CAKUT-синдром является общей проблемой педиатрической нефрологии, урологии, нефро­логии, генетики. Актуальность проблемы обу­словлена высокой частотой развития сочетанной врожденной аномалии почек и мочевыводящих путей, прогрессирующей в рамках хронической болезни почек (ХБП) уже в детском возрасте.

В этиологии ХБП у детей CAKUT-синдром составляет 42,5-59% случаев [1-4], у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточно­стью в 34-43% [1-3].

Термин CAKUT-синдром (congenital anomalies of the kidney and urinary tract), предложенный в 1998 году E. Yerkes и H. Nishimura, включает врожденную сочетанную аномалию почки и мо­чевыводящих путей [4-8].

CAKUT-синдром классифицируют как изоли­рованный (сочетание врожденных аномалий по­чек и мочевыводящих путей) и синдромальный (сочетание врожденных аномалий почек и моче­выводящих путей с аномалиями развития других органов и систем) [8-16].

Цель исследования: выявить частоту и характер сочетанной врожденной аномалии развития почек и мочевых путей в структуре изолированного и синдромального CAKUT-синдрома у 100 детей.

Анатомо-функциональное состояние органов мочевыделительной системы оценивалось по ре­зультатам УЗИ почек и мочевого пузыря с доп­плерографией сосудов почек, экскреторной урографии, микционной цистографии, статической реносцинтиграфии, магнитно-резонансной томо­графии и компьютерной томографии.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов определяли по клиренсу креатинина в расчетной формуле Schwartz. Выделяли сте­пень (1-5) пузырно-мочеточникового рефлюкса по классификации Heikel-Parrkulainen (1959) [1, 2, 6], типы рефлюкс-нефропатии по результатам статической нефросцинтиграфии по I. Goldraich (1983), 4 стадии гидронефроза [2, 8].

ХБП классифицировали по стадиям С1-5 в со­ответствии с классификацией K/DOQI (2002) [11] и R.J. Hogg, S. Furth, K.V. Lemley et al. end Na­tional Kidney Foundation’s Kidney Disease (2003) [12]. Рекомендовано в педиатрической нефрологической практике стратификацию 5 стадий ХБП проводить без описательной характеристики и выделения в 3 стадии ЗА и 3В [11-13] (табл. 2).

Данные исследования представлены в виде среднего арифметического ± стандартное откло­нение (M±SD). Для сравнения количественных данных использовали U-тест Манна-Уитни или t-критерий Стьюдента. Для сравнения качествен­ных данных применялся точный критерий Фише­ра. Оценку силы связи между количественными признаками проводили с помощью рангового ко­эффициента корреляции (Rs) Спирмена или коэф­фициента корреляции (r) Пирсона. Нулевую ста­тистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

В исследование включено 100 детей (57 маль­чиков и 43 девочки) с CAKUT-синдромом в воз­расте от 2 мес до 17 лет (средний возраст к момен­ту диагностики составил 3,6 ± 1,2 года).

Из анамнеза жизни 100 детей известно, что 41 (41%) ребенок родился на фоне нормально проте­кающей беременности, 27 (27%) детей родились от беременности на фоне угрозы прерывания на различных сроках. Из 100 пациентов отягощенная наследственность по заболеваниям почек выявле­на в 16% случаев. У 100 пациентов выявлен в 94% изолированный и в 6% синдромальный CAKUT- синдром (рис. 1).

Из 100 детей у 39 (39%) выявлена гипоплазия почки: односторонняя - у 32 (92,3%) из 39, дву­сторонняя - у 7 (7,7%) из 39. Гипоплазия почки чаще встречается у мальчиков (66,7%). Гипопла­зия в сочетании с пузырно-мучеточниковым рефлюксом (ПМР) односторонним - в 36%, с дву­сторонним ПМР - в 28,2%. Гипоплазия почек в сочетании с уретерогидронефрозом разной степе­ни тяжести выявлена в 25,6%. Гипоплазия почек в сочетании с ПМР и уретерогидронефрозом - в 3,4%. В сочетании с клапаном задней уретры и ПМР, клапан задней уретры и уретерогидронефроз, клапан задней уретры с ПМР и уретерегидронефрозом с одинаковой частотой - в 2,6%.

У 22% из 100 пациентов диагностированы аномалии количества почек: агенезия почки - у 5 (22,7%), у 17 (77,2%) - удвоение почек, неполное одностороннее - у 12 (70,6%), полное двусторон­нее - у 5 (29,4%). Аномалии количества почек в со­четании с односторонним уретерогидронефрозом выявлены в 27,3%, в сочетании с односторонним ПМР - в 18%, в сочетании с двусторонним ПМР - в 23%, в сочетании с ПМР и уретерогидронеф- розом - в 18%, с удвоение мочеточника - в 13,6%.

В 20% случаях из 100 выявлены аномалии рас­положения почек: дистопия почки поясничная - у 8 (40%), дистопия почки тазовая - у 1 (5%). Дис­топия почек двусторонняя выявлена в 55,5%, одно­сторонняя - в 44,5%. Ротация почки выявлена у 6 (30%) мальчиков, нефроптоз односторонний - у 5 (25%) девочек. Аномалии расположения почек из 20 детей в сочетании с односторонним ПМР 1-3 степени установлены в 8 (40%), с двусторонним ПМР 1-3 степени, с односторонним уретерогидронефрозом 2-3 степени, с двусторонним уретерогидронефрозом 3 степени с одинаковой частотой - у 3 (15%), с ПМР 3-4 степени и односторонним уретерогидронефрозом 2 степени - у 2 (10%), с удвое­нием чашечно-лоханочной системы слева - у 1 (5%) пациента.

В 13% случаев из 100 установлены аномалии взаиморасположения почек: подковообразная почка - у 9 (69,2%), галетообразная почка - у 4 (30,8%). Сочетание уретерогидронефроза с под­ковообразной почкой - у 8 (88,9%) из 9 детей, сочетание ПМР с подковообразной почкой уста­новлено у 1 (11,1%) пациента. Все пациенты с галетообразной почкой имели ПМР 3-4 степени с двух сторон. У 2 мальчиков диагностирован аутосомно-доминантный поликистоз почек в со­четании с односторонним уретерогидронефрозом 3-4 степени.

Из 100 детей вторичная паренхиматозная ре- нальная артериальная гипертензия выявлена у 19 при врожденной аномалии почек, из них у 9 (47%) - гипоплазия почек, у 5 (26%) - аномалии количества почек, у 3 (15,8%) - галетообразная почка, у 1 (11,2%) - нефроптоз. Из 19 пациентов, имеющих паренхиматозную артериальную гипер­тензию и врожденную аномалию почек, выявлены у 12 (63,2%) - двусторонний ПМР 3-4 степени, у 5 (26,3%) - двусторонний ПМР 3-4 степени и одно­сторонний уретерогидронефроз, у 2 (10,5%) - дву­сторонний ПМР 3-4 степени и двусторонний уретерогидронефроз. Реноваскулярная артериальная гипертензия диагностирована у 1 (5%) пациента из 20 с односторонним уретерогидронефрозом и стенозом почечной артерии гипоплазированной почки.

Из 100 детей выявлен уретерогидронефроз у 33 (33%) пациентов, ПМР - у 51 (51%). Из 100 детей с CAKUT-синдромом сочетание уретеро­гидронефроза и ПМР - у 10 (10%), дивертикула мочевого пузыря и поясничной дистопией обеих почек - у 1 (1%), клапана задней уретры с ПМР и односторонней почечной гипоплазией - у 1 (1%), клапана задней уретры и уретерогидронефрозом с ПМР, гипоплазией противоположной почки - у 1 (1%), клапана задней уретры с уретерогидронефрозом и односторонней почечной гипоплазией - у 1 (1%), удвоения мочеточника и односторонним неполным удвоением почки - у 3 (3%), удвоения почки и нефроптозом контралатеральной - у 1 (1%).

Из 100 детей у 6 (6%) выявлен CAKUT-синдром при наследственных синдромах с формированием ХБП.

Синдром Rubinstein-Taybi у девочки 7 лет вы­явлен CAKUT-синдром (двусторонний уретеро- гидронефроз и ПМР IV-V степени, ХБП С3) со­четался с поражением многих органов и систем: аномалии строения верхних конечностей (кисти небольших размеров, короткий II палец, прокси­мально расположенный I палец широкий с выра­женными углами), микроцефалия, череп брахицефальной структуры, дисморфизм лица, косой разрез глаз, клювообразный нос, стеноз носослез­ного протока, эпикантус, дисфункция сетчатки в виде дистрофических изменений, частичная атро­фия дисков зрительного нерва, нейросенсорная тугоухость, умственная отсталость, выраженная задержка речи, алалия.

Х-сцепленный рецессивный окулоцереброре- нальный Lowe-синдром у 1 мальчика характери­зовался поражением глаз (микрофтальмия, врож­денная двусторонняя катаракта, горизонтальный нистагм), поражением почек и мочевыводящих путей (синдром Fanconi: рахит, гипофасфатемия, фосфатурия, гипокальцимия, канальцевый мета­болический ацидоз, гипераминоацидурия, глюкозурия); рефлюксирующий двусторонний уретерогидронефроз III-IV степени, ХБП С2; поражение ЦНС (гипоплазия мозолистого тела, надцеребеллярная киста, внутренняя гидроцефалия, генера­лизованная мышечная гипотония).

Синдром Laurence - Moon - Bardet - Biedls (с аутосомно-рецессивным типом наследования) у девочки 16 лет характеризовался сочетанной па­тологией почек (двусторонняя гипоплазия, одно­сторонний ПМР, ХБП С2) и эндокринной систе­мы (ожирение III степени по гипоталамическому типу); костной системы (полидактилия кистей и стоп, вальгусная деформация нижних конеч­ностей); глаз (пигментный ретинит, пигментная атрофия, амблиопия сетчатки, двусторонний гиперметропический астигматизм).

VCTERL-ассоциации у девочки характеризова­лись множественными врожденными пороками развития: V (позвоночные аномалии: нарушение сегментации Th IV-XII и ребер), C (сердечно­сосудистые аномалии: декстракардия), T (тра­хеопищеводный свищ), E (атрезия пищевода), врожденная трахеомаляция, R (CAKUT: уретерогидронефроз перекрестно-дистопированной пра­вой почки с ПМР IV степени, гипорефлекторный мочевой пузырь, ХБП С2), L (Preaxial аномалии конечностей).

Синдром частичной дисомии длинного плеча 16-й хромосомы у девочки 13 лет характеризовал­ся врожденными пороками сердца (коарктация аорты, умеренная гипоплазия дуги аорты, анев­ризматическое расширение восходящего отдела аорты, минимальный клапанный стеноз аорты, от­крытый артериальный проток, открытое овальное окно); органическим поражением головного моз­га (грубое отставание психомоторного и психоре­чевого развития); глаз (сходящееся косоглазие); позвоночника (Spina bifida L 4-5 и всего крестца); CAKUT (нефроптоз справа и рефлюксирующий уретерогидронефроз двусторонний, ХБП С5).

Девочка 3 лет с CAKUT-синдромом (гипопла­зия правой почки, удвоение левой почки, двусто­ронний ПМР III-IV степени с исходом в ХБП С4) и тяжелым врожденным пороком сердца - те­трада Фалло. Пациентке проведена радикальная коррекция порока сердца с имплантацией гомо­графита.

Вторичная ренальная артериальная гипертен­зия - у 20 (20%) из 100 пациентов, при изоли­рованном CAKUT её частота составила 16% (15 детей из 94), при синдромальном CAKUT - 83% (5 детей из 6). Из 20 пациентов у 1 (5%) с одно­сторонним уретерогидронефрозом и стенозом почечной артерии гипоплазированной почки диа­гностирована реноваскулярная артериальная ги­пертензия выявлена и у 19 (95%) паренхиматоз­ная артериальная гипертензия.

Из 100 детей с CAKUT-синдромом в 100% констатированы признаки ХБП в соответствии с определением ХБП по K/DOQI, NKF-K/DOQI and R. Hogg et al. (2003) [11, 12, 14]. Пациенты име­ют ХБП, если присутствует один из следующих критериев: повреждение почек в течение 3 мес или более со структурными или функциональны­ми нарушениями почек, с или без снижения СКФ, манифестирующие один или более из следующих признаков (нарушения в составе крови или мочи, нарушения при морфологическом исследовании биоптата почки, нарушения при визуализации по­чек); снижение скорости клубочковой фильтра­ции (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 мес и более, с или без других признаков повреждения почек, описанных выше [11, 12, 14].

Из 100 детей у 15 (15%) в возрасте от 2 мес до 2 лет стратификация стадий ХБП по междуна­родной классификации [11,12,14] с учётом СКФ не проведена с учётом возрастных особенностей СКФ [15] (табл. 3).

Из 100 детей с CAKUT-синдромом у 85 (85%) в возрасте от 2 до 17 лет проведена стратификация тяжести ХБП С1-С5 в соответствии с общеприня­той классификацией с учётом СКФ. Установлены у 85 детей (по СКФ) ХБП С1 у 63 (74%), С2 у 4 (4,7%), С3 у 5 (6%), С4 у 8 (9,3%), С5 у 5 (6%) пациентов (рис. 2).

В педиатрической нефрологической литера­туре используется терминология CAKUT изо­лированный и синдромальный [1-8]. В нашем исследовании из 100 детей с сочетанными врож­денными аномалиями развития органов почек и мочевыводящих путей диагностирован CAKUT изолированный в 94% и синдромальный в 6%. По данным литературы, приводится различная часто­та выявления изолированного (60-80%) и синдро- мального вариантов (20%) [1, 3-5, 8, 10, 15, 16]. Отмечена тяжесть сочетанной врожденной ано­малии почек и мочевыводящих путей у детей с окулоцеребро-ренальным Lowe-синдромом [17].

Нами показано, что среди изолированного CAKUT преобладает пузырно-мочеточниковый рефлюкс (51 %) и уретерогидронефроз (33%). Результаты, полученные нами, совпадают с дан­ными, опубликованными авторами [5, 18-22]. H. Cordell et al. (2016) в масштабном исследова­нии изолированного CAKUT-синдрома указыва­ют высокую частоту ПМР (62%) [22]. При синдромальном CAKUT у 6 пациентов среди сочетанных врожденных аномалий в половине случаев нами диагностированы ПМР и уретерогидронефроз со­ответственно.

Среди аномалий развития почек при CAKUT у 100 детей чаще диагностированы гипоплазия по­чек (39%), аномалии количества почек (22%), ано­малии расположения почек (20%). М.С. Игнатова и соавт. указывают на то, что нет единых данных по этиологии и структуре CAKUT в отечествен­ной литературе [1].

В исследовании P. Danziger, D.R. Berman, K. Luckritz et al. (2016) [9]приведена частота CAKUT в структуре ХБП. По данным авторов, CAKUT у пациентов с ХБП встречается в 48-59% случаев [9, 20, 23, 24].

По результатам исследования Е.В. Лысовой и Н.Д. Савенковой (2017) частота CAKUT в этиоло­гической структуре ХБП С1-5 у 80 детей состав­ляет 56,5% [21].

Данные литературы свидетельствуют о том, что синдромальный CAKUT имеет более тяжелое течение, чем изолированный [3, 5, 7]. Мы выяви­ли особенности течения синдромального CAKUT с исходом в ХБП С3-С5 у всех 6 детей в возрасте от 2 до 12 лет.

По данным A. Vivante и соавт. (2014) [5], CAKUT при отягощенной наследственности по заболеваниям органов мочеполовой системы про­текает более тяжело, чем у детей без отягощенной наследственности. Такие же данные получили P. Danziger et al. (2016) по результатам проведенно­го масштабного исследования [9]. По результатам нашего исследования в 16% выявлена отягощенная наследственность по заболеваниям почек, все слу­чаи выявлены только при изолированном CAKUT.

Статистически достоверных данных о взаимосвязи между наличием отягощенной наследственности и тяжести течения CAKUT не получено.

Признаки ХБП установлены в 100% у пациен­тов с CAKUT. Как известно, в практических кли­нических рекомендациях по ХБП: оценка, клас­сификация, стратификация K/DOQI (2002), R.J. Hogg et al. (2003), А.В. Смирнов и соавт. [11, 12, 14] представлена классификация с выделением 5 стадий ХБП, которая основана на оценке СКФ, в нефрологической практике предназначена для взрослых и детей старше 2 лет с учетом возраст­ных особенностей СКФ [25]. В нашем исследова­нии при проведении стратификации тяжести ХБП С1-С5 у 85 детей (в возрасте от 2 до 17 лет) уста­новлено преобладание С1 в 74%.

По результатам нашего исследования в струк­туре CAKUT-синдрома установлено преобла­дание изолированного (94%). Среди аномалий развития мочевых путей при изолированном CAKUT-синдроме преобладали ПМР (51%) и уретерогидронефроз (33%); при синдромальном CAKUT-синдроме частота выявления ПМР и уретерогидронефроза одинаковая. Среди врож­денных аномалий почек при CAKUT у 100 детей диагностированы чаще гипоплазия почек (39%), аномалии количества почек (22%), аномалии рас­положения почек (20%).

Признаки ХБП установлены в 100% у пациен­тов с CAKUT. Стратификация стадий ХБП С1-5 с учётом СКФ у детей с CAKUT (от 2 до 17 лет) показала преобладание С1 (74%).