С момента произошедшей 26 апреля 1986 г. техногенной ядерной катастрофы на Чернобыль­ской АЭС (ЧАЭС) прошло уже более 30 лет. Воз­раст ликвидаторов на момент работы по ликвида­ции последствий аварии колебался от 18 до 54 лет. В настоящее время возраст ликвидаторов можно отнести к предпенсионному и пенсионному или, точнее, данный контингент относится в большей степени к пожилому возрасту.

На сегодняшний день имеются огромное коли­чество научных работ, посвященных отдаленным последствиям аварии на ЧАЭС, в первую очередь влияния радиационного поражения на развитие психической, цереброкардиальной, эндокринной и онкологической патологии.

Так, в монографии под редакцией профессора С.С. Алексанина [1] обобщаются данные об осо­бенностях и патогенетических механизмах фор­мирования соматической патологии у участников ликвидации последствий аварии (ЛПА) на ЧАЭС. В монографии обсуждаются вопросы особенно­стей развития цереброваскулярных заболеваний, сердечно-сосудистой патологии - ИБС, ХСН, бо­лезни регуляции артериального давления: гипер­тоническая болезнь, гипотензивные состояния и патогенетические механизмы; болезни органов пищеварения, ХОБЛ, эндокринная патология, ме­таболические остеопатии и др. Раздел, посвящен­ный патологии почек, ассоциированной с радиа­ционным воздействием в прошлом, полностью отсутствует.

В этой же монографии представлена статья С.С. Алексанина, В.Ю. Рыбникова, Ю.В. Гудзь, Ю.В. Лобанова, в которой обобщается опыт ра­боты ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России по диагностике, лечению и реабилитации участников ЛПА на ЧАЭС и граждан, проживаю­щих (проживавших) на радиоактивно загрязнен­ных территориях (2016). Однако и в этой работе отсутствуют материалы по исследованию воздей­ствия различных доз радиации на почки.

Еще в 2001 г. А.С. Бабаджанов и соавт. (2001) показали, что продолжительное воздействие ио­низирующего излучения в малых дозах проявля­ется в основном в ускоренном биологическом ста­рении организма и соответствующих изменениях состояния здоровья. При наличии нозологическо­го спектра, аналогичного таковому в популяции, у ликвидаторов отмечались: а) достоверно боль­шая заболеваемость; б) полиморбидность; в) пре­обладание в нозологическом спектре «возрастассоциированных» заболеваний - ИБС, гипер­тонической болезни, церебрально-васкулярных расстройств. Практически такая же картина (с несколько менее выраженными количественны­ми различиями в частоте заболеваемости) со­хранилась и к позднему (15 лет) периоду после радиационной травмы [2]. Кроме того, уровень заболеваемости значительно (в 2-8,5 раза) выше, чем в популяции. У ликвидаторов одновременно выявляется несколько хронических заболеваний (так называемая полиморбидность). Именно это является причиной такой существенной разницы между показателями первичной инвалидизации у населения и ликвидаторов-чернобыльцев [2].

По данным Я.В. Поровского, одновремен­но у одного ликвидатора регистрировалось от 5 до 13, в среднем 8,2 заболевания. Кроме того, было показано, что генерализованное поврежде­ние микроциркуляторного русла, установленное в биоптатах из области голени, плеча, миокарда правого желудочка, свидетельствует, что сосуди­стый эндотелий является молекулярной мишенью и механизмом вовлечения в патогенез сердечно­сосудистых заболеваний у ЛПА на ЧАЭС, поэто­му ионизирующее излучение в «малых» дозах при определенных условиях может рассматриваться как один из пусковых механизмов системной со­судистой дисфункции, способствующей развитию АГ и ИБС. Следовательно, необходимо проведе­ние специальных кардиологических исследова­ний у профессиональных работников атомной промышленности [3].

По итогам 20-летнего мониторинга рост ча­стоты клинических признаков нарушения имму­нитета и хронических соматических заболеваний, наличие изменений в иммунном статусе являются одними из проявлений отдаленных эффектов в со­стоянии здоровья ликвидаторов [4].

Однако при исследовании воздействия даже малых доз радиации на организм нельзя не ка­саться проблемы радиационного нефрита. Изу­чение отдаленных последствий радиационного воздействия (Чернобыль / Хиросима / Нагасаки), особенно воздействие малых доз радиации пред­ставляют несомненный интерес с точки зрения нефрологии.

Известно, что хронический радиационный не­фрит (ХРН) может быть следствием острого ра­диационного нефрита либо развивается без пред­шествующего острого радиационного нефрита, обычно спустя 1,5-10 лет после облучения (пер­вичный ХРН). Это заболевание долгое время (от 2 до 10 лет) может протекать скрыто и обнаружи­вается часто при случайном обследовании такого больного. Оно может развиваться и на фоне хро­нической лучевой болезни.

Доказано, что в отдаленные сроки, спустя 3-10 лет и более после радиационного воздействия, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые напрямую зависят от радиационного по­чечного повреждения, даже при однократных воз­действиях малых доз радиации возрастает [5]. В последнее десятилетие в структуре заболеваемо­сти ликвидаторов происходит перераспределение приоритетности патологии. Так, если в 1990 - 1991 гг. первое место занимали болезни нервной систе­мы (34,6%), а болезни системы кровообращения находились лишь на пятом месте (9,8%), то уже в последующие годы они вышли на первое место, составляя в структуре всей патологии 89,5%. Ве­дущими классами болезней у ЛПА на ЧАЭС явля­ются болезни системы кровообращения (71,4%). А по данным Государственных Регистров Украины и Белоруссии по прошествии 20 лет после аварии болезнями сердечно-сосудистой системы страда­ют практически 100% ЛПА [6]. Представленные данные, на наш взгляд, косвенно подразумевают вовлечение в патологический процесс и почек.

Подтверждением тому является работа О.В. Аме­линой [7], в которой делается вывод, что у ЛПА на ЧАЭС характерна большая частота и степень поражения органов-мишеней, включая почки.

В работе В.Н. Хирманова [8] были представ­лены индикаторы риска сердечно-сосудистого за­болевания и его наиболее грозных осложнений, учитываемые при стратификации у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Так, к немодифицируемым фак­торам риска развития сердечно-сосудистых забо­леваний авторы отнесли участие в ликвидации по­следствий аварии на ЧАЭС, а к модифицируемым факторы риска, помимо стандартных, хорошо известных факторов, автор относит: начальную гиперкреатининемия; концентрацию креатинина в крови у мужчин в пределах 115-133 мкмоль/л, у женщин - 104-124 мкмоль/л; микроальбумину­рию - экскреция 30-300 мг альбумина за сутки; соотношение концентрации альбумина и креатинина в моче у мужчин >2,5 мг/ммоль, у женщин >3,5 мг/ммоль; снижение скорости клубочковой фильтрации [<60 мл/(мин х 1,73 м2 поверхности тела)] или снижение клиренса креатинина, вычис­ленного по формуле Cockroft-Gault <60 мл/мин.

Учитывая существование кардиоренального континуума [9] и цереброкадиоренального конти­нуума [10], можно говорить об аналогичных мо­дифицируемых и немодифицируемых факторах риска развития и хронической болезни почек у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

Радиационные поражения почек могут про­являться в виде так называемой бессимптомной протеинурии. Протеинурия в таких случаях воз­никает в среднем спустя 10-11 лет после облуче­ния, без каких-либо субъективных и объективных симптомов поражения почек, часто носит интермиттирующий характер. Суточная потеря белка с мочой в большинстве случаев не превышает 1,0 г. Долгое время отсутствуют клинические призна­ки дисфункции почек, но в дальнейшем присое­диняется артериальная гипертензия, что уклады­вается в рамки латентной формы радиационного нефрита.

В исследовании пациентов ЛПА на ЧАЭС спу­стя 20 лет было показано, что воздействие малых доз радиации оказывает стимулирующее влияние на развитие атерогенных форм дислипопротеине- мий и ускоряет атерогенез и, как следствие, при­водит к более раннему становлению хронической болезни почек и ее прогрессированию [11].

Тем не менее, следует признать, что до настоя­щего времени работ, посвященных отдаленным последствиям аварии на ЧАЭС и влиянию ра­диационного воздействия на почки, крайне мало. Кроме того, для гериатрической практики боль­шой интерес представляет изучение отдаленных последствий аварии на ЧАЭС в контексте выяв­ления признаков преждевременного старения, включая определение более раннего становления и более выраженного нарушения функциональ­ного состояния почек и формирования дислипо- протеинемии, в связи с чем было предпринято на­стоящее исследование.

Цель исследования - изучение особенностей функционального состояния почек и липидологи­ческих показателей у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростан­ции как маркеров преждевременного старения.

Обследованы 41 ликвидатор в возрасте от 50 до 70 лет, которые получили лучевую нагрузку в дозе 12-15 бэр. Пациенты принимали участие в восстановительных работах в Чернобыле в 1986 и 1987 г., т.е. в период, когда условия работы были наиболее неблагоприятны. Доза и общий срок пребывания обследованных пациентов в зоне ЧАЭС были документально подтверждены. Все обследованные были заняты физическим трудом средней степени тяжести, не имели профессио­нального контакта с ионизирующим излучением или химическими веществами и территориально проживали в областях, не пострадавших в резуль­тате Чернобыльской катастрофы.

Критерии исключения: верифицированная первичная и вторичная нефропатия, патология печени, сахарный диабет, декомпенсированная соматическая патология, хроническая болезнь по­чек С4-5 ст.

Контрольную группу составили 30 пациентов (мужчин), которые никогда не подвергались воз­действию ионизирующего излучения, и степень тяжести труда была сопоставима с пациентами основной группы. Все пациенты были распреде­лены на 4 группы.

I группа (n = 15) - пациенты, не участвовавшие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в воз­расте 50-59 лет (средний возраст = 56,2 + 1,6 года).

II группа (n = 20) - пациенты, участвовавшие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в возрасте 50-59 лет (средний возраст = 55,2 + 2,6 года).

III группа (n = 15) - пациенты, не участвовав­шие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в возрасте старше 60 лет (средний возраст = 66,5 + 2,9 года).

IV группа (n = 21) - пациенты, участвовавшие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в возрас­те старше 60 лет (средний возраст = 66,3 + 4,8 года).

У всех пациентов проводили плановое ком­плексное клиническое обследование, включая определение показателей липидограммы.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли расчетным методом в соответствии с рекомендациями KDIGO, 2012 [12].

Статистический анализ результатов выполняли с использованием пакета прикладных статисти­ческих программ Microsoft Excel 2003 (Microsoft Corporation, США). Результаты представлены в виде среднего арифметического±ошибка средней. Статистическую значимость различий двух сред­них определяли с помощью t-критерия Стьюдента; частот - х2-критерия Пирсона. Оценку силы взаимосвязи между количественными признака­ми проводили с помощью коэффициента корреля­ции (r) Пирсона. Нулевую статистическую гипо­тезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

При клинико-лабораторном исследовании па­циентов обследуемых групп выявлены различия показателей в зависимости от возраста и наличия лучевой нагрузки. Результаты биохимических по­казателей представлены в табл. 1.

При сопоставлении биохимических показате­лей липидного обмена между группами выявлены следующие различия. В основной и контрольной группах старше 60 лет у ликвидаторов достовер­но чаще были выявлены изменения показателей липидного обмена: холестерин, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), триглицериды, ин­декс атерогенности. Показатели липопротеидов высокой плотности у ликвидаторов старшей воз­растной группы были снижены по сравнению с данными показателями в соответствующей кон­трольной группе, однако, статистические разли­чия были недостоверны.

В возрастной группе 50-59 лет были отмечены аналогичные изменения. Показатели холестерина, ЛПНП и индекса атерогенности у ликвидаторов 50-59 лет были достоверно выше данных показа­телей у пациентов соответствующей контрольной группы. Однако достоверных различий между по­казателями ЛПВП и триглицеридов у пациентов основной и контрольной групп 50-59 лет выявле­но не было.

При сравнении биохимических показателей липидного обмена у ликвидаторов различных воз­растных групп между собой выявлено достовер­ное повышение триглицеридов и индекса атеро­генности у ликвидаторов старше 60 лет.

При сравнении данных показателей в кон­трольных группах разного возраста также было отмечено достоверное повышение холестерина, ЛПНП, триглицеридов и индекса атерогенности у мужчин контрольной группы старше 60 лет.

Таким образом, липидный спектр у ликвидато­ров последствий аварии на ЧАЭС свидетельству­ет о более раннем развитии атерогенеза.

Характеристика стадий хронической болезни почек и различий в функциональном состоянии почек у пациентов в исследуемых возрастных группах представлена в табл. 2 и 3.

Анализируя стадии хронической болезни по­чек у ликвидаторов, следует отметить тот факт, что все пациенты имели факторы риска ХБП.

Распределение обследуемых пациентов по стадиям ХБП выглядело следующим образом: у «ликвидаторов» 1 стадия ХБП выявлялась в 33% случаев в возрастной группе старше 60 лет и в 20% случаев в возрастной группе 50-59 лет, в то время как в группах сопоставления у 27 и 47% со­ответственно. Вторая стадия у ликвидаторов ре­гистрировалась у 24% в возрастной группе стар­ше 60 лет и у 5% в группе 50-59 лет, а в группе сопоставления - у 13 и 6% соответственно. Третья стадия зарегистрирована у ликвидаторов в воз­растной группе старше 60 лет и в группе 50-59 лет у 14 и 15% соответственно, а в контрольной группе - у 14 и 0% соответственно.

В табл. 4 представлена характеристика абсо­лютных и процентных показателей величины аль- буминурии/протеинурии и ее стадии. Как видно из таблицы, более высокие уровни и стадии аль­буминурии представлены у ликвидаторов, что, несомненно, свидетельствует о вовлеченности по­чек в патологический процесс, ассоциированный с многофакторным стрессорным воздействием более чем 30-летней давности - аварии на ЧАЭС. Нам представляется, что аварию на ЧАЭС и от­сроченное влияние на здоровье человека следует рассматривать только как многофакторное воздей­ствие, а не исключительно одно радиационное, особенно если речь идет о малых дозах радиации.

Таким образом, было показано, что декретиро­ванный контингент - ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС являются группой риска раннего формирования хронической болезни почек.

К причинам снижения функции почек (eGFR), помимо возраст-ассоциированной патологии, сле­дует относить и совокупные посттравматические стрессовые расстройства, которые наблюдались у ЛПА на ЧАЭС. Среди патогенетических причин раннего формирования ХБП следует рассматри­вать и негативное влияние малых доз радиации на сосудистый эндотелий с последующим развитием медиоинтимальной гиперплазии, эндотелиальной дисфункции, формирование или утяжеление арте­риальной гипертензии, стимулирующее влияния на развитие атерогенных форм дислипопротеинемий, ускоряющих атерогенез в целом. Рассматри­вая данную патологию через призму кардиоре­нального или, точнее, церебро-кардиоренального континуума, все вышеперечисленное приводит к формированию гиперфильтрации, микроальбуминурии/протеинурии, которые, в свою очередь, способствуют ускорению темпов развития и про­грессирования ХБП.

У ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС показатели функционального состояния почек до­стоверно ниже, чем в контрольных группах. Ста­дии хронической болезни почек выше у черно­быльцев. Наиболее выраженное снижение функ­циональных показателей почек зарегистрировано в возрастной группе старше 60 лет, что подтверж­дает феномен ускоренного старения под воздей­ствием в прошлом ионизирующего облучения ма­лыми дозами и посттравматического стрессового расстройства.

У ликвидаторов последствий аварии на Черно­быльской атомной электростанции показатели липидного обмена (холестерин, липопротеины низкой плотности, индекс атерогенности) выше по сравнению с пациентами, не участвовавшими в ликвидации, что свидетельствует о стимули­рующем влиянии малых доз радиации на фор­мирование атерогенной дислипопротеинемии. Показатели липидного обмена у ликвидаторов 50-59 лет имеют сходные черты с аналогичными показателями у пациентов старше 60 лет, не под­вергавшихся воздействию ионизирующего из­лучения, что свидетельствует о раннем развитии атерогенеза и, как следствие, ускоренном старе­нии организма.

Ликвидаторы последствий аварии на Черно­быльской АЭС являются группой риска раннего формирования хронической болезни почек.

Участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС является немодифицирован- ным фактором риска развития хронической болез­ни почек.