Простатический специфический антиген (ПСА) является органоспецифическим маркером, но не специфическим маркером рака предстатель­ной железы (РПЖ). Причиной повышения ПСА могут быть и незлокачественные болезни про­статы, такие как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), хронический и острый простатит [1-4]. 

Другим морфологическим изменением в пред­стательной железе является простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН). ПИН ха­рактеризуется пролиферацией секреторного эпи­телия в просвете желез, выраженность которой показывает спектр цитологических изменений и представляет собой преинвазивный финал че­реды клеточных пролифераций внутри просвета протоков и ацинусов предстательной железы [5]. ПИН низкой степени не имеет какого-либо клини­ческого значения; ее лишь можно спутать с нор­мальными и гиперпластическими структурами и реактивной атипией; ее взаимоотношения с раком точно не установлены. Предположение о ПИН вы­сокой степени, как предраковом поражении, было высказано на основании его частого сочетания с РПЖ, особенно в периферической зоне предста­тельной железы. Однако то, что высокая степень ПИН является предшественником развития рака окончательно не доказано. Высказывается мне­ние, что оба процесса вызываются одинаковыми этиологическими факторами, но наличие ПИН недостаточно и необязательно для возникновения карциномы [5]. 

Тест на ПСА считается в последнее время скрининговым методом диагностики РПЖ [6-8]. В скрининговых программах традиционно исполь­зуют пороговый уровень общего ПСА в 4 нг/мл для всех возрастных групп [9].

S. Carlsson и соавт. [10] проводили скрининг мужчин в возрасте 60 лет (1756 человек в возрас­те 57,5-62,5 лет). Авторы пришли к выводу, что у мужчин с уровнем общего ПСА в плазме крови ме­нее 1 нг/мл дальнейший скрининг не нужен. Про­должение скрининга, если уровень ПСА >2 нг/мл, может оказаться полезным. Если же уровень ПСА составляет 1-2 нг/мл, то решение должно прини­маться индивидуально для каждого пациента. 

ПроПСА является формой свободного ПСА, и в большей степени он коррелирует с РПЖ, тогда как другие формы свободного ПСА - дПСА (до­брокачественная форма ПСА) и иПСА (интактная форма ПСА), коррелируют с ДГПЖ [11]. ПроПСА концентрируется в ткани перифериче­ской зоны предстательной железы, где наиболее часто диагностируются агрессивные формы РПЖ [12]. Форма дПСА обнаруживается в переходной ткани предстательной железы, ассоциированной с доброкачественной гиперплазией, она имеет ограничения при диагностике РПЖ, однако мо­жет улучшить специфичность при использова­нии мультивариантной модели исследования [13]. Форма иПСА изучена на сегодняшний день менее других и является предметом дальнейших иссле­дований. При исследовании нескольких изоформ свободного ПСА в сыворотке крови у больных с РПЖ было выявлено повышенное содержание [-2]проПСА, который является самой стабильной изоформой свободного ПСА in vitro и дает наибо­лее интенсивное окрашивание иммуногистохимическими красителями в тканях опухоли предста­тельной железы по сравнению с доброкачествен­ной тканью [12].

Показатели, имеющие наибольшую прогно­стическую значимость при обследовании мужчин на наличие РПЖ: [-2]проПСА, свободный ПСА и общий ПСА были объединены расчётной форму­лой в Индекс Здоровья Простаты (Prostate Health Index, PHI).

Некоторыми исследователями было показано, что использование РН1 позволяет снизить коли­чество «необоснованных» биопсий. Это является следствием более высокой специфичности РН1 по сравнению с отдельными показателями при одинаковом пороге чувствительности и, соответ­ственно, приводит к меньшему количеству ложноположительных результатов [14].

Целью данного исследования было определить значимость [-2]проПСА и РН1 при диагностике заболеваний предстательной железы у пациентов с уровнем ПСА в плазме крови менее 4 нг/мл.

В основу настоящего исследования положе­ны результаты обследования 148 мужчин в воз­расте от 46 до 81 года, в среднем 63,9±0,69 года, которые были обследованы в клинике урологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова для исключе­ния РПЖ. Критериями включения были: уровень общего ПСА в плазме крови менее 4 нг/мл, на­личие изменений в простате при пальцевом рек­тальном исследовании, выявление гипоэхогенных участков по данным трансабдоминального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) простаты или снижение соотношения свободного и общего ПСА в плазме крови менее 15%. Всем больным определяли уровень [-2]проПСА, рассчитыва­ли его процентное соотношение к общему ПСА, вычисляли индекс здоровья простаты (phi) как произведение квадратного корня значения обще­го ПСА и отношения [-2] проПСА к свободному ПСА. С помощью ТРУЗИ определяли объем пред­стательной железы и проводили расчет плотности ПСА. После подписания информированного со­гласия пациентам выполняли мультифокальную 12-точечную пункционную биопсию предстатель­ной железы.

Гистопатоморфологическое исследование биоптатов включало оценку признаков ДГПЖ, вос­паления, ПИН, фокальной атипии и аденокар­циномы. На основании результатов биопсии все пациенты были разделены на 3 группы: в первую группу (83 человека) включены пациенты с при­знаками ДГПЖ, во вторую (14 человек) - паци­енты с признаками ПИН, в третью (51 человек) пациенты, у которых была выявлена фокальная атипия и/или аденокарцинома.

Статистический анализ полученных резуль­татов проводили с использованием методов па­раметрической и непараметрической статисти­ки. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (M), средней ошибки среднего значения (m), медиану и 95% доверительный интервал - для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоту встречаемости признаков с дискретными значениями. Статистический анализ собранного материала выполняли на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного стати­стического анализа (Statistica for Windows v. 6.0).

Проводили сравнение клинико-лабораторных по­казателей между вышеуказанными группами, раз­личия считали достоверными при р<0,05.

Результаты сравнения клинико-лабораторных показателей у больных с ДГПЖ, ПИН и РПЖ представлены в табл. 1. Были выявлены стати­стически значимые различия уровней свободного ПСА в плазме крови у больных с ДГПЖ и при на­личии ПИН (р<0,05), а также у больных с ДГПЖ и РПЖ (р<0,001). Достоверных различий при срав­нении этих показателей при наличии ПИН и РПЖ получено не было (р>0,05). Выявлены различия между процентным значением свободного ПСА у больных с ДГПЖ и при наличии ПИН (р<0,01), а также у больных с ДГПЖ и РПЖ (р<0,001), но по­казатели не различались при наличии ПИН и РПЖ (р>0,05). Статистически значимо различались уровни [-2]проПСА в группах больных с ДГПЖ и ПИН (р<0,05), а также у больных при наличии ПИН и РПЖ (р<0,05), но не между группами больных с ДГПЖ и РПЖ (р>0,05) (табл. 2, рис. 1). Наиболее значимым оказался индекс здоровья простаты (р<0,001) при межгрупповом сравнении у больных с ДГПЖ и РПЖ, а также при наличии ПИН и РПЖ при этом, статистически значимого различия данного показателя в группах больных с ДГПЖ и ПИН получено не было (табл. 3, рис. 2).

ПСА характеризуется органоспецифичностью, но не канцероспецифичностью, и его умеренное повышение не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса. Было установлено, что 1 г раковой опухоли продуцирует в 10 раз больше ПСА, чем 1 г ткани предстательной железы при ДГПЖ [15]. ПСА-тест не может быть использован как самостоятельный метод для дифференциаль­ной диагностики локализованного рака и ДГПЖ.

Для оптимизации лечения заболеваний пред­стательной железы необходимо своевременно дифференцировать пациентов с РПЖ и без РПЖ, а также с агрессивными формами заболевания, клинически незначимыми РПЖ и ПИН особенно при низких значениях ПСА.

В настоящее время ряд авторов высказывают предположение о том, что анализ [-2]проПСА и phi у мужчин с общим значением ПСА в диа­пазоне 2-10 нг/мл позволит дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли простаты более эффективно, чем при использова­нии уровня общего ПСА и процентного значения свободного ПСА [16-18].

Phi аккумулирует в себе разнонаправленную динамику фракций ПСА, которая была отмечена при наличии злокачественной опухоли простаты. При РПЖ процент содержания свободного ПСА в общем ПСА снижается, а доля проПСА в свобод­ном ПСА, наоборот, растет.

Еще в 2003 году Sokoll и соавт. [19] продемон­стрировали, что при определении процентного значения уровня проПСА у мужчин с общим ПСА 2,5-4,0 нг/мл можно до 75% повысить выявление РПЖ и на 59% снизить количество «ненужных» биопсий предстательной железы.

В 2010 году Le и соавт. [11] представили рабо­ту о роли [-2]проПСА и показателя PHI в выявляе- мости РПЖ в скрининговой программе. Авторы отметили, что это первое проспективное иссле­дование по данному вопросу, а также продемон­стрировали, что указанные показатели позволяют спрогнозировать, у кого из больных будет выяв­лен РПЖ или ДГПЖ в рамках скрининговой про­граммы (при «нормальном» ПРИ и уровне общего ПСА от 2,5 до 10 нг/мл).

В 2011 г. Catalona и соавт. [14] показали, что специфичность [-2]проПСА выше, чем специфич­ность свободного и связанного ПСА при значении общего ПСА от 2 до 10 нг/мл. Использование дан­ного теста улучшает выявляемость РПЖ у боль­ных с общим ПСА от 4 до 10 нг/мл и при соотно­шении свободного к общему ПСА более 25% [11].

Результаты данного исследования соответ­ствуют данным мировой литературы, подтверж­дая значимость факторов [-2]проПСА и PHI для дифференциальной диагностики болезней пред­стательной железы при значениях общего ПСА в плазме крови менее 4 нг/мл.

Использование индекса здоровья простаты по­зволяет дифференцировать заболевание простаты уже на начальных стадиях его проявления, даже когда уровень общего ПСА в плазме крови не пре­вышает нормативное значение.

Наибольшую прогностическую значимость при диагностике заболеваний предстательной же­лезы у больных с уровнем ПСА в плазме крови менее 4 нг/мл имеет индекс здоровья простаты.