В последнее десятилетие внимание исследо­вателей обращено на механизмы развития и про­грессирования тубулоинтерстициального фиброза (ТИФ) при хронических гломерулонефритах [1]. Более полувека назад в работах проф. М.Я. Ратнер была показана роль ТИФ в качестве факто­ра риска хронической почечной недостаточности (ХПН). Маркерная верификации участников ТИФ позволила бы думать о путях коррекции данного процесса. В качестве вероятного маркера разви­тия и прогрессирования ТИФ при хроническом гломерулонефрите может рассматриваться МСР-1 (моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1).

МСР-1 относится к большому семейству хемо- таксических цитокинов, вызывающих миграцию лейкоцитов в зону воспаления, и является белком с четырьмя цистеиновыми остатками. Целый ряд провоспалительных факторов, таких как интер­лейкин-1, фактор некроза опухоли-α, тромбоцитарный фактор роста (PDGF), индуцируют экс­прессию гена МСР-1 [2]. Синтез МСР-1 осущест­вляют моноциты и резидентные почечные клетки. В частности, мезангиальные клетки и клетки ту­булярного эпителия продуцируют МСР-1 в ответ на стимуляцию интерлейкином-1, фактором не­кроза опухоли-α, интерфероном-γ. Есть единич­ные работы об экспрессии МСР-1 на поверхности подоцитов. Экспрессия МСР-1 на мезангиальных клетках повышается, если их предварительно об­работать эндотелином-1, при этом также усили­ваются миграционные процессы моноцитов [3]. Поскольку MCP-1 является фактором привлече­ния в зону воспаления моноцитов и макрофагов, а их активность связана, в том числе, с активиза­цией ТИФ, можно предположить, что MCP-1, на­ряду с другими факторами, играет важную роль в развитии тубулоинтерстициального воспаления и фиброза при хроническом гломерулонефрите. Це­лью исследования явилось изучение взаимосвязи сывороточных концентраций MCP-1 с различны­ми клинико-морфологическими проявлениями воспалительного и фибротического процесса в почечной паренхиме при хроническом гломерулонефрите.

Было обследовано 80 больных с хроническим гломерулонефритом, из них 42 пациента имели IgA-нефропатию, 16 - фокально-сегментарный гломеруло склероз, 9 - мембранозную нефропа­тию, 9 - болезнь минимальных изменений, 2 - IgM- нефропатию, 1 - мембрано-пролиферативный гломерулонефрит I и 1 - типа III. У 30 пациентов был выявлен нефротический, у 50 пациентов - не­фритический синдром. Пациентов включали в ис­следование в период обострения болезни. Все они получали терапию согласно рекомендациям Науч­ного общества нефрологов России. Спустя 9 мес осуществляли повторный мониторинг ряда анали­зов в соответствии с целями исследования. Сред­ний возраст пациентов составил 35,7±1,3 года, из них лиц мужского пола - 52, женского - 28. Средняя продолжительность нефрита составила 5,0±2,8 года. Хроническая болезнь почек (ХБП) С1 стадии выявлена у 38 пациентов, С2 стадии - у 25, С3А ст. - у 11, С3Б ст. - у 4 больных.

Всем пациентам проводили общеклиническое обследование, включавшее в себя оценку жалоб, объективного статуса. Из биохимических тестов оценивали уровень креатинина и мочевины кро­ви, рассчитывали скорость клубочковой филь­трации (CKD-EPI). Также определялся уровень MCP-1 в сыворотке крови. Всем пациентам про­водили пункционную нефробиопсию (световая микроскопия, иммунофлюоресцентный анализ, электронная микроскопия) и в качестве дополни­тельного метода осуществляли расчет выражен­ности тубулоинтерстициального фиброза в про­центах с формированием рангов в соответствии с Оксфордской классификацией оценки ТИФ при IgA-нефропатии.

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ «Statistica 10.0» («StatSoft», США). Результаты представлены в виде среднего ариф­метического ± ошибка средней. Статистическую значимость различий двух средних определяли с помощью t-критерия Стьюдента; частот - χ2- критерия Пирсона. Оценку силы взаимосвязи между количественными признаками проводили с помощью коэффициента корреляции (r) Пирсона. Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

Для оценки влияния MCP-1 на развитие и выраженность ТИФ при хроническом гломеру­лонефрите нами были выбраны несколько ста­тистических приемов. Был осуществлен корре­ляционный анализ выраженности фиброза (в %) и сывороточного уровня MCP-1. По мере повы­шения уровня MCP-1 в сыворотке крови проис­ходит увеличение выраженности фиброза (r = 0,23, p<0,05) (рис. 1).

Конечным клиническим исходом ТИФ, как и гломерулосклероза, является снижение СКФ и развитие терминальной почечной недостаточно­сти (тПН), поэтому, изучив взимосвязь MCP-1 с СКФ, креатинином и мочевиной сыворотки кро­ви, можно было бы предположительно продемон­стрировать влияние MCP-1 на развитие тПН.

В ходе статистического анализа было показа­но наличие корреляционной взаимосвязи между MCP-1 и мочевиной крови, как исходной (до ле­чения), так и на фоне лечения и 9-месячного на­блюдения за больными (r=0,56, p<0,0001; r=0,56 , p<0,0001), однако статистически значимой вза­имосвязи с креатинином крови (r=0,08, p=0,5) или СКФ (r=-0,04, p=0,7) обнаружено не было (рис. 2).

Полученные результаты представляются на первый взгляд необычными, поскольку наиболее достоверным признаком дисфункции почек явля­ется снижение СКФ, а не повышение мочевины крови. Вместе с тем, мочевина принадлежит к числу метаболитов, элиминация которого из ор­ганизма происходит не только путем клубочковой фильтрации, но и путем секреции. Последняя пре­терпевает серьёзные изменения в первую очередь при канальцевых поражениях, которые, в конеч­ном счете, приводят к развитию ТИФ. Это совпа­дает с данными ряда исследований о реализации эффектов MCP-1 преимущественно в интерсти­циальной ткани.

Следующим статистическим приемом явилась оценка взаимосвязи MCP-1 и ТИФ с помощью анализа частот встречаемости признаков фиброза в группах с повышенным (>50 пг/мл, 35 пациен­тов) и сниженным (<50 пг/мл, 45 пациентов) уров­нем MCP-1 в крови. Такое деление на группы было проведено по медиане MCP-1. Не было выявлено достоверных различий в группах по уровням мо­чевины (6,7±0,4 против 6,3±0,5 мкмоль/л, р=0,4), креатинина сыворотки (108,5±5,7 против 93,4±7,2 мкмоль/л, р=0,1) и СКФ (79,9±3,7 против 87,5±5,4 мкмоль/л, р=0,1), хотя изменения последних двух показателей носили характер тенденции.

При оценке частот встречаемости качествен­ных признаков, характеризующих те или иные проявления почечного фиброза, не было показа­но их достоверных изменений в зависимости от уровня MCP-1 в крови (табл. 1).

Таким образом, сам факт наличия или отсут­ствия ТИФ, ТИК (тубулоинтерстициальный ком­понент), ТИВ (тубулоинтерстициальное воспале­ние) или зон атрофии клубочков не имеет никакой взаимосвязи с уровнем MCP-1. Вероятным объяс­нением изложенного является присоединение меха­низма MCP-1-опосредованного воздействия на раз­витие ТИФ на этапе, когда сам ТИФ уже сформи­рован. Следовательно, чем выше уровень MCP-1 в сыворотке крови пациента, тем интенсивней ТИФ.

Далее нам предстояло ответить на вопрос о вероятных зонах влияния MCP-1 на течение хро­нического гломерулонефрита и прогрессирование ТИФ. С этой целью нами были проанализированы частоты качественных морфологических призна­ков в группах повышенного и сниженного уровня MCP-1 (табл. 2). Было продемонстрировано, что эффекты MCP-1 не опосредуются через измене­ния мезангиума клубочков, а также формирова­ние зон эпителиально-мезенхимального перехо­да. Более того, такой признак, как набухание эн­дотелия клубочков, чаще наблюдается при низких значениях MCP-1, а значит опосредуется другими механизмами.

Вместе с тем, после проведения анализа частот встречаемости признаков, обнаруженных при иммунофлюоресценции, стало очевидным, что распространенность отложения депозитов IgA в капиллярных петлях клубочков и мезангиуме су­щественно выше в группе повышенной концен­трации MCP-1 в сыворотке крови (табл. 3).

Результаты исследования позволяют говорить о том, что MCP-1-опосредованный механизм при­влечения моноцитов и макрофагов в тубулоинтерстициальное пространство способен влиять на процессы развития фиброза в почках. Ранее была продемонстрирована повышенная экспрес­сия МСР-1 в почечной ткани при быстропрогрес­сирующем и хроническом гломерулонефрите, в частности, проявляющимся нефротическим син­дромом [4]. Связывание МСР-1 с CCR2 сопрово­ждается как моноцитарной инфильтрацией, так и пролиферацией эпителиальных, эндотелиальных и сосудистых гладкомышечных клеток. Участие MCP-1 в воспалительном процессе в почечной па­ренхиме, а значит и в ремоделировании почечной ткани подтверждается тем, что уровень МСР-1 в моче повышается в период обострения гломерулонефрита как в первичном [5], так и вторичном его варианте, например, при системной красной волчанке [6] и системных васкулитах [7]. Важной морфологической особенностью является то, что при пролиферативных формах гломерулонефртов уровень МСР в моче был выше, чем при не­пролиферативных формах [8].

В нашем исследовании протеома мочи у боль­ных с гломерулонефритами было показано, что уровень МСР-1 повышается при IgA-нефропатии и фокально-сегментарном гломерулосклерозе и не повышается при других формах нефритов [9]. Это позволило сделать предположение, что повы­шенный уровень МСР-1 может ассоциироваться с более выраженными явлениями тубулоинтерстициального и гломерулярного фиброза, меньшей эффективностью патогенетической терапии не­фритов. Данная гипотеза в настоящее время про­веряется нами в рамках открытого сравнительно­го исследования.

Роль MCP-1 в развитии процессов почечного фиброза косвенным образом подтверждается его взаимосвязью с факторами, давно доказавшими свою профибротическую активность. В частно­сти, трансформирующий фактор роста-β (TGF-β) и сосудистый эндотелиальный фактор роста-А (VEGF-A), фильтруемые через гломерулярную мембрану, также являются индукторами МСР-1.

Поскольку МСР-1 привлекает в зону поврежде­ния моноциты и макрофаги, которые в последую­щем стимулируют ТИФ, такое взаимодействие с TGF-β формирует взаимное потенцирование эф­фектов двух цитокинов.

В нашем исследовании также была показана зависимость уровня MCP-1 и отложения IgA в мезангии и капиллярных петлях клубочков. Ранее не демонстрировалось влияния MCP-1 на разви­тие тех или иных клубочковых изменений. В дан­ном случае находка может оказывать влияние на процессы инфильтрации IgA в ткани клубочка и, возможно, играть роль в развитии и прогрессиро­вании IgA-нефропатии, однако данная гипотеза требует дополнительных исследований.

В ходе исследования продемонстрирована взаимосвязь MCP-1 сыворотки крови с выражен­ностью ТИФ. Тем самым подтверждается роль MCP-1-опосредованного механизма прогресси­рования ТИФ при хроническом гломерулонефри- те. Не выявлено влияния повышенных уровней MCP-1 на частоту встречаемости ТИФ и ее ком­понентов, что, вероятно, свидетельствует о пре­валировании других MCP-1-неопосредованных механизмов в формировании ТИФ, сохраняя за MCP-1 роль только в его прогрессировании. Вы­явление взаимосвязи MCP-1 с отложениями депо­зитов IgA в мезангии и капиллярных петлях, ве­роятно, свидетельствует о роли MCP-1 в развитии IgA-нефропатии, однако в данном исследовании эта роль не изучалась.