Первые исследования, в которых проводилась оценка уровня физической работоспособности и возможности применения физической реабилита­ции среди пациентов, получающих постоянную заместительную почечную терапию (ЗПТ) гемо­диализом (ГД), были проведены в 1977 году [1]. На протяжении более тридцати лет изучения этой проблемы вывод о низком уровне физической ра­ботоспособности и необходимости физической реабилитации в данной группе пациентов не­однократно подтверждался. Так, по данным ряда исследований, уровень физической работоспо­собности пациентов с ХБП 5Д, оцененный по по­казателю максимального потребления кислорода (МПК), составлял всего 60-70% от нормальных значений [2, 3] и являлся независимым предикто­ром смертности пациентов, получающих посто­янную ЗПТ гемодиализом [4]. Согласно данным Н.Ю. Коростелевой и соавт., пациенты с ХБП 5Д характеризуются снижением всех показателей физической работоспособности, таких как МПК, метаболический эквивалент (METS), объем вы­полненной работы, максимальная мощность фи­зической нагрузки [3, 5]. По данным Hotta et al. [6], низкий уровень физической активности среди пациентов, получающих программный ГД, при­водит к дистрофическим изменениям мышечной ткани, вплоть до саркопении, обычно наблюдае­мой лишь в старческом возрасте, а среди пациен­тов с ХБП 5Д распространенной более чем у 42% больных среднего возраста.

Физическая активность для пациентов, находя­щихся на лечении ГД, жизненно необходима, что было продемонстрировано в крупном исследова­нии O'Hare et al., в котором в группе пациентов с высоким уровнем физической активности наблю­дался значимо меньший уровень смертности, чем у больных с низким уровнем физической активности [7]. Немаловажен и тот факт, что эффективность программы физических тренировок напрямую за­висит от частоты занятий, что подтверждается дан­ными исследования Tentorietal., согласно которым именно регулярность тренировок является тем фактором, который значимо улучшает прогноз [8].

Программы физических тренировок дают воз­можность повлиять на многие факторы физиче­ского и ментального здоровья пациентов, на ко­торые достаточно трудно воздействовать только диализными технологиями и медикаментозной терапией. Среди таких факторов можно условно выделить физиологические, функциональные и психологические факторы (табл. 1).

В исследованиях также было выявлено значи­мое улучшение в показателях качества жизни [31, 32, 35] и депрессии [34], физической активности [13, 31, 32, 35] в процессе проведения программы интрадиализных тренировок. В ряде работ было обнаружено влияние интрадиализных трениро­вок на функционирование сердечно-сосудистой системы в виде улучшения течения артериальной гипертензии [11, 14, 15], увеличение эластич­ности крупных артерий [36, 37], часто сопрово­ждаемого улучшением водного баланса и нутриционного статуса [16, 18], снижением показателей воспаления [16-19] и улучшением углеводного обмена [11, 16, 36]. В некоторых исследованиях интрадиализные тренировки рассматривались с позиции увеличения показателей эффективности процедуры диализа [18, 35, 38, 39]. В основу та­кой точки зрения укладывалась гипотеза о том, что увеличение скорости кровотока в мышцах и большая величина активной площади поверхно­сти капилляров в работающих мышцах приводят к увеличению скорости транспорта мочевины и других метаболитов из ткани в сосудистое русло с последующим удалением через диализатор [35].

Интересно, что проведенные в доэритропоэтиновый период рандомизированные контролируе­мые исследования, в процессе которых пациенты получали аэробные нагрузки в междиализные дни на протяжении 12 мес, выявили увеличение уров­ня гемоглобина к концу исследований на 16-20%, числа эритроцитов и гематокрита - на 27% при стабильной антианемической терапии и волюмическом статусе [40, 41].

Зафиксированы положительные эффекты фи­зических тренировок и в популяции пациентов, получающих терапию перитонеальным диализом [42]. В недавнем исследовании был продемон­стрирован эффект стабилизации уровня гликемии на фоне аэробных физических нагрузок среди па­циентов с сахарным диабетом, получавших посто­янную терапию перитонеальным диализом [43].

С целью изучения эффектов физических тре­нировок у пациентов, получавших постоянную терапию ГД, нами были проанализированы дан­ные рандомизированных контролируемых иссле­дований, посвященные физической реабилитации больных с ХБП 5Д (табл. 2). Как видно из табли­цы, основная масса исследований были непродол­жительными (8-12 нед) [16, 35, 44], реже встреча­лись работы, посвященные отдаленным эффектам физических нагрузок [10, 32, 45]. В более про­должительных исследованиях, в которых приме­нялись аэробные или комбинированные нагрузки, отмечался стабильный прирост с течением време­ни показателей физической работоспособности и переносимости физической нагрузки (МПК, ТФА, VEpeak, HRpeak) в сравнении с контрольными груп­пами [9, 10, 45]. В схожих по дизайну, но корот­ких исследованиях такого эффекта не отмечалось [44]. В достаточно коротких исследованиях, где применялись силовые нагрузки высокой интен­сивности, наблюдалась положительная динами­ка силовых и антропометрических показателей [31], а также снижение выраженности воспаления практически без влияния на показатели мощности аэробной нагрузки [16].

Также из табл. 2 видно, что более выраженные эффекты приносили программы тренировок, вы­полняемых в междиализное время [9, 10, 13, 32]. Данный факт можно связать с большей свободой движений пациентов вне связи с аппаратом и с большей гемодинамической стабильностью вне диализа.

Следует отметить, что применение реабили­тационных программ, предусматривающих ис­пользование дозированных физических нагрузок или силовых упражнений, возможно далеко не для всех пациентов, получающих терапию ГД. Для пациентов, не способных по причине выра­женного снижения работоспособности выполнять предусмотренные программой физической реаби­литации упражнения, существуют альтернатив­ные методы физического воздействия, такие как накожная билатеральная электромиостимуляция (НБЭМ). Для назначения оптимального метода физической реабилитации необходимо использо­вание инструментов клинической оценки физи­ческого статуса, таких как индекс коморбидности Чарлсон и индекс ограничений жизнедеятельно­сти Бартел [46]. Так, в нашем исследовании для оценки динамики клинических и лабораторно­инструментальных показателей на фоне примене­ния дозированных физических нагрузок во время процедуры ГД с использованием велотренажера подбирались пациенты без выраженных ограни­чений жизнедеятельности и с неосложненным коморбидным статусом (ИБ от 90 до 100 баллов, ИКЧ от 2 до 5 баллов, n=21).