони­мании электрических и гемодинамических меха­низмов, лежащих в основе ВСС (рис. 5). В ретро­спективном исследовании 80 % гемодиализных пациентов, которые использовали носимый КВД, имели остановку сердца, зарегистрированную как желудочковая тахиаритмия (желудочкавая тахи­кардия или фибрилляция желудочков) в сравне­нии с 20 % с брадиаритмией [145]. В недавнем исследовании при продолжительном мониториро- вании ЭКГ брадиаритмии и асистолия в большей степени являлись определяющими ВСС при тПН, чем тахиаритмии [146].

Определение внезапной смерти и ВСС при тПН нуждаются в пояснении. Необходимо акцентиро­вать внимание на неожиданной природе смерти для того, чтобы избежать неверной классифика­ции. В дополнительной табл. 5 предложены опре­деления внезапной смерти, ВСС и купированной остановки сердца, характерных для ХБП.

Механизмы ВСС при ХБП и терминальной стадии почечной недостаточности объединяют длительно существующие патофизиологические механизмы, которые способствуют аритмогенно- му состоянию и являются триггерами, обусловли­вающими внезапную аритмию (рис. 6).

Роль ишемии миокарда, электролитов и пере­распределения объема с гемодинамической неста­бильностью, гипертрофии левого желудочка, его фиброза и дисфункции, а также автономной диз- регуляции и симпатической гиперактивности в механизмах ВСС требуют дальнейшего изучения.

Факторы риска ВСС у диализных пациентов из­вестны (дополнительная табл. 6), и к ВСС обычно приводит их комбинация [136, 147]. Для уточнения специфических факторов необходимы дальнейшие исследования [7]. Поскольку достаточно трудно идентифицировать специфические факторы риска ВСС у пациентов не с тПН, возможно, что будет достаточно только сердечно-сосудистых факторов, ассоциированных со смертью, чтобы определить необходимость жизнеспасающих мероприятий у больных с тПН [148]. В первую очередь следует обратить внимание на изучение модифицируемых факторов риска, на прекращение которых могли бы быть направлены лечебные воздействия (см. до­полнительную табл. 6) [147].

Значение модифицируемых биомаркеров (определяемых лабораторно при измерении в кро­ви, моче или слюне) было изучено при стратифи­кации риска ХБП и тПН, но требует дальнейшего уточнения [149]. Тропонины и мозговой натрий- уретический пептид могут иметь дополнительное значение и должны быть исследованы для уточ­нения их роли для адекватной оценки риска ВСС [150-153]. Крайне мало данных представлено в отношении прогностического значения внезапно детектированной аритмии у пациентов с ХБП, включая терминальную стадию. Диагностика эпизодов неустойчивой желудочковой тахикар­дии, частых желудочковых экстрасистол, брадиа- ритмий и пауз может быть полезной в выявлении пациентов, имеющих риск ВСС [154]. Продолжа­ющиеся исследования по продолжительному мо- ниторированию ЭКГ с помощью различных при­боров (имплантируемый петлевой регистратор ЭКГ и наружные электроды для мониторирования ЭКГ, носимые в течение нескольких дней-недель) вскоре обеспечат данные в отношении частоты возникновения и прогностического значения та­ких аритмий. Потеря сознания - еще одно важное и нередкое событие у пациентов с ХБП, прогно­стическое значение которого не до конца понят­но [155]. Транзиторная потеря сознания в связи с гиповолемией или гипотензией должно считаться синкопальным состоянием в отношении оценки прогноза и при лечении.

Данные в отношении вторичной профилакти­ки КВД показывают некоторые преимущества та­кой терапии, но требуют проведения дальнейших исследований с целью оценки отдаленного риска против пользы с учетом конкурирующих рисков смерти [7, 156, 157]. Первичная профилактика КВД показана пациентам с ФВ ЛЖ <35 %, хотя результа­ты подобного варианта лечения при застойной СН и выраженной ХБП не воодушевляют [158] в связи с высоким риском влияния конкурирующих забо­леваний, развития осложнений и смерти. Среди па­циентов на диализе около 10-15 % имеют фракцию выброса ЛЖ < 35 % [159, 160], однако, нет данных о большинстве пациентов с ФВ > 35 %. Польза КВД снижается при уменьшении СКФ в аспекте конку­рирующих рисков коморбидности и смертности и высокого риска осложнений [129, 161]. Необхо­димы исследования эффективности подкожного дефибриллятора без внутрисердечных металличе­ских частей, поскольку такой подход может ока­заться связан с меньшей частотой осложнений, на­пример инфекций, и их меньшей выраженностью [162]. Носимый КВД может обеспечить защиту на короткий период высокого риска [145]. Также не­обходимы дальнейшие исследования в отношении ЭКС при брадиаритмиях (включая беспроводной водитель ритма) [146].

Хотя нет точных доказательств причинной взаи­мосвязи, обычно все же гипер- или гипокалиемию ассоциируют с более высоким риском общей смерт­ности, в том числе и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с тПН. У больных при додиализном уровне калия в крови выше или ниже 5 ммоль/л риск внезапной остановки сердца возрастает [147]. Среди пациентов на гемодиализе наибольшая ча­стота смерти и госпитализации приходится на период сразу после двухдневного междиализного перерыва [163, 164]. Способствующими факторами могут быть накопление большого объема жидкости и последующей массивной ультрафильтрации и из­менчивые концентрации калия в сыворотке [165]. Напротив, гипокалиемия - более частое событие у пациентов, получающих перитонеальный диализ, и ассоциирована с повышенным риском смерти в свя­зи со всеми причинами сердечно-сосудистой смер­ти или инфекций в этой подгруппе больных [166].

Лечение гиперкалиемии включает ограниче­ние потребления калия с пищей, коррекцию аци­доза, повышение дистальной нагрузки натрием и петлевые диуретики, а в случае гипокалиемии - применение калийсберегающих диуретиков и препаратов калия [167]. Также возможна отмена или снижение дозы препаратов, которые участву­ют в обмене калия, например, нестероидных про­тивовоспалительных средств, сульфаметазола- триметоприма, ингибиторов кальциневрина и неселективных бета-блокаторов. Фармакологи­ческое лечение гиперкалиемии включает при­менение катион-обменных смол (Кайексалат - полистеренсульфонат натрия) [168], Кальциум Резониум [169], калийсвязывающий полимер па- тиромер [170] и «ловушку» калия ZS-9 - цикло­силикат циркония натрия [167]. Помимо лечения гиперкалиемии, эти препараты могут также по­зволять пациентам с ХБП принимать или продол­жать рекомендованные в руководствах ингибито­ры ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), и этот аспект в настоящее время прохо­дит исследование [167]. Кроме снижения уровня калия, патиромер способен снижать уровень альдостерона в сыворотке у пациентов с ХБП и ги- перкалиемией, принимающих ингибиторы РААС [171]. Другими важными вопросами в отношении калийсвязывающих препаратов остаются аспекты их безопасности и эффективности у пациентов после трансплантации почки, при почечном ка­нальцевом ацидозе IV типа или приеме ингибито­ров кальциневрина. Данные трех клинических ис­следований указывают на то, что двойная блокада РААС повышает риск гиперкалиемии у пациентов с ХБП [172-174]. Результаты мета-анализа гово­рят о том, что минералокортикоиды могут прово­цировать гиперкалиемию у пациентов на диализе, но для большего понимания этих процессов и их клинической значимости необходимы более мас­штабные исследования [175]. У пациентов с СД тип 2 ингибиторы котранспортера 2 натрия и глю­козы (SGLT2) связаны с небольшими изменения­ми электролитов сыворотки и в меньшей степени гиперкалиемией в сравнении с плацебо, особенно при одновременном приеме антигипертензивных средств, участвующих в выведении калия [176].

У пациентов на гемодиализе как концентра­ция калия в диализате, так и расписание процедур диализа влияют на риск внезапной смерти (см. рис. 6). Другие потенциальные факторы - пита­ние, приверженность лечению, коморбидность не были достаточно изучены. Также не до конца ясно, влияют ли и в какой степени центральное венозное давление, гиперволемия и легочная ги­пертензия на возникновение аритмий. В трех исследованиях было показано, что низкая кон­центрация калия в диализате (менее 2 ммоль/л) ассоциирована с более высокой частотой внезап­ной смерти, особенно при предиализном уровне калия менее 5 ммоль/л [147, 177, 178]. У пациен­тов с предиализным уровнем калия в сыворотке более 5 ммоль/л риск, связанный с низким уров­нем этого иона в диализате, не был статистически значимым. В исследовании Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) частота смерти была одинакова у пациентов с концентрацией ка­лия в диализате как 2 ммоль/л, так и с 3 ммоль/л [179]. Быстрая коррекция ацидемии, низкий уро­вень кальция в сыворотке и диализате и высокий уровень ультрафильтрации могут способствовать аритмогенному потенциалу низкого уровня калия в диализате [147, 180]. В исследовании 50 пациен­тов, получавших диализ три раза в неделю, риск ВСС и значимые аритмии были больше выражены в течение 72-часового перерыва, чем 48-часового. В этом исследовании не проводили специального анализа в отношении уровня калия [146]. Приведет ли уменьшение интервала между диализными сес­сиями к клинически значимому снижению частоты внезапной остановки сердца и изменениям уровня калия, пока неизвестно и требует дальнейших ис­следований. Концентрации в диализате бикарбона­та, кальция, магния и глутаминовой кислоты также скорее всего имеют отношение к возникновению аритмий. Возможно, что персонализация параме­тров диализа для конкретного больного могла бы снизить риск ВСС, но это не изучено и представля­ется достаточно трудно для внедрения.

Частота ультрафильтрации больше чем 10 мл/ч/ кг ассоциирована с большей вероятностью интрадиализной гипотензии и риском смерти [181]. Гемодинамический стресс в ходе диализа провоци­рует оглушение миокарда, которое в течение вре­мени может прогрессировать, вплоть до развития региональной местной систолической дисфункции в сочетании с развитием гибернации и фиброза миокарда [182]. В ретроспективном анализе было показано, что большая прибавка массы тела в междиализный период связана с повышенным риском сердечно-сосудистых событий [183], таким обра­зом, стратегии, направленные на снижение междиализной прибавки массы тела, требуют изучения.

Пациенты с ХБП имеют больший шанс разви­тия ФП в сравнении с популяцией без ХБП, как и более высокий риск инсульта. С целью про­филактики ОНМК у пациентов с КК 30-50 мл/ мин применение ПОАК не уступает варфарину и более безопасно. У пациентов с ХБП С5Д и ФП недостаточно доказательной базы по эффективно­сти и безопасности рутинного применения АВК с целью профилактики ОНМК.

Доказательная база, основанная на старых ран­домизированных исследованиях, подтверждает, что фармакологический контроль синусового рит­ма и частоты сердечных сокращений равнозначны в их эффективности в отношении рисков сердеч­ной недостаточности, инсульта и выживаемости. Однако катетерная аблация, являясь наилучшим методом в сравнении с антиаритмической тера­пией для купирования ФП, сравнима по безопас­ности при ХБП и без ХБП. Аблация при ФП мо­жет также играть роль при других коморбидных состояних, например сердечной недостаточности. Несмотря на то, какая стратегия избрана - кон­троля ритма или частоты, антикоагулянты долж­ны быть назначены с целью профилактики ОНМК при отсутствии противопоказаний.

Риск ВСС повышен у пациентов с ХБП, в том числе с терминальной стадией, и идентифициро­ваны несколько связанных с ним факторов. Необ­ходимы дальнейшие исследования для выявления риска ВСС у пациентов с не диализными стадиями ХБП. Для предотвращения ВСС при тПН первич­но показана имплантация КВД при ФВ ЛЖ < 35 %, несмотря на то, что данные по пользе этой проце­дуры у таких больных не воодушевляют. Данные в отношении вторичной профилактики с помощью КВД говорят о некоторой эффективности, но необ­ходимы дальнейшие исследования с целью оцен­ки отдаленного соотношения риск-польза. Имею­щиеся данные указывают на то, что наличие КВД снижает темпы прогрессии ХБП.

У пациентов на гемодиализе как концентра­ция калия в диализате, так и расписание процедур диализа влияют на риск внезапной смерти. Приве­дет ли уменьшение интервала между диализными сессиями к клинически значимому снижению ча­стоты внезапной остановки сердца и изменениям уровня калия, пока неизвестно и требует дальней­ших исследований. Возможно, что персонализа­ция параметров диализа для конкретного больно­го могла бы снизить риск ВСС, но это не изучено и было бы достаточно трудно для внедрения.

Последние рекомендации включают практи­ческие и научные аспекты ведения аритмий при ХБП [3-7, 85, 184]. Однако имеют место суще­ственные пробелы в понимании некоторых во­просов, что требует проведения клинических ис­следований, и, если возможно, надежные данные наблюдений. Мы наметили некоторые рекомен­дации по научным исследованиям в надежде, что будущие исследования в этой области смогут по­лучить достаточную доказательную базу (табл. 6). Мультидисциплинарный подход необходим для понимания механизмов аритмии при ХБП, как и для разработки лечебных подходов и улучшения клинического результата. Нефрологи и кардиоло­ги должны начать и продолжать сотрудничество в разработке и проведении клинических исследо­ваний, а также в лечение пациентов с ХБП и ФП.

**Дополнительные материалы за исключением дополнительных табл. 5 и 6 представлены на сайте Eu­ropean Heart Journal.

Мы благодарим Jennifer King, PhD за помощь в под­готовке рукописи.

Спонсором конференции было KDIGO (Kidney Dis­ease: Improving Global Outcomes), неограниченные об­разовательные гранты также были предоставлены Astra­Zeneca, Bayer HealthCare, Boston Scientific, Daiichi-San- kyo, Fresenius Medical Care, Sanofi-Genzyme, Medtronic, Relypsa и Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma. Все участники конференции получили поддержку в отноше­нии транспортных расходов для участия в конференции.

Конфликт интересов: M.P.T. - научная поддержка от компании AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Cardiva Medical, Janssen, Medtronic и Veterans Health Admin­istration; работа консультантом для Akebia, AliveCor, Boehringer Ingelheim, Cardiva Medical, iBeat, iRhythm, Medtronic, Precision Health Economics и St Jude Medical; получил гонорар лектора от Medscape/theheart.org; име­ет интерес в AliveCor, iBeat, Zipline Medical; является редактором JAMA Cardiology. PJ.B. получил научную поддержку от the Dutch Kidney Foundation, the European Commission, Medtronic, The Netherlands Organisation for Health Research and Development и St. Jude Medical. Все деньги были выплачены институту. J.J.C. получил ин­ститутский научный грант от AstraZeneca, Vifor Frese- nius Medical Care Renal Pharma и Swedish Heart and Lung Foundation и гонорары лектора от Vifor Fresenius Medi­cal Care Renal Pharma. C.A.H. является консультантом в Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Fibrogen, Relypsa, Sanifit, ZS Pharma; получил научную поддержку от Amgen и Zoll; имеет поддержку компаний Boston Scientific, GE, Johnson & Johnson и Merck. S.E.K. получил научную поддержку от WL Gore and Associates, Bayer и Bristol- Myers Squibb; является консультантом Abbvie, Boeh- ringer Ingelheim and Johnson & Johnson. R.S.P. получил персональную оплату от Biotronic и Medtronic; нефи­нансовую поддержку от Kardic и научную от Pfizer. R.P.- F. является членом редколлегии и/или получил гонорар лектора от Akebia, AstraZeneca, Baxter, Fresenius Medical Care, Janssen, and Novartis. Также он получил научную поддержку от Baxter and Fresenius Medical Care. H.R. получил персональную оплату и нефинансовую под­держку от Bristol-Myers Squibb and Pfizer. W.Z. получил научную поддержку от Boston Scientific и Zoll. D.C.W. являлся консультантом to Amgen, AstraZeneca, Boeh- ringer Ingelheim, GSK, Janssen и Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma; получил гонорары лектора от Amgen и Kyowa Kirin. W.C.W. является научным редактором для AMAG, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Daiichi Sankyo, Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma и ZS Pharma; работает в исполнительном комитете клинических ис­следований в Akebia и комитете по утверждению конеч­ных точек в Medtronic; является консультантом Relypsa и получил гонорары спикера от Fibrogen. C.W. является консультантом Boehringer-Ingelheim и Sanofi Genzyme и получил гонорары спикера от Fibrogen. Другие авторы объявляют об отсутствии конфликта интересов.

Мнения, высказанные в данной публикации, могут не совпадать с таковыми у редакторов European Heart Journal или Европейского общества кардиологов.

Участниками конференции были Kerstin Amann, De- basish Banerjee, Nisha Bansal, Giuseppe Boriani, Jared Bunch, Christopher T Chan, David M Charytan, David Conen, Allon N Friedman, Simonetta Genovesi, Rachel M Holden, Andrew A House, Michel Jadoul, Alan G Jar- dine, David W Johnson, Min Jun, Laura Labriola, Patrick B Mark, Peter A McCullough, Thomas D Nolin, Tatjana S Potpara, Patrick H Pun, Antonio L P Ribeiro, Patrick Rossignol, Jenny I Shen, Manish M Sood, Yusuke Tsuka- moto, Angela Yee-Moon Wang, Matthew R Weir, James B Wetmore, Jerzy K Wranicz и Hiro Yamasaki.