Терминальная почечная недостаточность (тПН) и заместительные методы терапии утрачен­ной функции почек (ЗМТ) - гемодиализ (ГД) и его модификации, перитонеальный диализ (ПД) явля­ются независимыми факторами риска (ФР), ассо­циированными с развитием сопутствующей пато­логии и осложнений (в том числе ятрогенных) и общим снижением качества жизни [1-4].

Сексуальная дисфункция [5, 6], эректильная дисфункция, наблюдающаяся у 75% мужчин, по­лучающих ЗМТ [7-9], нарушения сперматогене­за [10-12] и овогенеза [13, 14], снижение либидо [15], низкая вероятность зачатия и сложность про­текания беременности [16-18], в свою очередь, яв­ляются дополнительными ФР, оказывающими не­гативное влияние на качество жизни, частоту раз­вития депрессии и косвенно ассоциированными со снижением выживаемости пациентов [19, 20].

Изменения в половой сфере носят преиму­щественно органический характер и связаны с уремической интоксикацией, наличием сопут­ствующих заболеваний, гиперкатаболизмом и рядом других факторов. Начало ЗМТ является дополнительным ФР, определяющим снижение фертильности, так как нарушения гипоталамогипофизарно-гонадной оси (ГГГ) обнаруживают­ся еще до начала ЗМТ и против ожидания с нача­лом ЗМТ продолжают усиливаться [21]. Стоит от­метить, что у мужчин более выражены изменения в функции половых желез, тогда как у женщин изменения носят центральный характер [22,23].

По данным [24], женщины составляют около 44,3% от общего числа пациентов, получающих ГД и 47% от числа пациентов на ПД. У женщин, получающих ЗПТ, по сравнению с мужчинами бо­лее низкая выживаемость и более высокая часто­та летальных исходов, не связанных с сердечно­сосудистой патологией [25, 26]. Кроме того, по сравнению с мужчинами более высокая частота летальности наблюдается у женщин репродуктив­ного возраста моложе 45 лет [4, 27].

У женщин, получающих ЗМТ, часто наблюда­ются нарушения менструального цикла, ановуляция, бесплодие, ранняя менопауза, раннее и бы­строе развитие патологии скелета. Частота зача­тия у женщин детородного возраста, получающих ЗМТ, составляет 1-7% [23].

Снижение фертильности у женщин, получаю­щих ЗМТ, является неоднозначной проблемой. С одной стороны, сообщения о благополучных ис­ходах беременности, вероятности зачатия с каж­дым годом растут [28-33]. Показатель частоты развития беременности в Европе в 70-е годы со­ставлял менее 1%, в США - 1,4% в 1990-1992 гг.; 2,4% - в 1992-1995 гг., в Японии - 3,4% в 1996 г., в Саудовской Аравии 5-7,9% - в 2000 г. В настоя­щее время, по данным [33, 34], доля беременных выросла до 15,9% [35, 36].

Сложность ведения беременных с помощью методов ЗМТ, высокая частота осложнений бере­менности, рождение недоношенных детей и де­тей с низкой массой тела, отсутствие протоколов и стандартов ведения беременных на ГД и ПД, отсутствие интереса к этому вопросу со сторо­ны врачей-нефрологов диализных залов создает определенные трудности для глубокого изуче­ния фертильности у женщин на ГД и ПД, а также успешного развития этого клинического направ­ления в современной гинекологии и акушерстве [9, 37-39].

По данным [21], из 1472 женщин, получающих ЗМТ, 55% находились в партнерских отношениях. Только треть женщин была сексуально активна. При этом 84,2% женщин, получающих ЗМТ, при проведении опроса сообщили о наличии у них сексуальной дисфункции (SexD). Из женщин, на­ходящихся в партнерских отношениях, 77,9% со­общали о наличии SexD, а среди женщин, не име­ющих партнера, - 91,9%. Кроме того, SexD чаще наблюдается у женщин, длительно ожидающих трансплантацию почки, не имеющих работы и по­стоянного партнера, с более низким уровнем об­разования, наличием сахарного диабета (СД) и из­бытком массы тела. Частота встречаемости SexD положительно коррелирует с возрастом. [40-44]. К подобному мнению пришла и группа амери­канских исследователей [39], установивших связь между SexD и такими факторами, как возраст, на­личие СД и уровень эндогенной депрессии.

Остается открытым вопрос о ФР, определяю­щих как женскую, так и мужскую фертильность. Исследователи [45] обнаружили взаимосвязь между повышенным уровнем адипоцитокинов и развитием таких осложнений, как белково­энергетическая недостаточность, кахексия, атеро­склероз, хроническое воспаление. Кроме того, до­казана ассоциация между повышенным уровнем адипоцитокинов и снижением фертильности.

Выявлена ассоциация между выраженностью уремии и повышением уровня пролактина, сни­жением общего и свободного тестостерона в сы­воротке крови, повышением уровня лютеинизи- рующего и фолликул-стимулирующего гормонов. У женщин это приводит к развитию ановуляции и ранней менопаузе [46].

В 2010 г. были опубликованы результаты [47] рандомизированного, двойного слепого, плацебоконтролируемого исследования, поставившего своей задачей определить взаимосвязь между вто­ричной гиперинсулинемией, инсулинрезистентностью и уровнем андрогенов у женщин в пост­менопаузе. Было доказано, что инсулинрезистентность ассоциируется с более высокими уровнями общего и свободного тестостерона у женщин и что лечение инсулинрезистентности приводит к снижению андрогенов. При этом гиперинсулинемия связана с гипертестостеронемией. В свою очередь, назначение препаратов, снижающих уро­вень тестостерона, не оказывает влияния на инсулинрезистентность в этой группе. Клеточный механизм резистентности к инсулину включает в себя пострецепторный дефект в трансдукции сиг­нала инсулина [48, 49]. Последующее развитие гиперинсулинемии увеличивает выработку тесто­стерона путем стимуляции цитохрома Р450с17α в яичниках [50].

Одним из ФР снижения женской фертильно­сти исследователи называют пентраксин-3 [51], который является белком острой фазы, наряду с С-реактивным белком. Было установлено, что уровень пентраксина-3 был достоверно ниже у женщин с поликистозом яичников и достоверно ассоциировался с гиперандрогенемией и гиперинсулинемией.

Заслуживает упоминания исследование [52], в котором анализировали уровень антимюллерова гормона (АМГ) у женщин, получающих ГД и перенесших трансплантацию почки. Роль АМГ в фолликулогенезе разнообразна и до конца не из­учена. Эксперименты на мышах с выключенной функцией АМГ показали, что у таких животных скорость входа примордиальных фолликулов в число растущих увеличена. Авторы этого ис­следования считают, что АМГ может защищать примордиальные фолликулы от выхода из покоящегося состояния [53]. Недавно было найдено подтверждение подобного механизма у человека. Были описаны женщины с уменьшенной активно­стью АМГ, которая объяснялась полиморфизмом в гене рецептора к АМГ второго типа (AMH-RII). У таких женщин менопауза наступала раньше, чем в популяции [54]. Было установлено, что у женщин с регулярным менструальным циклом, получающих ЗМТ, уровень АМГ был достоверно ниже, чем у здоровых женщин. В свою очередь, после успешной трансплантации почки в течение 6 мес после операции уровень АМГ у женщин с тПН достоверно не отличался от уровня АМГ у здоровых женщин.

В 2005 году группа ученых [55] исследовали ассоциации между уровнем асимметричного ди- метиларгинина (АДМА) и сердечно-сосудистой смертностью у пациентов с уремией [56]. Была доказана связь между АДМА и толщиной инти­мы-медиа сонной артерии и массой миокарда левого желудочка, в том числе его концентриче­ской гипертрофии [57, 58]; была доказана сильная связь между уровнем АДМА и всеми причинами летальности пациентов [57], включая и сердечно­сосудистую летальность [58]. Высокий уровень АДМА ассоциировался со снижением скорости клубочковой фильтрации и нарастал после начала и продолжения ГД [59, 60]. Доказана ассоциация между высоким уровнем АДМА и нарушениями регуляции мозгового кровотока и функций нерв­ной системы [59], развитием инсулинорезистент- ности [61], дисфункцией щитовидной железы, нарушениями фосфорно-кальциевого обмена и развитием патологии скелета, а также снижением фертильности и развитием эректильной дисфунк­ции [62,63].

Механизмы снижения фертильности у женщин с тПН до настоящего времени остаются не выяс­ненными до конца. Ряд наблюдений успешных и не очень успешных беременностей и родоразре- шений у женщин, получающих ЗМТ [64], позволи­ли обозначить подходы к изменению модальности диализной терапии у этой категории больных [65, 66]. Выявлены некоторые закономерности между интенсивностью ЗМТ и улучшением прогноза для матери и ребенка [67-69]. Можно считать до­казанным фактом, что успешная трансплантация почки является прогностически благоприятным фактором фертильности, успешного зачатия и вынашиваемости плода [68].

Тем не менее, дать однозначный ответ на во­прос о причинах снижениях фертильности, ран­нем развитии иволютивных изменений органов размножения, возникающем гормональном дис­балансе в организме женщины пока не представ­ляется возможным.

Изучение ФР, определяющих фертильность в общей популяции женского населения, позволяет только дать направление дальнейшим исследова­ниям этого вопроса, так как популяция пациентов, получающих ЗМТ, подвержена влиянию уникаль­ных и мало изученных собственных внутрипопуляционных ФР, связанных как с проведением самих операций ГД и его модификаций, так и большой лекарственной нагрузкой, включающей в себя гетерогенную группу препаратов, влияние которых на фертильность до сих пор остается от­крытым и дискутируемым вопросом.

Можно предположить, что те вопросы, которые мы осветили в данном обзоре, являются звеньями цепи комплексного понимания проблем фертиль­ности, неразрывно связанных с вопросами био­совместимости диализных мембран и полимеров медицинского назначения [20], выбором модаль­ности диализной терапии и подбора программ ЗМТ, а также дальнейшим углублением и поиском маркеров и новых ФР снижения фертильности, определяющих, в конечном итоге, не только каче­ство жизни женщин, получающих ЗМТ, но и их выживаемость.