По силе предсказательности рекомендации подразделяются на три категории в убывающем порядке (табл. 1):

Сила предсказательности рекомендаций под­разделена на 4 уровня (табл. 2).

Для целей реализации настоящих клиниче­ских рекомендаций устанавливаются следующие основные понятия и термины:

Гемодиализ интермитирующий может про­водиться помимо стандартного в вариантах ко­роткого ежедневного или ночного еженощного гемодиализа. В связи с высокой частотой и/или длительностью диализной сессии данные вариан­ты гемодиализа чаще проводятся амбулаторно в домашних условиях, где стационарно устанавли­ваются система водоподготовки и аппарат «искус­ственная почка». Пациент и /или «помощник» - обычно родственник, проходят специальную подготовку, подключение и отключения больного проводит приезжающая медицинская сестра.

Гемодиализ короткий ежедневный (Short Daily Hemodialysis) проводится 6 дней в неделю с дли­тельностью каждой сессии 2 час эффективного времени с целью повышения дозы и переноси­мости диализного лечения за счет улучшения вы­ведения токсинов низкой молекулярной массы, уменьшения колебаний уровней токсемии и ги­дратации.

Гемодиализ ночной еженощный (Nocturnal Nightly Hemodialysis) проводится 3-6 раз в неде­лю в ночное время с длительностью каждой сес­сии 6-8 час с целью повышения дозы и переноси­мости диализного лечения за счет улучшения вы­ведения токсинов низкой и средней молекулярной массы, уменьшения колебаний уровней токсемии и гидратации

Программный гемодиализ с момента его вне­дрения в 1960 году остается основным методом заместительной почечной терапии. Почти 80% па­циентов с терминальной почечной недостаточно­стью находятся на программном гемодиализном лечении; в России этот показатель за последние годы составляет около 72% [1]. Согласно данным Регистра Общества трансплантологов в России за последние годы производилось до 7,3 переса­док донорской почки на 1 миллион населения в год [2]. Этот показатель существенно уступает ве­личине годового прироста количества пациентов на заместительной терапии (около 40 на миллион населения), поэтому диализные методы лечения и, в первую очередь, программный гемодиализ в обозримой перспективе останутся основными ме­тодами заместительной почечной терапии. Диа­лизная популяция в Российской Федерации растет на 9% в год, что требует постоянного открытия новых диализных центров, развития нефрологи- ческой службы, подготовки квалифицированных специалистов. В подобной ситуации необходи­мость формирования клинических рекомендаций, касающихся основных вопросов программного гемодиализа, представляется вполне обоснованной. Данные рекомендации основаны прежде все­го на общемировом опыте, поскольку в России обширных доказательных исследований до сих пор не проводилось. Они касаются исключитель­но программного гемодиализа (гемодиафильтра­ции), вопросы лечения хронической болезни по­чек на додиализных стадиях, выбора метода ле­чения, коррекции осложнений - анемии, костно­минеральных нарушений и др. - рассматриваются в соответствующих документах.

Кроме этого, расширение применения диа­лизной терапии потребляет значительную часть бюджетных средств. В этих условиях оценка ка­чества терапии методами диализа приобретает важнейшее значение как с морально-этических, медицинских позиций, так и с точки зрения кон­троля расходования средств в условиях растущей конкуренции между диализными отделениями, центрами, и появления возможности для больных самим выбирать место своего лечения.

1. Начало диализного лечения.1.1. Принятие решения о начале диализного лечения пациенту с ХБП должно основываться на клинических и лабораторных данных, при этом время начала диализа должно у каждого больного определяться индивидуально, с учетом всей сово­купности этих данных. Диализ должен быть начат при наличии одного из перечисленных и, тем бо­лее, при сочетании следующих симптомов:

1.2. Такие симптомы часто, хотя не во всех случаях наблюдаются при снижении скоро­сти клубочковой фильтрации (СКФ) до 5-10 мл/ мин/1.73 м.

1.3. Начало диализного лечения при уровне СКФ ниже 5 мл/мин/1.73 м2 может быть отложе­но в исключительных случаях. Например, ког­да преимущества отложенного начала лечения представляются очевидными: у пациентов с от­сутствием клинической симптоматики уремии на период созревания артерио-венозной фистулы или пожилым пациентам, при отсутствии выра­женной симптоматики уремии (см. п.1.1.), а также при условии соблюдения пациентом жесткой дие­ты и наличии возможности проводить весь ему комплекс соответствующей консервативной ме­дикаментозной терапии под наблюдением врача- нефролога (2 В).

1.4. Выполнение рекомендации 1 требует постоянного наблюдения пациентов в амбулатор­ном нефрологическом учреждении не реже 3-4 раз в год. Пациенты высокого риска, пациенты с сахарным диабетом, а также пациенты с быстрым (более 4-5 мл/мин за год) падением СКФ и вы­раженной альбуминурией требуют более частой оценки (табл. 1). В определенных клинических ситуациях, при СКФ менее 15-12 мл/мин может потребоваться еще более частый мониторинг клинико-лабораторных данных пациента (1 раз в 30-45 дней).

1.5. Для оценки СКФ рекомендуется приме­нять формулу на основе показателя сывороточно­го креатинина CKD-EPI [3] (табл. 2). Результаты не требуют приведения к стандартной площади поверхности тела.

1.6. Для вычисления величины СКФ по плаз­менной концентрации креатинина в 4-5 стадиях ХБП не рекомендуются формулы Кокрофта-Гол­та и ввиду их меньшей информативности по срав­нению с CKD-EPI

1.7. В ряде случаев, в частности, в следующих ситуациях:

Комментарии.

Многочисленные исследования, в которых оценивались результаты раннего начала замести­тельной терапии, не выявили преимуществ такой стратегии. Клиническая симптоматика - осново­полагающий критерий начала заместительной терапии, в существенной степени определяется не только выраженностью уремии, но и успешно­стью коррекции ее осложнений мультидисциплинарной командой клиницистов, принимающих участие в наблюдении больных с хронической болезнью почек. Принимая решение о начале диа­лизной терапии, необходимо рассматривать также вероятность определенного снижения качества жизни у пациента без явных показаний к такому лечению. Кроме того, у пациентов с ХБП и СКФ <20 мл/мин, в качестве альтернативе диализной терапии необходимо рассматривать возможность выполнение превентивной трансплантации почки от живого родственного донора. При использова­нии расчетных методик для оценки остаточной функции почек в 5 стадии ХБП рекомендуется использовать формулу CKD-EPI. Расчет СКФ по формуле MDRD (СКФ = 170 х креатинин (мг/ дл) - 0,999 х возраст -0,176 х мочевина (мг/дл) -0,17 х альбумин (г/л) 0,318; поправочными коэф­фициентами для женщин х 0,762, для чернокожих х 1,18) дает результат, меньше коррелирующей с показателем СКФ, определенным лабораторным методом [4].

Комментарии.

Имеются различные программы гемодиализа - от трехразового в неделю до ежедневного (еже­нощного). При этом минимальной частотой яв­ляется проведение лечения трижды в неделю. Не менее значимым критерием качества программы гемодиализа является продолжительность лече­ния - как отдельного сеанса, так и суммарная за неделю. Представлены доказательства того, что выживаемость больных достоверно выше, если длительность процедуры диализа составляет не менее 240 мин при трехкратном в неделю про­ведении [5-7], т.е. 720 мин в неделю при другом, более частом режиме. При этом диализное вре­мя - это самостоятельный, независимый фактор, оказывающий влияние на результаты лечения, неизменный даже при достижении других целей, например дозы диализа. Данные положения при­няты в основных рекомендациях [5, 6].

Следует подчеркнуть различие между поня­тиями «диализное время» и «эффективное диа­лизное время»: первое фиксирует начало и конец процедуры, второе - период активного лечения, исключая начало и окончание с низким крово­током, остановки или замедления процедуры, связанные с осложнениями и т.п. Современная аппаратура позволяет фиксировать эффективное время диализа, в ином случае это должен делать персонал, соответственно добавляя время диали­за до предписанного.

Надежно функционирующий сосудистый до­ступ остается ключевым, фундаментальным ком­понентом адекватного гемодиализа. Идеальный сосудистый доступ должен обеспечить безопас­ную и эффективную терапию, достаточный кро­воток, быть простым и надежным в использова­нии, неся минимальный риск для пациента, по­лучающего диализ. Золотым стандартом является высококачественная нативная артериовенозная фистула (АВФ), которая доступна для большин­ства пациентов. АВФ долговечна, отличается самым низким уровнем осложнений, не требует значимых дополнительных вмешательств, эконо­мична [8].

Артериовенозные имплантаты, выполненные из синтетического или биологического материала, применяются при невозможности формирования АВФ.

Использование катетеров на программном ди­ализе в настоящее время не приветствуется, тем не менее, доля пациентов, использующих их как жизненно важную опцию, по-прежнему растет, что связано со старением диализной популяции.

Центральные венозные катетеры (как туннели­рованные так и стандартные) устанавливаются у пациентов без постоянного доступа при потреб­ности в экстренном гемодиализе при позднем на­правление на лечение, на время формирования или коррекции АВФ. Однако этот доступ может быть единственно доступным у пациентов, у кото­рых создание или реконструкция фистулы или со­судистого имплантата представляется технически сложным, рискованным или невозможным, у лиц более старшего возраста, с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или с сахарным диабетом.

Формула для расчета эквилибрированного показателя eKt/V по величине spKt/V с учетом перераспределения мочевины [5].

eKt/V = spKt/V (0,6 X spKt/V/t) + 0,03 (для артерио-венозного доступа),

eKt/V = spKt/V (0,47 x spKt/V/t) + 0,02 (для вено-венозного доступа),

где spKt/V - показатель, рассчитываемый по однокамерной модели с изменяемым объемом.

Для определения spKt/V в клинической прак­тике используется формула с натуральным ло­гарифмом, основанная на однокамерной модели с изменяемым объемом распределения мочевины:

spKt/V = - ln(Ct/Co - 0,008 х t) + (4 - 3,5 х Ct/ Co) х 0,55 dBW/V

или, принимая, что V = 0,55 BW: spKt/V = - ln(Ct/Co - 0,008 х t) + (4 - 3,5 х Ct/ Co) х dBW/BW где

К - клиренс диализатора в конкретных усло­виях;

t - продолжительность диализа в минутах;

V - объем распределения пациента;

Co - исходная концентрация вещества (моче­вины);

Ct - концентрация вещества в данный момент времени (при определении Kt/Vза процедуру - кон­центрация по окончании сеанса лечения);

BW - вес пациента;

dBW- изменение веса пациента в ходе проце­дуры, что приблизительно равно объему ультра­фильтрации.

Формула для расчета стандартизованного недельного Kt/V (stdKt/V)

где 10080 - число минут в неделе, e - число е, t - средняя продолжительность сеанса за месяц в минутах, N - число сеансов за неделю.

Правила забора проб крови для вычисления показателя Kt/V по мочевине.

Комментарии.

Несмотря на то, что мочевина является спор­ным уремическим токсином, методики оценки дозы диализа, основанные именно на ее выве­дении, превалируют в нефрологической практи­ке. Это связано с тем, что мочевина - основной продукт азотистого обмена, накапливающийся в организме в больших количествах; распределяю­щийся в объеме, сопоставимом с общим объемом воды в организме; концентрация которого может быть легко, недорого и воспроизводимо измере­на; который легко проникает через все мембраны, применяющиеся для диализа. Немаловажным яв­ляется также и то, что с использованием кинети­ки мочевины у диализных больных к настояще­му времени накоплен огромный статистический материал, позволяющий делать достоверные выводы. Многочисленные исследования показа­ли минимальный предел дозы диализа за сеанс при трехкратном в неделю диализе - при расче­те однопулового spKt/V - не менее 1,4; что соот­ветствует сбалансированному eKt/V - не менее 1,2 [5-7]. При проведении более частых процедур доза за один сеанс может быть меньше, в связи с этим удобнее пользоваться расчетом недельного Kt/V по Gotch - не менее 2,2.

Как уже отмечалось, продолжительность се­ансов лечения является независимым фактором, определяющим результаты лечения. Поэтому недопустимо сокращение времени лечения на том основании, что формальная эффективность сеанса по показателю Kt/V достигнута раньше, чем за 4 часа. Снижение диализного времени до­пускается при сохраненной остаточной функции почек, при скорости клубочковой фильтрации более 2 мл/мин, но при этом определение оста­точной почечной функции должно проводиться лабораторным (не расчетным по формуле) ме­тодом не реже 1 раза в 2 мес. Поскольку такое определение чрезвычайно трудоемко и затрат­но, учитывать остаточную функцию почек при оценке эффективности диализа рекомендуется лишь в отдельных случаях, а в общей практике ориентироваться на приведенные величины про­должительности диализа и показателя Kt/V.

Определение дозы диализа по концентрации мочевины производится, как правило, не чаще 1 раза в месяц. Поскольку эффективность лече­ния может меняться от процедуры к процедуре вследствие рециркуляции в доступе, ограничений скорости кровотока, возникновения интрадиа- лизных осложнений, имеется вероятность про­ведения отдельных процедур, недостаточных по дозе диализа. Поэтому считается целесообразным определение Kt/V on-line в ходе каждого сеанса, если это позволяет осуществлять имеющаяся ге- модиализная аппаратура. В случае проведения не менее 2/3 процедур в месяц с определением дозы on-line, можно рассчитывать средний показатель Kt/V дозу за месяц, в иных случаях следует поль­зоваться лабораторно-расчетным методом.

3.2. Выведение веществ средней молекуляр­ной массы.

Для увеличения выведения средне- и вы­сокомолекулярных веществ наиболее эффектив­ны конвективные методики (гемодиафильтрация), осуществляемые на высокопоточных диализа­торах - гемодиафильтрах (коэффициент ультра­фильтрации более 20 мл/час/мм рт. ст., коэффициент просеивания для β2 -микроглобулина свыше0,6). (1 А).

Комментарии.

Несмотря на многочисленные эпидемиологи­ческие когортные исследования, установившие связь применения диализаторов с высокопоточ­ными синтетическими мембранами с лучшей выживаемостью больных, преимущества таких диализаторов были доказаны только после прове­дения многоцентрового рандомизированного кон­тролируемого исследования MPO, доказавшего повышение выживаемости больных с сахарным диабетом и с нарушениями питания при лечении их с применением диализаторов с высокопоточ­ными синтетическими мембранами [9].

До последних лет эффект ГДФ на выживае­мость больных выявлялся скорее на ассоциатив­ном уровне, на основании эпидемиологических данных. В последние годы опубликованы дан­ные трех многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, в двух из них: CONTRAST [10] и Turkish Study [11] - в результа­те последующего вторичного анализа в подгруп­пах показан положительный эффект высокопоточ­ной гемодиафильтрации on-line на выживаемость больных. В исследовании анализа ESHOL [12] этот эффект был продемонстрирован при пер­вичном анализе. Однако при интерпретации ре­зультатов этого исследования следует учитывать определенные методологические ограничения, касающиеся исходной клинико-демографической характеристики больных. А именно, две иссле­дуемые группы имели некоторый дисбаланс по основным прогностическим параметрам: в груп­пе ГДФ больные были несколько моложе и с мень­шим индексом коморбидности (с исключением балла, соответствующего СД), чуть меньше было пациентов с сахарным диабетом, практически вдвое меньше была доля пациентов с катетерами, используемыми в качестве сосудистого доступа. Кроме того, 39% пациентов были исключены из исследования по разным причинам.

Тем не менее, до настоящего времени нельзя считать абсолютно доказанными преимущества ГДФ перед ГД.

Важно отметить, что в исследовании ESHOL было показано, что гемодиафильтрация on line статистически достоверно позволяет улучшить показатель выживаемости при конвекционном объеме за одну процедуру свыше 23,1 литра. В то же время, обеспечение столь высокого конвектив­ного объема требует напряженных режимов экс­тракорпорального кровотока, и в ряде случаев, особенно у пациентов с высоким гемоглобином, достижение данного показателя бывает невоз­можным без привлечения современных автомати­ческих устройств, оптимизирующих конвекцион­ный трансмембранный перенос, или без увеличе­ния продолжительности процедуры.

Применение предилюционного способа (ком­понента) введения замещающего раствора при ГДФ практически устраняет подобные ограни­чения, однако при этом может существенно сни­жаться активность диффузионного масс-переноса малых молекул, так как в гемодиализатордиализатор поступает разведенная кровь с более низкими концентрациями веществ. Оценивая конвектив­ный объем при предилюционной ГДФ или ГДФ со смешанной дилюцией, необходимо учитывать, что фильтрат в определенной пропорции состоит из только что введенного в кровь чистого заме­щающего раствора, и эта часть не должна учиты­ваться в общем объеме замещения за процедуру [13].

При дозировании антикоагулянтов долж­ны учитываться тромбогенность поверхностей экстракорпорального контура, особенности про­цедуры и индивидуальные особенности пациента (1 В).

При наличии рисков применения нефрак­ционированного гепарина, таких как

При повышенном риске кровотечения необходимо редуцировать антикоагулянтную те­рапию (1 А). Возможно использование дозиро­ванной гепаринизации, безгепаринового диализа, в том числе - на мембранах с антикоагуляционным покрытием, регионарной цитратной антикоа­гуляции, диализа с цитратным диализатом и др. Регионарная гепаринизация с инактивацией про- тамином не рекомендуется ввиду опасности кро­вотечения после завершения сеанса лечения.

При развитии индуцированной гепарином тромбоцитопении 2 типа необходимо рассмотреть альтернативные препараты, такие как прямые ин­гибиторы тромбина, гепариноиды или перевод па­циента на лечение перитонеальным диализом (1 А).

Комментарии.

Большинство применяющихся на сегодняшний день синтетических мембран отличаются сопо­ставимым профилем биосовместимости. Однако, полностью интактных, не вызывающих в организ­ме пациентов побочных реакций, материалов на сегодняшний день не существует. В ряде случаев клинически значимые аллергические реакции на компоненты системы экстракорпоральной цир­куляции могут требовать замены расходных ма­териалов. Разные типы мембран лишь умеренно влияют и на дозы антикоагулянтов.

Дозы гепарина, необходимые для обеспечения надежной антикоагуляции и исключающие гемор­рагические осложнения, в оптимальном варианте могут отрабатываться на основании показателей времени активированного свертывания крови и активированного частичного тромбопластинового времени, которые должны увеличиваться на 50-80% от исходного уровня при отсутствии опасности кровотечения и не более, чем на 50% при наличии такого риска. Подобная дозирован­ная гепаринизация в рутинной практике исполь­зуется лишь в отдельных случаях.

Общепринятой схемы применения гепарина в программном гемодиализе не имеется. Коррек­тировка его дозирования в значительной степени основана на клинических признаках.

Оценка коагуляции во время диализа осущест­вляется на основании

Избыточное введение гепарина непосред­ственно после завершения сеанса лечения может быть оценено по длительности кровотечения из мест пункции АВФ.

Абсолютных показаний к применению в каче­стве антикоагулянта при гемодиализе фракцио­нированных гепаринов не имеется, тем не менее, такие препараты в сравнении с нефракционированным гепарином могут рассматриваться как предпочтительные с точки зрения

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) I типа наблюдается при первичном или по­сле долгого перерыва использовании гепарина и характеризуется снижением тромбоцитов в тече­ние 5 дней после начала гепаринизации. Клиниче­ских последствий не имеет и отмены гепарина не требует. ГИТ II типа - серьезное осложнение, обу­словленное выработкой антител и характеризую­щееся выраженной тромбоцитопенией, высокой частотой тромбозов и кровотечений. Частота ГИТ II типа у диализных пациентов невелика (1-3%), однако создает серьезные проблемы, поскольку требует полной отмены любых препаратов гепа­рина и применения альтернативных методов ан­тикоагуляции.

Комментарии.

Имеется национальный стандарт «Вода для гемодиализа», который по основным требовани­ям к химической и бактериологической чистоте совпадает с международными стандартами. Дан­ный стандарт не содержит понятия «сверхчистая вода» для гемодиализа. В современной практике гемодиализа, при использовании высокопоточных (высокопроницаемых) диализных мембран бакте­риологическая чистота диализирующей жидкости является непременным условием. Даже при про­ведении гемодиализа на мембранах с невысокой проницаемостью обеспечение таких свойств диа­лизата весьма полезно, так как некоторые бакте­риальные продукты имеют незначительную моле­кулярную массу.

На практике бактериологическая «сверхчисто­та» диализирующей жидкости обеспечивается при выполнении двух условий:

Подобными фильтрами оснащены все совре­менные аппараты для гемодиализа.

При проведении ГДФ on-line сверхчистый диа­лизат перед подачей в кровоток пациента в каче­стве замещающей жидкости (субституата) прохо­дит еще одну ступень фильтрации. Замещающая жидкость, приготовленная on-line, лабораторному контролю не подлежит, ее качество обеспечивает­ся правильным функционированием сертифици­рованного оборудования, предназначенного для ГДФ on-line.

Комментарии.

Результаты многочисленных обширных иссле­дований свидетельствуют, что коррекция статуса гидратации - не менее важная задача в практике программного гемодиализа, чем адекватная кор­рекция уремии. Состояние гипергидратации ока­зывает на основные результаты лечения - заболе­ваемость и смертность - весьма значимое отрица­тельное воздействие. Величина гипергидратации у пациентов, находящихся на лечении программ­ным гемодиализом, слагается из двух компонен­тов. Первым является междиализная прибавка в весе, практически целиком зависящая от коли­чества потребляемой жидкости - интермиттирующая гипергидратация. Вторым компонентом служит возможная «базовая», персистирующая гипергидратация у пациентов с неправильно от­работанным сухим весом, то есть в тех ситуациях, когда избыточный объем сохраняется в организме даже после сеанса лечения с ультрафильтрацией.

Исследования, проведенные с использованием биоимпедансного анализа показали, что адекват­ный последиализный вес, так называемый сухой вес, характеризующий состояние нормогидратации или даже незначительной дегидратации, не достигается у трети пациентов на программном гемодиализе. В таких случаях даже незначитель­ная, укладывающаяся в клинические рекоменда­ции, междиализная прибавка в весе может при­водить к гипергидратации, сопряженной с повы­шением уровня смертности [16]. Учитывая эти данные, можно заключить, что отработка сухого веса в практике программного гемодиализа долж­на осуществляться на постоянной основе.

Достижение сухого веса у значительной части пациентов на ПГД осложняется интрадиализной симптоматикой, связанной с обеднением внутрисосудистого объема на фоне ультрафильтрации, прежде всего - интрадиализной гипотензией. Интрадиализная гипотензия не только снижает эффективность сеансов лечения, но способствует прогрессированию сердечной недостаточности, что результируется снижением выживаемости пациентов [17]. Профилактика интрадиализной гипотензии базируется на следующих основных моментах.

Применение ацетата натрия в качестве буфера диализата не рекомендуется в первую очередь из- за меньшей гемодинамической стабильности при ацетатном диализе. Кислый компонент бикарбонатного концентрата традиционно содержит ук­сусную кислоту или ее соли, что результируется содержанием ацетатного иона в бикарбонатном диализате 3,0-6,0 ммоль/л. Помимо уксусной кис­лый компонент бикарбонатного концентрата мо­жет содержать:

Правильная, индивидуализированная от­работка состава диализата, других параметров процедуры позволяет в большинстве случаев обеспечить неосложненное ее течение с адек­ватной коррекцией уремии, статуса гидратации, кислотно-основного состояния и электролитных отклонений.