Основные негативные последствия ишемии- реперфузии почек - рано развивающаяся тяжелая хроническая дисфункция трансплантата, а в наи­более тяжелых случаях - функция транспланти­рованной почки не восстанавливается (первично нефункционирующий трансплантат). В результа­те утраты функции трансплантата пациент, как правило, возвращается на диализ. Эти осложне­ния чаще встречаются при трансплантации почек от «доноров с расширенным критериями», так как эти органы наиболее чувствительны повреж­дениям, развивающимся в результате синдрома ишемии-реперфузии (ИР-синдром). При этом, доля таких (субоптимальных) доноров посте­пенно растет в России. Золотым стандартом при трансплантации почки остается холодовая кон­сервация органа в специальных растворах, одна­ко, это не в состоянии полностью защитить орган. Тем самым подчеркивается актуальность разрабо­ток новых стратегий для улучшения сохранения и восстановления трансплантата [1]. Различные методы фармакопротекции и фармакокоррекции, организационные и другие методы могут значи­тельно снизить тяжесть ИР-синдрома.

Особенности реанимационных мероприятий у донора. Эффективный контроль состояния потен­циальных доноров в отделении интенсивной те­рапии повышает пригодность органов для транс­плантации. Несмотря на то, что существуют опре­деленные протоколы кондиционирования донора, неизбежно развивающиеся нарушения гомеостаза значительным образом влияют на качество донор­ских органов. Существуют различные подходы для того, чтобы уменьшить патологическое воз­действие смерти мозга на почки [2].

Смерть мозга вызывает каскад гормональных изменений, таких как изменение уровня катехо­ламинов, которые приводят к нарушению иннер­вации сосудов и гемодинамическим изменениям - гипотонии и органной гипоперфузии. Артериаль­ная гипотензия требует адекватного фармаколо­гического вмешательства. Хотя экзогенные кате­холамины эффективно используются в борьбе с гемодинамическими изменениями, некоторые из них оказывают влияние на функцию трансплан­тата [3]. Было установлено, что своевременная коррекция сосудистой дисфункции с помощью допамина снижает риск отсроченной функции трансплантата, в то время как использование но- радреналина этот риск увеличивает [4]. Таким об­разом, выбор вазоактивного препарата оказывает влияние на результат трансплантации [5].

Кроме того, смерть мозга ассоциирована с высвобождением провоспалительных цитоки- нов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 [6]. Гипоперфузия и вос­палительная реакция оказывают повреждающее действие на трансплантат еще до развития ИР- синдрома, что потенциально может объяснять низкий уровень выживаемости трансплантатов, полученных от доноров, перенесших смерть мозга, по сравнению с прижизненными донора­ми [7].

Было показано, что применение низкомоле­кулярного гидроксиэтилкрахмала при кондицио­нировании донора более благоприятно, чем при­менение высокомолекулярного [8]. Исследование почек, изъятие которых производилось в течение 24 ч после смерти мозга, показало негативное влияние применения адреналина, маннитола, десмопрессина [9]. Последующие исследования показали значительную связь особенностей кон­диционирования донора и результатов трансплан­тации почки [10].

Ишемическое прекондиционирование. Другая протективная техника - ишемическое преконди­ционирование донора, которая заключается в при­менении коротких циклов ишемии-реперфузии до изъятия органа с целью повышения его толе­рантности к ишемии. Однако непосредственное пережатие почечной ножки приводит к неодно­значным результатам. Известен метод, называе­мый «дистанционное ишемическое прекондицио- нирование», который заключается в проведении кратких циклов ишемии-реперфузии конечностей с использованием манжеты для измерения арте­риального давления [11, 12]. Хотя данный метод ранее не применяли при трансплантации, ряд клинических исследований продемонстрировали снижение частоты повреждения почек у пациен­тов, перенесших плановую операцию на сердце, с предварительным проведением прекондициони- рования по данной методике [13].

Исследования показали, что двустороннее на­ложение манжет оказывает более выраженный за­щитный эффект от ИР-синдрома по сравнению с односторонним. Авторы сделали вывод, что масса ткани, использованная для дистанционного ише­мического прекондиционирования, имеет важное значение для выживаемости трансплантата [14]. На сегодняшний день эффективность этого мето­да доказана в других областях медицины, в част­ности в кардиохирургии [15].

После получения многообещающих результа­тов дистационного ишемического прекондицио- нирования при трансплантации почки в экспе­риментальных моделях на животных [16] было проведено несколько клинических испытаний при аллотрансплантация трупной почки (АТТП). Результаты этих исследований противоречивы, что, вероятно, связано с разнородностью времен­ных интервалов предтрансплантационной ише­мии, ограниченным размером выборки и другими пациент-ассоциированными причинами, но все же демонстрируют клиническую эффективность методики [12]. Так, в работе J. Wu и соавт. (2014) 48 реципиента парных донорских почек были рандомизированы в группы получающих и не по­лучающих ишемическое прекондиционирование. Согласно результатам, у пациентов исследуемой группы были значимо ниже уровни креатинина и выше скорость клубочковой фильтрации через 12 ч после трансплантации (р < 0,05), хотя эти различия нивелировались в течение 1-14. Также в группе получающих ишемическое прекондиционирование были значительно ниже ранние марке­ры ИР-синдрома (желатиназа-ассоциированный липокаин нейтрофилов мочи). Авторы заключили, что ишемическое прекондиционирование ускоря­ет восстановление функции почек у реципиентов после трансплантации почек [17]. Рандомизиро­ванные клинические исследования оценки эффек­тивности ишемического прекондиционирования в настоящее время продолжаются [18].

Консервация почки. Между изъятием органа и трансплантацией проходит определенное время. В течение этого времени орган подвержен по­вреждению в результате метаболического ацидо­за, ионного дисбаланса и иных причин, деструк­тивное влияние которых может быть уменьшено путем применения холодовой консервации. Было предложено несколько методов консервации [19].

Одним из стандартных методов снижения тяжести повреждения органа является холодо- вая консервация - консервация органов и тканей охлаждением в жидких средах до температуры, близкой к 2-4 °С. Перспективы развития этого метода заключаются в добавлении новых компо­нентов к уже существующим растворам или при­готовление совершенно новых растворов [20]. Так, добавление к раствору холодовой консерва­ции полиэтиленгликоля и ингибиторов p38 MAP- киназы, замедляющих истощение АТФ и ингиби­рующих накопление кальция в клетке, успешно применили с целью уменьшения выраженности ИР-синдрома после трансплантации [21, 22].

Однако термические повреждения, которые ор­ган может получить в результате непосредственно холодовой консервации, сложности в оценке жиз­неспособности органа и поддержания стабильной температуры в заданном узком диапазоне, дикту­ют необходимость модернизации метода [23].

С расширением критериев отбора доноров проблема хранения органов приобретает все большую актуальность. Аппарат гипотермиче- ской перфузии (АГП) все чаще используют в каче­стве альтернативы метода холодовой консервации трансплантатов, полученных от субоптимальных доноров [24, 25]. Хотя вопрос о эффективности ис­пользования АГП остается спорным, тем не менее существуют ряд исследований, подтверждающих преимущество этого метода по сравнению с холо­довой консервацией с точки зрения одногодичной и десятилетней выживаемости трансплантатов [26-28]. Особенно эффективно его применение у доноров с расширенными критериями [29, 30], а также у доноров с небьющимся сердцем [30, 31]. АГП может быть полезен для снижения тяжести хронического отторжения, интерстициального фиброза, тубулярной атрофии [24].

Еще одно преимущество АГП - это возмож­ность непосредственной оксигенации перфузата, что в опытах на свиньях также способствовало повышению жизнеспособности почки [32].

Основной механизм, благодаря которому ис­пользование аппарата гипотермической перфузии улучшает качество трансплантата при АТТП, до сих пор остается неясным. Есть данные, что у животных при применении АГП существенно по­давляется экспрессия мРНК MMP-9 и NF-κΒ, а также провоспалительных цитокинов, что может быть защитным механизмом при ИР-синдроме [33, 34].

Нормотермическая консервация. Метод нор­мотермической консервации лишен многих недо­статков холодовой консервации. Нормотермиче­ская консервация может способствовать лучшему восстановлению функции трансплантата по срав­нению с холодовой консервацией. В основе тех­ники лежит создание физиологической среды для трансплантата во время его хранения, которая до­стигается благодаря использованию специальных перфузионных растворов и посредством специаль­ных аппаратов для перфузии. Так, исследования на свиньях показали, что нормо- или субнормотерми- ческая перфузия эффективно поддерживают жиз­неспособность органа [35]. Более того, трансплан­таты, подвергшиеся нормотермической консер­вации ex vivo, продемонстрировали более низкий креатинина сыворотки реципиента через 1-7 сут после трансплантации и более низкие пиковые значения креатинина. Эффективность этого метода подтверждает и исследование иммунных марке­ров ишемии. Таким образом, описанная методика консервации улучшает посттрансплантационную функцию и может способствовать расширению пула доноров [36]. Показано, что использование метода нормотермической консервации позволяет производить эффективную оценку качества и при­годности почки к трансплантации [37].

Наибольший опыт применения метода полу­чен в гепатологии. Данные пилотных испытаний дают основания для расширенных клинических исследований [38-40].

Воздействие на медиаторы воспаления. Ввиду того, что большинство провоспалительных ци- токинов требуют активации транскрипционного фактора NF-kB [41], блок передачи сигнала на этом уровне занимает особое место в лечении ИР- синдрома. Для активации NF-kB необходима р38 МАР-киназа и, следовательно, ингибирование этой киназы способствует снижению цитокинов и, соответственно, уменьшению повреждения в ходе ИР-синдрома, что и было показано в экспе­риментальной модели гипоксии [42].

В цитоплазме клетки NF-kB находится в не­активном состоянии в комплексе с цитозольным ингибиторным белком kB (IkB). Стимулирующий агент приводит к тому, что IkB фосфорилируется под действием киназы IKK (IkB-киназа), что при­водит к деградации IkB в результате действия про- теасомы 26S. При этом NF-kB высвобождается от ингибирующего комплекса, транслоцируется в ядро и активирует транскрипцию контролируе­мых генов. Определенные антагонисты комплек­са IKK способствуют уменьшению повреждений, вызванных ИР-синдромом [43]. Однако этот под­ход требует дальнейших исследований для приме­нения его в трансплантологии.

Другой способ препятствовать деградации IkB - ингибирование протеасом, отвечающих за его разрушение. Введение ингибитора протеасом лактацистина (lactacystin) или его производного PS519 до начала ишемии может предотвратить ишемические повреждения при почечной, цере­бральной, а также печеночной ишемии [44, 45].

Наконец, возможно ингибирование непосред­ственно генов эксрессии NF-kB, но на сегодняш­ний день недостаточно исследований для клини­ческого применения этого метода [46].

Известно, что продукция цитокинов увеличи­вается уже через несколько часов после транс­плантации, и ингибирование NF-kB, p38 MAPK эффективно уменьшают повреждения при ИР- синдроме. Тем не менее, для уменьшения дей­ствия цитокинов недостаточно только сократить их продукцию, должны быть заблокированы их эффекты.

Перспективными мишенями для этого направ­ления лечения являются Met-RANTES - произво­дное хемокина RANTES - которое блокирует дей­ствие RANTES на уровне рецепторов. При этом благоприятный эффект достигается за счет умень­шения воспалительного ответа, в результате чего долгосрочные результаты функционирования трансплантата оказываются лучше. Аналогичные эффекты были достигнуты при блокаде MCP-1 и MIP [47].

Помимо хемокинов, важную роль в патоге­незе ИР-синдрома играют цитокины, особенно ИЛ-1. Физиологическое действие ИЛ-1 ингиби­руется ИЛ-1-РА (рецепторный антагонист) (по­добные препараты используются при лечении ревматоидного артирита). Эксперименты на кры­сах показали, что животные, у которых лечение ИР-синдрома осуществлялось с использованием ИЛ-1-РА, имели значительно менее выраженные повреждения. Также уменьшались воспалитель­ная инфильтрация паренхимы почки и количество апоптотических клеток по сравнению с нелечен- ной контрольной группой [48].

Молекулы адгезии, в частности LFA-1 и ICAM-1, необходимы для миграции иммунных клеток из сосудистого пространства в ткани. Экс­периментальные данные свидетельствуют о том, что снижение экспрессии молекул адгезии ока­зывает благоприятный эффект на последствия ИР-повреждений после трансплантации [49, 50]. Так, опубликованы результаты клинических ис­следований препарата эфализумаб, в состав кото­рого входит человеческие антитела IgG1 к LFA-1. Введение их реципиенту после трансплантации почки сопровождалось снижением тяжести по­вреждения в результате ИР-синдрома [51]. Одна­ко более детальная информация об отсроченном влиянии данного вида лечения на трансплантат отсутствует. Использование анти-ICAM-1 анти­тел в целях предотвращения острого отторжения трансплантата не показало преимуществ по срав­нению с обычной иммуносупрессивной терапией [52].

Положительные результаты были получены при использовании антагонистов Р-селектина, при этом за счет снижения фиксации иммунных клеток на стенках эндотелия сокращалась ин­фильтрация воспалительных клеток в почечном интерстиции. В целом же, на сегодняшний день терапия, основанная на устранении эффектов мо­лекул адгезии, нуждается в большем количестве экспериментальных и клинических исследований [53, 54].

Наконец, еще одним звеном в патогенезе вы­работки медиаторов воспаления является система комплемента. Ингибирование комплемента С5 и С1 в экспериментах с животными также про­демонстрировало благоприятное влияние на те­чение ишемии-реперфузии на восстановление функции и выживаемости трансплантата [55, 56].

Некоторые ингибиторы, такие как C1INH, уже используются в клинике при других патологи­ях, однако требуются дальнейшие исследования для выяснения их механизма действия при ИР- синдроме [57].

Таким образом, возможности терапевтиче­ского лечения ИР-синдрома путем воздействия на медиаторы воспаления достаточно широки, и дальнейшие исследования в этом направлении могут принести значительные результаты.

Применение биологических таргетных пре­паратов. Предупреждение иммунологических нарушений как последствия ИР-синдрома путем блокирования тех или иных патогенетических звеньев воспаления является перспективным на­правлением исследований последних нескольких лет. Учитывая, что важную роль в развитии дис­функции трансплантата при ИР-синдроме играет комплемент, были разработаны ряд биологиче­ских агентов, воздействующих на его компоненты [58].

Гуманизированные моноклональные антите­ла к С5-компоненту (экулизумаб) исходно про­демонстрировали эффективность при атипичном гемолитико-уремическом синдроме, в том числе после трансплантации почки [59]. Далее ряд до­клинических испытаний определили такие на­правления его использования, как несовместимая по АВ0 трансплантация, предотвращение остро­го и хронического отторжения трансплантата, а также отсроченной его функции [60]. В недавнем рандомизированном клиническом исследовании биологических агентов в профилактике и улуч­шении исходов ИР-синдрома у пациентов, полу­чавших экулизумаб, была отмечена значительно лучшая ранняя функция трансплантата, меньше артериолярного гиалиноза и хронической гломерулопатии при протокольной биопсии, сделанной на 30-й день, 1 и 3 года после трансплантации. Был сделан вывод, что препарат ассоциирован с предупреждением ранней дисфункции и сниже­нием выраженности морфологических изменений трансплантированной почки [61].

Другим направлением снижения активации комплемента стало использование человеческих С1-блокаторов. В мышиной модели у животных, получавших С1-ингибитор до реперфузии, значи­тельно улучшалась выживаемость наряду с улуч­шением функции почек. Предварительное введе­ние препарата также предотвращало выделение ИЛ-6, CXCL1 и MCP-1, высвобождение C5a и C3b, а также инфильтрацию нейтрофилами и ма­крофагами почечной ткани. Этот противовоспа­лительный эффект коррелировал со значительным снижением экспрессии маркеров фиброза альфагладкомышечного актина, десмина и пикросириуса красного в течение 30 и 90 дней после ИР и сниженных почечных уровней TGF-β1 по срав­нению с контрольной группой [62]. Аналогичные данные были получены на крысах, причем, кроме описанных эффектов, С1-ингибитор предотвра­щал активацию эндотелиальных клеток, блокируя эндотелиальный механизм повреждения при ИР- синдроме [63].

В настоящее время ведутся эксперименталь­ные исследования применения других блокаторов комплемента (блокаторы альтернативного пути активации, анти-fB), демонстрирующие много­обещающие данные при ИР [64].

Перспективы применения клеточной тера­пии. Большим терапевтическим репаративным и регенеративным потенциалом обладают мезенхи­мальные стволовые клетки (МСК), которые явля­ются перспективным кандидатом для предупре­ждении и лечении ИР-синдрома. МСК мигриру­ют в поврежденные ишемией участки почечной ткани, где проявляют противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства. МСК могут мо­дифицировать микроокружение и способствовать восстановлению тубулярных клеток с помощью паракринных факторов [65].

Опубликованы данные, полученные на крысах, о положительном влиянии на дисфункцию почек после ИР микрочастиц, полученных из эндоте­лиальных клеток-предшественниц (защитные микроРНК, в частности, miR-126) [66]. Привле­кательным для исследователей типом МСК явля­ются регенерирующие клетки эндометрия, также показавшие в эксперименте на мышах эффектив­ное предотвращение последствий ИР, связанное с с увеличением уровней ИЛ-4 в сыворотке, но сни­жением ФНО-α, IFN-γ и ИЛ-6, а также снижение селезеночных и почечных CD4+ и CD8+ популя­ций Т-клеток [67].

Таким образом, использование субоптималь- ных доноров для трансплантации почки стано­вится все более актуальным, ввиду того, что ском­прометированный орган более остро реагирует на изменения в ходе ИР-синдрома. Непосредственно патогенез данного синдрома представляет собой систему сложных молекулярных и клеточных вза­имодействий, в которых значительная роль отво­дится медиаторам воспаления. Так, ишемические изменения в клетке, накоплений АФК, активация системы комплемента в ответ на ИР-синдром при­водят к увеличению секреции ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, МСР-1, RANTES и других активных молекул, по- тенциирующих воспалительную реакцию. В свя­зи с этим перспективным методом лечения ИР- синдрома может быть удаление цитокинов и хемокинов из кровотока реципиента. Тем не менее, патогенез синдрома ишемии-реперфузии изучен значительно лучше, чем методы его коррекции. На данный момент имеются лишь косвенные или экспериментальные свидетельства того, что тя­жесть синдрома ИР может быть уменьшена за счет фармакопротекции трансплантата до изъятия, при консервации, а также в раннем послеоперацион­ном периоде. При этом ишемия-реперфузия оста­ется одним из основных факторов, определяющих функциональную состоятельность трансплантата, а также его выживаемость. Почки, подвергшиеся тяжелой травме в результате ишемии/реперфузии, имеют плохой прогноз долгосрочной выживаемо­сти, а также повышенную иммуногенность, что, в свою очередь, требует агрессивной иммуносупрессивной терапии и повышает риск инфекци­онных осложнений [68, 69]. Это диктует необхо­димость продолжения исследований, направлен­ных на поиск возможностей снижения тяжести ишемического и реперфузионного повреждения трансплантата.