N10 - Острый тубулоинтерстициальный нефрит;

N11 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит;

N11.0 - Необструктивный хронический пиело­нефрит, связанный с рефлюксом;

N11.1 - Хронический обструктивный пиело­нефрит;

N11.8 - Другие хронические тубулоинтерсти- циальные нефриты;

N11.9 - Хронический тубулоинтерстициаль- ный нефрит неуточненный;

N12 - Тубулоинтерстициальный нефрит, неу- точненный как острый или хронический;

N13.6 - Пионефроз;

N30.0 - Острый цистит;

N30.1 - Интерстициальный цистит (хрониче­ский);

N39.0 - Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации;

Р39.3 - Неонатальная инфекция мочевых путей;

R82.7 - Отклонения от нормы, выявленные при микробиологическом исследовании мочи.

Классификация пиелонефрита, принятая на Всесоюзном симпозиуме «Хронический пиело­нефрит» в 1980 г., представлена в табл. 1 [4].

Клинико-микробиологическая классифика­ция изолированной бактериурии представлена в табл. 2.

Ключевым лабораторным показателем, подтверждающим инфицирование мочевой системы, является бактериурия (см. рис. 2). Известно, что бактериурия расценивается как этиологически значимая при микробной обсемененности мочи патогенной урофлорой, обладающей признаками вирулентности и способностью к персистенции независимо от степени бактериальной обсемененности мочи. Имеется несоответствие степени бактериурии и выраженности клинической симпто­матики инфекции мочевой системы [2].

Этиологический подход к диагностике ренальной инфекции мочевой системы является основой ее успешного лечения. Приоритетными возбуди­телями пиелонефрита являются энтеробактерии, энтерококки; при гнойно-воспалительных забо­леваниях - золотистые стафилококки. Минорные уробактерии - коагулазоотрицательные стафило­кокки, псевдомонады и другие неферментирую­щие грамотрицательные бактерии в сочетании с грибами рода Candida [2, 18]. Мониторинг видо­вой принадлежности уроизолятов микроорганиз­мов позволяет оценить эффективность терапевти­ческих и профилактических мероприятий, в том числе осуществить контроль за сменой вида воз­будителя. Роль бактериального воздействия в раз­витие ПН обусловлена наличием у них вирулент­ных (способность проникать в макроорганизм) и патогенных (способность вызывать патологиче­ский процесс) свойств [19].

Неосложненный пиелонефрит более чем в 95% случаев вызывается одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriaceae. Основным возбудителем являются Е. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis, Proteus spp. - 60-87,3%, реже - S. saprophyticus (3-5%) и др. (рис. 3) [2, 12].

При осложненных ренальных инфекциях частота выделения Е. coli уменьшается. Чаще встречаются другие возбудители - Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преиму­щественно С. albicans, особенно при сахарном ди­абете). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается S. aureus.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМС у детей приобрели устойчивость к амоксициллину и бисептолу, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/ клавуланату [4, 20].

Среди многочисленных ведущих (патогенети­ческих и этиологических) факторов, обусловлива­ющих развитие ренальной инфекции, приоритет­ное значение имеют факторы, приводящие к нару­шению уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, уролитиаз, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря), и биологические свойства микроорганизмов, коло­низирующих почечную ткань (факторы уропато­генности микроорганизмов) [21, 37, 38].

Факторы риска, связанные с органами мо­чевой системы (ОМС):

Факторы риска, не связанные с органами мочевой системы [20]:

Экзогенные инициирующие факторы риска [21]

Механизмы инфицирования мочевой системы многочисленны и разнообразны. Это относится к нарушениям уродинамики при аномалиях орга­нов мочевой системы, рефлюкс-уропатии, уролитиазе, а также факторам, способствующим акти­вации аутоинфекта при нарушении микробиоты кишечника [22, 23].

В основе патогенеза ПН лежат паразито- гостальные взаимоотношения, характер которых зависит как от состояния иммунобиологической реактивности (восприимчивости), так и биоагрес- сивного потенциала (уропатогенности) инфекци­онных агентов (рис. 4, 5).

Комплекс свойств инфекционного фактора, реализующего их «иммунорезистентность» и персистирование в организме хозяина, является составным компонентом патогенного потенциала возбудителей ПН [2, 19, 24]. Ведущие механизмы и факторы уропатогенности бактерий в соответ­ствии с этапами патогенеза ИМС представлены в табл. 3.

Пиелонефрит - это вариант эндогенной ин­фекции, возбудителями которой являются ком- менсальные варианты бактерий, принадлежащие к виду условно-патогенных. Они способны про­должительное время обитать в различных биото­пах тела человека и при определенных ситуациях транслоцироваться во внутреннюю среду макро­организма, инфицируя его органы и ткани. В фе­нотипическом плане такие бактерии отличаются от представителей нормальной микрофлоры че­ловека по комплексу факторов патогенности, что можно использовать в клинической практике для идентификации возбудителя соответствующей патологии. В то же время, для реализации возбуди­телями своего патогенного потенциала и развития заболевания требуются дополнительные условия (эндо- и экзогенные факторы риска), присутствие источника потенциальных патогенов (наруше­ние микроэкологии кишечника), провоцирующих транслокацию патогенов во внутреннюю среду; наличие инициирующих морфофункциональных факторов, иммунодефицитного состояния, облег­чающих бактериальную колонизацию инфициро­ванной ткани, способствующих развитию в ней воспалительной реакции с явлениями альтерации, благоприятствующих персистенции возбудителей и хронизации патологического процесса (рис. 4) [2, 19, 24, 25].

Аномалия органов мочевой системы: врождён­ный правосторонний гидронефроз. ПМР 3 степе­ни справа. Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит, клебсиеллезной этиологии, обострение. Прогрессирование: правосторонняя рефлюкс-нефропатия. ХБП С2А1 стадии.

Хронический вторичный дисметаболический пиелонефрит, эшерихиозной этиологии, обостре­ние с нарушением функции почек. Хроническая болезнь почек С1А1 стадии.

Хронический фолликулярный цистит, эшерихиозной этиологии, обострение.

Клинические критерии поражения почек [26]:

Клинические критерии поражения мочевы­водящих путей:

Клинико-параклиническая диагностика ИМС [1, 27], рис. 6, табл. 4.

Визуализирующие методы диагностики у детей с ИМС [28]

Показана:

Особое значение имеют специальные мето­ды исследований для выявления ренального поражения:

Ранняя диагностика пиелонефрита основыва­ется на выявлении факторов риска (инициирую­щих, модулирующих) и данных комплексного об­следования, подтверждающих инфицирование органов мочевой системы патогенной урофлорой, источник инфицирования, наличие структурно­функциональных изменений тубулоинтерстициаль- ной ткани почек, определении формы, фазы забо­левания и функционального состояния почек [29].

Микционная цистография применяет­ся специалистами для выявления пузырно­мочеточникового рефлюкса (ПМР) и его степени, уретероцеле, дивертикула, клапана задней уре­тры. Проведение цистографии показано в стадии ремиссии всем детям до 2 лет после фебрильного эпизода ИМС при наличии патологических изме­нений при УЗИ (изменение эхогенности интерстиция, размеров почки, признаки асимметрии почек, дилатация чашечно-лоханочной системы и др.), а также детям с рецидивирующим течением ИМС [26, 27].

Статическая нефросцинтиграфия проводится с использованием радиофармпрепарата ДМСК (димеркаптосукциновая кислота - DMSA) для выявления очагов нефросклероза. Динамическая нефросцинтиграфия (с радиофармпрепаратом «Технемаг») рекомендуется для оценки уроди­намики, выявления ПМР. Европейские эксперты рекомендуют после первого эпизода фебрильной ИМС провести микционную цистографию, стати­ческую и динамическую нефросцинтиграфию с учетом возраста и клинической картины.

При оформлении клинического диагноза необ­ходимо указать выделенный у конкретного паци­ента истинный возбудитель болезни (по результа­там бактериологического исследования мочи) для оптимизации этиологической диагностики ин­фекции органов мочевой системы. Целесообраз­но при формулировании диагноза пиелонефрита или изолированной бактериурии указывать вид патогена и источник инфицирования, поскольку хроническое течение пиелонефрита у большин­ства пациентов поддерживается персистенцией возбудителя в кишечнике как в активную стадию заболевания, так и в ремиссию патологического процесса, что определяет стратегию лечения и реабилитации пациента [25, 28].

Особенности ведения детей грудного и ран­него возраста с ИМС [1, 30]

Возраст - до 3 мес

- срочно сделать микроскопию мочи (бактериурия, пиурия);

- направить мочу на бактериологическое ис­следование.

Возраст - от 3 мес до 3 лет

Имеется клиническая картина ИМС (лихорад­ка, дизурия, болевой синдром и др.):

Симптомы не являются специфическими для ИМС:

Дифференциальный диагноз [1, 20]

Дифференциальный диагноз проводят с абак- териальным ТИН, циститом, по показаниям - с туберкулезом почки.

Лечение и профилактика инфекции мочевой системы - самый сложный и неоднозначный во­прос в педиатрической нефрологии [2, 18].

Основные принципы терапии ИМС у детей (рис. 7):

В лечении ренальной инфекции акценты долж­ны быть переключены на патогенетические меха­низмы.

Цель лечения ренальной инфекции у детей [2, 31]:

Лечебные мероприятия при пиелонефрите предусматривают [4, 27]:

Учитывается [4, 27]:

Терапия пиелонефрита включала несколько этапов: этап подавления активного микробно­воспалительного процесса с использованием этиологического подхода, этап патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использова­нием антиоксидантной защиты и иммунокоррек­ции, этап противорецидивного лечения. Терапия при хроническом пиелонефрите включает все эта­пы лечения.

Задачи терапии [27, 32]:

Медикаментозное лечение зависит от характе­ра и варианта течения заболевания и включает:

Для стабилизации эффекта на фоне приема ан­тибиотиков применяется дисбиозкорригирующая терапия про- и пребиотиками.

Для эрадикации потенциальных уропатогенов из макроорганизма используются специальные антибактериальные схемы. Выбор антибактери­ального препарата представляется особенно важ­ным в свете возрастающей резистентности мно­гих уропатогенов к антибиотикам многих уропатогенов (табл. 5) [2, 4, 18, 33].

При выборе антибактериальных препаратов учитываются следующие требования:

Применение ампициллина недопустимо в свя­зи с высокой резистентностью выделенной флоры к ампициллину и способностью препарата усили­вать факторы персистенции возбудителя. У детей назначение аминогликозидов нецелесообразно, так как они являются нефротоксичными и ототоксичными препаратами у детей их назначение нецелесообразно.

Этиотропная терапия - антибактериальная (ступенчатым методом)

В случае осложненных ИМС следует ожидать выявление таких этиологических факторов, как протей, клебсиелла, энтерококки, стафилококки. При этом парентеральное лечение антибиотика­ми широкого спектра действия при осложненной и тяжелой ИМС является предпочтительным по сравнению с пероральной терапией.

Тяжелое течение:

Парентеральное введение антибиотиков пока­зано детям с лихорадкой, токсикозом и невозмож­ностью приема препаратов внутрь. Показания­ми для перевода ребенка на пероральный прием («ступенчатая» терапия) являются отсутствие ли­хорадки в течение 24 ч и уменьшение токсикоза. Рекомендуемая отечественными и европейскими экспертами длительность антибактериальной те­рапии при неосложненных ИМС составляет 7-10 дней, у детей с циститом прием антибиотика в те­чение 3-5 дней оказывается достаточным [3, 12, 32].

Показания для парентеральной терапии:

Клинические критерии для перехода на пероральный режим введения:

У новорожденных, детей грудного и раннего возраста фебрильная ИМС протекает в виде уросепсиса чаще, чем у детей старшего возраста (по­ложительные культуры крови обнаруживаются примерно в 20%). Электролитные нарушения с гипонатриемией, гиперкалиемией могут возник­нуть за счет транзиторного гипоальдостеронизма. Поэтому новорожденным и младенцам первых 6 мес жизни первоначально требуется парентераль­ная антибактериальная терапия в условиях стаци­онара. После получения результатов чувствитель­ности уропатогена к антибиотикам терапия может быть изменена.

Стал возможен пероральный прием антибио­тиков при лечении ИМС у детей раннего возрас­та благодаря появлению формы для перорального приема цефалоспоринов 3-го поколения (напри­мер цефиксим). Немецкие авторы рекомендуют опираться на данные о региональной резистент­ности возбудителей к антибактериальным препа­ратам при назначении эмпирической терапии при ИМС у детей. Кишечная палочка, как наиболее частый возбудитель ИМС, имеет наименьшую резистентность к цефалоспоринам 2-го и 3-го по­коления и нитрофурантоину. В то время как во многих регионах устойчивость к ампициллину за последние 20 лет значительно выросла - до 50% и более (например в Греции до 64,8%) [33].

Для детей с пиелонефритом рекомендуемый курс лечения антибиотиками зависит от тяжести состояния.

Длительность антибактериальной терапии:

При эффективности лечения наблюдалось:

Эффективно использование нитрофурановых препаратов (фурамаг) в 1/3-1/2 суточной дозы на ночь в течение 1-6 мес.

Критериями длительности антибактериальной терапии являются:

Структура терапии: при поступлении в стаци­онар всем пациентам с тяжелым пиелонефритом назначают стандартный курс терапии антибакте­риальными препаратами цефалоспоринового ряда 3-го поколения - супракс - в суточной дозе 8 мг/ кг/сут курсом 7-10 дней ступенчатым способом (первые 3 дня парентерально, затем в течение 4-7 дней перорально, цефиксим). После окончания антибиотикотерапии применяют фурамаг внутрь 5 мг/кг/сут в течение 10-14 дней [22, 27, 31, 33].

Ранняя диагностика и комплексное лечение яв­ляются наиболее эффективными профилактиче­скими мерами по предупреждению образования почечных рубцов при пиелонефрите в младенче­стве и детстве. Долгосрочную антибактериаль­ную профилактику следует рассматривать в слу­чаях высокой восприимчивости к ИМС и риска приобретенного повреждения почек, например, у пациентов с прогрессирующей степенью ПМР, рецидивами пиелонефрита или при значитель­ной обструкции мочевых путей (например задний клапан уретры) [34].

Противомикробные препараты, выбранные для профилактики ИМС у детей, должны отвечать следующим требованиям [35]:

- оказывать минимальное воздействие на соб­ственную бактериальную флору.

При обострении пиелонефрита у детей целесо­образно рекомендовать комплексную последова­тельную терапию антибиотиками и нитрофуранами (фурамаг), при изолированной бактериурии - монотерапию фурамагом.

Основные принципы диетотерапии [27]: Сба­лансированность по основным питательным эле­ментам, без ограничений по белку; ограничение экстрактивных веществ, пряностей, маринадов, копченостей, продуктов, обладающих острым вкусом (чеснок, лук, кинза) и продуктов, содер­жащих избыток натрия. Рекомендован высоко жидкостный питьевой режим (до 1,5-2,0 литров жидкости в сутки).

Медикаментозная терапия [25, 27].

Медикаментозное лечение зависит от характе­ра и варианта течения заболевания.

Этиотропная терапия - антибактериальная (табл. 7)

Режим дозирования антимикробных препара­тов у детей с пиелонефритом представлен в табл. 7.

Тяжелое течение:

Показания для парентеральной терапии:

Клинические критерии для перехода на пероральный режим введения:

Для детей с пиелонефритом рекомендуемый курс лечения антибиотиками зависит от тяжести состояния.

Длительность антибактериальной терапии:

Смена антибактериального препарата при его неэффективности через 48-72 ч должна основы­ваться на результатах микробиологического ис­следования и чувствительности выделенного воз­будителя к антибиотикам [27].

Основным критерием продолжительности антибиотикотерапии при ИМС (пиелонефрите) является бактериальная стадия ТИПП, длитель­ность которой зависит от преморбидного состоя­ния больного и наличия или отсутствия патоге­нетических факторов: нарушений уродинамики, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, мета­болических нарушений [1].

Показания для длительной антимикробной профилактики ИМС у детей:

Используются нитрофурановые препараты (фурамаг) в 1/3-1/4 суточной дозы на ночь в тече­ние 1-6 мес.

Дезинтоксикационная терапия - инфузион- ная терапия (цитофлавин, реамберин и др.).

Показания для иммунокорригирующей тера­пии пиелонефрита представлены в табл. 8.

В процессе развития и рецидива пиелонефрита велика роль микроэкологических нарушений ки­шечника [27, 34].

Ключевые принципы коррекции нарушений кишечного микробиоценоза:

Ренальная инфекция - это модифицируемый фактор развития и прогрессирования ХБП. Риск прогрессирования определяется степенью выра­женности морфологических изменений (интер­стициальный фиброз), нарушений функциональ­ного состояния почек (стадии ХБП) [34-38]. По данным отечественных авторов, в этиологической структуре ХБП у детей и подростков сочетанные врожденные аномалии почек и мочевых путей CAKUT составляют 56,5%, при CAKUT-синдроме часто устанавливают микробно-воспалительный процесс [37, 38]. Прогноз ренальной инфекции за­висит от выраженности структурных и функцио­нальных изменений в органах мочевой системы.