В настоящее время ожирение считается наи­более часто встречающимся эндокринным заболе­ванием в мире, распространенность которого до­стигла эпидемических показателей как в развитых, так и в развивающихся странах [1]. Всемирная ор­ганизация здравоохранения рассматривает его как глобальную эпидемию, охватывающую миллионы людей [2]. Эта проблема актуальна независимо от социальной и профессиональной принадлежности, зоны проживания, возраста и пола [3]. В России, в среднем, 30% лиц трудоспособного возраста име­ют ожирение и 25% - избыточную массу тела [3].

Ожирение и ассоциированное с ним повыше­ние частоты кардиоваскулярных, метаболических и почечных заболеваний стали серьезной угрозой для глобального здравоохранения [4]. Основные последствия избыточной массы тела или ожире­ния включают более высокую распространен­ность артериальной гипертензии (АГ), которая, являясь фактором риска, запускает, с одной сторо­ны, сердечно-сосудистый континуум, а с другой - каскад, связанный с кардиоренальными и мета­болическими нарушениями [5].

Целью настоящего исследования явилось изучение функционального состояния почек и степени выраженности инсулинорезистентности (ИР) с последующей оценкой сочетанного риска прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) и развития сердечно-сосудистых осложне­ний у больных с ожирением и уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).

В исследование включено 140 больных с ССЗ в возрасте от 45 до 70 лет. Пациенты были разде­лены на четыре сопоставимые по полу, возрасту, курению, наличию/отсутствию АГ и хронической сердечной недостаточности (ХСН), длительно­сти АГ, функциональному классу (ФК) ХСН по классификации Общества специалистов по сер­дечной недостаточности (2002), уровню офисного систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) группы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) - табл. 1.

Критериями исключения из исследования были: ХСН III-IV ФК, неконтролируемая АГ, со­стояние после аортокоронарного шунтирования и стентирования, гемодинамически значимые по­роки сердца и нарушения ритма, сахарный диа­бет (СД) 1-го и 2-го типов, ожирение III степени и выше, другие тяжелые заболевания эндокринной системы, клинически выраженная печеночная недостаточность, ХБП 3б стадии и выше, зави­симость от алкоголя (прием алкоголя более 30 г/ сут), любые другие заболевания, которые могли повлиять на результаты исследования.

Клиническое обследование включало оценку общего состояния, определение ФК ХСН по тесту с 6-минутной ходьбой, измерение офисного АД на обеих руках по стандартной методике, подсчет ча­стоты сердечных сокращений (ЧСС), антропоме­трию с расчетом ИМТ, измерение окружности та­лии (ОТ) и окружности бедер (ОБ) сантиметровой лентой, а также состава тела методом биоэлектри­ческого импеданса на мониторе Omron BF-508 - анализировали процент содержания в организме подкожного и висцерального жира.

Функциональное состояние почек оценива­ли путем определения протеинурии (ПУ) по со­отношению протеинурия/креатинин в утренней порции мочи [пирогаллоловым красным методом с помощью наборов реагентов для определения белка в моче «Юни-Тест-БМ» (ООО «Эйлитон», Россия), экскреции альбумина с мочой - альбуми­нурии (АУ) по соотношению альбумин/креатинин в утренней порции мочи (иммунотурбидиметрическим методом с помощью наборов «Микроаль­бумин - 12/22», ОАО «Витал Девелопмент Корпорэйшн», Россия на биохимическом анализаторе Liasys (AMS, Италия)], креатинина крови (мето­дом Яффе при помощи колориметра фотоэлек­трического концентрационного КФК-2-УХЛ 4.2, Россия и набора реактивов PLIVA-Lachema a.s., Чехия) с расчетом скорости клубочковой фильтра­ции (СКФ) по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration) [6].

Проводили анализ сочетанного риска прогрес­сирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от СКФ и АУ [7].

Уровень глюкозы в венозной крови натощак исследовали унифицированным колориметриче­ским глюкозооксидазным методом с помощью наборов фирмы «Lachema» (Чехия). Концентра­цию базального инсулина определяли методом иммуноферментного анализа с помощью наборов DRG, США на биохимическом анализаторе «Уни­план», Россия. Липидный спектр оценивали фер­ментативным методом с помощью наборов «Assel» (Италия) на биохимическом анализаторе «Liasys» (AMS, Италия). ИР оценивали косвенными мето­дами, представляющими собой математические модели в виде различных индексов, характеризую­щих чувствительность тканей к инсулину [8]. При­меняли расчетный индекс HOMA-IR, отношение триглицеридов (ТГ) к холестерину липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и метаболический индекс (МИ) с использованием показателей угле­водного и липидного спектра [9-11]. На основании полученных результатов определяли наличие ИР при значении индекса HOMA-IR более 2 у.е., ин­декса соотношения ТГ к ХС ЛПВП более 1,37 у.е. и МИ, равного или большего 7 у.е. [8].

Статистический анализ результатов прово­дили с использованием пакета прикладных ста­тистических программ «Microsoft Excel 2010» и «STATISTICA 10.0» («StatSoft Inc.», США). Нор­мальность распределений показателей оценивали по критерию Шапиро-Уилка. Критерию нормаль­ности не соответствовал ни один из исследуемых показателей. Сравнение независимых выборок проводили с помощью критерия Краскела-Уоллиса. В случае дихотомических показателей ста­тистическая значимость различий долей оценива­лась с использованием точного метода Фишера. Для оценки статистики связей проводили корре­ляционный анализ по Спирмену. Данные пред­ставлены в виде M±o, где M - среднее значение, о - стандартное отклонение. Нулевую статистиче­скую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

Проведение клинического исследования одо­брено Региональным этическим комитетом - про­токол одобрения № 192 - 2014 от 11.03.2014 г.

Данные физического обследования больных выявили статистически значимое увеличение ЧСС у лиц с ССЗ и избыточной массой тела, ожирени­ем I и II степени по сравнению с лицами с ССЗ и нормальной массой тела (67,31±6,31, 72,89±4,25 и 75,46±3,78 и 64,69±7,29 уд/мин соответствен­но) - табл. 1. Отмечен рост соотношения ОТ/ОБ у больных 2-, 3-й и 4-й групп по сравнению с боль­ными 1-й группы, а также у больных 4-й группы по сравнению с больными 2-й группы (р<0,05). Уровень подкожного жира был выше у пациентов 3-й и 4-й группы в сравнении с пациентами 1-й группы (34,21±4,87 и 39,15±4,77 и 30,41±3,99% соответственно, р<0,05), а также у лиц 4-й группы в сравнении с лицами 2-й и 3-й групп (39,15±4,77, 32,94±3,88 и 34,21±4,87%, р<0,05). Уровень вис­церального жира увеличивался от 1-й к 4-й группе (7,68±1,0, 12,11±2,11, 16,37±1,75 и 20,49±2,98% соответственно, различия между всеми изучае­мыми группами достоверны). Отношение под­кожный жир/висцеральный жир было статисти­чески значимо меньше среди пациентов с ССЗ и избыточной массой тела, ожирением I и II степени по сравнению с пациентами с ССЗ и нормальной массой тела (2,8±0,59, 2,13±0,52 и 1,99±0,61 и 4,0±0,54 у.е. соответственно). Различия по дан­ному отношению также достоверны между 2-й и 4-й, 3-й и 4-й и 2-й и 3-й группами.

При проведении корреляционного анализа обнаружена более сильная взаимосвязь показа­теля ОТ/ОБ и висцерального ожирения (г=0,871, р<0,05) по сравнению с подкожным ожирением (г=0,593, р<0,05). Выявлены статистически зна­чимые прямые корреляции между ЧСС и ОТ/ОБ (г=0,642), висцеральным ожирением (г=0,669), подкожным ожирением (г=0,513), а также между ЧСС и ИР: HOMA-IR (г=0,683), ТГ/ХСЛПВП (г=0,600), МИ (г=0,629).

При оценке функционального состояния почек (табл. 2) отмечено достоверное увеличение уров­ня ПУ среди пациентов 4-й группы по сравнению с 1-й группой (560,19±454,59 и 330,8±85,0 мг/г), а также статистически значимое снижение СКФ у больных 3-й и 4-й групп в сравнении с боль­ными 1-й группы (65,83±13,39 и 64,06±14,52 и 74,94±13,68 мл/мин/1,73 м2 соответственно). Вы­явлены средней силы достоверные корреляции между степенью выраженности висцерального ожирения и АУ (г=0,452), ПУ (г=0,360), а также СКФ (1=-0,491).

При распределении пациентов по стадиям ХБП обнаружено, что лица с высокой или опти­мальной СКФ чаще встречались среди пациентов с ССЗ и нормальной массой тела в сравнении с лицами с ССЗ и ожирением II степени (14,3 и 0%, р<0,05), в то время как пациенты с умеренным снижением СКФ преобладали в группах с ССЗ и ожирением I и II степени в сравнении с группой с ССЗ и нормальной массой (48,6 и 57,1 и 28,6% соответственно, р<0,05).

Результаты анализа сочетанного риска прогрес­сирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 3) свидетельствуют об очень высоком риске при сравнении больных 4-й груп­пы и больных 1-, 2-й и 3-й групп (68,6, 25, 39,8 и 40% соответственно).

При оценке индексов, характеризующих сте­пень выраженности ИР, выявлено статистически значимое увеличение HOMA-IR, ТГ/ХСЛПВП, МИ при возрастании ИМТ от 1-й группы к 4-й группе (табл. 4).

Отмечены прямые высокодостоверные силь­ные корреляционные связи между уровнем висце­рального жира в организме и HOMA-IR (r=0,821), ТГ/ХСЛПВП (1=0,806), МИ (r=0,812).

Достоверное увеличение ЧСС у больных с из­быточной массой тела и ожирением по сравне­нию с больными с нормальной массой тела может быть объяснено снижением тонуса парасимпати­ческой и повышением активности симпатической нервной системы (СНС) при прогрессировании ожирения [12-14].

Результаты исследования показывают, что по мере увеличения ИМТ значимо ухудшается функ­циональное состояние почек: растет уровень АУ и ПУ, снижается СКФ от 1-й к 4-й группе. Повы­шение массы тела, особенно связанное с увеличе­нием висцерального ожирения, ассоциируется с увеличением почечной канальцевой реабсорбции натрия, снижением натрийуреза. Нарушение клу­бочковой функции почек при ожирении (в первую очередь висцеральном) приводит к возрастанию кардиоваскулярных рисков и, как следствие, - по­вышению летальности за счет роста сердечно­сосудистых осложнений [15-21].

У лиц с избыточной массой тела и ожирением выделяют несколько путей неблагоприятного воз­действия на почки [4].

У больных с висцеральным ожирением вну- трибрюшное давление повышается пропорцио­нально сагиттальному абдоминальному диаметру, достигая уровня в 35-40 мм рт. ст. [22]. Это при­водит к сжатию почечных вен, лимфатических сосудов, мочеточников и почечной паренхимы. Кроме того, у тучных людей забрюшинная клет­чатка часто инкапсулирует почки, плотно прили­пает к почечной капсуле и вторгается в почечные синусы, вызывая дополнительное сжатие и повы­шение внутрипочечного давления [23-25]. В экс­периментальных исследованиях на животных по­казано, что увеличение жира в почечных синусах связано с изменением структуры и выпадением почечных медуллярных протоков Беллини, что приводит к ограничению оттока мочи [26-27]. В дополнение к сжатию почки, забрюшинного про­странства и почечных синусов жир может вызы­вать воспаление и расширение почечного медул­лярного внеклеточного матрикса, что приводит к прогрессированию ухудшения функции почек [27, 28]. Увеличение интерстициального давления в почках сжимает тонкие петли Генле и прямые сосуды, уменьшая почечный кровоток канальцев и мозгового вещества [29].

Механизмы активации СНС при ожирении не были полностью выяснены, обсуждается роль лептина и проопиомеланокортина [4]. До сих пор нет ответа, почему висцеральное ожирение вы­зывает большую активацию СНС по сравнению с подкожным ожирением [30].

Отмеченный рост ИР и сопряженное с ним по­вышение кардиоваскулярных рисков у больных с ожирением связаны со снижением и последую­щей потерей чувствительности к инсулину, мем­бранные рецепторы которого расположены в жи­ровой ткани [31-32].

Исследование показало статистически зна­чимое прогрессирующее ухудшение функцио­нального состояния почек и увеличение степени выраженности ИР, а также рост сочетанного ри­ска прогрессирования ХБП и развития сердечно­сосудистых осложнений у больных с ССЗ при нарастании ожирения при сопоставимых цифрах САД офисное, ДАД офисное и ФК ХСН среди изучаемых групп. Выявлены достоверные кор­реляционные взаимосвязи между параметрами, характеризующими функцию почек и висцераль­ным ожирением. Необходимы работы, в которых будет оценено функциональное состояние почек на фоне снижения массы тела и висцерального ожирения.