Волчаночный нефрит (BH) - один из наиболее тяжелых висцеритов при системной красной вол­чанке (СКВ). Клинические и лабораторные при­знаки патологии почек наблюдаются у 50-70 % пациентов. [1]. Тромботическая микроангиопатия (ТМА) у таких больных вносит дополнительный вклад в поражение почек, ухудшает прогноз те­чения заболевания и снижает общую выживае­мость. Своевременная диагностика нарушений свёртывающей системы крови, присоединение к терапии антикоагулянтов улучшат исходы среди пациентов с BH, которые имеют ТМА [2].

Известно, что риск развития тромботических осложнений увеличивается при наличии дефек­тов в генах, влияющих на систему гемостаза. В развитии и течении нефрита в рамках СКВ иден­тифицировано множество потенциальных генети­ческих предикторов, однако, в настоящее время нет полного понимания ассоциации распределе­ния аллелей риска и клинических проявлений за­болевания. [3]

Цель: оценка влияния аллельных вариаций ге­нов системы гемостаза на развитие и течение вол- чаночного нефрита.

В исследование включены 100 пациентов с СКВ европеоидной расы. Все больные проходи­ли комплексное клинико-лабораторное обследо­вание в клинике нефрологии, внутренних и про­фессиональных болезней им. Е.М. Тареева Пер­вого МГМУ им. И.М. Сеченова. Половозрастная структура: 80 женщин и 20 мужчин в возрасте от 16 до 73 лет (средний возраст 37±14 лет). Дли­тельность наблюдения составляла для 73 боль­ных более 5 лет, для 18 - от 1 года до 5 лет и для 9 - менее 1 года. Повышение уровня креатинина в крови выше или равное 2 мг/дл считалось зна­чимым признаком нарушения экскреторной функ­ции почек. Больные с BH получали сочетанную иммуносупрессивную терапию преднизолоном и циклофосфаном или препаратами микофеноло- вой кислоты, в том числе в сверхвысоких дозах. Исследование полиморфизма генов проводили в лаборатории генных и клеточных технологий кафедры биохимии и молекулярной медицины факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова с помощью аллельспеци- фичной полимеразной цепной реакции и электро­фореза в агарозном геле.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием общепринятых па­раметрических и непараметрических методов. Применяли стандартные методы описательной статистики. Центральные тенденции при нор­мальном распределении признака оценивали по величине средних значений и среднеквадратиче­ского отклонения (Μ±σ); при асимметричном - по медиане и доверительному интервалу (ДИ). Статистическую значимость межгрупповых раз­личий количественных переменных определяли с помощью дисперсионного анализа (ANOVA), критерии Манна - Уитни или Уилкоксона, би­нарных переменных - с помощью х2-критерия. Отношение шансов (ОШ) рассчитывали в ходе логистического регрессионного анализа. Оценку «почечной» выживаемости (ПВ) проводили мето­дом Каплана-Мейера. Нулевую гипотезу (ошибка первого рода) отвергали при p<0,05. Для расчетов использовали пакет прикладных статистических программ «Statistica Ver. 12.0» («StatSoft, Inc.», США).

Среди пациентов, включенных в исследование, поражение почек выявлено у 61 человека (61 %). У 33 из них (54,1 %) наблюдался вариант почеч­ной патологии по типу быстропрогрессирующе­го волчаночного нефрита (БПВН). У пациентов с медленнопрогрессирующим течением пораже­ния почек (20 человек - 32.7 %) ведущим в клини­ческой картине заболевания был нефротический синдром (НС) (13 пациентов - 65 %), у 7 паци­ентов (35 %) - мочевой синдром. У 8 пациентов (13,2 %) поражение почек протекало латентно.

У больных с ВН статистически значимо чаще встречались мутации в гене MTHFR (C677T) (p=0,033). Стандартная ошибка доли мутантного генотипа (ММ - 34,4 %) составила 9,2 %, ОШ для мутантного генотипа - 6,1 (95 % ДИ 1,6 - 22,3 (табл. 1).

У больных с БПВН статистически значимо чаще встречались мутации в гене MTHFR (C677T) (p=0,031). Стандартная ошибка доли мутантного генотипа (ММ - 39,8 %) составила 9,8 %, ОШ для мутантного генотипа - 1,6 (95 % ДИ от 1,0 - 4,7), табл. 2.

Под «почечной» выживаемостью (ПВ) понима­ли долю больных, у которых произошло снижение экскреторной функции почек (повышение уровня креатинина в крови более 2 мг/дл). Пятилетняя «почечная» выживаемость у носителей мутант­ного аллеля гена MTHFR (C677T) статистически значимо меньше, чем у пациентов без данной му­тации 72,8 (95 % ДИ от 62,6 - 75,3 %) и 81,9 % (95 % ДИ 78,1 - 86,7 %) соответственно, р=0,027.

Десятилетняя «почечная» выживаемость у но­сителей мутантного аллеля гена MTHFR (C677T) статистически значимо меньше, чем у пациентов без данной мутации 55,6 (95 % ДИ 42,5 - 65,1 %) и 70,5 % (95 % ДИ 65,9 - 79,7 %) соответственно, р=0,016 (рисунок).

У пациентов с ВН при наличии мутантного аллеля MTHFR (C677T) отмечался больший уро­вень протеинурии в рамках НС (в среднем 6,8 ± 1,2 г/л) по сравнению с таковым у пациентов без мутантного аллеля данного гена (средняя протеи- нурия 2,4 ± 0.5 г/л ), p=0,037.

У больных с ВН статистически значимо чаще встречались мутации в гене PAI-1 (4G/5G 675), p=0,046. Стандартная ошибка доли мутантного генотипа (ММ - 28,1 %) составила 6,5 %, ОШ для мутантного генотипа - 1,7 при (95 % ДИ 1,0 - 4,7), табл. 3.

Связь полиморфизма PAI-1 (4G/5G 675) с вари­антом течения ВН и «почечной» выживаемостью статистически недостоверна.

Не выявлено ассоциации с развитием и тече­нием ВН с полиморфизмом генов фактора XIII - FXIII (G485T), гликопротеина Ia - GPIa (C807T) и гликопротеина IIIa - GPIIIa (T196C), субъединицы p22phox NADH-оксидазы - p22phox (C242T), эндотелиальной NO-синтазы - eNOS (G894T).

При наличии минорного аллеля MTHFR (C677T) повышается риск развития ТМА, в том числе приводящей к поражению клубочкового ап­парата почек.

Сочетание иммунокомплексного поражения и ТМА ведет к повышенному риску развития не­фрита и его тяжелому течению у больных с СКВ.

Описан частый полиморфизм, заключающийся в замене цитозина на тимин в 677-м положении гена (C677T), кодирующего MTHFR, фермент участвующий в метаболизме гомоцистеина.

В результате происходит замена Glu на Ala в первичной структуре белка, что, в свою очередь, приводит к образованию термолабильного и ме­нее активного варианта фермента. Это ведет к уменьшению образования 5-метилтетрагидрофолата и, соответственно, метионина из гомоцистеина и накоплению последнего. Нарушение метаболизма гомоцистеина вследствие мутации в гене MTHFR (C677T) является фактором риска тромботических осложнений [4].

Протромботический эффект при этом обуслов­лен поражением эндотелия сосудистого русла. Обнажается субэндотелиальный матрикс, изме­няется активность эндотелиальной NO-синтазы (eNOS), изменяется пролиферация гладкомышеч­ных клеток, что приводит к активации тромбоци­тов, фактора XII и фактора V Все это способствует реакции трасформации протромбина в тромбин [5].

Ингибитор активатора плазмино- гена-1 (PAI-1) является ингибитором фибринолиза и участвует в отложе­нии фибрина в почечных клубочках. Инсерционно-делеционный 4G/5G по­лиморфизм (rs 1799889(-)): выпадение одного из пяти гуаниновых нуклео­тидов в (-675) позиции промоторной области. Аллель 5G имеет меньшую транскрипционную активность, нали­чие мутантной аллели 4G приводит к повышению активности PAI-1 и склон­ности к тромбозам. По результатам недавнего мета-анализа показано, что пациенты с аллелью 4G имеют большие шансы тромботических осложнений, чем пациенты с генотипом 5G/5G [6]. Поскольку активация передачи сигна­лов гломерулярного Toll-подобного ре­цептора 3 (TLR3), по сообщениям, играет ключе­вую роль в патогенезе волчаночного нефрита (LN). TLR3-опосредованная экспрессия PAI-1 в гломеру­лярных эндотелиальных клетках человека может влиять на развитие ВН [7, 8]. Таким образом, по­лиморфизм PAI-1 (4G/5G 675), вероятно, ассоции­рован с повышенным риском развития ВН.

Мутантные аллели генов MTHFR (C677T) и PAI-1 (4G/5G 675), вероятно, связаны с развити­ем BH. Полиморфизм гена MTHFR (C677T) обу­славливает неблагоприятное течение BH. Опреде­ление наследственных факторов риска развития нефрита в рамках СКВ позволит своевременно диагностировать и начинать лечение, используя подходы персонифицированной медицины.