Аллотрансплантация почки (АТП) - наиболее эффективный метод заместительной почечной терапии в отношении продолжительности жизни реципиента [1-3]. Существенным ограничением данного метода является потеря аллографта почки (АП), главным образом, в связи с развитием ре­акций отторжения [4]. Под последними понимают активацию и реализацию ответа иммунной систе­мы реципиента при взаимодействии с антигенами донора [5, 6]. Основными антигенами, на которые направлен иммунный ответ, являются лейкоци­тарные антигены человека (HLA, human leuco­cytes antigens) системы генов главного комплекса гистосовместимости (MHC, major histocompatibil­ity complex). Главная проблема трансплантологии заключается в крайне выраженном полиморфиз­ме HLA, что делает полное совпадение по этой системе генов между реципиентом и донором невозможным [7]. В результате в большинстве случаев неизбежно развивается той или иной степени выраженности иммуноопосредованное повреждение трансплантированного органа с по­следующими нарушением его функции и утратой. Иммунные реакции, развивающиеся в АП, ис­ходя из классических представлений, связывают с двумя архетипами отторжения: Т-клеточным (TCMR, T-cell mediated rejection) и В-клеточным (AMR, антительно-опосредованное, гуморальное; antibody mediated rejection) [5]. Первый обуслов­лен доминирующей активацией цитотоксических Т-лимфоцитов, второй - В-лимфоцитов и плазма-

тических клеток (ПК) с последующим образова­нием донор-специфических антител (ДСА), кото­рые играют основную роль в запуске механизмов повреждения и гибели АП. Эти два типа MHC- ассоциированного иммунного ответа представ­лены разными морфологическими изменениями АП, отраженными в классификации Banff [8-11]. Различными могут быть текущая выраженность и темпы прогрессирования клинических проявле­ний иммунных реакций отторжения АП - от субклинического (без признаков дисфункции АП) до сверхострой потери органа. Помимо вариабель­ности в клинической манифестации, внутри каж­дого типа отторжения можно выделить несколько иммуноморфологических фенотипов, имеющих разное прогностическое значение и подходы к терапии [5, 6]. К настоящему времени накоплены данные, касающиеся прогноза АТП, подходов к своевременной диагностике и лечению при не­которых морфологических фенотипах иммунной реакции, пока остающихся за рамками общепри­нятой классификации [12]. Это касается и микроваскулярного воспаления (МВВ) в отсутствие де­тектируемых ДСА. В данной публикации обсуж­дены механизмы развития такого варианта МВВ как самостоятельного фенотипа иммунного по­вреждения АП, а также приводятся классические и текущие представления о развитии различных фенотипов иммунных реакций. Предлагаемый нами взгляд на происхождение, пути взаимодей­ствия и последствия различных иммуноморфологических фенотипов повреждения АП отражены на рисунке.

Т-клеточное отторжение (TCMR)

В основе TCMR лежат активация и пролифера­ция Т-клеток, развивающиеся в результате прямо­го и непрямого распознавания антигенов донора иммунными клетками реципиента при взаимо­действии Т-клеточного рецептора и MHC II клас­са с обязательным участием рецепторной кости- муляции [5, 13, 14]. Вкратце, активированный Т-лимфоцит, Т-хелпер 1-го типа, обеспечивает провоспалительный ответ за счет продукции ин­терлейкинов 2 и 12, фактора некроза опухолей α, интерферона γ (IFN-γ). Эти цитокины приводят к активации эффекторных Т-лимфоцитов - CD8+ и натуральных киллеров, которые, мигрируя в очаг воспаления, вызывают цитолитическое по­вреждение резидентных клеток АП. Взаимодей­ствие между антиген-специфичной эффекторной Т-клеткой и антиген-представляющей клеткой (АПК) донора или реципиента вызывает экспрес­сию факторов, обеспечивающих миграцию эффекторных Т-лимфоцитов через эндотелий перитубулярных капилляров и образование интерстициаль­ного инфильтрата, состоящего, главным образом, из макрофагов, дендритных клеток, натуральных киллеров и ПК. Дедифференцировка тубулярного эпителия, опосредованная IFN-γ и заключающая­ся в снижении экспрессии кадгерина и нарушении межклеточных соединений, облегчает миграцию Т-лимфоцитов через базальную мембрану каналь­цев АП [15]. Морфологическими эквивалентами описанных событий являются интерстициальное воспаление и тубулит - известные критерии ин­терстициального фенотипа TCMR (тип I) по клас­сификации Banff [8-11]. В зависимости от их вы­раженности выделяют подтипы А и В, а также так называемый «пограничный» (borderline) вариант TCMR. Клинически интерстициальный фенотип Т-клеточного отторжения АП характеризуется достаточно мягким, часто бессимптомным тече­нием, даже при выраженном интерстициальном воспалении [16]. Роль Т-клеточного интерстици­ального фенотипа иммунного конфликта в про­гнозе АТП остается до конца неопределенной. Хотя в ряде исследований показана негативная связь TCMR с риском потери АП [17-19], кото­рая, очевидно, касается случаев несвоевремен­ного выявления, неадекватного лечения, приво­дящих к хронификации иммунного процесса. В целом прогноз при TCMR благоприятнее, чем при AMR [20, 21], а при своевременной диагностике и оптимизации иммуносупрессивной терапии существенно не изменяется [12, 22]. Вместе с тем, выраженность и сроки развития тубулоинтерстициального воспаления, по-видимому, имеют зна­чение для оценки тяжести TCMR и прогноза АТП [18, 19]. В настоящий момент морфологи рабочей группы Banff по мере накопления научных дан­ных предлагают пересмотреть подходы к крите­риальной оценке тубулита и интерстициального воспаления, включить новые критерии для мор­фологической верификации TCMR, например, степень отека интерстиция, как критерия активно­сти Т-клеточного отторжения [11]. Обсуждается вопрос об исключении такого морфологического фенотипа TCMR, как «пограничное» отторжение, в связи с его несущественной прогностической значимостью [11]. Интересно, что до недавнего времени интерстициальное воспаление в зонах фиброза интерстиция не рассматривали как при­знак отторжения. Однако накопленные данные о связи этого фенотипа с негативным прогнозом [23, 24] послужили основанием включения этих морфологических изменений в классификацию Banff, как критерия хронического иммунного ответа по Т-клеточному пути [11]. В отличие от интерстициального, сосудистый фенотип TCMR (II тип), сопровождающийся воспалительными изменениями интимы артерий (интимальный артериит), определенно является более клини­чески значимым. Быстрое развитие дисфункции АП при этом фенотипе TCMR может быть обу­словлено окклюзирующим поражением артерий/ артериол на фоне воспаления и закономерно ас­социировано со снижением выживаемости АП [19, 21, 25, 26]. В течение посттрансплантационного периода в результате постоянного взаимо­действия АПК реципиента и антигенов донора при непрямом распознавании Т-клеточный ответ, имея торпидное, модифицированное иммуносу- прессивной терапией течение, может принимать хронифицированные формы. Морфологически такой фенотип хронического TCMR проявляется в виде артериопатии АП - фиброзом и мононуклеарной инфильтрацией интимы артерий и фор­мированием неоинтимы [8-11]. В то же время, подобные хронические изменения могут быть и последствием активации В-клеточного пути в рамках AMR [11].

Антительно-опосредованное отторжение (AMR)

В-клеточное отторжение является наибо­лее грозным вариантом иммунного конфликта и основной причиной потери трансплантирован­ного органа [4, 5, 20, 21, 27, 28]. Патогенез AMR достаточно хорошо изучен [5, 28, 29]. Кратко в результате активации наивного Т-лимфоцита об­разуется Т-хелпер 2-го типа, который продуциру­ет интерлейкины 2, 4, 5, 6, 12, вызывающие акти­вацию и дифференцировку антиген-специфичных В-клеток [5, 28]. Т-хелперы-2 путем продукции цитокинов BAFF (B-cell activated factor) и APRIL (a proliferation-inducing ligand), необходимых для созревания В-лимфоцита, способствуют диффе- ренцировке В-клеток в В-клетки памяти и ПК.

В-клетки памяти при повторной встрече с тем же антигеном запускают продукцию ДСА. Связыва­ние ДСА с антигеном на поверхности эндотелия аллографта вызывает активацию комплемента по классическому пути с образованием мембрано­атакующего комплекса и повреждение эндоте­лия. В активированных повреждением клетках эндотелия реализуются патофизиологические механизмы, наиболее существенным результатом которых являются рекрутирование лимфоцитов моноцитарно-макрофагального ряда из циркуля­ции, а также нейтрофильных клеток с развити­ем воспаления, альтерации эндотелия, некроза и тромбоза капилляров АП [29, 30]. Соответствую­щими морфологическими признаками развития гуморального иммунного ответа являются МВВ, отек эндотелия, тромботическая микроангиопатия, интимальный артериит - критерии AMR [11]. Важно, что на этапе образования С3а и С5а- фракций комплемента процесс альтерации эндо­телия продолжает протекать независимо от анти­тел. Эти две фракции являются хемоаттрактантами для макрофагов, нейтрофилов и натуральных киллеров, вызывающих дальнейшее повреждение АП. Механизм ДСА-опосредованной клеточной токсичности задействован в прямом повреждении эндотелия без участия комплемента [31]. В случае связывания ДСА с эндотелием может происходить активация последнего с развитием механизмов аккомодации. Возможно, в основе аккомодации лежит активация в эндотелиальной клетке генов антиапоптотических белков, благодаря экспрес­сии которых эндотелий оказывается защищен от действия комплемента и других повреждающих молекул [30]. Таким образом, повреждение стен­ки микрососудов может быть обусловлено доминирущей активацией системы комплемента или антительно-опосредованной клеточной токсично­стью или обоими механизмами одновременно.

Выраженность иммунологических реакций и время их возникновения относительно сроков АТП по В-клеточному механизму обусловлены событиями, сенсибилизировавшими организм реципиента в пред- и посттрансплантационном периодах. В этой связи в 2011 году было предло­жено выделять два клинико-иммунологических фенотипа AMR [32]. Первый фенотип - «раннее AMR» - обусловлен действием предсуществующих ДСА (ПРА), образовавшихся в организме ре­ципиента до АТП в результате аллоиммунизации (гемотрансфузии, беременность, предшествую­щие АТП). При достаточно большом титре ПРА в циркуляции на момент пересадки реакция оттор­жения возникает в раннем посттрансплантаци- онном периоде в форме так называемого сверхо­строго гуморального отторжения. Если активация В-клеток памяти и акселерации гуморального пути несколько отсрочены - клинически разви­вается острое отторжение в первые недели по- странсплантационного периода [33]. Второй фе­нотип - «позднее AMR» - опосредован действи­ем вновь сформированных ДСА, специфичных к антигенам донорского органа, в отдаленные сроки после АТП. De novo ДСА являются основной при­чиной развития таких клинико-морфологических фенотипов, как позднее острое и хроническое ак­тивное гуморальное отторжение, и обязательным критерием для диагностики AMR [10]. В послед­нее время в результате активного изучения струк­турных особенностей ДСА появились данные, что не все изотипы иммуноглобулина G эквиваленты по своей повреждающей способности [34], что, вероятно, потребует дополнительной стратифика­ции ДСА+AMR по этому признаку с выделением иммунологических фенотипов гуморального от­торжения.

Результаты воздействия ДСА на эндотелий капилляров морфологически проявляются МВВ: гломерулитом и/или перитубулярным капилля- ритом, являющимися критериями AMR по клас­сификации Banff [8-11]. Ранее сочетание МВВ и депозиции продукта активации каскада системы комплемента фракции С4ё в базальных мембра­нах перитубулярных капилляров считалось кри­териальным признаком В-клеточного отторжения [8, 9]. Однако в последующем этот критерий при наличии явного МВВ стал необязательным в свя­зи с появившимися данными о сравнимом про­гностическом значении С4ё-отрицательного и С4ё-позитивного фенотипов AMR [10, 35-37]. В последнее время при наличии морфологических признаков воспаления микрососудов АП ультима­тивность такого критерия AMR, как ДСА, в отно­шении рутинной клинической диагностики стала подвергаться сомнению со стороны нефрологов- клиницистов и морфологов [11]. Объяснение это­му, казалось бы алогичному мнению, заключает­ся в том, что становятся известными все больше «новых» антигенов, к которым могут образовы­ваться антитела [30], но детекция их в рутинной практике технически лимитирована. Многие ав­торы называют такие антитела не-анти-HLA-ДСА и связывают их с типичной ситуацией развития гуморального отторжения [38, 39], что, на наш взгляд, не соответствует классическим представлениям о природе аллораспознавания, базирую­щейся исключительно на системе MHC. Разуме­ется, что существуют гипотезы развития МВВ без детектируемых анти-HLA/MICA/B-ДСА, пытаю­щиеся объяснить повреждение АП в рамках гумо­рального отторжения. Так, предложены варианты AMR, опосредованного ДСА «субдетектируемого уровня», которые без активации каскада компле­мента могут приводить к альтерации эндотелия в результате антительно-опосредованной клеточ­ной цитотоксичности [31] или при которых ДСА «адсорбируются» на эндотелии с реализацией стандартного каскада иммунных реакций, но без существенного титра аллоантител в циркуляции [40]. С другой стороны - очевидно, что не-анти- HLA-антитела могут иметь иное происхождение, обсуждение механизмов которого изложено ниже. На текущий момент, по мнению создателей клас­сификации Banff, случаи МВВ, протекающие без детектируемых анти-HLA-ДСА, следует считать «подозрительными» в отношении гуморального отторжения и требующими незамедлительных более тщательного иммунологического анали­за и начала лечения [11]. С нашей точки зрения, к случаям, «подозрительным» в отношении AMR в связи с их отчетливым негативным значением в прогнозе АТП, должны быть отнесены также те, в которых выполнение полноценного анализа анти- HLA-ДСА технически ограничено [41].

Смешанные варианты отторжения.

Возможность одновременной реализации Т- и В-опосредованного иммунного ответа и разви­тия смешанного варианта отторжения является очевидной и с теоретической, и с практической точек зрения. Таким фенотипам отторжения в последнее время уделяют все большее внимание [11, 21, 42-44], отчасти в связи с необходимостью определения терапевтической тактики [20]. Ча­сто морфологические признаки активации и Т-, и В-опосредованного иммунного ответа обнару­живают в более поздние сроки посттранспланта- ционного периода, когда выявляют и одинаковую степень экспрессии генов, ответственных за реа­лизацию обоих компонентов иммунной системы [42]. В прогностическом отношении воздействие обоих иммунных звеньев на АП ассоциировано с более неблагоприятным прогнозом [43, 44]. Это справедливо и для интимального артериита.

Интимальный артериит, хотя и остается в классификационных рамках TCMR, очевид­но, представляет собой отдельный иммуно- морфологический фенотип - один из примеров одновременной активации и пересечения Т- и В- клеточных механизмов отторжения АП [23, 45].

В последнее время появились данные об участии антительно-опосредованного иммунного отве­та в развитии этого фенотипа TCMR [15, 21]. В связи с критичностью гуморального компонента для формирования интимального артериита АП некоторые авторы предлагают выделять иммуноморфологические фенотипы сосудистого TCMR: без ДСА, ключевого звена гуморального иммун­ного ответа, и ДСА-ассоциированный артериит [21, 27]. Последний фенотип следует рассматри­вать как проявление AMR, что уже было учтено в модифицированной классификации Banff 2013 [10]. В случае TCMR прогноз остается благопри­ятным, если впоследствии не образовались de novo ДСА [46]. В настоящее время обсуждается вопрос о триггерном эффекте TCMR в отношении разви­тия AMR в последующем [47]. Вероятно, резуль­татом первоначальной активации Т-клеточного звена может быть экспрессия различных молекул, воспринимаемых иммунной системой как алло­антигены, к которым в дальнейшем вырабаты­ваются аутоантитела [48]. Этот механизм может быть реализован при воспалении интимы артерий/артериол АП, помимо непосредственного участия цитотоксических Т-лимфоцитов и ДСА- опосредованной иммунной реакции.

Классическим фенотипом МВВ является моноцитарно-макрофагальное воспаление капил­ляров клубочка (гломерулит) и/или интерстиция (перитубулярный капиллярит) при наличии ДСА в рамках гуморального отторжения. Однако в группе реципиентов АП, селекционированных по гломерулиту, значительная доля случаев воспале­ния капилляров клубочка протекает в отсутствие анти-HLA и анти-MICA/B ДСА [12, 41]. Проде­монстрировано неблагоприятное прогностиче­ское значение гломерулита в отсутствие ДСА [12], что позволило рассматривать воспалительную интракапиллярную реакцию как отдельный фе­нотип отторжения АП («изолированный гломе- рулит»). Под изолированным гломерулитом сле­дует понимать иммунное, но не опосредованное анти-HLA или анти-MICA/B ДСА моноцитарно- макрофагальное воспаление капилляров клубоч­ка, морфологически проявляющееся полной ок­клюзией хотя бы одного клубочкового капилля­ра за счет лейкоцитарной инфильтрации и отека эндотелия [10]. Изолированный гломерулит пока не признан в качестве самостоятельного варианта иммунного повреждения АП, в основном в связи с ограниченными и противоречивыми данными по связи с прогнозом АТП [12, 49, 50]. Длительное наблюдение достаточно большой группы реци­пиентов АП с иммуноморфологическим монито­рингом позволило отчетливо продемонстрировать связь ДСА-негативного воспаления капилляров клубочка с формированием гломерулопатии и не­благоприятным прогнозом АТП [12].

Детальные механизмы развития гломерулита/ перитубулярного капиллярита при отсутствии ДСА не изучены. Можно предполагать, что эн­дотелий per se, обладающий частичными свой­ствами АПК и способный активировать CD8+- и CD4+-Т-клетки [30], может быть основным зве­ном, инициирующим МВВ. Не исключено, что именно активация или повреждение эндотелия капилляров в результате действия самых разноо­бразных иммунных (TCMR/AMR) и неиммун­ных, например, ишемии/реперфузии, клубочко­вой гипертензии/гиперфильтрации и, вероятно, других многочисленных факторов - является пу­сковым этапом формирования гломерулита и вос­паления перитубулярных сосудов [38]. В резуль­тате повреждения эндотелия могут развиваться клеточно-опосредованные иммунные реакции и/ или формироваться не-HLA антиэндотелиальные антитела.

Не-HLA зависимые, клеточно-опосредованные иммунные реакции в формировании МВВ

Известно, что активация эндотелия в ответ на какое-либо повреждающее воздействие может быть реализована двумя основными типами - бы­стрым без участия транскрипции генов и отсро­ченным, итогом которого является экспрессия в эндотелиоцитах генов различных молекул адге­зии - E-селектина, ICAM-1 (intercellular adhesion molecule 1), VCAM-1 (vascular cell adhesion mol­ecule 1), MCP-1 (monocyte chemoattractant protein 1) и других [51]. Как известно, эти молекулы обе­спечивают взаимодействие воспалительных кле­ток - нейтрофилов, натуральных киллеров, моно­цитов и макрофагов - с эндотелием, включая их роллинг, адгезию и трансэндотелиальную мигра­цию [52].

Можно предположить и другой сценарий раз­вития эндотелий-опосредованного МВВ. Анти­гены, представляемые подвергшимся воздей­ствию эндотелием, могут активировать CD4+- Т-лимфоциты, которые, в свою очередь, рекрути­руют из циркуляции специализированные патру­лирующие клетки моноцитарно-макрофагального ряда. Взаимодействие этой субпопуляции макро­фагов с нейтрофилами приводит к прогрессиро­ванию дальнейшего повреждения эндотелия [53, 54] и риску развития типичного AMR. В отсут­ствие последнего морфологически этот процесс проявляется не чем иным как гломерулитом с преимущественной инфильтрацией капилляров CD68+-моноцитами, CD3+-Т-лимфоцитами и нейтрофилами. Именно такое сочетание иммун­ных клеток в клубочке было превалирующим при иммуногистохимическом исследовании случаев гломерулита АП без детектируемых ДСА, прове­денном нами (данные опубликованы ниже). Во­влечение клеточного звена иммунного ответа в формировании МВВ подтверждено экспериментальными и клиническими данными [55, 56]. Так, A.B.Magil предположил роль Т-клеточного меха­низма в развитии микроваскулярного воспаления клубочка на основании преобладания CD3+-Т лейкоцитов среди случаев гломерулита без депо­зиции C4d в перитубулярных капиллярах [57]. В другой работе было продемонстрировано преоб­ладание экспрессии генных транскриптов, харак­терных для Т-клеточного иммунного ответа, при ДСА-негативных случаях гломерулопатии [55]. Напротив, с развитием AMR ассоциирован иной профиль транскриптома [58]. Характер активации генов при эндотелий-опосредованных иммунных реакциях АП требует дальнейших исследований и может быть ключом для понимания последова­тельности патологического процесса.

Эндотелий - активный участник процессов по­вреждения в результате аллоиммунных механиз­мов, способный не только привлекать иммунные клетки, но и, возможно, непосредственно пре- зентировать антигены Т-хелперам, индуцируя В-клеточный ответ [30]. Поэтому повреждение эндотелия является определенным фактором ри­ска присоединения AMR. Недавние эксперимен­тальные данные показали роль активированного эндотелия в привлечении в микроциркуляторное русло АП Т-регуляторных клеток [59], обеспе­чивающих механизмы аккомодации и иммунной толерантности. В отличие от CD68+-клеток [60], присутствие регуляторной субпопуляции лимфо­цитов ассоциировано с более благоприятным про­гнозом АТП [61, 62]. В последующем, представле­ния о клинических значимых субфенотипах МВВ могут формироваться на основе иммуноморфоло- гических данных о составе воспалительного ин­фильтрата.

МВВ, опосредованное антиэндотелиальными аутоантителами

Свойства эндотелия как АПК в случае его по­вреждения реализуются путем представления Т-лимфоцитам других молекул эндотелиоцита в виде антигенно-подобных эпитопов [30]. В каче­стве таких молекул описаны, например, рецеп­тор ангиотензина 1 типа, рецептор эндотелина-1 типа А, виментин, перлекан, эндоглин, презен­тация которых иммунной системе вызывает ак­тивацию В-клеток и продукцию антиэндотели- альных не-HLA-аутоантител [30, 63]. Другими существенными факторами стимулирующими образование антител, являются процессы апоп- тоза эндотелия, когда в результате нарушенной элиминации апоптотических микрочастиц про­исходят их антигенная презентация эндотелием и активация гуморального иммунного ответа, как это описано при системной красной волчанке и других аутоиммунных процессах [64, 65]. Итогом этого процесса может быть образование in situ и/ или циркулирующих иммунных комплексов с их последующей депозицией в клубочках АП с акти­вацией комплемента и развитием МВВ, подобно этапам развития иммунокомплексных гломерулопатий, что подтверждается выявлением соот­ветствующих депозитов в капиллярах АП при электронной микроскопии [66]. В целом вопрос о депозиции иммунных комплексов, образованных антиэндотелиальными антителами, остается от­крытым. Известные особенности локализации эн­дотелиальных антигенов по отношению к базаль­ной мембране объясняют ситуации, в которых при таком виде иммунной реакции депозиты иммун­ных комплексов не выявляются [66]. В случае рас­положения мишени аутоантител - на поверхности эндотелиальной клетки (рецепторы ангиотензи­на 1 типа или эндотелина-1 типа А) именно там и будет сформирован иммунный комплекс с по­следующим развитием апоптоза эндотелиоцита и его слущиванием с базальной мембраны без пред­посылок для депозиции иммунного комплекса в структуре последней. Напротив, в случае преиму­щественно интрамембранной локализации ауто­антигена (например перлекана) иммунные ком­плексы будут образовываться in situ там же. По­добные варианты развития иммунокомплексного эндотелий-ассоциированного процесса являются на текущий момент лишь предположениями [66] и требуют дальнейшего изучения. Таким образом, по сути эндотелий-ассоциированный путь иммун­ного повреждения АП не является реакцией отторжения в общепринятом смысле, а скорее пред­ставляет собой аутоиммунный воспалительный ответ.

Вполне вероятно, что такой существенный в отношении прогноза фенотип отторжения, как изолированной гломерулит, займет свое отдель­ное место в классификации иммунных реакций повреждения АП. Очевидно, что механизмы раз­вития этого особого варианта МВВ не ограничи­ваются только классическими реакциями оттор­жения - TCMR и/или AMR, а могут быть след­ствием структурно-функциональной модифи­кации эндотелия. Отчасти предположение о том или ином пути формирования гломерулита может быть основано на результатах иммуногистохимического исследования, как продемонстрирова­но в представленном ниже оригинальном иссле­довании. Изучение прогностического значения различных субпопуляций иммунных клеток при гломерулите - моноцитарно-макрофагального ряда (CD68+) в частности патрулирующих клеток CD16+CD14++, Т-лимфоцитов (CD3+), включая цитотоксические (CD8+), Т-хелперы (CD4+), ре­гуляторные (CD4+CD25+FOXP3+) субпопуляции, В-лимфоцитов (CD20+), натуральных киллеров, нейтрофилов - в перспективе позволит выделить отдельные фенотипы гломерулита, требующие дифференцированного подхода к лечению. Сле­дует сказать, что все описанные выше возможные эндотелий-опосредованные механизмы формиро­вания МВВ в целом, в частности справедливы и для «изолированного» перитубулярного капиллярита, клиническое значение которого нуждается в уточнении [38].

Хроническое повреждение базальной мембра­ны капилляров клубочка и перитубулярных ка­пилляров в виде ее утолщения и расщепления яв­ляется закономерным исходом воздействия любо­го варианта МВВ [47, 67]. Гломерулопатию в со­четании с ДСА, альтерацию капилляров клубочка, традиционно считают критерием хронического фенотипа AMR, встречающимся достаточно часто среди пациентов, перенесших когда-либо воздей­ствие гуморального иммунного ответа на АП [68], и ассоциированным с крайне неблагоприятным прогнозом АТП [69-71]. О фенотипе хроническо­го активного гуморального отторжения, согласно классификации Banff, можно говорить при соче­тании МВВ и гломерулопатии [10, 11]. При этом авторы классификации патоморфологических из­менений АП подразумевают единственный меха­низм формирования гломерулопатии, а именно, опосредованный гуморальным иммунным отве­том [8-11, 72, 73]. Напротив, приведенные выше рассуждения позволяют нам с известной долей уверенности предполагать, что гломерулопатия, как терминальная фаза развития МВВ, может иметь разные иммуноморфологические субфе­нотипы [55, 66] (см. рисунок). Косвенным аргу­ментом в пользу этого является существенное сходство трансплантационной гломерулопатии и хронифицированных повреждений базальных мембран клубочков нативных почек. В последнем случае дупликация базальных мембран с интер­позицией мезангия может быть следствием раз­нообразных иммунокомплексных и комплементзависимых болезней.

Традиционно реакция отторжения АП пред­ставляется как процесс, протекающий с явными клиническими проявлениями - прогрессировани­ем дисфункции АП и/или протеинурией. Однако любой иммуноморфологический фенотип по­вреждения, включая изолированный гломерулит и гломерулопатию, может протекать субклиниче­ски и быть доступным для диагностики только в случае мониторирования морфологической и им­мунологической ситуации [46, 68, 69]. При этом показано, что прогноз АТП при субклинических вариантах AMR, не подвергшихся своевременно­му лечению, такой же плохой, как и при клини­ческих формах [46, 74]. В целом, значение хронифицированных отсроченных субклинических вариантов В-клеточного отторжения как причины утраты АП до последнего времени недооценива­лось. Основная масса таких случаев скрывалась за маской «трансплантационной нефропатии» [75], исключенной из классификации Banff в 2005 году [9]. Единственным подходом к максимально ранней диагностике субклинических вариантов отторжения является иммунологический и мор­фологический мониторинг - регулярный кон­троль ДСА, антиэндотелиальных антител и про­токольные/ранние индикационные биопсии. При­менение подобного подхода позволяет добиваться улучшения выживаемости АП при своевремен­ной терапии [16, 68]. Для уточнения преимуще­ственного вовлечения в процесс отторжения того или иного пути иммунного ответа может быть по­лезно иммуногистохимическое определение суб­популяций иммунных клеток, в частности CD68+ (моноцитарно-макрофагального ряда), CD3+ (Т-лимфоцитов), CD20+ (В-лимфоцитов).

Основные классы иммуносупрессивных пре­паратов, применяемых в трансплантации почек, позволяют эффективно контролировать актива­цию и пролиферацию Т-клеток, поэтому лече­ние TCMR, как правило, не представляет суще­ственной клинической проблемы по сравнению с В-клеточным отторжением [22]. Исключением может быть васкулярный фенотип TCMR, за­частую требующий более глубокой деплеции лимфоцитов. Терапевтические подходы в случае AMR включают элиминацию антител, селектив­ную деплецию В-клеток и ПК, блокаду активации комплемента [5, 33], однако, их эффективность часто ограничена поздней диагностикой и сопут­ствующей гломерулопатией. Неблагоприятный прогноз гломерулопатии объясняется наличием необратимых фибропластических изменений в АП и их прогрессированием при отсутствии эф­фективного лечения [70, 71]. Очевидно, что ле­чебному воздействию должны быть подвергнуты более ранние стадии активации ДСА-зависимых и эндотелий-опо средованных иммунных механиз­мов - МВВ/гломерулит АП, предшественники не­обратимых изменений АП. В первом случае под­ходы к лечению такие же, как и при AMR. Терапия МВВ в отсутствие ДСА не разработана и требует дальнейших исследований. Ключом к выбору эф­фективного лечения может быть идентификация механизмов развития конкретного иммуноморфо- логического фенотипа повреждения. С точки зре­ния последовательности иммунных реакций при эндотелий-опосредованном механизме МВВ, оче­видно, терапевтическое воздействие может быть направлено на любой из этапов патологического процесса и включать: устранение повреждающих эндотелий воздействий, элиминацию циркулирющих антиэндотелиальных антител, блокаду ре­цепторов эффекторных молекул (ангиотензина-2, эндотелина-1), ингибирования молекул адгезии (натализумаб, аликафорсен), селективную депле­цию В-клеток и ПК и другие варианты иммуно­супрессии, применяемые при аутоиммунных про­цессах.

Расширение представлений о реализации ме­ханизмов иммунных реакций в аллографте поч­ки позволяет выделять клинические и иммуноморфологические фенотипы его повреждения. Такая детализация может стать основой для раз­вития подходов к ранней диагностике, адекватной терапии и улучшению результатов транспланта­ции почки.