Диабетическая нефропатия - одна из наиболее часто встречающихся причин терминальной по­чечной недостаточности [1, 2], и число больных с сахарным диабетом (СД), начинающих заме­стительную почечную терапию (ЗПТ), постоянно растет [3, 4]. Кроме того, у значительного числа пациентов с терминальной почечной недостаточ­ностью СД является сопутствующей патологи­ей. Во многих развитых странах (США, Велико­британия, Франция) СД занимает лидирующее место в структуре диализной службы (35-50 % инцидентных больных) [1, 5, 6]. По данным Рос­сийского регистра ЗПТ, в РФ каждый восьмой пациент на гемодиализе (ГД) и каждый седьмой на перитонеальном диализе - пациент с СД [7]. Для больных с СД, по сравнению с пациентами без СД, характерна большая частота осложнений и сопутствующей патологии. Болезнь и лечение значительно ограничивают их повседневную ак­тивность. В связи с этим целью исследования было сравнение качества жизни (КЖ) больных на ГД с СД и без него и оценка влияния фактора диа­бета на показатели КЖ, связанного со здоровьем.

В одномоментное исследование были включе­ны 192 превалентных больных, находившихся на лечении в отделении ГД НИИ нефрологии Перво­го Санкт-Петербургского государственного ме­дицинского университета имени академика И.П. Павлова (ПСПбГМУ). Все больные получали се­ансы ГД три раза в неделю, длительность сеанса - 4-5 часов. Скорость кровотока составляла 250­300 мл/мин, скорость потока диализата - 500 мл/ мин. Критериями включения в исследование были возраст не менее 18 лет, длительность ГД не менее 3 месяцев, отсутствие текущих острых заболева­ний, оперативных вмешательств в течение полугода до включения в исследование, выраженного снижения когнитивных функций, препятствую­щего заполнению опросника для оценки КЖ.

ГД пациента относили к числу больных с СД, если причиной почечной недостаточности была диабетическая нефропатия или СД являлся сопут­ствующим заболеванием.

Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™) - опросник для больных с хро­нической болезнью почек (ХБП), получающих диализную терапию [8]. В исследовании приме­нялась российская версия опросника [9]. KDQOL- SF™, версия 1.3 включает 36 вопросов из SF-36 (общие вопросы для измерения КЖ независимо от вида заболевания), 43 вопроса, отражающие специфику диализной терапии, и один вопрос, позволяющий дать оценку состояния здоровья в целом. Опросник состоит из восьми шкал, пред­назначенных для диализных пациентов (Сим­птомы/проблемы, Влияние заболевания почек на повседневную деятельность, Бремя заболевания почек, Трудовой статус, Когнитивные функции, Качество социального взаимодействия, Сексуаль­ные функции, Сон), трех дополнительных шкал (Социальная поддержка, Поддержка со стороны диализного персонала, Удовлетворенность каче­ством медицинской помощи), шкалы самооценки состояния здоровья в целом и восьми шкал опро­сника SF-36. Разброс баллов по каждой шкале - от 0 до 100. Чем выше балл, тем лучше КЖ. Шкалы SF-36 формируют две интегральные оценки: Сум­марный показатель физического здоровья (PCS) и Суммарный показатель психического здоровья (MCS) [10]. Вслед за авторами опросника шкалы Физического функционирования, Ролевого физи­ческого функционирования, Боли, Общего состо­яния здоровья и PCS отнесены нами к физической составляющей КЖ, а шкалы Психического здоро­вья, Ролевого эмоционального функционирова­ния, Социального функционирования, Энергич­ности и MCS - к психосоциальной составляющей КЖ.

Данные представлены в виде частот (%) для ка­чественных переменных, средних величин и стан­дартных отклонений (SD) или медианы и интерк- вартильного размаха (IQR) - для количественных переменных. Несмотря на то, что распределение ряда показателей КЖ отличалось от нормально­го, наряду с показателями медианы и интерквар- тильного размаха приведены средние значения и стандартные отклонения в целях сравнения с результатами других исследований. Для оценки межгрупповых различий по качественным пере­менным применяли точный метод Фишера. Коли­чественные переменные сравнивали при помощи t-критерия Стьюдента или U-теста Манна-Уитни (в зависимости от характера распределения).

С целью оценки эффекта качественных пере­менных (диабет и пол) в отношении каждого из показателей КЖ (количественная зависимая пере­менная) при контроле эффектов возраста и дли­тельности ГД применяли ковариационный анализ (ANCOVA).

Шкалы Трудового статуса, Ролевого физиче­ского и Ролевого эмоционального функциониро­вания измеряют только три, четыре или пять уров­ней признака, и в этом случае могут быть пробле­мы с эффектами пола и потолка [8, 11]. В нашем исследовании значение медианы шкал Трудового статуса и Ролевого физического функционирова­ния составляло 0 баллов как в группе больных с СД, так и без него. Поэтому у этих шкал был выражен эффект пола (минимума). Значение ме­дианы шкалы Ролевого эмоционального функцио­нирования составляло 100 баллов, то есть в этом случае был выражен эффект потолка (максимума). Шкала Сексуального функционирования скон­струирована таким образом, что анализируются ответы только тех больных, которые ответили «Да» на вопрос: «Была ли у Вас сексуальная ак­тивность в течение последних четырех недель?» [8]. Мы подразделили больных с СД и без него на две группы в зависимости от оценок по шкалам Трудового статуса, Ролевого физического, Ролево­го эмоционального и Сексуального функциониро­вания: больные с низкой оценкой по шкале (<50 баллов) и больные с более высокой оценкой (>50). Мы сочли значение 50 баллов оптимальным по­роговым значением для выявления связи между показателями КЖ и СД и сравнили количество ре­спондентов с ответами по шкале менее 50 баллов и не менее 50 в группах больных с СД и без него. Мы также рассчитывали показатель Отношения шансов (95 % ДИ).

Анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS Statistics 19.0. Статистически значимыми считали различия при значении p<0,05.

Из 192 пациентов ГД, включенных в исследо­вание, 23 человека (12,0 %) страдали СД. В табл. 1 представлены клинические характеристики паци­ентов с СД и без него. В отличие от пациентов без СД, в группе больных, страдавших СД, преоблада­ли женщины, у них был выше индекс массы тела и меньше длительность пребывания на ГД. По другим клиническим показателям значимых раз­личий между группами не установлено (табл. 1). Среди больных с СД работали 8,7 % больных про­тив 30,8 % в группе пациентов без диабета.

В табл. 2 приведены результаты сравнительно­го анализа показателей, специфических для диа­лизной терапии шкал опросника KDQOL-SF боль­ных с СД и без него. У ГД пациентов с СД были существенно ниже оценки по шкалам Симптомы/ проблемы и Сон. Шкала Симптомы/проблемы по­зволяет оценить жалобы больного, связанные с заболеванием почек и лечением диализом, вклю­чая мышечные боли, боли в груди, спине, суста­вах, судороги во время диализа, головные боли, кожный зуд и др. Данные, полученные по шкале Сна, свидетельствуют о том, что за последние 4 недели пациенты с СД предъявляли существенно больше жалоб на плохой сон, и степень выражен­ности этих жалоб была выше, чем у пациентов без СД.

Мы сравнили оценки по шкале Трудового ста­туса в группах больных с СД и без него. Напом­ним, что мы рассматривали эту шкалу как двуху­ровневую, проведя разграничительную линию по значению 50 баллов. У больных с СД значительно чаще встречались значения по шкале Трудового статуса ниже 50 баллов (табл. 2). При наличии СД шансы того, что показатель шкалы Трудового ста­туса будет ниже 50 баллов, были в 7,8 (1,8-34,3) выше, чем при отсутствии диабета. Это обстоя­тельство отражает большую выраженность огра­ничений трудоспособности среди больных с СД и, соответственно, более низкий процент трудо­устройства.

Был проведен сравнительный анализ раз­личных негативных эффектов ХБП и диализа у больных с СД и без него. Шкала Влияния забо­левания почек на повседневную деятельность по­зволяет проанализировать, насколько беспокоят больного ограничения в потреблении жидкости, необходимость соблюдать диету, влияние болез­ни на внешность, зависимость от медперсонала, ограничение возможности путешествовать и т.д. Одним из значимых стресс-факторов для больных с СД была способность выполнять домашнюю работу. По этому показателю были установлены значимые различия между пациентами с СД и без него: 82,6 % больных с СД испытывали умерен­ное, сильное или очень сильное беспокойство по этому поводу, тогда как среди пациентов без СД - только 33,7 %, p=0,014.

Как было указано выше, алгоритм обработки шкалы Сексуальных функций таков, что анали­зируются ответы только тех больных, которые сообщили о наличии сексуальной активности за последние 4 недели. Только 57 пациентов ответи­ли «Да» на вопрос о сексуальной активности, что составляет 29,7 % выборки (табл. 2). Причем сре­ди пациентов с СД два человека (8,7 %) указали на наличие сексуальных контактов за последние 4 недели, тогда как среди больных без СД - 55 че­ловек (32,5 %), p=0,019.

Показатель шкалы Оценки состояния здоровья в целом был значительно ниже у больных с СД (табл. 2).

Что касается общих шкал КЖ, связанного со здоровьем, у больных с СД были значительно ниже оценки большинства шкал физического здо­ровья (Физическое функционирование, Ролевое физическое функционирование, Боль, Суммар­ный показатель физического здоровья PCS), а так­же показатель шкалы Энергичности (табл. 3). При наличии СД шансы (95 % ДИ) того, что показатель шкалы Ролевого физического функционирования будет ниже 50 баллов, были в 6,7 (1,5-29,6) выше, чем при отсутствии диабета.

По результатам серий ковариационного ана­лиза (ANCOVA) наличие СД оказывало суще­ственное влияние на следующие показатели КЖ: Симптомы/проблемы, Физическое функциони­рование, Боль, Энергичность, Оценка состояния здоровья в целом, PCS (табл. 4). У пациентов с СД эти показатели были ниже (табл. 4). Результаты ANCOVA также свидетельствуют о том, что наря­ду с фактором диабета значимое негативное влия­ние на большинство показателей КЖ, связанного со здоровьем, оказывали возраст и длительность лечения ГД (табл. 4).

В проведенном нами исследовании было уста­новлено, что пациенты с СД, находившиеся на лечении ГД, имели более низкую самооценку физического здоровья по сравнению с пациента­ми без СД на ГД. Большинство показателей фи­зической составляющей КЖ было существенно ниже у пациентов, страдавших СД (Физическое функционирование, Ролевое физическое функ­ционирование, Боль, Суммарный показатель фи­зического здоровья PCS). Только в нескольких работах изучалось КЖ диализных больных с СД. Наши данные совпадают с полученными Sorensen и соавт. результатами, согласно которым у па­циентов с СД, получавших диализную терапию, были снижены оценка Физического функциони­рования и PCS [12]. Выборка больных в этом ис­следовании включала не только пациентов ГД, но и больных на перитонеальном диализе. Gumpre- cht и соавт, также показали, что у больных с СД на ГД показатель Физического функционирования был существенно ниже, чем у пациентов без СД [13]. Однако по Суммарному показателю физи­ческого здоровья PCS значимых различий между группами больных в этом исследовании установ­лено не было. В нашей работе по большинству показателей психосоциальной составляющей КЖ различий между ГД пациентами с СД и без него не отмечалось. Исключение составляет шкала Энергичности, оценки по которой у больных с СД были достоверно ниже. По данным Sorensen и со­авт., Gumprecht и соавт., оценки шкал психическо­го здоровья были сопоставимы у ГД пациентов с СД и без него, и это относится как к Суммарному показателю психического здоровья MCS, так и ко всем шкалам, входящим в состав психосоциаль­ной компоненты КЖ [12, 13]. Следует отметить, что шкала Энергичности позволяет оценить, как часто за последние 4 недели респондент ощущал себя полным сил и энергии, и эта шкала коррели­рует и с PCS, и с MCS [11]. То есть, хотя эта шка­ла входит в состав психосоциальной компоненты КЖ, до определенной степени она может быть от­несена и к физической составляющей КЖ. Таким образом, согласно нашим данным, наличие СД у больных, находившихся на ГД терапии, сказыва­лось главным образом на физической составляю­щей КЖ, связанного со здоровьем.

Результаты ANCOVA подтвердили данные о преимущественном влиянии фактора диабета на показатели самооценки физического здоровья.

Данные Osthus и соавт. [14] не совпадают с ре­зультатами нашего исследования и работ Sorensen и соавт., Gumprecht и соавт. По сравнению с боль­ными без СД, у диализных пациентов с СД были ниже Суммарный показатель психического здоро­вья MCS, оценки шкал Психического здоровья и Энергичности. Из числа шкал самооценки физи­ческого здоровья показатель шкалы Общего со­стояния здоровья был единственным, по которому наблюдались значимые различия между больны­ми с СД и без него [14]. В противоположность на­шему исследованию и работе Gumprecht и соавт. [13], где выборки состояли только из пациентов ГД, в работе Osthus и соавт. [14] ГД пациенты со­ставляли 80 % выборки, остальные - больные на перитонеальном диализе.

В нашем исследовании оценки двух специфи­ческих для диализа шкал опросника KDQOL-SF были существенно ниже у пациентов с СД, чем у больных без него. Это шкалы Симптомы/про­блемы и Сон. Результаты ковариационного анали­за (ANCOVA) подтвердили значимость влияния фактора диабета на оценку шкалы Симптомы/ проблемы. Что касается шкалы Сна, то была от­мечена тенденция к значимости фактора диабета, Согласно данным, полученным исследователями из Дании и Польши [12, 13], оценки специфиче­ских для диализа шкал опросника KDQOL-SF были сопоставимы у диализных больных с СД и без него. Норвежские авторы [14] показали, что эти две группы больных достоверно различались только по одному из специфических для диализа показателей КЖ - удовлетворенность социальной поддержкой была существенно ниже у больных с СД. Следует отметить, что в трех вышеупомяну­тых исследованиях [12-14] проводилось только попарное сравнение групп больных с СД и без него. В нашем исследовании использовался также ковариационный анализ (ANCOVA) с целью уточ­нения влияния фактора диабета наряду с другими параметрами (пол, возраст, длительность лечения ГД) на каждый из показателей КЖ.

В настоящем исследовании оценки шкалы Влияние заболевания почек на повседневную деятельность значимо не различались у больных с СД и без него. Однако при сравнении частоты отдельных жалоб на различные ограничения, свя­занные с болезнью и лечением, было установле­но, что пациенты с СД были в большей степени обеспокоены своей сниженной способностью вы­полнять домашнюю работу.

Таким образом, наше исследование показало, что фактор наличия СД негативно сказывался на частоте и выраженности различных жалоб ГД па­циентов, а также на их удовлетворенности каче­ством и продолжительностью сна. Эти результаты не совпадают с ранее полученными на небольших выборках ГД пациентов либо на комбинирован­ных выборках больных на ГД и перитонеальном диализе [12-14].

Оценка шкалы Трудового статуса рассчитыва­ется исходя из ответов больного на два вопроса: 1) работал ли пациент в течение последних 4 недель и 2) позволяет ли, с точки зрения больного, состо­яние его здоровья работать. По нашим данным, оценка шкалы Трудового статуса у пациентов с СД была существенно ниже, чем у больных без СД. Таким образом, ГД пациенты с СД оценивали свою трудоспособность как сниженную и чаще указывали, что они в настоящее время не работа­ют. Среди пациентов с СД только 8,7 % были тру­доустроены против 30,8 % в группе больных без СД. Эти результаты согласуются с литературными данными. В работе исследователей из Дании ра­ботали 5 % больных с СД, тогда как в группе без СД - 24 % [12], а в работе польских авторов - 7 % против 18 % [13].

Только 8,7 % больных с СД ответили положи­тельно на вопрос о сексуальной активности за по­следние 4 недели против 32,5 % в группе без СД, что указывает на большую неудовлетворенность пациентов с СД этой сферой жизни.

В настоящем исследовании средние значения показателей PCS и MCS составили 27,1 и 46,1 соответственно. Это согласуется с данными ис­следователей из Японии (38,7 и 42,4) [15], Дании (32 и 50) [12] и Норвегии (33 и 46) [14]. бедует отметить, что в двух последних работах выборки больных включали не только ГД пациентов, но и небольшой процент больных на перитонеальном диализе. Только в польской когорте средние зна­чения PCS и MCS были выше: 49,9 и 62,7 соответ­ственно [13]. Значение 62,7 превосходит уровень этого суммарного показателя КЖ у здоровых лиц. Более низкое значение PCS, чем MCS у больных с СД, отражает общую тенденцию, свойственную ГД пациентам [16]. Эти данные показывают, что физический компонент КЖ, связанного со здоро­вьем, значительно снижен у пациентов с СД на

ГД. Психосоциальный компонент КЖ остается достаточно сохранным, что отражает успешную адаптацию пациентов к заболеванию и травматич­ному, с психологической точки зрения, лечению.

К ограничениям данного исследования отно­сятся его одноцентровой характер и относительно небольшой процент больных с СД в нашей вы­борке. Однако необходимо отметить, что процент больных с СД в нашем исследовании отражает распространенность СД в российской ГД популя­ции [7].

Таким образом, фактор наличия СД отрица­тельно сказывается на КЖ превалентных ГД па­циентов. По сравнению с пациентами без СД, у ГД больных с СД существенно ниже показатели физической составляющей КЖ, связанного со здоровьем (Физическое функционирование, Роле­вое Физическое функционирование, Боль, PCS), а также показатель Энергичности. Что касает­ся специфических для диализа шкал опросника KDQOL-SF™, то у пациентов с СД значительно ниже оценки шкал Симптомы/проблемы и Сон. Процент нетрудоустроенных больных значитель­но выше в группе больных с СД, а их самооцен­ка трудоспособности, соответственно, ниже. Эти особенности КЖ пациентов с СД, находящихся на лечении ГД, следует учитывать в процессе лече­ния и реабилитации.