nefrНефрология1561-62742541-9439Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University10.24884/1561-6274-2017-21-6-29-38Research ArticleОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯORIGINAL ARTICLES. CLINICAL INVESTIGATIONSСУБПОПУЛЯЦИИ ИММУННЫХ КЛЕТОК ПРИ ГЛОМЕРУЛИТЕ АЛЛОГРАФТА ПОЧКИ: СОСТАВ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕIMMUNE CELL SUBPOPULATIONS IN KIDNEY ALLOGRAFT GLOMERULITIS: COMPOSITION AND PROGNOSTIC SIGNIFICANCEХраброваМ. С.Храброва Мария Сергеевна - кандидат медицинских наук, кафедра пропедевтики внутренних болезней, ассистент.
197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, корп. 54, тел.: (812) 338-01-65
hrabrovamc@gmail.comМухаметдиноваА. О.Мухаметдинова Анастасия Олеговна.
197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8
muhametdinovanastya@mail.ruНабоковА. В.Набоков Александр - кандидат медицинских наук, заместитель директора.
34346, Ганн. Мюнден, Фогельзанг, 105
a.nabokow@awogsd.deГренеХ.-Й.Германн-Йозеф Грёне – профессор.
69120, Гейдельберг, Им Нойенгеймер Фелд, 280
h.-j.groene@dkfz.deКлимФ.Клим Фолкер - профессор, директор.
v.kliem@awogsd.deДобронравовВ. А.Добронравов Владимир Александрович - доктор медицинских наук, проф., заместитель директора.
197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17.
dobronravov@nephrolog.ruПервый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И. П. ПавловаПервый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И. П. ПавловаНефрологический центр Нижней СаксонииГерманский центр изучения ракаНефрологический центр Нижней СаксонииНИИ нефрологии, Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И. П. Павлова2017281120172162938Copyright © Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University, 20172017This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.Цель исследованияЦель исследования. Оценить связь уровня инфильтрации клубочка Т-лимфоцитами (CD3+), моноцитами/макрофагами (CD68+), В-лимфоцитами (CD20+) при гломерулите с отдаленным прогнозом аллотрансплантации почки (АТП).
Пациенты и методыПациенты и методы. В ретроспективное исследование были включены 97 реципиентов аллографта почки (АП) с морфологически верифицированным гломерулитом. 54,6 % пациентов не имели детектируемых донорспецифических антител (ДСА) на момент биопсии, в 25,8% ДСА были положительны, в 19,6% случаев – не были определены. Морфологические изменения оценивали в соответствии с критериями Banff 2013. После идентификации CD68+-, CD3+-, CD20+-клеток с помощью иммуногистохимического окрашивания биоптатов производили количественный анализ позитивных клеток в гломерулярных капиллярах и рассчитывали их среднее значение на клубочек. Метод Каплана–Мейера и мультивариантный регрессионный анализ Кокса были использованы для оценки связи степени инфильтрации CD68+-, CD3+-, CD20+-клетками с риском потери АП. Медиана периода наблюдения от биопсии составила 51 (8; 72) мес.
РезультатыРезультаты. CD68+и CD3+-клетки в клубочках при гломерулите АП выявляли чаще CD20+ -клеток. Степень инфильтрации CD68+-клетками была более выражена при наличии ДСА (p = 0,005), подгруппы с/без ДСА не отличались по количеству CD3+и CD20+-клеток. При CD68+ ≥ 8 клеток на клубочек выживаемость АП была ниже (plog-rank= 0,019), как и при наличии CD3+ ≥ 1 (plog-rank = 0,029). В мультивариантной регрессионной модели Кокса уровень CD68+ в гломерулярных капиллярах (1 клетка/клубочек) являлся независимым предиктором потери АП (p<0,005). ВЫВОДЫ. Гломерулит может быть опосредован реализацией разных механизмов, в том числе эффекторной функцией клеток моноцитарно-макрофагального ряда, что требует дальнейшего изучения. Выявление субпопуляций иммунных клеток, в частности CD68+, при иммуноморфологическом исследовании представляется важным в отношении прогноза АТП и выбора тактики лечения.
The Aim of the study was to assess the association of T-cell (CD3+), monocyte/macrophage (CD68+), B-cell (CD20+) infiltrates in glomeruli with long-term kidney allograft survival in patients with renal allograft (RA) glomerulitis.
Patients and methodsPatients and methods. 97 RA recipients with biopsy-proven glomerulitis were enrolled in this retrospective study. 54,6% of patients were negative for donor-specific antibodies (DSA-) at the time of biopsy. DSA were detected in 25,8% of cases (DSA+). For 19,6% of patients DSA evaluation was unavailable at the time of biopsy. Morphological findings were assessed according to the Banff 2013 criteria. After immunohistochemical staining for CD68+, CD3+, CD20+ cells quantitative assay of positive cells in glomerular capillaries was performed. The Kaplan-Meier method and Cox proportional hazards regression model were used to evaluate the relationship between intraglomerular CD3+, CD68+, CD20+ cells and risk of RA loss.
ResultsResults. CD68+ and CD3+ cells were found in glomeruli in RA glomerulitis more frequently than CD20+ cells. The level of intraglomerular CD68+ cells was higher in DSA+ group (p = 0,005), there was no difference in the level of CD3+ and CD20+ cells between DSA subgroups. Infiltration of CD68+ ≥ 8 cells per glomerulus was associated with a lower RA survival (p log-rank = 0,019) as well as infiltration of CD3+ ≥ 1 cell per glomerulus (p log-rank = 0,029). The number of glomerular CD68+ (1 cell per glomerulus) was independent predictor of RA loss in multivariate Cox regression model (p ≤ 0,003).
ConclusionConclusion. RA glomerulitis could be realized by different immunological pathways including monocytes/macrophages actions that requires further investigations. Immunomorphological evaluation of immune cells subpopulations, in particular CD68+ cells, could be crucial for the evaluation of long-term RA prognosis and appropriate therapeutic approach.
трансплантация почкигломерулитмоноциты/макрофагиCD68+донор-специфические антителаВВЕДЕНИЕДолгосрочная выживаемость аллографта почки (АП) все еще остается низкой, главным образом в связи с развитием иммунологического конфликта между организмом реципиента и донорским органом - реакцией отторжения АП [1-3]. Одним из проявлений отторжения является гломерулит [4] - микроваскулярное воспаление (МВВ) АП в виде интрагломерулярной аккумуляции мононуклеар- ных клеток с окклюзией ими капиллярных петель клубочка [5]. По современным международным критериям Banff гломерулит рассматривается как признак антительно-опосредованного отторжения (AMR, antibody mediated rejection) [4], в контексте которого его развитие опосредованно связыванием донор-специфических антител (ДСА) с антигенами эндотелия микрососудов трансплантата [6-8]. С позиции AMR достаточно полно изучен клеточный состав инфильтратов в клубочке при гломерулите, который может быть представлен разнообразными иммунными клетками [9-13] с преобладанием моноцитарно-макрофагальных клеток (М/Мф) [10-14]. Однако гломерулит может присутствовать и без ДСА: в сочетании с морфологическими признаками Т-клеточного отторжения (TCMR, T-cell mediated rejection) или при отсутствии каких-либо других признаков иммунологического конфликта [14-18]. Установлено, что такие фенотипы гломерулита являются независимыми предикторами потери АП [15, 17, 19, 20]. Но механизмы развития гломерулита при отсутствии ДСА, а также субпопуляционный состав иммунных клеток, участвующих в формировании такого фенотипа отторжения, изучены на настоящий момент недостаточно. Целью данного исследования было определение состава субпопуляций иммунных клеток в клубочке при разных фенотипах гломерулита и его связи с отдаленным прогнозом аллотрансплантации почки (АТП).
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫИсследуемая группа пациентовВ ретроспективное обсервационное исследование были включены 97 реципиентов АП, получивших трансплантат в 2000-2013 гг. Пациенты соответствовали следующим критериям включения: наличие в индикационной или протокольной биопсии гломерулита в соответствии с критериями Banff [5], совместимость с донором по группе крови, отрицательный цитотоксический кросс-матч тест. Критериями исключения были: морфологические признаки возврата первичной почечной патологии, полиома-вирусная инфекция (подтвержденная иммуногистохимически), частые рецидивирующие инфекции мочевого тракта после АТП. Основные клинико-демографические показатели представлены в табл. 1. У всех пациентов оценивали СКФ по формуле MDRD на момент биопсии с гломерулитом.
Морфологический и иммунологический анализПациентам были определены ДСА на момент биопсии с гломерулитом, методы иммунологического и морфологического анализа описаны ранее [19]. На основании наличия/отсутствия ДСА пациенты были разделены на подгруппы: ДСА+ (n=25), ДСА- (n=53). В 19 случаях на момент биопсии определение ДСА было невозможным (ДСА?) в связи с техническими ограничениями.
Таблица 1
Клинико-демографические показатели исследуемой группы
Примечание. АТП - аллотрансплантация почки; АП - аллографт почки; ЗПТ - заместительная почечная терапия; HLA MM - количество несовпадений по локусам системы генов HLA; PRA (panel reactive antibody) - предсуществующие антитела; M±SD - среднее и стандартное отклонение; m (25-75%) - медиана и интерквартильный размах.
Показатель | Пациенты(n=97) |
---|
Пол, Ж/М | 47/50 |
АТП от живого донора, % | 18 |
Возраст пациента на момент биопсии, годы, M±SD | 50±13 |
Продолжительность ЗПТ, мес, m (25-75%) | 77 (42; 123) |
Время холодовой ишемии, мин, M±SD | 729±382 |
Время тепловой ишемии, мин, M±SD | 38±11 |
Последний креатинин донора, ммоль/л, M±SD | 0,082±0,040 |
Возраст донора, лет, M±SD | 51±15 |
Отсроченная функция АП, % | 63 |
Повторные АТП, % | 31 |
HLA MM, m (25-75%) | 3 (2; 3) |
PRA>0, % | 46 |
Таблица 2
Результаты морфологического исследования
Примечание. ДСА - донор-специфические антитела; g - гломерулит; ptc - перитубулярный капиллярит; ptc+, % - процент случаев с наличием сопутствующего перитубулярного капиллярита; i - интерстициальное воспаление; t - тубулит; v - интимальный артериит; ИФТА - интерстициальный фиброз и тубулярная атрофия (среднее значение баллов по Banff); C4d-ptc - окрашивание перитубулярных капилляров на C4d; C4d-ptc+, % - процент случаев с положительным окрашиванием на C4d; TCMR+, % - процент случаев с Т-клеточным отторжением; M±SD - среднее и стандартное отклонение; n/n - количество положительных случаев/общее количество известных случаев.
Показатель | Все пациенты, n=97 | ДСА+, n=25 | ДСА-, n=53 | p, ДСА+ vs ДСА- |
---|
д, баллы по Banff, M±SD | 1,81±0,89 | 1,96±0,89 | 1,89±0,91 | 0,374 |
ptc, баллы по Banff, M±SD | 0,84±0,81 | 1,04±0,73 | 0,74±0,84 | 0,126 |
ptc+, % | 58 | 76 | 49 | 0,029 |
i, баллы по Banff, M±SD | 1,40±1,17 | 1,36±1,19 | 1,40±1,18 | 0,980 |
t, баллы по Banff, M±SD | 0,51±0,77 | 0,28±0,54 | 0,58±0,82 | 0,149 |
v, баллы по Banff, M±SD | 0,34±0,58 | 0,32±0,62 | 0,34±0,59 | 0,715 |
TCMR+, % | 44 | 20 | 58 | 0,002 |
ИФТА, баллы по Banff, M±SD | 0,93±1,05 | 1,04±1,10 | 0,72±0,91 | 0,446 |
C4d-ptc +, % (n/n) | 25 (22/88) | 41(9/22) | 17(9/53) | 0,039 |
C4d-ptc, баллы по Banff, M±SD | 0,84±0,93 | 1,14±0,94 | 0,64±0,90 | 0,048 |
Медиана от АТП до биопсии с гломерулитом составила 35 (9; 155) дней. Оценивали морфологические параметры в соответствии с критериями Banff (табл. 2), а также наличие/отсутствие сопутствующей инфильтрации клубочков нейтрофила- ми. В 18% (n=17) случаев гломерулит был выявлен в раннем посттрансплантационном периоде (до 7 дней включительно), в том числе у 9 реципиентов подгруппы ДСА- и четырех - подгруппы ДСА+. В последующих биопсиях оценивали персистенцию и/или рецидивы гломерулита, развитие гломерулопатии (ГП).
Иммуногистохимический анализ СВ+-клетокДля идентификации иммунных клеток иммуногистохимические (ИГХ) реакции проводили на парафиновых срезах, фиксированных формальдегидом, после регидратации и демаскирования антигенов по стандартной методике. ИГХ-окрашивание проводили с использованием первичных моноклональных мышиных антител, специфичных к CD68+ (маркер моноцитарно- макрофагальных клеток), CD3+ (маркер Т-лимфоцитов), CD20+ (маркер В-лимфоцитов) и вторичных антител к иммуноглобулинам мыши, коньюгированных с пероксидазой (для образцов, окрашенных на CD68+-антигены) или с щелочной фосфатазой (для образцов, окрашенных на CD3+- и CD20+-антигены). Визуализацию окрашенных на CD-маркеры и отсканированных биоптатов проводили с помощью программы Pannoramic Viewer (3D HISTECH Ltd.). Для количественной оценки гломерулярных инфильтратов рассчитывали среднее число CD68+-, CD3+- и CD20+- клеток на клубочек.
Иммуносупрессивная терапия, период наблюдения и исходыСлучаи гломерулита с ДСА+ были расценены как AMR, в связи с чем проводили соответствующую иммуносупрессивную терапию (ИСТ), подробно описанную ранее [19]. Тактика ИСТ, примененная при гломерулите с ДСА-/ДСА?, также изложена в предыдущих работах [19, 21].
Медиана периода наблюдения от биопсии составила 51 (8; 72) мес. Комбинированная конечная точка включала в себя два исхода: полную потерю АП с возвратом на диализ или СКФ по формуле MDRD < 15 мл/мин/1,73 м2.
Статистический анализДля анализа различий между оцениваемыми параметрами в группах применяли непараметрический критерий Манна-Уитни, точный тест Фишера и критерий χ2 Пирсона при анализе таблиц сопряженности. Анализ выживаемости АП производили с помощью метода Каплана-Майера. Дату смертельного исхода, наступившего при наличии функционирующего АП, учитывали как конец наблюдения, а такой случай как цензурированный. Для выявления различий между кривыми выживаемости использовали Log-rank тест. Регрессионный анализ Кокса применяли для оценки прогностической значимости изучаемых факторов с коррекцией по другим потенциальным факторам риска потери АП путем их принудительного включения в анализ. В мультивариантные регрессионные модели включали показатели, которые имели связь с риском потери АП в одновариантном анализе при p < 0,1.
Рис. 1. Количество CD68+- (а), CD3+- (б) и ОЭ20+-клеток (в) на клубочек в зависимости от наличия донор-специфических антител (ДСА).
https://cdn.elpub.ru/assets/journals/nefr/2017/6/0W93hb8dljHXW6YGcqWoJW8OYy6L1bVNDZWZrPC2.png
Рис. 2. Выживаемость аллографта почки в зависимости от уровня CD68+- (А), CD3+- (Б) и ОЭ20+-клеток (В) в клубочках; Г - выживаемость аллографта почки в зависимости от сочетания различных уровней CD68+ и наличия/отсутствия ДСА. АП - ал- лографт почки; ДСА - донор-специфические антитела.
https://cdn.elpub.ru/assets/journals/nefr/2017/6/qlbpQCawySQClgPj6SsonwNNtNDlKoDydjdugTyO.png
Данные представлены как среднее и стандартное отклонение (M±SD), медиана с интерквартильным размахом (m, 25-75%). Критический уровень значимости для всех статистических тестов и коэффициентов регрессии принимали равным 0,05. Для статистической обработки данных использовали пакеты прикладных статистических программ SPSS for Windows 23.0 (IBM Chicago, IL, USA), Statistica 12.0 (StatSoft Inc., USA).
РЕЗУЛЬТАТЫКлеточный состав гломерулярных инфильтратовВ клубочках преобладали CD68+-клетки, медиана составила 4 (2; 8) клетки на клубочек, а также CD3+-клетки, медиана - 3 (1; 7) клетки на клубочек. CD20+-клетки в клубочках были выявлены в 74% случаев, из них в 90% среднее значение уровня CD20+-клеток не превышало 1 на клубочек.
При сравнении степени инфильтрации CD+- клетками клубочков между подгруппами ДСА+ и ДСА- различия были выявлены только в уровне CD68+-клеток (рис. 1).
В 59% биопсий, помимо инфильтрации капилляров клубочка мононуклеарными клетками, наблюдалась сопутствующая инфильтрация клубочков нейтрофилами. В подгруппе с ДСА- нейтрофилы были обнаружены в 57% биопсий, в ДСА+ - в 72% (р > 0,05).
Таблица 3
Результаты унивариантного регрессионного анализа связи основных клинико-морфологических факторов с риском потери АП
Примечание. АП - аллографт почки; АТП - аллотрансплантация почки; ВТИ - время тепловой ишемии; ВХИ - время Холодовой ишемии; ДИ - доверительный интервал; ДСА+ - наличие донор-специфических антител; ДСА— отрицательные донор-специфические антитела; ДСА? - донор-специфические антитела не определены; ИФТА - интерстициальный фиброз и тубулярная атрофия (среднее значение баллов по Banff); ЗПТ - заместительная почечная терапия; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; PRA- предсуществующие антитела; HLA MM - количество несовпадений по локусам системы генов HLA.
Показатель | p | Exp(β) | ДИ 95,0% для Exp(β) |
---|
CD68+, 1 клетка/клубочек | 0,001 | 1,062 | 1,025-1,100 |
CD3+, 1 клетка/клубочек | 0,574 | 1,022 | 0,947-1,104 |
ДСА+ (vs ДСА-/ДСА?) | 0,015 | 2,185 | 1,167-4,093 |
ДСА+/ДСА? (vs ДСА-) | 0,062 | 1,758 | 0,971-3,183 |
Пол, М/Ж | 0,195 | 0,670 | 0,365-1,128 |
Количество АТП (>1 vs первая) | 0,546 | 1,209 | 0,653-2,236 |
АТП от живого донора vs трупная | 0,760 | 0,429 | 0,169-1,019 |
ЗПТ, 1 мес | 0,620 | 1,001 | 0,998-1,004 |
Возраст донора, 1 год | 0,089 | 1,020 | 0,997-1,044 |
ВХИ, 1 мин | 0,007 | 1,001 | 1,000-1,002 |
ВТИ, 1 мин | 0,024 | 1,031 | 1,004-1,060 |
Отсроченная функция АП (vs своевременная) | 0,051 | 1,943 | 0,998-3,783 |
СКФМ[Ш[1 на момент биопсии, 1 мл/мин/1,73 м2 | 0,179 | 0,989 | 0,972-1,005 |
Возраст реципиента, 1 год | 0,860 | 0,979 | 0,956-1,003 |
PRA (vs отсутствие) | 0,096 | 1,668 | 0,914-3,045 |
Период от АТП до биопсии, 1 день | 0,317 | 1,000 | 1,000-1,001 |
ИФТА (2-3 vs 0-1 по Banff) | 0,065 | 1,842 | 0,963-3,523 |
HLA MM (2-6 vs 0-1) | 0,543 | 1,286 | 0,573-2,887 |
Морфологические исходы и уровень интрагломерулярных клетокВ последующих биопсиях рецидивы и/или персистенция гломерулита были выявлены в 35% всех случаев, в подгруппе ДСА- и ДСА+ - в 30 и 50% случаев соответственно. Развитие ГП в последующих биопсиях выявили в 23 и 15% случаев в подгруппах ДСА+ и ДСА- соответственно. В 9 случаях ГП была обнаружена на момент первой биопсии с гломерулитом. Подгруппы ДСА+ и ДСА- достоверно не отличались по частоте развития ГП, рецидивам и/или персистенции гломе- рулита (p > 0,05). Среди случаев гломерулита в раннем посттрансплантационном периоде также наблюдали его рецидивы/персистенцию (ДСА- - n = 7, ДСА+ - n = 2) и развитие ГП (n = 3, все случаи ДСА-).
Уровень CD68+-клеток ≥ 8 на клубочек имел достоверную прямую связь с наличием рецидивов/персистенцией гломерулита (ОШ = 7,50; ДИ для 95% 2,49-22,60, p < 0,001) и развитием ГП (ОШ = 4,83; ДИ для 95% 1,40-16,65, p = 0,013) в отличие от CD3+- и CD20+-клеток (р > 0,05).
Анализ выживаемостиДостоверные отличия выживаемости АП были выявлены при сравнении групп с различной степенью инфильтрации CD68+-клетками клубочков. Уровень CD68+-клеток больше 8 на клубочек был ассоциирован со снижением выживаемости АП, как и наличие более 1 СD3+-клетки (рис. 2, А, Б). Выживаемость АП не отличалась при наличии/отсутствии CD20+ в клубочках (рис. 2, В). При сочетании инфильтрации CD8+-клетками > 8 на клубочек с наличием ДСА выживаемость АП была достоверно ниже (рис. 2, Г).
Унивариантный регрессионный анализ Кокса показал, что относительный риск потери АП достоверно возрастает при увеличении уровня CD68+-клеток в клубочке, наличии ДСА, увеличении времени холодовой и тепловой ишемии (табл. 3).
Таблица 4
Результаты мультивариантного регрессионного анализа связи потенциальных предикторов с риском потери АП
Примечание. АП - аллографт почки; ВТИ - время тепловой ишемии (1 мин); ВХИ - время холодовой ишемии (1 мин); ДИ - доверительный интервал; ДСА+ - наличие донор-специфических антител; ДСА- - отрицательные донор-специфические антитела; ДСА? - донор-специфические антитела не определены; ИФТА - интерстициальный фиброз и тубулярная атрофия (среднее значение баллов по Banff) (2-3 vs 0-1); ОФТ - отсроченная функция АП (vs своевременная); PRA - предсуществующие антитела (vs отсутствие).
№ модели | Εχρ(β) (ДИ 95%) для CD68+ (1 клетка/клубочек) | Показатели, включенные в модель |
---|
1 | 1,058 (1,020-1,097) | ВХИ, ДСА (vs ДСА-/ДСА?), ИФТА, возраст донора |
2 | 1,052 (1,015-1,090) | ВХИ, ДСА+/ДСА? (vs ДСА-), ИФТА, возраст донора |
3 | 1,063 (1,022-1,106) | PRA, ОФТ, ВТИ, ИФТА |
4 | 1,068 (1,027-1,111) | ДСА (vs ДСА-/ДСА?), ОФТ, возраст донора, ИФТА |
5 | 1,064 (1,024-1,105) | ДСА+/ДСА? (vs ДСА-), ОФТ, возраст донора, ИФТА |
В мультивариантных моделях уровень CD68+ клеток в клубочках имел достоверную связь с негативным прогнозом АТП при коррекции по другим показателям, представленным в табл. 4. Увеличение степени инфильтрации микрососудов клубочка на 1 СВ68+-клетку на клубочек было ассоциировано с повышением относительного риска потери АП на 5-7% (p<0,005) (табл. 4).
ОБСУЖДЕНИЕСубпопуляционный состав иммунных клеток в клубочках при отторжении АП подвергался изучению во многих исследованиях [9-13], в которых основное внимание отводилось клеткам моноцитарно-макрофагального ряда как неотъемлемому звену активации гуморального иммунитета [22, 23]. В этой связи подавляющая часть иммуно- морфологических исследований в данной области выполнена в группах больных с преимущественно антительно-опосредованным отторжением АП [9-12]. Связь микроваскулярного воспаления клубочков со снижением выживаемости АП при наличии ДСА хорошо известна. Недавно показано, что гломерулит в отсутствие ДСА (изолированный гломерулит) также ассоциирован с неблагоприятным прогнозом АТП [19]. Исследования прогностического значения состава иммунных клеток в клубочках при таком типе морфологического повреждения до настоящего времени были представлены единичными публикациями [13].
Нами закономерно подтверждены полученные ранее данные о наличии ассоциации моноцитарно-макрофагальной инфильтрации капиллярных петель клубочка с признаками AMR - ДСА, C4d, ГП [10-12]. Так, у пациентов с позитивными ДСА на момент биопсии уровень СБ68+-клеток был достоверно выше, чем у пациентов с отрицательными ДСА (см. рис. 1), кроме того, уровень CD68+ имел прямую связь с развитием ГП в последующих биопсиях. Ранее было установлено, что уровень CD68+ в клубочках связан с выживаемостью
АП [11, 12, 24]. Эти исследования включали гетерогенные группы случаев с различными видами отторжения, с наличием и отсутствием гломерулита. В представленном исследовании, где были изучены субпопуляции иммунных клеток при гло- мерулите АП, выживаемость была ниже при увеличении числа М/Мф и Т-лимфоцитов в клубочках (рис. 2А, 2Б). Степень инфильтрации клубочка Т- или В-лимфоцитами не была ассоциирована с прогнозом АТП. Вместе с тем, впервые установлено, что уровень СD68+-клеток в клубочках при гломерулите является независимым предиктором долгосрочной выживаемости АП при коррекции по другим существенным морфологическим и клиническим показателям. С позиций патогенеза данное наблюдение указывает на негативную роль аккумуляции М/Мф в гломерулярном повреждении аллографта почки.
Механизмы инфильтрации капилляров АП моноцитарно-макрофагальными клетками подвергались изучению в экспериментальных и клинических моделях AMR в отличие от ДСА- негативного варианта микроваскулярного воспаления клубочков АП. Эти механизмы включают антительно-опосредованную индукцию экспрессии адгезионных молекул (P-селектин, intercellular adhesion molecule 1, vascular cell adhesion molecule 1) и хемоаттрактантов (monocyte chemoattrac- tant protein 1, macrophage inflammatory proteins, macrophage migration inhibitory factor) [25-28] в эндотелии, что приводит к миграции моноцитов в микрососуды и их активации при взаимодействии Fcγ-рецепторов с Fc-фрагментами ДСА [25, 29, 30]. Повреждение может осуществляться через интерлейкины-1, -6, -12, интерферон-γ, фактор некроза опухоли-α, экспрессируемые активированными М/Мф [26, 31, 32]. Кроме того, не исключено участие M/Мф в повреждении АП через механизмы антительно-зависимой клеточной цитотоксичности [32, 33].
В исследованной группе у большинства больных (54,6%) ДСА на момент диагностики гломе- рулита отсутствовали, а в клубочках преобладали CD68+-клетки, наряду с CD3+-лимфоцитами. Механизмы формирования интракапиллярного воспаления клубочка при отсутствии ДСА остаются недетализированными. Полученные данные позволяют предполагать некоторые вероятные пути развития этого отдельного фенотипа иммунного повреждения АП.
Развитие интракапиллярной инфильтрации в раннем периоде после АТП в 18% изученных случаев можно было бы объяснить реперфузионным повреждением, роль М/Мф в развитии которого показана в экспериментальных исследованиях [34-37]. В то же время, продемонстрирована более выраженная М/Мф-реакция при аллогенной трансплантации, где присутствуют и реперфузи- онное повреждение, и иммунный ответ по сравнению с сингенной [38]. Установлено, что в случае первой CD68+-клетки могут распознавать аллоантигены трансплантата, что приводит к активации М/Мф с последующей инициацией ими специфического иммунного ответа через представление антигенов Т-лимфоцитам [39]. В анализируемой группе в клубочках в той или иной степени одновременно присутствовали и CD68+-, и CD3+- клетки. Кроме того, у пациентов с инфильтрацией CD68+-клетками клубочков в раннем периоде после АТП в последующих биопсиях также выявляли гломерулит, в части случаев развилась гло- мерулопатия, что свидетельствует о персистенции воспалительной реакции в микрососудах. Очевидно, что CD68+-инфильтрация клубочка в раннем периоде после АТП не является исключительно следствием реперфузионного повреждения, а в большей степени связана с начальными этапами иммунного ответа, в котором триггером может быть ишемия-реперфузия.
Другой механизм развития изолированного гломерулита может быть опосредован CD14+CD16++-субпопуляцией моноцитов в капиллярах [40]. В отсутствие воспаления эта субпопуляция конститутивно патрулирует лю- минальную поверхность эндотелия микрососудов почки [40, 41]. В активации CD14+CD16++- моноцитов могут участвовать лиганды некоторых Toll-подобных рецепторов этих клеток, а также CD4+-лимфоциты после распознавания антигенов сосудистой стенки [40-43]. После активации CD14+CD16++-моноциты рекрутируют нейтро- филы, которые повреждают эндотелиальные клетки, синтезируя ROS (reactive oxygen species), что может приводить к некрозу последних [40-42]. Ранее было выявлено, что после АТП у реципиентов происходит увеличение уровня активированных CD14+CD16++-моноцитов в кровотоке, что подтверждает возможность их активации [44]. По-видимому, описанный механизм является универсальным, поскольку вовлечен в повреждение почки при различных патологиях, не ограничиваясь случаями АТП [40, 45, 46]. В случае изолированного гломерулита нейтрофильная реакция в сочетании с М/Мф в микрососудах клубочка была выявлена нами более чем в половине случаев, что может являться следствием вышеописанного механизма. С другой стороны - разнообразие клеточного состава при МВВ (М/Мф, нейтрофилы и Т-лимфоциты) может определяться характером экспрессии специфичных для иммунных клеток молекул адгезии активированным эндотелием в зависимости от степени повреждения эндотелио- цитов [40] и баланса про- и антиапоптотических факторов в этой клеточной популяции [47].
Другой эндотелий-опосредованный механизм развития гломерулита при отсутствии ДСА может быть опосредован в том числе антиген- представляющими свойствами эндотелиоцита. Повреждающими факторами в этом случае, вероятно, могут быть предсуществующие или de novo не-HLA-аутоантитела (angiotensin II type 1 receptor [48-51], endothelin-1 type A receptor [52], endoglin [53], perlecan [54], EGF-like repeats and discoidin I-like domains 3 [53], Fms-like tyrosine kinase-3 [53], intercellular adhesion molecule 4 [53]) к антигенам эндотелия. Показано, что наличие предсуществующих аутоантител к эндотелиальным антигенам ассоциировано с развитием морфологических признаков, напоминающих AMR, включая гломерулит [48-50], и снижением выживаемости АП в отсутствие HLA-антител [50, 51]. В условиях различных пертурбаций, например, при ишемии-реперфузии, токсическом действии ИСТ и других препаратов, гломерулярной гиперфильтрации, оксидативном стрессе, действии компонентов ренин-ангиотензиновой системы, возможно повышение экспрессии аутоантигенов на эндотелии [54-56] и высвобождение экстрацеллюлярных везикул, в том числе апоптотических тел, содержащих различные аутоантигены [57]. Это, с одной стороны, может приводить к синтезу аутоантител de novo [58], с другой - к активации предсуще- ствующими аутоантителами эндотелиальных клеток [53, 54, 56] с увеличением экспрессии в них HLA I, молекул адгезии и хемокинов (P-селектин, intercellular adhesion molecule 1, сhemokine ligand 5, resistin) [53]. Последнее, в свою очередь, может способствовать адгезии к эндотелию воспалительных клеток - М/Мф, Т-лимфоцитов. М/Мф способны в дальнейшем распознавать аллоантигены и действовать как антиген-презентирующие клетки (АПК) [39]. Как АПК функционируют и активированные эндотелиальные клетки, презен- тируя аллоантигены CD8+ Т-лимфоцитам с дальнейшим развитием апоптоза эндотелиоцитов [59, 60]. Кроме того, распознавание аутоспецифичными CD4+ T-лимфоцитами эндотелиальных аутоантигенов может приводить к рекрутированию патрулирующих моноцитов и нейтрофилов [41].
Можно предположить, что в зависимости от свойств аутоантител, баланса про- и антиапоптотических факторов в эндотелиальных клетках, особенностей регуляции В-клеточного ответа возможно разрешение воспалительной реакции в микрососудах, а в некоторых случаях - перси- стенция воспаления с развитием необратимого повреждения клубочков [61]. Кроме того, такая персистирующая аутоиммунная реакция может способствовать развитию аллоиммунной [62, 63], а маркером такой персистенции может быть количество М/Мф в сосудах.
Нельзя и полностью исключить антительно-опосредованный механизм М/Мф-инфильтрации клубочка в случае изолированного гломерулита АП. В части случаев возможно наличие недетектируемых в системной циркуляции ДСА в результате их локального синтеза [64, 65] и/или специфической адсорбции в аллографте [66-68]. Возможно, что в таких ситуациях первичными в развитии аллоиммунного механизма будут являться эндотелий-опосредованные иммунные реакции.
В развитии МВВ могут участвовать антиэндотелиальные аутоантитела [48-53], определение которых мы рутинно не выполняли, что следует отнести к ограничениям исследования, как и его ретроспективный характер. Вместе с тем, к преимуществам исследования можно отнести длительные сроки наблюдения, представительную группу пациентов, селекционированных по наличию гломерулита, значительную долю его «изолированного» фенотипа.
ЗАКЛЮЧЕНИЕТаким образом, гломерулит, неблагоприятный фенотип иммунного повреждения АП, может быть опосредован реализацией разных механизмов, что требует дальнейшего изучения патогенеза и подходов к терапии. Определение субпопуляций иммунных клеток при гломерулите, в частности
CD68+, представляется важным для оценки прогноза АТП и более точной стратификации групп риска.
References[Sellares J, de Freitas DG, Mengel M et al. Understanding the causes of kidney transplant failure: the dominant role of antibody-mediated rejection and nonadherence. Am J Transplant 2012;12(2):388-399. doi: 10.1111/j.1600-6143.2011.03840.x][Lamb KE, Lodhi S, Meier-Kriesche HU. Long-term renal allograft survival in the United States: A critical reappraisal. Am J Transplant 2011;11(3):450-462. doi: 10.1111/j.1600-6143.2010.03283.x][Gaston RS, Cecka JM, Kasiske BL et al. Evidence for antibody-mediated injury as a major determinant of late kidney allograft failure. Transplantation 2010;90(1):68-74. doi: 10.1097/TP.0b013e3181e065de][Loupy A, Haas M, Solez K et al. The Banff 2015 kidney meeting report: current challenges in rejection classification and prospects for adopting molecular pathology. Am J Transplant 2017;17(1):28-41. doi: 10.1111/ajt.14107][Haas M, Sis B, Racusen LC, Solez K et al. Banff 2013 Meeting Report: Inclusion of C4d-negative antibody-mediated rejection and antibody-associated arterial lesions. Am J Transplant 2014; 14: 272–283. doi: 10.1111/ajt.12590][Hidalgo LG, Campbell PM, Sis B et al. De novo donorspecific antibody at the time of kidney transplant biopsy associates with microvascular pathology and late graft failure. Am J Transplant 2009;9(11):2532-2541. doi: 10.1111/j.1600-6143.2009.02800.x][Trpkov K, Campbell P, Pazderka F et al. Pathologic features of acute renal allograft rejection associated with donor-specific antibody, Analysis using the Banff grading schema. Transplantation 1996;61(11):1586-1592][Zhang X, Reed EF. Effect of antibodies on endothelium. Am J Transplant 2009;9(11):2459-2465. doi: 10.1111/j.1600-6143.2009.02819.x][Magil AB. Infiltrating cell types in transplant glomerulitis: relationship to peritubular capillary C4d deposition. Am J Kidney Dis 2005;45(6):1084-1089. 10.1053/j.ajkd.2005.02.017][Fahim T, Böhmig GA, Exner M et al. The cellular lesion of humoral rejection: predominant recruitment of monocytes to peritubular and glomerular capillaries. Am J Transplant 2007;7(2):385-393. doi: 10.1111/j.1600-6143.2006.01634.x][Papadimitriou JC, Drachenberg CB, Munivenkatappa R et al. Glomerular inflammation in renal allografts biopsies after first year: cell types and relationship with antibody-mediated rejection and graft outcome. Transplantation 2010;90(12):1478-1485. doi: 10.1097/TP.0b013e3181ff87f5][Sicard A, Meas-Yedid V, Rabeyrin M et al. Computerassisted topological analysis of renal allograft inflammation adds to risk evaluation at diagnosis of humoral rejection. Kidney Int 2017;92(1):214-226. doi: 10.1016/j.kint.2017.01.011][Sentís A, Kers J, Yapici U et al. The prognostic significance of glomerular infiltrating leukocytes during acute renal allograft rejection. Transpl Immunol 2015;33(3):168-175. doi: 10.1016/j.trim.2015.10.004][Buob D, Grimbert P, Glowacki F et al. Three-year outcome of isolated glomerulitis on 3-month protocol biopsies of donor HLA antibody negative patients. Transpl Int 2012;25(6):663-670. doi: 10.1111/j.1432-2277.2012.01473.x][Batal I, Azzi J, El-Haddad N et al. Immunohistochemical markers of tissue injury in biopsies with transplant glomerulitis. Hum Pathol 2012;43(1):69-80. doi: 10.1016/j.humpath.2011.04.008][Batal I, Lunz JG, Aggarwal N et al. A critical appraisal of methods to grade transplant glomerulitis in renal allograft biopsies. Am J Transplant 2010;10(11):2442-2452. doi: 10.1111/j.1600-6143.2010.03261.x][Sis B, Jhangri GS, Riopel J et al. A new diagnostic algorithm for antibody-mediated microcirculation inflammation in kidney transplants. Am J Transplant 2012;12 (5):1168–1179. doi: 10.1111/j.1600-6143.2011.03931.x][Magil AB. Infiltrating cell types in transplant glomerulitis: relationship to peritubular capillary C4d deposition. Am J Kidney Dis 2005;45(6):1084-1089. 10.1053/j.ajkd.2005.02.017][Nabokow A, Dobronravov VA, Khrabrova M et al. Longterm kidney allograft survival in patients with transplant glomerulitis. Transplantation 2015;99(2):331-339. doi: 10.1097/TP.0000000000000606][Einecke G, Sis B, Reeve J et al. Antibody-mediated microcirculation injury is the major cause of late kidney transplant failure. AmJTransplant 2009; 9(11):2520-2531. doi: 10.1111/j.1600-6143.2009.02799.x][Храброва МС, Добронравов ВА, Набоков АВ, Грене Х-Й и др. Прогноз выживаемости почечного трансплантата: иммунологические риски и тип отторжения. Нефрология 2015;19(4):41-50. [KhrabrovaMS, DobronravovVA, NabokovAV, GreneKhYidr. Prognoz vyzhivaemosti pochechnogo transplantata: immunologicheskie riski i tip ottorzheniya. Nefrologiya 2015;19(4):41-50]][Harvey BP, Gee RJ, Haberman AM et al. Antigen presentation and transfer between B cells and macrophages. Eur J Immunol 2007;37(7):1739-1751. doi: 10.1002/eji.200636452][Guilliams M, Bruhns P, Saeys Y et al. The function of Fcγ receptors in dendritic cells and macrophages. Rev Immunol 2014;14(2):94-108. doi: 10.1038/nri3582][Tinckam K, Djurdjev O, Magil AB. Glomerular monocytes predict worse outcomes after acute renal allograft rejection independent of C4d status. Kidney Int 2005;68(4):1866-1874. doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.00606.x][Lee CY, Lotfi-Emran S, Erdinc M et al. The involvement of FcR mechanisms in antibody-mediated rejection. Transplantation 2007;84(10):1324–1334. doi: 10.1097/01.tp.0000287457.54761.53][Piotti G, Palmisano A, Maggiore U et al. Vascular endothelium as a target of immune response in renal transplant rejection. Front Immunol 2014;5:505. doi: 10.3389/fimmu.2014.00505][Kilgore KS, Schmid E, Shanley TP et al. Sublytic concentrations of the membrane attack complex of complement induce endothelial interleukin-8 and monocyte chemoattractant protein-1 through nuclear factor-kappa B activation. Am J Pathol 1997;150(6):2019-2031][Batal I, De Serres SA, Mfarrej BG. Glomerular inflammation correlates with endothelial injury and with IL-6 and IL-1A secretion in the peripheral blood. Transplantation 2014;97(10):1034-1042. doi: 10.1097/01.TP.0000441096.22471.36][Valenzuela NM, Trinh KR, Mulder A et al. Monocyte recruitment by HLA IgG-activated endothelium: the relationship between IgG subclass and FcγRIIa polymorphisms. Am J Transplant 2015;15(6):1502-1518. doi: 10.1111/ajt.13174.][Valenzuela NM, Mulder A, Reed EF. HLA class I antibodies trigger increased adherence of monocytes to endothelial cells by eliciting an increase in endothelial P-selectin and, depending on subclass, by engaging FcgRs. J Immunol 2013;190(12):6635-6650. doi: 10.4049/jimmunol.1201434][Wyburn KR, Jose MD, Wu H et al. The role of macrophages in allograft rejection. Transplantation 2005;80(12):1641-1647. doi: 10.1097/01.tp.0000173903.26886.20][Hirohashi T, Chase CM, Della Pelle P et al. A novel pathway of chronic allograft rejection mediated by NK cells and alloantibody. Am J Transplant 2012;12(2):313-321. doi: 10.1111/j.1600-6143.2011.03836.x][Yeap WH, Wong KL, Shimasaki N et al. CD16 is indispensable for antibody-dependent cellular cytotoxicity by human monocytes. Sci Rep 2016;6:34310. doi: 10.1038/srep34310][Lee S, Huen S, Nishio H et al. Distinct macrophage phenotypes contribute to kidney injury and repair. J Am Soc Nephrol 2011;22(2):317-326. doi: 10.1681/ASN.2009060615][Clements M, Gershenovich M, Chaber C et al. Differential Ly6C expression after renal ischemia-reperfusion identifies unique macrophage populations. J Am Soc Nephrol 2016;27(1):159-170. doi: 10.1681/ASN.2014111138][Dragun D, Hoff U, Park JK et al. Ischemia-reperfusion injury in renal transplantation is independent of the immunologic background. Kidney Int 2000;58(5):2166-2177. doi: 10.1111/j.1523-1755.2000.00390.x][Ysebaert DK, De Greef KE, Vercauteren SR et al. Identification and kinetics of leukocytes after severe ischaemia/reperfusion renal injury. Nephrol Dial Transplant 2000;15(10):1562-1574. doi: 10.1093/ndt/15.10.1562][Zecher D, van Rooijen N, Rothstein DM et al. An innate response to allogeneic nonself mediated by monocytes. J Immunol 2009;183(12):7810-7816. doi: 10.4049/jimmunol.0902194][Oberbarnscheidt MH, Zeng Q, Li Q et al. Non-self recognition by monocytes initiates allograft rejection. J Clin Invest 2014;124(8):3579-3589. doi: 10.1172/JCI74370][Carlin LM, Stamatiades EG, Auffray C et al. Nr4a1-dependent Ly6C(low) monocytes monitor endothelial cells and orchestrate their disposal. Cell 2013;153(2):362-375. doi: 10.1016/j.cell.2013.03.010][Devi S, Li A, Westhorpe CL et al. Multiphoton imaging reveals a new leukocyte recruitment paradigm in the glomerulus. Nat Med 2013;19(1):107-112. doi: 10.1038/nm.3024][Finsterbusch M, Hall P, Li A et al. Patrolling monocytes promote intravascular neutrophil activation and glomerular injury in the acutely inflamed glomerulus. Proc Natl Acad Sci U S A 2016;113(35):E5172-5181. doi: 10.1073/pnas.1606253113][Imhof BA, Jemelin S, Emre Y. Toll-like receptors elicit different recruitment kinetics of monocytes and neutrophils in mouse acute inflammation. Eur J Immunol 2017; 47(6):1002-1008. doi: 10.1002/eji.201746983][Vereyken EJ, Kraaij MD, Baan CC et al. A shift towards pro-inflammatory CD16+ monocyte subsets with preserved cytokine production potential after kidney transplantation. PLoS One 2013;8(7):e70152. doi: 10.1371/journal.pone.0070152][Nakatani K, Yoshimoto S, Iwano M et al. Fractalkine expression and CD16+ monocyte accumulation in glomerular lesions: association with their severity and diversity in lupus models. Am J Physiol Renal Physiol 2010;299(1):F207-F216. doi: 10.1152/ajprenal.00482.2009][Cros J, Cagnard N, Woollard K et al. Human CD14dim monocytes patrol and sense nucleic acids and viruses via TLR7 and TLR8 receptors. Immunity 2010;33(3):375-386. doi: 10.1016/j.immuni.2010.08.012][Smyth LA, Meader L, Xiao F et al. Constitutive expression of the anti-apoptotic Bcl-2 family member A1 in murine endothelial cells leads to transplant tolerance. Clin Exp Immunol 2017;188(2):219-225. doi: 10.1111/cei.12931.][Fuss A, Hope CM, Deayton S et al. C4d-negative antibodymediated rejection with high anti-angiotensin II type I receptor antibodies in absence of donor-specific antibodies. Nephrology 2015;20:467–473. doi:10.1111/nep.12441][Reinsmoen NL, Lai CH, Heidecke H et al. Anti-angiotensin type 1 receptor antibodies associated with antibody mediated rejection in donor HLA antibody negative patients. Transplantation 2010;90(12):1473-1477. doi: 10.1097/TP.0b013e3181fd97f1][Dragun D, Muüller DN, Braäsen JH et al. Angiotensin II type 1-receptor activating antibodies in renal-allograft rejection. N Engl J Med 2005;352(6):558–569. doi: 10.1056/NEJMoa035717.][Giral M, Foucher Y, Dufay A et al. Pretransplant sensitization against angiotensin II type 1 receptor is a risk factor for acute rejection and graft loss. Am J Transplant 2013;13(10):2567-2576. doi: 10.1111/ajt.12397][Banasik M, Boratynska M, Koscielska-Kasprzak K et al. The impact of non-HLA antibodies directed against endothelin-1 type A receptors (ETAR) on early renal transplant outcomes. Transplant Immunol 2014;30:24–29. doi: 10.1016/j.trim.2013.10.007][Jackson AM, Sigdel TK, Delville M et al. Endothelial cell antibodies associated with novel targets and increased rejection. J Am Soc Nephrol 2015;26(5):1161-1171. doi: 10.1681/ASN.2013121277][Cardinal H, Dieudé M, Brassard N et al. Antiperlecan antibodies are novel accelerators of immune-mediated vascular injury. Am J Transplant 2013;13(4):861-874. doi: 10.1111/ajt.12168.][Yamani MH, Cook DJ, Tuzcu EM et al. Systemic up regulation of angiotensin II type 1 receptor in cardiac donors with spontaneous intracerebral hemorrhage. Am J Transplant 2004;4(7):1097-1102. doi: 10.1111/j.1600-6143.2004.00463.x][Lukitsch I, Kehr J, Chaykovska L et al. Renal ischemia and transplantation predispose to vascular constriction mediated by angiotensin II type 1 receptor-activating antibodies. Transplantation 2012;94(1):8-13. doi: 10.1097/TP.0b013e3182529bb7][Buzas EI, György B, Nagy G et al. Emerging role of extracellular vesicles in inflammatory diseases. Nat Rev Rheumatol 2014;10(6):356-364. doi: 10.1038/nrrheum.2014][Dieude M, Bell C, Turgeon J et al. The 20S proteasome core, active within apoptotic exosome-like vesicles, induces autoantibody production and accelerates rejection. Sci Transl Med 2015;16;7(318):318ra200. doi: 10.1126/scitranslmed.aac9816][Kreisel D, Krupnick AS, Gelman AE et al. Non-hematopoietic allograft cells directly activate CD8+ T cells and trigger acute rejection: an alternative mechanism of allorecognition. Nat Med 2002;8(3):233-239. doi:10.1038/nm0302-233][Ishii D, Rosenblum JM, Nozaki T et al. Novel CD8 T cell alloreactivities in CCR5-deficient recipients of class II MHC disparate kidney grafts. J Immunol 2014;193(7):3816-3824. doi: 10.4049/jimmunol.1303256.][Banasik M, Boratynska M, Koscielska-Kasprzak K et al. The impact of non-HLA antibodies directed against endothelin-1 type A receptors (ETAR) on early renal transplant outcomes. Transplant Immunol 2014;30:24–29. doi: 10.1016/j.trim.2013.10.007][Hiemann NE, Meyer R, Wellnhofer E et al. Non-HLA antibodies targeting vascular receptors enhance alloimmune response and microvasculopathy after heart transplantation. Transplantation 2012;15;94(9):919-924. doi: 10.1097/TP.0b013e3182692ad2][Giral M1, Foucher Y, Dufay A et al. Pretransplant sensitization against angiotensin II type 1 receptor is a risk factor for acute rejection and graft loss. Am J Transplant 2013;13(10):2567-2576. doi: 10.1111/ajt.12397][Thaunat O, Graff-Dubois S, Brouard S et al. Immune responses elicited in tertiary lymphoid tissues display distinctive features. PLoS One 2010;5(6):e11398. doi: 10.1371/journal.pone.0011398][Thaunat O, Patey N, Caligiuri G et al. Chronic rejection triggers the development of an aggressive intragraft immune response through recapitulation of lymphoid organogenesis. J Immunol 2010;185(1):717-728. doi: 10.4049/jimmunol.0903589][Adeyi OA, Girnita AL, Howe J et al. Serum analysis after transplant nephrectomy reveals restricted antibody specificity patterns against structurally defined HLA class I mismatches. Transpl Immunol 2005; 14(1): 53-62. doi: 10.1016/j.trim.2005.01.001][Del Bello A, Congy-Jovilet N, Sallusto F et al. Donorspecific antibodies after ceasing immunosuppressive therapy, with or without an allograft nephrectomy. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7(8): 1310–1319. doi: 10.2215/CJN.00260112][Marrari M, Duquesnoy RJ. Detection of donor-specific HLA antibodies before and after removal of a rejected kidney transplant. TransplImmunol 2010;22(3-4):105-109. doi: 10.1016/j.trim.2009.12.005]The authors declare that there are no conflicts of interest present.