nefrНефрологияNephrology (Saint-Petersburg)1561-62742541-9439Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University10.24884/1561-6274-2019-23-2-100-108nefr-1681Research ArticleНАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИPRACTICAL NOTESЯДЕРНЫЙ ФАКТОР ГЕПАТОЦИТОВ 1β (HNF1β)–АССОЦИИРОВАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР И КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)THE NUCLEAR FACTOR OF HEPATOCYTES 1β (HNF1β)–ASSOCIATED DISEASE. CLINIC, DIAGNOSTIC, TREATMENT (LITERATURE REVIEW AND CLINICAL OBSERVATION)https://orcid.org/0000-0001-6459-2795ПапижС. В.PapizhS. V.

канд. мед. наук, Обособленное структурное подразделение «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева», Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдел наследственных и приобретенных болезней почек, старший научный сотрудник

MD, PhD, Research and Clinical Institute for Pediatrics at the Pirogov Russian National Research Medical University, Department of hereditary and acquired diseases of the kidneys

papijsveta@mail.ruПирузиеваО. Р.PiruzievaO. R.

Обособленное структурное подразделение «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева», Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдел наследственных и приобретенных болезней почек, врач-нефролог

MD, Research and Clinical Institute for Pediatrics at the Pirogov Russian National Research Medical University, Department of hereditary and acquired diseases of the kidneys

piruzieva.o@pedklin.ruНаучно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, МоскваРоссияClinical Research Institute of Pediatrics named after Academician Yu.E. Veltishchev, Pirogov Russian National Research Medical University. MoscowRussian Federation201920022019232100108Copyright © Папиж С.В., Пирузиева О.Р., 20192019Папиж С.В., Пирузиева О.Р.Papizh S.V., Piruzieva O.R.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://journal.nephrolog.ru/jour/article/view/1681

Ядерный фактор гепатоцитов 1β (HNF1β) – ассоциированное заболевание, представляет собой редкое моногенное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, вызванное мутациями в гене HNF1β, кодирующим протеин-ядерный фактор гепатоцитов 1β. HNF1β является основным транскрипционным фактором, оказывающим влияние на развитие почек, половых путей, поджелудочной железы, печени, паращитовидных желез в период онтогенеза. Почечные проявления заболевания или HNF1β – ассоциированная нефропатия может быть представлена: врожденными аномалиями развития почек и мочевыводящих путей; поликистозом почек; тубулярными нарушениями. Внепочечными проявлениями HNF1β – ассоциированного заболевания могут быть: сахарный диабет взрослого типа у молодых тип 5 (MODY5); гипоплазия поджелудочной железы с или без экзокринной недостаточности; холестаз в неонатальном периоде; асимптоматическое повышение уровня печеночных ферментов; различные пороки развития половой системы, а также неврологическая симптоматика. Мультисистемность поражения при HNF1β-ассоциированном заболевании крайне затрудняет клиническую верификацию диагноза. В настоящей статье мы приводим клиническое наблюдение за пациентом, у которого первыми клиническими проявлениями HNF1β-ассоциированного заболевания были УЗ-изменения почек (гиперэхогенные почки?), выявленные еще в период внутриутробного развития, а в первые дни жизни, по данным УЗИ, диагностирован поликистоз почек. Уже на первом году жизни у ребенка имело место снижение функции почек, развился синдром Фанкони в виде глюкозурии, низкомолекулярной протеинурии, гипофосфатемии, аминоацидурии, гиперурикозурии, а также повышение экскреции с мочой магния. К трем годам, по данным УЗИ, кроме поликистоза почек с увеличением размеров кист в динамике, был диагностирован двусторонний медуллярный нефрокальциноз 1 степени; а также наблюдались непостоянное асимптоматическое повышение уровня печеночных ферментов, гиперпаратиреоз, остеопороз. Учитывая широкий спектр клинической симптоматики, верифицировать диагноз удалось только благодаря результатам молекулярно-генетического исследования, выявившего не описанную ранее гетерозиготную мутацию в 4 экзоне гена HNF1b (chr17:36091813C>T), p.Cys273Tyr (c.818G>A). Выявленная мутация была валидирована секвенированием по Сенгеру. У родителей ребенка секвенирование по Сенгеру не выявило мутации chr17:36091813C>T, что позволило предположить появление мутации у ребенка de novo.

Hepatocyte nuclear factor 1β (HNF1β)-associated disease is a rare autosomal dominant disease caused by various mutations in the HNF1β gene coding the hepatocyte nuclear factor 1β. HNF1β is a transcription factor that is critical for the development of kidney urogenital tract, pancreas, liver, brain, and parathyroid gland. Renal phenotype or HNF1β- nephropathy appeared to be extremely heterogenic: multicystic renal dysplasia, renal hypoplasia, unilateral renal agenesis, horseshoe kidney, atypical familial juvenile hyperuricemic nephropathy, urinary tract malformations and tubular dysfunction. Extrarenal phenotype of HNF1β-associated disease could be maturity-onset diabetes of the young (MODY), pancreatic atrophy and exocrine pancreatic dysfunction, elevated liver enzymes, neonatal cholestasis, congenital abnormalities of the genital tract, hyperparathyroidism, neurological symptoms. The multisystem phenotype makes clinical verification of the diagnosis extremely difficult. In this article, we present a clinical observation of a child with HNF1β – associated disease. The first clinical presentation of HNF1β-associated disease was ultrasound changes in the kidneys (hyperechogenic kidneys?), which were detected by prenatal ultrasonography in pregnancy. Renal ultrasound revealed polycystic kidney disease in the first days of life and bilateral medullary nephrocalcinosis by the age of three. The clinical examination showed a reduced renal function and developed Fanconi syndrome (glycosuria, low molecular proteinuria, hypophosphatemia, aminoaciduria, hyperuricosuria) in the first year of life. Also the child had a non-constant asymptomatic elevation of liver enzymes, hyperparathyroidism, osteoporosis. The diagnosis was confirmed by the results of next generation sequencing which revealed novel heterozygous mutation in exon 4 of the HNF1b gene (chr17: 36091813C>T), p.Cys273Tyr (c.818G>A). The identified mutation was validated by Sanger sequencing. Validation by Sanger sequencing did not reveal a chr17: 36091813C>T mutation in parents, which suggested the appearance of a mutation in the child de novo.

HNF1β-ассоциированное заболеваниеполикистоз почекпочечная недостаточностьдетиHNF1β-associated diseasepolycystic kidney diseasekidney failurechildren

Ядерный фактор гепатоцитов 1β (HNF1P) - ас­социированное заболевание, характеризующее­ся мультисистемным поражением с аутосомно- доминантным типом наследования. Ген HNF1β впервые был картирован Y. Horikawa и соавт. у больного с сахарным диабетом взрослого типа, у молодых людей или MODY тип 5 [1]. MODY включает в себя группу различных генетически детерминированных расстройств, характери­зующихся ранним дебютом сахарного диабета (в среднем до 25 лет) и дисфункцией β-клеток под­желудочной железы. В 1998 г. H. Hishigori и соавт. впервые была описана мутация в гене HNF1β у членов одной семьи с поликистозом почек, протеинурией и снижением экскреторной функции почек, которые предшествовали развитию сахар­ного диабета в данной семье [2]. Учитывая соче­танное поражение поджелудочной железы и почек у больных с мутациями в гене HNF1β, в 2001 году было предложено именовать данное заболева­ние как синдром поликистоза почек и сахарного диабета (OMIM 137920) [3]. Однако в последнее время, учитывая мультисистемность поражения и вариабельность клинической симптоматики даже внутри одной семьи, предложено рассматривать симптомокомплекс, ассоциированный с мутация­ми в гене HNF1β, как HNF1β – ассоциированное заболевание [4–6].

HNF 1β является транскрипционным факто­ром, который играет решающую роль в процес­се онтогенеза в виде непосредственного участия в дифференцировке висцеральной энтодермы из первичной энтодермы [7]. Ранняя экспрессия HNF 1β наблюдается в почках, печени, желчных протоках, тимусе, поджелудочной железе, поло­вых путях, легких и кишечнике [8].

Мутации в гене HNF1β наиболее часто приво­дят к разнообразным поражениям почек, мочевы­водящих путей, и связано это с аномальным раз­витием нефрона. В процессе онтогенеза HNF 1β экспрессирован в мезонефральных протоках, дающих начало собирательным трубочкам, по­чечной лоханке, мочеточникам, а также метанеф- рической мезенхиме, ответственной за форми­рование большей части нефрона. В эксперимен­тальных исследованиях инактивация HNF^ у мышей приводила к дефектному формированию S-образных зачатков (определяющих дифферен- цировку почечных клубочков и канальцев), в ре­зультате чего наблюдались увеличение капсулы Боумена и дисгенезия почечных канальцев [9]. Кроме непосредственного участия в онтогенезе, ген HNF1β ингибирует экспрессию ряда генов, ответственных за развитие поликистоза почек (рис. 1). Экспериментальные исследования у мы­шей, нокаутированных по HNF1β, продемонстри­ровали ингибирование экспрессии гена PKHD1 с индукцией образования почечных кист [10].

Именно благодаря участию HNF 1β в процес­се онтогенеза и регулировании экспрессии генов, ответственных за кистозную трансформацию по­чек, наблюдается высокая вариабельность почеч­ных нарушений у пациентов с мутациями в гене HNF1β.

Клинически HNF1β-ассоциированная нефро­патия может быть представлена (рис. 2):

Кроме того, HNF1β-ассоциированная нефропа­тия может протекать с тубулярными нарушениями (повышение экскреции магния с мочой с развитием гипомагниемии, гипокальциурия, нарушение экскреции с мочой уратов с ранним развити

ем гипомагниемии, гипокальциурия, нарушение экскреции с мочой уратов с ранним развитием гиперурикоземии и подагры, изолированная глюкозурия, синдром Фанкони и др.) [6].

 

Рис. 1. Гены, регулируемые транскрипционным фактором HNF1β [6].

Figure 1. Target genes regulated by the HNF1β transcription factor [6].

https://cdn.elpub.ru/assets/journals/nefr/2019/2/q0GejNrkfa86bkEC0aqxojPP1NiMjmwrwPOSoX26.png

 

 

Рис. 2. Клинические проявления HNF1 β - ассоциированного заболевания [6]. МВП - мочевыводящие пути.

Figure 2. Clinical features of HNF^ - associated disease [6].

https://cdn.elpub.ru/assets/journals/nefr/2019/2/wGVFXgLVu13HcNVSWWF60tLrjiciBSP8noJCxHNj.png

 

HNF1 β-ассоциированная нефропатия носит прогрессирующий характер со снижением выде­лительной функции почек в детском или молодом возрасте. По данным исследования L. Heidet и со­авт., в которое были включены 75 пациентов с му­тациями в гене HNF1β, большинство из них были детьми, снижение рСКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 имело место у 24 % пациентов [12]. Исследование S. Faguer и соавт. среди взрослых пациентов с данной патологией выявило хроническую по­чечную недостаточность (ХПН) уже в 92 % на­блюдений в возрасте до 35 лет, при этом медиана снижения рСКФ составила 2,35 мл/мин/год [13]. Темпы прогрессирования заболевания не связа­ны с типом выявленных мутаций у пациентов с HNF1β-ассоциированной нефропатией [12, 13].

Экстраренальным проявлением HNF1 β-ассоциированного заболевания (рис. 2) в первую очередь является сахарный диабет взрослого типа у молодых (MODY5). Считается, что HNF1β игра­ет ключевую роль в раннем развитии и дифферен- цировке поджелудочной железы, регулирует экс­прессию генов HNF4A и SLC2A2, кодирующих основные белки поджелудочной железы [11]. Му­тации в гене HNF1β могут приводить не только к дисфункции β-клеток, но и к атрофии, экзокринной дисфункции поджелудочной железы [14]. Ди­абет при HNF1 β-ассоциированном заболевании развивается обычно в молодом возрасте, однако сроки дебюта могут варьировать от периода новорожденности до среднего возраста. Это наглядно продемонстрировали результаты исследований в детской и взрослой популяциях с мутациями в гене HNF1β: сахарный диабет у детей имел место в 5,3 % случаев [12], тогда как у взрослых был диагностирован уже у 48 % пациентов [13].

Врожденные аномалии развития половой си­стемы также являются нередкими проявлениями HNF1 β-ассоциированного заболевания (до 43 % во взрослой популяции) [13]. Пороки развития являются результатом аплазии или неправильного слияния Мюллеровых протоков, что приводит к врожденным аномалиям матки, верхних отделов влагалища. Гипоспадия и другие аномалии редко описаны у мужчин с мутациями в гене HNF1β [6].

До настоящего момента нет данных о молеку­лярных и патогенетических механизмах, посред­ством которых развивается поражение печени и желчевыводящих путей у пациентов с HNF1 β- ассоциированным заболеванием. У новорожден­ных и детей раннего возраста с данной патоло­гией возможно развитие холестаза, тогда как в старшем возрасте наблюдается повышение уров­ня печеночных ферментов без признаков заболе­вания печени или печеночной недостаточности [15, 16]. Биопсия печени у пациентов с асимпто- матическим повышением печеночных ферментов демонстрирует отсутствие изменений ткани пече­ни [16].

Повышение уровня паратиреоидного гормона (ПТГ), зачастую неадекватное к уровню экскре­торной функции почек, также может быть одним из проявлений HNF1 β-ассоциированного забо­левания [17]. В норме HNF^ ингибирует транс­крипцию гена PTH (кодирующего синтез ПТГ), выступая в роли транскрипционного супрессо­ра продукции ПТГ. При наличии мутаций в гене HNF1β, супрессорное действие на транскрипцию PTH снижается, что приводит к повышению про­дукции ПТГ с ранним развитием гиперпаратиреоза [17].

Неврологические расстройства, такие как аутизм, эпилепсия, когнитивные наруше­ния, также могут быть проявлениями HNF 1β- ассоциированного заболевания. В исследовании C. Loirat и соавт. у детей с мутациями в гене HNF1β аутизм и когнитивные нарушения имели место в 5,7 % случаев, что превышает частоту вы­явления данной патологии в общей педиатриче­ской популяции [18]. Неврологические расстрой­ства чаще встречаются у пациентов с HNF 1β- ассоциированным заболеванием при наличии крупных делеций, затрагивающих не только HNF1β, но и прилегающие к нему гены, в связи с чем обсуждается вопрос о том, является ли невро­логическая симптоматика частью спектра HNF1β- ассоциированного заболевания или следствием влияния прилегающих генов [18, 19].

Клиническая диагностика HNF 1β- ассоциированного заболевания бывает крайне за­труднительна и требует мультидисциплинарного подхода в связи с гетерогенностью клинической симптоматики у пациентов с данной патологи­ей, в том числе в разных возрастных группах. В детском возрасте наиболее часто имеет место HNF1β-ассоциированная нефропатия в виде по- ликистоза почек и/или различных врожденных аномалий развития почек и мочевыводящих пу­тей [12]. У взрослых пациентов заболевание представлено поликистозом почек, сахарным диабетом, гипомагниемией и снижением функции почек, что еще более затрудняет дифференциаль­ный диагноз, наталкивая нефрологов на мысли об аутосомно-доминантной поликистозной болезни, диабетической нефропатии и др. [13]. И только результаты молекулярно-генетического исследо­вания с выявлением мутаций в гене HNF1β позво­ляют верифицировать HNF1β-ассоциированное заболевание. Учитывая разнообразие клиниче­ской симптоматики, обсуждается вопрос о том, каким же пациентам необходимо рекомендовать проведение молекулярно-генетического иссле­дования для исключения мутаций в гене HNF1β. S. Faguer и соавт. в качестве скрининга пациентов с подозрением на HNF1β-ассоциированное заболевание было предложено количественно оценивать наличие различных клинических про­явлений заболевания [отягощенность семейного анамнеза; гиперэхогенные почки в период анте­натального развития; врожденные аномалии раз­вития почек и мочевыводящих путей; поликистоз, мультикистоз почек; наличие электролитных на­рушений (гипомагниемия, гипокалиемия); пода­гра; поражения поджелудочной железы, половых органов, печени]. Наличие у пациента 8 баллов и более (чувствительность 98 %, специфичность 41,1 %, прогностическое значение более 98 %) яв­ляется основанием для проведения молекулярно­генетического исследования для исключения му­таций в гене HNF1β [20].

В 1997 г. была получена полная информация о структуре гена HNF1β, который картирован на длинном плече 17 хромосомы в положении 21.3 (17q21.3), содержит 9 экзонов [1]. В настоящее время описано 239 различных мутаций (The Hu­man Gene Mutation Database URL: http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/gene.php?gene=HNF1B). У более чем половины пациентов выявляется крупная делеция (около 1.3 Mb), захватывающая, кроме HNF1β, еще 14 прилегающих генов. Кроме того, описаны небольшие делеции, инсерции, мис- сенс- и нонсенс-мутации, а также мутации нару­шения сайта сплайсинга и др. В более чем 60 % случаев мутации в гене HNF1β выявляются de novo [6, 12]. Результаты исследования L. Heided и соавт. продемонстрировали тенденцию к бо­лее частому выявлению крупных делеций гена HNF1β у пациентов с гиперэхогенными почками, по данным УЗИ, в период антенатального разви­тия и в первые месяцы жизни, а также у пациен­тов с быстрыми темпами снижения экскреторной функции почек [12]. Однако до настоящего вре­мя не получено убедительных данных за наличие генотип-фенотипических ассоциаций у пациен­тов с HNF1β-ассоциированным заболеванием.

Приводим клиническое наблюдение за паци­ентом с HNF1β-ассоциированным заболевани­ем, у которого клиническая картина заболевания была представлена поликистозом почек, медул­лярным нефрокальцинозом, синдромом Фанкони, снижением функции почек, гиперпаратиреозом и асимптоматическим повышением печеночных ферментов. Разнообразие клинической симпто­матики потребовало широкого дифференциально­диагностического поиска, а верификация заболе­вания стала возможной только благодаря резуль­татам клинического секвенирования экзома.

Описание случая

Мальчик А.М., 2 лет, поступил в отделение не­фрологии НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельти- щева для дообследования в связи с выявленным по результатам УЗИ поликистозом почек и прогрессиру­ющим снижением функции почек. Наследственность по патологии органов мочевой системы отягощена: у мамы и бабушки по линии матери аномалия органов мочевой системы в виде удвоения почек, у дедушки по линии отца - поликистоз почек. Ребенок от 1-й бере­менности, протекавшей на фоне угрозы прерывания на 20-й неделе гестации, от 1-х физиологических родов с нормальными масса-ростовыми показателями [масса 3260 г (50 %о), длина 50 см (50 %о)]. По результатам УЗ-исследования плода в III триместре беременности были выявлены изменения, расцененные как дисплазия почек. На 5-е сутки жизни, по данным УЗИ, выявлены множественные кисты почек, в биохимическом анали­зе крови отмечалось повышение креатинина крови до 99 мкмоль/л со снижением экскреторной функции по­чек до 20 мл/мин/1,73 м2 (норма 26-86 мл/мин/1,73 м2).

Учитывая выявленные изменения при рождении, в дальнейшем с 3-го месяцев и до 2 лет ребенок на­блюдался нефрологом по месту жительства. По ре­зультатам динамического наблюдения с проведением УЗ-исследования у ребенка сохранялись множествен­ные кисты почек размером до 0,9χ0,5 см с кальцина- тами. Сохранялось повышение креатинина крови до 81 мкмоль/л со снижение рСКФ до 27,6 мл/мин/1,73 м2. В биохимическом анализе крови имели место непосто­янная гипофосфатемия, повышение активности ще­лочной фосфатазы (ЩФ) до 1430 МЕ/л, умеренное по­вышение АСТ до 54-82 МЕ/л (норма до 40). Мочевой синдром был представлен минимальной протеинурией (0,033-0,23 г/л), глюкозурией (0,5-5,0 ммоль/л), непо­стоянной абактериальной лейкоцитурией, неселектив­ной аминоацидурией.

При первичном обследовании мальчика в от­делении нефрологии НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева в возрасте 2 лет: психомоторное раз­витие ребенка соответствовало возрасту, физическое развитие среднее гармоничное (50-75 % по росту, 50 % по массе), при осмотре кожных покровов гипо- и гиперпигментных пятен не выявлено. Отмечалась умеренная вальгусная деформация нижних конечно­стей. Показатели АД при разовых измерениях соот­ветствовали 75 % в соответствии с полом, возрастом и ростом ребенка. Полиурии, полидипсии не наблюда­лось (диурез 900 мл/м2).

При исследовании в клиническом анализе крови па­тологии выявлено не было. Кислотно-основное состоя­ние крови было в пределах нормы. В биохимическом анализе крови выявлено непостоянное повышение мочевины (7,8-9,8 ммоль/л) и уровня печеночных фер­ментов (АСТ 43 ммоль/л), активности щелочной фос- фатазы (836-873 МЕ/л); непостоянное снижение мо­чевой кислоты (0,15-0,17 ммоль/л). Фильтрационная функция почек была снижена (креатинин 91 мкмоль/л, рСКФ 35,3 мл/мин/1,73) и соответствовала ХБП 3Б стадии.

При исследовании гормонального профиля крови было выявлено повышение паратгормона (101,3 пг/ мл при норма 16-62), гормоны щитовидной железы в норме (тиреотропный гормон 2,41 мкМЕ/мл), мета­болиты витамина D - 25 гидроксихолекальциферол и 1,25 дигидрокси-холекальциферол были в пределах ре- ференсных значений (21,23 нг/мл при норме 14-60 и 38,01 пг/мл при норме 16-65 соответственно).

Мочевой синдром был представлен непостоянной глюкозурией (до 1,7 ммоль/л), умеренной абактери- альной лейкоцитурией. Впервые у ребенка было диа­гностировано повышение β2-микроглобулина мочи (25560 нг/мл при норме до 300).

По результатам биохимического анализа мочи было выявлено снижение максимальной реабсорб­ции фосфора (TmP/GFR 0,79-0,99 ммоль/л при норме 1,15-2,44), повышение фракционной экскреции уратов (34,6-47,7 % при норме менее 10), что в совокупности с низкомолекулярной протеинурией и глюкозурией свидетельствовало о наличии у ребенка синдрома Фан- кони. Также у ребенка имело место повышение фрак­ционной экскреции с мочой магния (8 % при норме ме­нее 5 %) при нормальном уровне магния крови.

При УЗИ органов брюшной полости выявлено уве­личение размеров печени и повышение эхогенности паренхимы поджелудочной железы.

УЗ-исследование почек демонстрировало асимме­трия размеров (правая почка 6,7x4,0х3,2 см, левая поч­ка 6,0x3,4x3,0 см), при этом размеры почек соответ­ствовали средним значениям с поправкой на поверх­ность тела ребенка (правая почка 75 %о, левая почка 25 %). В корковом и медуллярном слое были выявлены множественные кисты размером до 0,6х0,7 см и гипе- рэхогенные включения до 0,15 см.

По данным рентгенологического исследования трубчатых костей, имел место умеренный остеопороз со снижением индекса Бернар да-Лаваля до 0,38 при норме 0,48±0,09.

В рамках дифференциально-диагностического по­иска ребенку с синдромом Фанкони и поликистозом почек для исключения заболеваний, ассоциированных с глазными изменениями, была проведена электроре- тинография - патологических изменений выявлено не было. При офтальмоскопии в поляризующем свете - отложений кристаллов не наблюдалось.

Несмотря на широкий спектр имевшихся у ребенка клинико-лабораторных изменений (рахитоподобные изменения скелета, синдром Фанкони, поликистоз по­чек, двусторонний медуллярный нефрокальциноз, сни­жение экскреторной функции почек, умеренный остеопороз), верифицировать диагноз на первом этапе не удалось. Мальчик наблюдался с диагнозом «Синдром Фанкони, Поликистоз почек недифференцированный». Рекомендован был повышенный питьевой режим (бо­лее 1500 мл/м2/сут), с антикристаллобразующей целью блемарен под контролем рН мочи и нефропротективная терапия эналаприлом в дозе 0,1 мк/кг/сут.

Учитывая снижение экскреторной функции почек у ребенка, с целью планирования тактики заместитель­ной почечной терапии мальчик был консультирован трансплантологом - рекомендована вакцинация по схеме готовящихся к трансплантации, а также обсле­дование ближайших родственников для определения потенциальных доноров для родственной трансплан­тации почки. В дальнейшем по месту жительства ребе­нок начал вакцинацию под наблюдением иммунолога по индивидуальному графику.

В динамике наблюдения за ребенком в течение 1 года сохранялось непостоянное повышение уровня печеночных ферментов (АСТ 20-47 МЕ/л), фосфор в крови на протяжении всего периода наблюдения был в пределах нормы при сохранении сниженной макси­мальной реабсорбции фосфатов с мочой (TmP/GFR 0,05-0,9 ммоль/л при норме 1,15-2,44). Глюкозурия носила непостоянный характер при нормальном уров­не глюкозы в крови (4,5-5,6 ммоль/л). Сохранялось непостоянное снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови с повышением фракционной экскре­ции уратов с мочой (24-46 % при норме менее 10 %), умеренное повышение паратгормона (76-85 пг/мл при норма 16-62). Фильтрационная функция почек была снижена, однако без отрицательной динамики за весь период наблюдения (рСКФ 38,8 мл/мин/1,73 м2). По ре­зультатам УЗИ сохранялась асимметрия размеров по­чек без значимого изменения объема; нарастание раз­мера кист до 1,4х0,9 см, а также увеличение размеров кальцинатов с 0,15 до 0,3 см. По результатам клини­ческого секвенирования экзома была выявлена не опи­санная ранее гетерозиготная мутация в 4 экзоне гена HNF1b (chr17:36091813C>T), p.Cys273Tyr (c.818G>A), которая является, вероятно, патогенной на основании программы предсказания патогенности вариантов in silico Polyphen2 (PolyPhen2-HDIV, PolyPhen2-HVAR). Выявленная мутация была валидирована секвенированием по Сенгеру. У родителей ребенка секвенирование по Сенгеру не выявило мутации chr17:36091813C>T, что позволило предположить появление мутации у ре­бенка de novo.

Таким образом, сочетание рахитоподобных измене­ний скелета, синдрома Фанкони, поликистоза почек с медуллярным нефрокальцинозом, снижение экскретор­ной функции почек, гиперпаратиреоз, непостоянное по­вышение активности печеночных ферментов, умерен­ный остеопороз и выявление мутации в гене HNF1b по­зволило нам диагностировать HNF1b-ассоциированное заболевание. Рекомендовано было продолжить про­водимую ранее терапию, направленную на ингибиро­вание кристаллообразования и нефропротективный эффект, а также, учитывая признаки остеопороза, к те­рапии были подключены альфакальцидол и регулятор кальций-фосфорного обмена остеогенон.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ведущими клиническими симптомами у наше­го пациента при поступлении были синдром Фанкони, поликистоз почек, двусторонний медулляр­ный нефрокальциноз и снижение функции почек, что требовало проведения широкого дифференци­ального поиска среди заболеваний, протекающих с данной симптоматикой.

На первом этапе дифференциально-диагности­ческий поиск проводился среди заболеваний, про­текающих с синдромом Фанкони. Учитывая от­сутствие изменений при офтальмоскопии, в том числе в поляризующем свете, а также нормальные темпы психомоторного развития, были исключе­ны такие заболевания, как нефропатический ци- стиноз, синдром Лоу. Нормогликемический про­филь, в том числе после приема фруктозы, отсут­ствие структурных и функциональных изменений печени позволило нам исключить целый ряд забо­леваний: врожденная непереносимость фрукто­зы, тирозинемия, галактоземия, гликогеноз, тип 1, синдром Фанкони-Бикеля, болезнь Вильсона- Коновалова. Учитывая то, что экскреция кальция с мочой была в пределах референсных значений, а снижение функции почек развилось в раннем возрасте, была исключена болезнь Дента, тип 1-2. Синдром ARC, клинически проявляющий­ся артрогриппозом и холестазом, был исключен в связи с отсутствием у ребенка перечисленной симптоматики.

Наличие поликистоза почек у ребенка также требовало широкого дифференциального поиска. Отсутствие поликистоза почек у родственников первой линии родства, кожных изменений, пора­жения головного мозга, сердца, а также сочета­ние с синдромом Фанкони и ранним снижением функции почек ставило под сомнение наличие у ребенка аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек, туберозного склероза, синдрома смежных PKD1/TSC генов, синдрома Хиппель-Линдау. Нормальные размеры и отсутствие ха­рактерных УЗ-изменений почек, а также призна­ков поражения печени позволило нам исключить аутосомно-рецессивную поликистозную болезнь почек.

Тем не менее, разнообразие клинической сим­птоматики нашего пациента не позволило клини­чески исключить целый ряд заболеваний, проте­кающих с поликистозом почек: различные вари­анты нефронофтиза, HNF1β-ассоциированную нефропатию, медуллярную кистозную болезнь, тип 1 (MUC1), аутосомно-доминантную тубулоинтерстициальную болезнь почек, уромодулин-ассоциированную. И только результаты клиниче­ского секвенирования экзома, выявившие ранее не описанную гетерозиготную мутацию в 4-м экзоне гена HNF1b (chr17:36091813C>T), p.Cys273Tyr (c.818G>A), позволили диагностировать у ребен­ка HNF1β-ассоциированное заболевание.

У родителей ребенка по результатам секвенирования по Сенгеру мутации chr17:36091813C>T в гене HNF1β выявлено не было, что позволило расценивать ее как возникшую de novo у ребенка, и соотносится с данными о частом возникновении мутаций de novo в когорте пациентов с HNF 1β- ассоциированным заболеванием [6, 12].

Первым клиническим проявлением HNF 1β- ассоциированной нефропатии у нашего пациента было выявление, по данным УЗИ плода в III три­местре беременности, изменений, расцененных как «дисплазия почек», однако, скорее всего, это был синдром «гиперэхогенных почек», который является наиболее частым клиническим симпто­мом у детей с мутациями в гене HNF1β [12, 21]. Поликистоз почек, выявленный у мальчика на 5-е сутки жизни, также является одним из частых симптомов как в детской, так и во взрослой по­пуляции с данной патологией [12, 13]. В то вре­мя, как синдром Фанкони, который развился у ребенка на первом году жизни, является одним из редких проявлений HNF1β-ассоциированной нефропатии [13]. По данным S. Faguer и соавт., во взрослой когорте пациентов с мутациями в гене HNF1β синдром Фанкони имел место у 3,7 % па­циентов [13]. Патогенетические механизмы раз­вития синдрома Фанкони до настоящего момента не установлены.

Глюкозурия, которая у нашего пациента рас­сматривалась в рамках синдрома Фанкони, но так­же может носить изолированный характер, связа­на с ингибирующим влиянием HNF1β в процессе онтогенеза на транскрипцию гена GLUT2, коди­рующего глюкозный транспортер тип 2 - белок- переносчик глюкозы через клеточную мембрану в S1-сегменте проксимального отдела нефрона. Глюкозный транспортер тип 2 ответствен за ре­абсорбцию 90 % глюкозы, профильтровавшейся в первичную мочу, и в случае нарушения функ­ции данного транспортера происходит нарушение реабсорбции глюкозы с развитием глюкозурии на фоне нормогликемии [6].

Повышенная экскреция магния с мочой, кото­рая также имела место у ребенка, связана с HNF1β- обусловленным нарушением транскрипции гена FXYD2, кодирующего гамма-субъединицу Na+/ К+-АТФазы [5, 13]. Нарушение функции №+/К+- АТФазы приводит к снижению реабсорбции маг­ния с повышением его фракционной экскреции с мочой и последующим развитием гипомагниемии, которая наблюдается у более чем половины взрослых пациентов и несколько реже у детей с HNF1β-ассоциированным заболеванием [5, 13].

Нарушение реабсорбции уратов, наблюдав­шееся у нашего ребенка, является следствием ин­гибирующего влияния HNF 1β на транскрипцию гена UMOD. В экспериментальном исследовании нокаутированные по HNF1β мыши демонстриро­вали снижение экспрессии UMOD [22]. UMOD ко­дирует белок уромодулин - главный секреторный белок, вырабатываемый клетками, выстилающи­ми восходящую часть петли Генле и принимает непосредственное участие в реабсорбции уратов. Мутации в гене UMOD также связывают с разви­тием аутосомно-доминантной тубулоинтерстициальной болезни почек или семейной ювенильной гиперурикемической нефропатии, тип 1, клиниче­ские симптомы которой нередко присутствуют и у пациентов с HNF1β-ассоциированной нефропа­тией [6].

Экстраренальными проявлениями HNF 1β- ассоциированного заболевания у нашего паци­ента были непостоянное асимптоматическое по­вышение активности печеночных ферментов и гиперпаратиреоз. Учитывая снижение функции почек, развитие гиперпаратиреоза можно было бы рассматривать как осложнение ХПН, однако отсутствие кальций/фосфорных нарушений в сы­воротке крови, а также других осложнений ХБП позволяет думать о развитие гиперпаратиреоза вследствие снижения супрессорного влияния HNF1β на ген PTH с повышением продукции паратиреоидного гормона.

Лечение HNF1 β-ассоциированного заболева­ния в полной мере зависит от клинической сим­птоматики, представленной у конкретного паци­ента. При HNF1β-ассоциированной нефропатии с прогрессирующим снижением функции почек с нефропротективной целью возможно назначение препаратов из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), однако убе­дительной доказательной базы по эффективности терапии иАПФ в отношении темпов прогрессиро­вания заболевания в настоящее время нет. Наше­му пациенту был рекомендован прием эналаприла в дозе 0,1 мг/кг/сут, на фоне чего в течение года наблюдения снижения экскреторной функции не отмечалось. Наличие у пациентов с HNF 1β- ассоциированным заболеванием гипомагниемии требует назначения препаратов магния, однако добиться нормализации уровня магния крови бы­вает крайне затруднительным [5]. Сахарный диа­бет в связи с нормальной эндогенной продукци­ей инсулина в дебюте заболевания, как правило, не требует проведения инсулинотерапии. Однако большинству пациентов с течением времени тре­буется назначение инсулина для поддержания гликемического профиля [23].

Прогноз течения HNF1β-ассоциированного за­болевания в полной мере зависит от темпов сни­жения функции почек. У нашего пациента в воз­расте 3 лет имеет место ХБП 3Б стадии, и даже в случае медленных темпов снижения экскретор­ной функции почек развитие терминальной ста­дии ХПН возможно уже в подростковом возрас­те. Отягощающим фактором в отношении темпов прогрессирования заболевания у этого ребенка яв­ляется сочетание поликистоза почек и двусторон­него медуллярного нефрокальциноза. Прогресси­рование гиперпаратиреоза и проявлений синдро­ма Фанкони может способствовать усугублению костных изменений, ведущих к инвалидизации. Кроме того, наличие повышенной экскреции маг­ния и уратов с мочой свидетельствует об угрозе развития у ребенка гипомагниемии и подагры.

Представленное клиническое наблюдение де­монстрирует трудности дифференциальной диа­гностики HNF1 β-ассоциированного заболевания в связи с мультисистемностью поражения и необ­ходимость ранней диагностики заболевания с про­ведением молекулярно-генетического исследова­ния с целью своевременного назначения терапии, превенции осложнений и медико-генетического консультирования семьи.

ReferencesHorikawa Y, Iwasaki N, Hara M, Furuta H et al. Mutation in hepatocyte nuclear factor-1 beta gene (TCF2) associated with MODY. Nat Genet 1997;17:384–385. Doi: 10.1038/ng1297-384Horikawa Y, Iwasaki N, Hara M, Furuta H et al. Mutation in hepatocyte nuclear factor-1 beta gene (TCF2) associated with MODY. Nat Genet 1997;17:384–385. Doi: 10.1038/ng1297-384Nishigori H, Yamada S, Kohama T et al. Frameshift mutation, A263fsinsGG, in the hepatocyte nuclear factor-1beta gene associated with diabetes and renal dysfunction. Diabetes 1998;47(8):1354–1355. Doi: 10.2337/diab.47.8.1354Nishigori H, Yamada S, Kohama T et al. Frameshift mutation, A263fsinsGG, in the hepatocyte nuclear factor-1beta gene associated with diabetes and renal dysfunction. Diabetes 1998;47(8):1354–1355. Doi: 10.2337/diab.47.8.1354Bingham C, Bulman MP, Ellard S et al. Mutations in the hepatocyte nuclear factor-1beta gene are associated with familial hypoplastic glomerulocystic kidney disease. Am J Hum Genet 2001;68: 219–224. Doi: 10.1086/316945Bingham C, Bulman MP, Ellard S et al. Mutations in the hepatocyte nuclear factor-1beta gene are associated with familial hypoplastic glomerulocystic kidney disease. Am J Hum Genet 2001;68: 219–224. Doi: 10.1086/316945Edghill E L, Bingham C, Ellard S, Hattersley A T. Mutations in hepatocyte nuclear factor-1b and their related phenotypes. J Med Genet 2006;43:84–90. Doi: 10.1136/jmg.2005.032854Edghill E L, Bingham C, Ellard S, Hattersley A T. Mutations in hepatocyte nuclear factor-1b and their related phenotypes. J Med Genet 2006;43:84–90. Doi: 10.1136/jmg.2005.032854Adalat S, Woolf AS, Johnstone KA et al. HNF1B mutations associate with hypomagnesemia and renal magnesium wasting. J Am Soc Nephrol 2009; 20:1123–1131. Doi:10.1681/ ASN.2008060633Adalat S, Woolf AS, Johnstone KA et al. HNF1B mutations associate with hypomagnesemia and renal magnesium wasting. J Am Soc Nephrol 2009; 20:1123–1131. Doi:10.1681/ ASN.2008060633Verhave JC, Bech AP, Wetzels JF, Nijenhuis T. Hepatocyte Nuclear Factor 1b–Associated Kidney Disease: More than Renal Cysts and Diabetes. J Am Soc Nephrol 2016;27:345–353. Doi: 10.1681/ASN.2015050544Verhave JC, Bech AP, Wetzels JF, Nijenhuis T. Hepatocyte Nuclear Factor 1b–Associated Kidney Disease: More than Renal Cysts and Diabetes. J Am Soc Nephrol 2016;27:345–353. Doi: 10.1681/ASN.2015050544Barbacci E, Chalkiadaki A, Masdeu C. et al. HNF1β/TCF2 mutations impair transactivation potential through altered coregulatory recruitment. Hum Mol Genet 2004;13:3139–3149. Doi: 10.1093/hmg/ddh338Barbacci E, Chalkiadaki A, Masdeu C. et al. HNF1β/TCF2 mutations impair transactivation potential through altered coregulatory recruitment. Hum Mol Genet 2004;13:3139–3149. Doi: 10.1093/hmg/ddh338Reber M, Cereghini S. Variant hepatocyte nuclear factor 1 expression in the mouse genital tract. Mech Dev 2001;100(1):75–78. Doi: 10.1016/S0925-4773(00)00493-7Reber M, Cereghini S. Variant hepatocyte nuclear factor 1 expression in the mouse genital tract. Mech Dev 2001;100(1):75–78. Doi: 10.1016/S0925-4773(00)00493-7Massa F, Garbay S, Bouvier R et al. Hepatocyte nuclear factor 1b controls nephron tubular development. Development 2013;140:886–896. Doi: 10.1242/dev.086546Massa F, Garbay S, Bouvier R et al. Hepatocyte nuclear factor 1b controls nephron tubular development. Development 2013;140:886–896. Doi: 10.1242/dev.086546Hiesberger T, Shao X, Gourley E et al. Role of the hepatocyte nuclear factor-1beta (HNF-1beta) C-terminal domain in Pkhd1 (ARPKD) gene transcription and renal cystogenesis. J Biol Chem 2005;280:10578–10586. Doi: 10.1074/jbc.M414121200Hiesberger T, Shao X, Gourley E et al. Role of the hepatocyte nuclear factor-1beta (HNF-1beta) C-terminal domain in Pkhd1 (ARPKD) gene transcription and renal cystogenesis. J Biol Chem 2005;280:10578–10586. Doi: 10.1074/jbc.M414121200Clissold RL, Fulford J, Hudson M et al. Exocrine pancreatic dysfunction is common in hepatocyte nuclear factor 1β-associated renal disease and can be symptomatic. Clin Kidney J 2018;11(4):453–458. Doi: 10.1093/ckj/sfx150Clissold RL, Fulford J, Hudson M et al. Exocrine pancreatic dysfunction is common in hepatocyte nuclear factor 1β-associated renal disease and can be symptomatic. Clin Kidney J 2018;11(4):453–458. Doi: 10.1093/ckj/sfx150Heidet L, Decramer S, Pawtowski A et al. Spectrum of HNF1B mutations in a large cohort of patients who harbor renal diseases. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5(6):1079–1090. Doi: 10.2215/CJN.06810909Heidet L, Decramer S, Pawtowski A et al. Spectrum of HNF1B mutations in a large cohort of patients who harbor renal diseases. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5(6):1079–1090. Doi: 10.2215/CJN.06810909Faguer S, Decramer S, Chassaing N et al. Diagnosis, management, and prognosis of HNF1B nephropathy in adulthood. Kidney Int 2011;80(7):768–776. Doi: 10.1038/ki.2011.225Faguer S, Decramer S, Chassaing N et al. Diagnosis, management, and prognosis of HNF1B nephropathy in adulthood. Kidney Int 2011;80(7):768–776. Doi: 10.1038/ki.2011.225Clissold RL, Hamilton AJ, Hattersley AT et al. HNF1B-associated renal and extra-renal disease-an expanding clinical spectrum. Nat Rev Nephrol 2015;11(2):102–112. Doi: 10.1038/ nrneph.2014.232Clissold RL, Hamilton AJ, Hattersley AT et al. HNF1B-associated renal and extra-renal disease-an expanding clinical spectrum. Nat Rev Nephrol 2015;11(2):102–112. Doi: 10.1038/ nrneph.2014.232Kettunen JLT, Parviainen H, Miettinen PJ et al. Biliary Anomalies in Patients With HNF1B Diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2017;102(6):2075–2082. Doi: 10.1210/jc.2017-00061Kettunen JLT, Parviainen H, Miettinen PJ et al. Biliary Anomalies in Patients With HNF1B Diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2017;102(6):2075–2082. Doi: 10.1210/jc.2017-00061Kotalova R, Dusatkova P, Cinek O et al. Hepatic phenotypes of HNF1B gene mutations: A case of neonatal cholestasis requiring portoenterostomy and literature review. World J Gastroenterol 2015;21:2550–2557. Doi: 10.3748/wjg.v21.i8.2550Kotalova R, Dusatkova P, Cinek O et al. Hepatic phenotypes of HNF1B gene mutations: A case of neonatal cholestasis requiring portoenterostomy and literature review. World J Gastroenterol 2015;21:2550–2557. Doi: 10.3748/wjg.v21.i8.2550Ferrè S, Bongers EM, Sonneveld R et al. Early development of hyperparathyroidism due to loss of PTH transcriptional repression in patients with HNF1β mutations? J Clin Endocrinol Metab 2013;98:4089–4096. Doi: 10.1210/jc.2012-3453Ferrè S, Bongers EM, Sonneveld R et al. Early development of hyperparathyroidism due to loss of PTH transcriptional repression in patients with HNF1β mutations? J Clin Endocrinol Metab 2013;98:4089–4096. Doi: 10.1210/jc.2012-3453Loirat C, Bellanné-Chantelot C, Husson I et al. Autism in three patients with cystic or hyperechogenic kidneys and chromosome 17q12 deletion. Nephrol Dial Transplant 2010;25:3430– 3433. Doi: 10.1093/ndt/gfq380Loirat C, Bellanné-Chantelot C, Husson I et al. Autism in three patients with cystic or hyperechogenic kidneys and chromosome 17q12 deletion. Nephrol Dial Transplant 2010;25:3430– 3433. Doi: 10.1093/ndt/gfq380Clissold RL, Shaw-Smith C, Turnpenny P et al. Chromosome 17q12 microdeletions but not intragenic HNF1B mutations link developmental kidney disease and psychiatric disorder. Kidney Int 2016;90(1):203–211. Doi: 10.1016/j.kint.2016.03.027Clissold RL, Shaw-Smith C, Turnpenny P et al. Chromosome 17q12 microdeletions but not intragenic HNF1B mutations link developmental kidney disease and psychiatric disorder. Kidney Int 2016;90(1):203–211. Doi: 10.1016/j.kint.2016.03.027Faguer S, Chassaing N, Bandin F et al. The HNF1B score is a simple tool to select patients for HNF1B gene analysis. Kidney Int 2014;86(5):1007–1015. Doi: 10.1038/ki.2014.202Faguer S, Chassaing N, Bandin F et al. The HNF1B score is a simple tool to select patients for HNF1B gene analysis. Kidney Int 2014;86(5):1007–1015. Doi: 10.1038/ki.2014.202Decramer S, Parant O, Beaufils S et al. Anomalies of the HNF1B gene are the main cause of fetal bilateral hyperechogenic kidneys. J Am Soc Nephrol 2007;18:923–933. Doi: 10.1681/ ASN.2006091057Decramer S, Parant O, Beaufils S et al. Anomalies of the HNF1B gene are the main cause of fetal bilateral hyperechogenic kidneys. J Am Soc Nephrol 2007;18:923–933. Doi: 10.1681/ ASN.2006091057Igarashi P, Shao X, McNally BT, Hiesberger T. Roles of HNF-1beta in kidney development and congenital cystic diseases. Kidney Int 2005;68:1944–1947. Doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.00625.xIgarashi P, Shao X, McNally BT, Hiesberger T. Roles of HNF-1beta in kidney development and congenital cystic diseases. Kidney Int 2005;68:1944–1947. Doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.00625.xWarncke K, Kummer S, Raile K et al. Frequency and characteristics of MODY 1 (HNF4A mutation) and MODY 5 (HNF1B mutation) – Analysis from the DPV database. J Clin Endocrinol Metab 2018;10. Doi: 10.1210/jc.2018-01696Warncke K, Kummer S, Raile K et al. Frequency and characteristics of MODY 1 (HNF4A mutation) and MODY 5 (HNF1B mutation) – Analysis from the DPV database. J Clin Endocrinol Metab 2018;10. Doi: 10.1210/jc.2018-01696

The authors declare that there are no conflicts of interest present.