врач-терапевт
доц., кафедра общей врачебной практики (семейная медицина)
доц., лаборатория генных и клеточных технологий кафедры биохимии и молекулярной медицины факультета фундаментальной медицины, зав. лабораторией
доц., факультет фундаментальной медицины, кафедра внутренних болезней
Проф., заведующая отделом внутренних болезней
Проф., директор Медицинского научно-образовательного центра, академик РАН.
ЦЕЛЬ: оценка влияния аллельных вариаций генов системы гемостаза на развитие и течение волчаночного нефрита. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: обследовали 100 пациентов с СКВ европеоидной расы, 80 женщин и 20 мужчин в возрасте от 16 до 73 лет (средний возраст 37±14 лет). Длительность наблюдения составляла для 73 больных более 5 лет, для 18 – от 1 года до 5 лет и для 9 – менее 1 года. Повышение уровня креатинина в крови выше или равное 2 мг/дл считалось значимым признаком нарушения функции почек. РЕЗУЛЬТАТЫ. Среди пациентов, включенных в исследование, поражение почек выявлено у 61 человека (61%). У 33 из них (54,1%) – по типу быстропрогрессирующего волчаночного нефрита (БПВН). У больных с ВН статистически значимо чаще встречались мутации в гене MTHFR (C677T) (p=0,033). ОШ для мутантного генотипа – 6.1 (95% ДИ 1,6 – 22,3). У больных с БПВН статистически значимо чаще встречались мутации в гене MTHFR (C677T) (p=0,031). ОШ для мутантного генотипа – 1.6 при (95% ДИ 1,0 – 4,7). Пятилетняя «почечная» выживаемость у носителей мутантного аллеля гена MTHFR (C677T) статистически значимо меньше (72,8%), чем у пациентов без данной мутации (81,9%) (р=0,027). Десятилетняя «почечная» выживаемость у носителей мутантного аллеля гена MTHFR (C677T) статистически значимо меньше (55,6%), чем у пациентов без данной мутации (70,5%) (р=0,016). У больных с ВН статистически значимо чаще встречались мутации в гене PAI-1 (4G/5G 675) (p=0,046). ОШ для мутантного генотипа – 1.7 (95% ДИ 1.0 – 4.7). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Мутантные аллели генов MTHFR (C677T) и PAI-1 (4G/5G 675), вероятно, ассоциированы с развитием ВН. Полиморфизм гена MTHFR (C677T) связан с неблагоприятным течением ВН.
THE AIM: to evaluate the effect of allelic variations in the hemostatic system genes on the development and course of lupus nephritis. PATIENTS AND METHODS. The study analyzed 100 patients with SLE Caucasians. 80 women and 20 men aged 16 to 73 years (mean age 37, ± 14 years). The duration of observation was for 73 patients over 5 years, for 18 – from 1 year to 5 years and for 9 – less than 1 year A rise in the level of creatinine in the blood above or equal to 2 mg / dl was considered a significant sign of impaired renal function. RESULTS. Among the patients included in the study, kidney damage was detected in 61 people (61%). In 33 of them (54.1%), a variant of renal pathology was observed according to the type of rapidly progressive lupus nephritis (BPVN). In patients with BH, mutations in the MTHFR (C677T) gene were statistically significantly more frequent (p = 0.033). The OR for the mutant genotype is 6.146 with 95% CI from 1.692 to 22.326. In patients with PWHD, mutations in the MTHFR (C677T) gene were statistically significantly more frequent (p = 0.031). The OR for the mutant genotype is 1.625 with 95% CI from 1.034 to 4.771. The five-year renal survival in carriers of the mutant allele of the MTHFR gene (C677T) is statistically significantly lower (72.8%) than in patients without this mutation (81.9%) (p = 0.027). Ten-year renal survival in carriers of the mutant allele of the MTHFR gene (C677T) is statistically significantly less (55.6%) than in patients without this mutation (70.5%) (p = 0.016). In patients with BH, mutations in the PAI-1 gene (4G / 5G 675) were statistically significantly more frequent (p = 0.046). OR for mutant genotype – 1.766 with 95% CI from 1.061 to 4.758. CONCLUSION. The mutant alleles of the MTHFR (C677T) and PAI-1 (4G / 5G 675) genes are likely to be associated with the development of BH. Polymorphism of the MTHFR gene (C677T) is associated with an unfavorable course of HH.
Волчаночный нефрит (BH) - один из наиболее тяжелых висцеритов при системной красной волчанке (СКВ). Клинические и лабораторные признаки патологии почек наблюдаются у 50-70 % пациентов. [
Известно, что риск развития тромботических осложнений увеличивается при наличии дефектов в генах, влияющих на систему гемостаза. В развитии и течении нефрита в рамках СКВ идентифицировано множество потенциальных генетических предикторов, однако, в настоящее время нет полного понимания ассоциации распределения аллелей риска и клинических проявлений заболевания. [
Цель: оценка влияния аллельных вариаций генов системы гемостаза на развитие и течение вол- чаночного нефрита.
В исследование включены 100 пациентов с СКВ европеоидной расы. Все больные проходили комплексное клинико-лабораторное обследование в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Половозрастная структура: 80 женщин и 20 мужчин в возрасте от 16 до 73 лет (средний возраст 37±14 лет). Длительность наблюдения составляла для 73 больных более 5 лет, для 18 - от 1 года до 5 лет и для 9 - менее 1 года. Повышение уровня креатинина в крови выше или равное 2 мг/дл считалось значимым признаком нарушения экскреторной функции почек. Больные с BH получали сочетанную иммуносупрессивную терапию преднизолоном и циклофосфаном или препаратами микофеноло- вой кислоты, в том числе в сверхвысоких дозах. Исследование полиморфизма генов проводили в лаборатории генных и клеточных технологий кафедры биохимии и молекулярной медицины факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова с помощью аллельспеци- фичной полимеразной цепной реакции и электрофореза в агарозном геле.
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов. Применяли стандартные методы описательной статистики. Центральные тенденции при нормальном распределении признака оценивали по величине средних значений и среднеквадратического отклонения (Μ±σ); при асимметричном - по медиане и доверительному интервалу (ДИ). Статистическую значимость межгрупповых различий количественных переменных определяли с помощью дисперсионного анализа (ANOVA), критерии Манна - Уитни или Уилкоксона, бинарных переменных - с помощью х2-критерия. Отношение шансов (ОШ) рассчитывали в ходе логистического регрессионного анализа. Оценку «почечной» выживаемости (ПВ) проводили методом Каплана-Мейера. Нулевую гипотезу (ошибка первого рода) отвергали при p<0,05. Для расчетов использовали пакет прикладных статистических программ «Statistica Ver. 12.0» («StatSoft, Inc.», США).
Среди пациентов, включенных в исследование, поражение почек выявлено у 61 человека (61 %). У 33 из них (54,1 %) наблюдался вариант почечной патологии по типу быстропрогрессирующего волчаночного нефрита (БПВН). У пациентов с медленнопрогрессирующим течением поражения почек (20 человек - 32.7 %) ведущим в клинической картине заболевания был нефротический синдром (НС) (13 пациентов - 65 %), у 7 пациентов (35 %) - мочевой синдром. У 8 пациентов (13,2 %) поражение почек протекало латентно.
У больных с ВН статистически значимо чаще встречались мутации в гене MTHFR (C677T) (p=0,033). Стандартная ошибка доли мутантного генотипа (ММ - 34,4 %) составила 9,2 %, ОШ для мутантного генотипа - 6,1 (95 % ДИ 1,6 - 22,3 (табл. 1).
У больных с БПВН статистически значимо чаще встречались мутации в гене MTHFR (C677T) (p=0,031). Стандартная ошибка доли мутантного генотипа (ММ - 39,8 %) составила 9,8 %, ОШ для мутантного генотипа - 1,6 (95 % ДИ от 1,0 - 4,7), табл. 2.
Таблица 1 / Table 1
Полиморфизм аллелей и генотипов гена белка MTHFR (C677T) у больных с ВН и без него
Polymorphism of alleles and genotypes of the MTHFR protein gene (C677T) in patients with and without BH
Примечание. Здесь и в табл. 2-3: N - мажорный аллель; M - минорный аллель.
Клинический признак | N | M | NN | NM | MM | Всего пациентов |
---|---|---|---|---|---|---|
СКВ с нефритом | 42,3 % | 57,7 % | 21,3 % (13) | 44,3 % (27) | 34,4 % (21) | 61 |
СКВ без нефрита | 67,6 % | 32,4 % | 48,7 % (19) | 43,6 % (17) | 7,7 % (3) | 39 |
p | p=0,028 | p=0,033 |
Таблица 2 / Table 2
Полиморфизм аллелей и генотипов гена белка MTHFR (C677T) у больных с БПВН и с другими вариантами нефрита
Polymorphism of alleles and genotypes of the MTHFR gene (C677T) in patients with BPVN and with other nephritis variants
Клинический признак | N | M | NN | NM | MM | Всего пациентов |
---|---|---|---|---|---|---|
БПВН | 35,4 % | 64,6 % | 18,9 % (6) | 41,3 % (14) | 39,8 % (13) | 33 |
Другие варианты ВН | 72,1 % | 27,9 % | 32,1 % (9) | 39,3 % (11) | 28,6 % (8) | 28 |
p | p=0,039 | p=0,046 |
Таблица 3 / Table 3
Полиморфизм аллелей и генотипов гена белка PAI-1 (4G/5G 675) у больных с ВН и без него
Polymorphism of alleles and genotypes of the PAI-1 protein gene (4G / 5G 675) in patients with and without lupus nephritis
Клинический признак | N | M | NN | NM | MM | Всего пациентов |
---|---|---|---|---|---|---|
СКВ с нефритом | 54,8 % | 45,2 % | 24,6 % (15) | 47,5 % (29) | 27,9 % (17) | 61 |
СКВ без нефрита | 60,1 % | 39,9 % | 35,9 % (14) | 46,2 % (18) | 17,9 % (7) | 39 |
p | p=0,045 | p=0,048 |
Под «почечной» выживаемостью (ПВ) понимали долю больных, у которых произошло снижение экскреторной функции почек (повышение уровня креатинина в крови более 2 мг/дл). Пятилетняя «почечная» выживаемость у носителей мутантного аллеля гена MTHFR (C677T) статистически значимо меньше, чем у пациентов без данной мутации 72,8 (95 % ДИ от 62,6 - 75,3 %) и 81,9 % (95 % ДИ 78,1 - 86,7 %) соответственно, р=0,027.
Десятилетняя «почечная» выживаемость у носителей мутантного аллеля гена MTHFR (C677T) статистически значимо меньше, чем у пациентов без данной мутации 55,6 (95 % ДИ 42,5 - 65,1 %) и 70,5 % (95 % ДИ 65,9 - 79,7 %) соответственно, р=0,016 (рисунок).
У пациентов с ВН при наличии мутантного аллеля MTHFR (C677T) отмечался больший уровень протеинурии в рамках НС (в среднем 6,8 ± 1,2 г/л) по сравнению с таковым у пациентов без мутантного аллеля данного гена (средняя протеи- нурия 2,4 ± 0.5 г/л ), p=0,037.
У больных с ВН статистически значимо чаще встречались мутации в гене PAI-1 (4G/5G 675), p=0,046. Стандартная ошибка доли мутантного генотипа (ММ - 28,1 %) составила 6,5 %, ОШ для мутантного генотипа - 1,7 при (95 % ДИ 1,0 - 4,7), табл. 3.
Связь полиморфизма PAI-1 (4G/5G 675) с вариантом течения ВН и «почечной» выживаемостью статистически недостоверна.
Не выявлено ассоциации с развитием и течением ВН с полиморфизмом генов фактора XIII - FXIII (G485T), гликопротеина Ia - GPIa (C807T) и гликопротеина IIIa - GPIIIa (T196C), субъединицы p22phox NADH-оксидазы - p22phox (C242T), эндотелиальной NO-синтазы - eNOS (G894T).
Рисунок. Почечная выживаемость у больных с СКВ в зависимости от наличия мутантного аллеля гена MTHFR (C677T).
Figure. Renal survival in patients with SLE, depending on the presence of the mutant allele of the MTHFR gene (C677T).
При наличии минорного аллеля MTHFR (C677T) повышается риск развития ТМА, в том числе приводящей к поражению клубочкового аппарата почек.
Сочетание иммунокомплексного поражения и ТМА ведет к повышенному риску развития нефрита и его тяжелому течению у больных с СКВ.
Описан частый полиморфизм, заключающийся в замене цитозина на тимин в 677-м положении гена (C677T), кодирующего MTHFR, фермент участвующий в метаболизме гомоцистеина.
В результате происходит замена Glu на Ala в первичной структуре белка, что, в свою очередь, приводит к образованию термолабильного и менее активного варианта фермента. Это ведет к уменьшению образования 5-метилтетрагидрофолата и, соответственно, метионина из гомоцистеина и накоплению последнего. Нарушение метаболизма гомоцистеина вследствие мутации в гене MTHFR (C677T) является фактором риска тромботических осложнений [
Протромботический эффект при этом обусловлен поражением эндотелия сосудистого русла. Обнажается субэндотелиальный матрикс, изменяется активность эндотелиальной NO-синтазы (eNOS), изменяется пролиферация гладкомышечных клеток, что приводит к активации тромбоцитов, фактора XII и фактора V Все это способствует реакции трасформации протромбина в тромбин [
Ингибитор активатора плазмино- гена-1 (PAI-1) является ингибитором фибринолиза и участвует в отложении фибрина в почечных клубочках. Инсерционно-делеционный 4G/5G полиморфизм (rs 1799889(-)): выпадение одного из пяти гуаниновых нуклеотидов в (-675) позиции промоторной области. Аллель 5G имеет меньшую транскрипционную активность, наличие мутантной аллели 4G приводит к повышению активности PAI-1 и склонности к тромбозам. По результатам недавнего мета-анализа показано, что пациенты с аллелью 4G имеют большие шансы тромботических осложнений, чем пациенты с генотипом 5G/5G [
Мутантные аллели генов MTHFR (C677T) и PAI-1 (4G/5G 675), вероятно, связаны с развитием BH. Полиморфизм гена MTHFR (C677T) обуславливает неблагоприятное течение BH. Определение наследственных факторов риска развития нефрита в рамках СКВ позволит своевременно диагностировать и начинать лечение, используя подходы персонифицированной медицины.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.