СВЯЗЬ МЕЖДУ РАЗВИТИЕМ ЭПИЗОДОВ ИШЕМИИ МИОКАРДА И ИЗМЕНЕНИЯМИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИБС, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМОДИАЛИЗОМ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ изучение связей между ишемией миокарда (ИМ) и параметрами суточного профиля АД в превалентной группе больных ИБС, получающих лечение хроническим гемодиализом (ГД). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В период с 2003 по 2007 гг. нами была исследована превалентная группа стабильных больных на программном гемодиализе с установленным диагнозом ИБС (n=61). Всем пациентам было выполнено синхронное мониторирование ЭКГ (КМ) и АД (у 61 в течение первых последиализных суток, у 43 – в течение 2-х суток). Анализировали количество и суммарную продолжительность эпизодов ИМ; динамику изменений АД в ходе процедуры ГД; средние значения и расчетные индексы систолического (САД), диастолического (ДАД), пульсового (ПАД) и среднего АД (АДср.) в дневное и ночное время междиализного периода. РЕЗУЛЬТАТЫ. Из 61 больного с установленным диагнозом ИБС, ишемические изменения при КМ были выявлены в 57,4 % случаев (n=35). В 1-е сутки эпизоды ишемии выявлены у 34 из 61 (55,7%). В течение следующих суток ИМ регистрировали почти в 2 раза реже: из 43 пациентов, завершивших 2-суточное КМ, депрессия ST обнаружена в 27 % (n=12). В подавляющем большинстве, во вторые сутки ИМ была обнаружена у тех же пациентов, у которых она была в 1-е сутки (11 из 12). В группе больных с ИМ были достоверно выше дневные и средние значения ПАД за время КМ. Абсолютные значения САД, ДАД, ПАД и АДср достоверно не отличались в различные периоды развития ИМ (в ходе сеанса диализа, в 1-е и 2-е междиализные сутки). У больных с ЭКГ-признаками ИМ в первые сутки после ГД выявлены отрицательные корреляционные связи между суммарным числом эпизодов ишемии и средними значениями ПАД ночью (R=-0,498, p=0,003) и САД ночью (R=-0,462, p=0,008).В группе больных (n=12) с зарегистрированными в течение вторых суток после ГД эпизодами депрессии ST, количество и суммарная продолжительность последних были отчетливо обратно связаны с САД днем и в 1-е, и во 2-е сутки; количество эпизодов ишемии – с дневным и ночным САД в 1-е и 2-е сутки, с дневным и ночным ПАД в 1-е сутки, а также с ПАД ночью во 2-е сутки. Кроме того, количество эпизодов ИМ было достоверно связано с дневными и ночными значениями АДср. в 1-ю ночь и во 2-й день. Показатели ИМ в 1-е сутки имели положительные связи с расчетными индексами АД, связанными с выраженностью снижения от пороговых уровней дневного/ночного САД и ДАД (101/86 и 61/48 мм рт.ст. соответственно). Пороговая ЧСС в каждом из случаев ИМ была достоверно связана только с ДАД (р=0.007), но не с САД или ПАД. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Развитие ИМ у больных с ИБС на ГД отчетливо связано с выраженностью снижения ДАД и САД в междиализный промежуток времени. Дальнейшее накопление клинических данных в этой области и исследование механизмов влияния системного АД на коронарную перфузию может иметь важное значение для улучшения результатов лечения ГД.

1. Levey AS, Eknogan G. Cardiovascular disease in chronic renal disease. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 828-833

2. Смирнов АВ, Козлов ВВ. Клинические проявления атеросклероза у больных на гемодиализе. Нефрология 1998; 2: 68-77

3. Ohtake T, Kobayashi S, Moriya H et al. High prevalence of occult coronary artery stenosis in patients with chronic kidney disease at the initiation of renal replacement therapy: an angiographic examination. J Am Soc Nephrol 2005;16(4):1141- 1148

4. US Renal Data System: USRDS 1992, Annular Report IV. Comorbid conditions and correlations with mortality risk among 3399 incident hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1992; 25: 32-38

5. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MG. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998; 32 [ Suppl.3]: 112-119

6. Wiedmann P, Carlo Beretta-Piccolli C. Chronic renal failure and hypertension. Handbook of Hypertension, V.2: Clinical Aspect of Secondary Hypertension. Ed. Robertson JIS, Amsterdam, 1983; 80

7. Сohen EP. Hypertension in chronic hemodialysis: viewing a paradox, and some notes on therapy. Dial & Transplant 2000; 29: 535-542

8. Mazzuchi N, Carbonell E, Fernandez-Cean J. Importance of blood pressure control in hemodialysis patients survival. Kidney Int 2000; 58: 2147-2154

9. Charra B, Calemard E, Ruffet M et al. Survival as an index of adequacy of dialysis. Kidney Int 1992; 41: 1286–1291

10. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD et al. Impact of hypertension on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end-stage renal disease. Kidney Int 1996; 49: 1379–1385

11. Iseki K, Fukiyama K. Predictors of stroke in patients receiving chronic hemodialysis. Kidney Int 1996; 50: 1672–1675

12. Tomita J, Kimura G, Inoue T et al. Role of systolic blood pressure in determining prognosis of hemodialyzed patients. Am J Kidney Dis 1995; 25: 405–412

13. Tozawa, Amar J, Vernier I, Rossignol E et al. Nocturnal blood pressure and 24-hour pulse pressure are potent indicators of mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2000; 57: 2485–2491

14. Duranti E, Imperiali P, Sasdelli M. Is hypertension a mortality risk factor in dialysis? Kidney Int 1996; 55: 173–174

15. Zager PG, Nikolic J, Brown RH et al. «U» curve association of blood pressure and mortality in hemodialysis patients. Medical Directors of Dialysis Clinic, Inc. Kidney Int 1998; 54: 561–569

16. Iseki K, Miyasato F, Tokuyama K et al. Low diastolic blood pressure, hypoalbuminemia, and risk of death in a cohort of chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1997; 51: 1212-1217

17. Kalantar-Zadeh K, Kilpatrick RD, McAllister СJ et al. Reverse Epidemiology of Hypertension and Cardiovascular Death in the Hemodialysis Population. Hypertension 2005;45: 811-817

18. Чирейкин ЛВ, Тихоненко ВМ, Гусаров ГВ, Иванов СЮ. Динамическая электрокардиография в оценке ишемии миокарда: Методические рекомендации. СПб.,1994

19. Mitra S, Chandna SM, Farrington K. What is hypertension in chronic haemodialysis? The role of interdialytic blood pressure monitoring. Nephrol Dial Transplant 1999;14(12): 2915-2921

20. Borsboom H, Smans L, Cramer MJ et al. Long-term blood pressure monitoring and echocardiographic findings in patients with end-stage renal disease: reverse epidemiology explained? Neth J Med 2005; 63(10):399-406

21. Agarwal R, Light RP. Arterial stiffness and interdialytic weight gain influence ambulatory blood pressure patterns in hemodialysis patients. Am J Physiol Renal Physiol 2008; 294(2): 303-308

22. Duman D, Demirtunc R, Erdogan B et al. Dialysis-induced hypotension is associated with impaired aortic elasticity in patients undergoing chronic hemodialysis. Blood Press Monit 2008;13(2):73-78

23. Matsumoto Y, Hamada M, Hiwada K. Aortic distensibility is closely related to the progression of left ventricular hypertrophy in patients receiving hemodialysis. Angiology 2000; 51(11): 933-941

24. Coomer RW, Schulman G, Breyer JA, Shyr Y. Ambulatory blood pressure monitoring in dialysis patients and estimation of mean interdialytic blood pressure. Am J Kidney Dis 1997; 29(5): 678-684

25. Nette RW, van den Dorpel MA, Krepel HP et al. Hypotension during hemodialysis results from an impairment of arteriolar tone and left ventricular function. Clin Nephrol 2005; 63(4): 276-283

26. Hoffman JIE. The effect of intramyocardial force on the distribution of intramyocardial blood flow. J Biomed Eng 1979; 1: 33-40

27. Berne RM, Rubio R. Coronary circulation. In: Handbook of physiology. V.1, Sect. 2: The cardiovascular system/Ed. Berne RM, Sperelakis NSR, Geiger SR. Bethesda M.D.: American Physiological Society 1979; 873-952

28. Braunwald E, Ross JJr, Sonnenblick EH. Myocardial hypoxia and ischemia. – In: Mechanisms of contraction of the normal and failing heart. Boston: Little, Brown and Company 1976; 357-397

29. Bell JR, Fox AC. Pathogenesis of subendocardial ischemia. Am J Med Sci 1974; 268(1): 2-13

30. Moir T W. Subendocardial distribution of coronary blood flow and the effect of antiagninal drugs. Circulat Res 1972; 30: 621-624.

31. Hoffman JIE, Buckberg GD. Transmural variations in myocardial perfusion. In: Progress in cardiology. Vol. 8/Ed. Yu PN, Goodwin JF. Philadelphia: Lea and Febiger 1976; 37-89

32. Spaan J, Kolyva C, van den Wijngaard J et al. Coronary structure and perfusion in health and disease. Philos Transact A Math Phys Eng Sci 2008;17

33. Messerli FH, Mancia G, Conti CR et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med 2006;144(12):884-893

34. Boutitie F, Gueyffier F, Pocock S et al. INDANA Project Steering Committee. INdividual Data ANalysis of Antihypertensive intervention. J-shaped relationship between blood pressure and mortality in hypertensive patients: new insights from a meta-analysis of individual-patient data. Ann Intern Med 2002;136(6):438-448

35. Tuomilehto J, Ryynanen OP, Koistinen A et al. Low diastolic blood pressure and mortality in a population-based cohort of 16913 hypertensive patients in North Karelia, Finland. J Hypertens 1998;16(9):1235-1242

36. Franklin SS, Larson MG, Khan SA et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation 2001; 103(9): 1245-1249

37. Fleischmann EH, Bower JD, Salahudeen AK. Risk factor paradox in hemodialysis: better nutrition as a partial explanation. ASAIO J 2001; 47: 74–81

38. Port FK, Hulbert-Shearon TE, Wolfe RA et al. Predialysis blood pressure and mortality risk in a national sample of maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999; 33: 507–517

39. Shoji T, Tsubakihara Y, Fujii M, Imai E. Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2004; 66: 1212–1220

40. Mills I, Fallon JT, Wrenn D et al. Adaptive responses of coronary circulation and myocardium to chronic reduction in perfusion pressure and flow. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1994; 266: 447-457

41. Hanley FL, Messina LM, Grattan MT, Hoffman JIE. The effect of coronary inflow pressure on coronary vascular resistance in the isolated dog heart. Circ Res 1984; 54: 760–772

42. Kanatsuka H, Ashikawa K, Komaru T et al. Diameter change and pressure–red blood cell velocity relations in coronary microvessels during long diastoles in the canine left ventricle. Circ Res 1990; 66: 503–510

43. Verhoeff B, Siebes M, Meuwissen M et al. Influence of Percutaneous Coronary Intervention on Coronary Microvascular Resistance Index. Circulation 2005;111:76-82