Синдромальный подход является основой клинического мышления. Он особенно важен для практических врачей в условиях дефицита времени. Объединение разрозненных симптомов в устойчивые комбинации, имеющие единый механизм развития (патогенез) не только помогает уточнению конкретной нозологической формы, но и защищает от диагностических ошибок. Поэтому очень важно иметь четкие и компактные критерии, наличие которых сделает работу врача максимально эффективной. Определенную настороженность вызывает декларация новых синдромов, необходимость которых вызывает сомнения. В статье обсуждается эволюция концепции метаболического синдрома. 

Диабетическая болезнь почек (ДБП) широко распространена и является медико-социальной проблемой. Рутинные маркёры ДБП, альбуминурия и скорость клубочковой фильтрации, не всегда отражают начальные стадии и варианты прогрессирования поражения почек. Современные методы лечения ДБП, включающие контроль гликемии и ингибирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), сохраняют высокие остаточные риски прогрессирования вплоть до терминальной почечной недостаточности. Неудовлетворённость результатами диагностики и лечения заставляет обратить взор на процессы, которые мало контролируются – глюкозотоксичность, оксидативный стресс, иммунно-опосредованное воспаление, гипоксия, гибель клетки, гломерулосклероз, тубулоинтерстициальный фиброз. В статье представлен обзор основных сигнальных путей и молекулярных медиаторов, которые лежат в основе типовых патфизиологических процессов. Гипергликемия является основным триггером ДБП и глюкозотоксичность реализуется несколькими сигнальными путями. Локальная РААС влияет не только на внутриклубочковую гемодинамику, но приводит к воспалению через толл-подобные рецепторы, киназу/сигнальный преобразователь и активатор транскрипции, а также ядерный фактор каппа B, что приводит к чрезмерному накоплению внеклеточного матрикса и фиброзу. Отмечена взаимосвязь каскадов на старте и при прогрессировании ДБП, их регуляция положительной обратной связью, центральная роль трансформации фактора роста-бета при активации разных сигнальных путей. Полученные сигналы смерти через активацию путей Hippo, Notch и Wnt/β-катенина запускают аутофагию, старение клетки, апоптоз и некроз. При стрессе или гибели клетки генерируются медиаторы и сигнальные пути, которые создают порочные круги, способствующие прогрессированию хронической болезни почек. Понимание сигнальных путей станет катализатором сдвига парадигмы в управлении ДБП – от контроля прогрессирования до таргетирования механизмов заболевания у конкретного пациента и от стандартного лечения к персонализированной терапии.

ЦЕЛЬ. Изучить индексы системного воспаления и их взаимосвязь с факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений при хронической болезни почек (ХБП). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование включены 744 пациента (454 мужчин, 290 женщин) с ХБП на до- и преддиализных стадиях; средний возраст составил 38,3 ± 13,0 лет. Пациенты были разделены на две группы: 1-я – ХБП с субнефротической протеинурией (<3,5 г/сутки, n=478); 2-я – ХБП с нефротической протеинурией (>3,5 г/сутки, n=266). Всем пациентам выполнялся анализ периферической крови и биохимических показателей с расчетом индексов системного воспаления. РЕЗУЛЬТАТЫ. В группе пациентов с ХБП и нефротической протеинурией количество лейкоцитов, показатели СОЭ и концентрация фибриногена были статистически значимо выше, чем у пациентов с ХБП и субнефротической протеинурией. Соотношение тромбоциты лимфоциты (Tr/L–С) было выше в группе пациентов с ХБП и нефротической протеинурией: 8,92 ± 3,39 vs 8,12 ± 2,20, p = 0,001, тогда как соотношение лимфоциты/С-реактивный белок было выше у пациентов с ХБП и субнефротической протеинурией: 0,833 [0,167; 2,583] vs 0,323 [0,156; 1,917], p = 0,031. Корреляционный анализ показал, что количество лейкоцитов связано с частотой сердечных сокращений (r=0,264; p<0,05), концентрацией общего холестерина (r=0,119; p<0,05) и суточной протеинурией (r=0,097; p<0,05). Количество лимфоцитов связано с уровнем диастолического АД (r=0,214; p<0,05). Индекс Tr/L–С связан с ЧСС (r=0,376; p<0,05) и ХС-ЛПНП (r=0,374; p<0,05). ХС-ЛПНП тесно связан с L/М (r= –0,253; p<0,05) и M/L (r= 0,287; p<0,05). Расчетная СКФ значимо коррелировала с L/С-РБ (r= 0,300; p<0,05), SIRI (r= –0,079; p<0,05) и NLR (r= –0,077; p<0,05). Выявлена прямая отрицательная корреляция между L/С-РБ и фибриногеном крови (r= –0,267; p<0,05). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У пациентов с ХБП и субнефротической протеинурией соотношение лимфоциты/С-реактивный белок было выше, тогда как соотношение тромбоциты/лимфоциты — выше у пациентов с ХБП и нефротической протеинурией. Индексы системного воспаления (L/С-РБ, SIRI, NLR) тесно коррелируют с расчетной скоростью клубочковой фильтрации и независимо связаны с риском прогрессирования почечной недостаточности и развития сердечно-сосудистых осложнений.

Протеинурия (ПУ) встречается примерно у 8 % беременных. Независимо от ее причины, высокая ПУ ассоциирована с повышенной частотой осложнений и неблагоприятных исходов беременности. Выявление во время беременности ПУ >0,3 г/сут или >0,3 г/л в 2-х разовых порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час, является показанием к более тщательному обследованию, поскольку может быть симптомом хронической болезни почек (ХБП), признаком развития преэклампсии (ПЭ) у здоровой женщины или присоединения ПЭ к ХБП. Наряду с артериальной гипертензией (АГ), ПУ является критерием ПЭ. Большое значение имеют сроки обнаружения ПУ: стойкой наличие белка в моче до двадцатой недели беременности с высокой вероятностью указывает на наличие ХБП. Женщины с изолированной гестационной ПУ в целом имеют благоприятные исходы беременности, но необходимо помнить о том, что у каждой пятой пациентки с этим диагнозом впоследствии развивается ПЭ. Наиболее сложной проблемой является дифференциальная диагностика ПЭ и обострения хронического заболевания почек, в данной ситуации ключевыми симптомами ПЭ следует считать утрату контроля АД в сочетании с ростом ПУ, признаки страдания плода и полиорганного поражения у матери. Изолированное нарастание ПУ в отсутствие указанных симптомов не должно быть сигналом к досрочному родоразрешению. Дополнительным инструментом в диагностике ПЭ, особенно полезным у пациенток с исходной ХБП, является определение ангиогенного коэффициента sFlt-1/PlGF, хотя в поздних стадиях ХБП диагностическая ценность этого метода несколько снижается. Задачами акушеров-гинекологов и нефрологов является своевременное выявление ПУ как возможного предвестника грозных осложнений беременности, установление причины ПУ, осуществление тщательного мультидисциплинарного наблюдения, своевременное диагностика ПЭ и принятие решения о родоразрешении, а также послеродовое наблюдение и нефрологическое обследование. 

В обзоре систематизированы современные данные о путях поступления микро- и нанопластиков в организм, их системном распределении и накоплении в органах мочевыделительной системы, включая особенности экспозиции при заместительной почечной терапии (ЗПТ), а также обобщены результаты исследований in vitro, in vivo и у человека, посвящённых нефротоксическому действию микро- и нанопластиков (МНП). К основным механизмам повреждения почек МНП относятся оксидативный стресс, воспаление, митохондриальная дисфункция и стресс эндоплазматического ретикулума (СЭР). Воздействие МНП также сопровождается активацией аутофагии, клеточного старения, различных форм клеточной гибели и фиброзирования, что может способствовать развитию и прогрессированию хронической болезни почек (ХБП). Токсичность МНП зависит от размера частиц, уровня и длительности экспозиции, а также их физико-химических свойств. Она может дополнительно усиливаться за счёт способности поверхности частиц МНП адсорбировать различные химические загрязнители, включая тяжёлые металлы. Таким образом, МНП могут рассматриваться в качестве нового потенциального фактора риска развития заболеваний почек. Однако необходимы дальнейшие исследования, направленные на уточнение механизмов их действия, оценку степени токсичности и клинической значимости, а также определение вклада различных типов МНП в развитие патологического процесса.

Хроническая болезнь почек (ХБП) является серьезной проблемой общественного здравоохранения во всех регионах и странах мира. Распространенность ХБП 3–5 стадии без диализа, по данным крупных клинических исследований, составляет у пациентов в Северной Америке и странах Европы от 10 до 21 %, а у 66–80 % она сопровождается артериальной гипертензией. У гипертензивных пациентов с ХБП, находящихся на лечении программным гемодиализом (ХГ), распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и осложнений, в том числе ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечной недостаточности (СН) высокая и находится в пределах 36–39 %. Ранняя диагностика, выявление основных причин и нефрологический мониторинг у пациентов с ХБП, по мнению исследователей, помогают своевременно проводить превентивную и нефропротективную медикаментозную терапию и положительно влиять на факторы риска ССЗ. В последнее время в клиническую практику донозологической диагностики ХБП и СН стали внедряться методы определения сывороточных и мочевых биомаркеров повреждения почечных канальцев у больных с кардиоренальным синдромом. Было отмечено, что, повышенные значения их уровней являются более сильными предикторами последующих неблагоприятных клинических событий, таких как госпитализация при декомпенсации СН, сердечная смерть, установка устройства вспомогательного кровообращения левого желудочка и трансплантация сердца, чем изменения сывороточного креатинина. В обзоре проводится подробный анализ распространенности, причин, связи с риском сердечно-сосудистых заболеваний и современных подходов к ранней диагностике ХБП.

ВВЕДЕНИЕ. Целью Согласительной конференции KDIGO «Симптомные осложнения диализа» (Controversies Conference on Symptom-Based Complications in Dialysis» было определить оптимальные способы выявления, оценки и коррекции осложнений, состоящих в проявлении симптомов. Одним из валидированных методов оценки является опросник Индекс диализных симптомов (Dialysis Symptom Index). Ранее мы представили результаты пилотного сплошного срезового исследования по оценке симптоматики в одном диализном центре. Выявлены многочисленные связи между показателями качества диализа, с одной стороны, и большинством из тридцати симптомов (с учетом их выраженности), что затрудняет попытки использовать эти оценки в планировании мер для коррекции симптоматики. Альтернативой раздельного анализа связей каждого симптома с потенциальными объясняющими переменными является снижение размерности базы данных, в частности, факторный анализ. ЦЕЛЬ. Провести кластерный анализ спектра симптоматики у диализных пациентов и выявить связи обобщенных оценок симптомов с важными модифицируемыми клиническими характеристиками пациентов и параметров диализного лечения. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В одноцентровое срезовое (cross-sectional) исследование методом сплошной последовательной выборки включено 137 пациентов возрастом 55±15 лет, женщин 41 %. Симптоматика оценивалась по Индексу диализных симптомов (Dialysis Symptom Index), 30 симптомов с оценкой 1–5 («не  беспокоит совсем» – «очень беспокоит»). В программу мониторинга диализа включались ежемесячные ежеквартальные рутинные показатели коррекции уремических синдромов, оценка биоимпеданса, степени белково-энергетической недостаточности и саркопении. Общая оценка симптомов использована для создания кластеров с факторной нагрузкой>0,50.РЕЗУЛЬТАТЫ. Средняя балльная оценка индекса симптомов составила 50±15 (Me; Q1–Q3: 50, 37–60, от 30 (симптомов нет) до 109). В кластерном анализе сформировались четыре кластера симптомов, обозначенные нами (по вошедшим симптомам) как Ментальное здоровье (α Кронбаха 0,65), Телесное здоровье (0,69), Секс (0,89), Желудочно-кишечные симптомы (0,78), в которые вошли 20 из 30 симптомов Индекса Диализных Симптомов. Среднее количество набранных баллов по четырем кластерам составило 19±8 баллов (Me; Q1–Q3: 17, 13–29, от 10 (симптомов нет) до 49), 8±3 балла (7, 6–9, от 5 до 25), 3,5±2,5 балла (2, 2–4, от 2 до 4), 4±2 балла (3, 3–5, от 3 до 13) для 1–4 кластеров, соответственно. В моделях множественной линейной регрессии значимыми объясняющими переменными были: для ментального здоровья – белково-энергетическая недостаточность (БЭН), Срок заместительной почечной терапии (ЗПТ), Альбумин, Ультрафильтрация (УФ), Фосфаты, Гемоглобин (Hb), Пол, Стандартный бикарбонат (SB); для телесного здоровья – паратгормон, БЭН, Сила захвата, Срок ЗПТ, Возраст, УФ, Hb, Пол, SB, для кластера Секс – БЭН, Срок ЗПТ, Альбумин, Hb, УФ; для кластера Желудочно-кишечных симптомов – БЭН, Срок ЗПТ, Альбумин, Фосфаты, Пол, SB. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Пациенты, находящиеся на гемодиализе, имеют тяжелую и разнообразную симптоматическую нагрузку, и некоторые наборы симптомов можно объединить в связанные группы. Кластеры симптомов, сформированные по сообщаемым пациентами исходам (patient-reported outcome measures, PROM), демонстрирует более тесные связи с параметрами проводимого лечения, чем отдельные симптомы, что открывает возможность для более целенаправленных вмешательств с целью достижения лучших суррогатных и твердых исходов лечения гемодиализом. Эффективность планируемых вмешательств, направленных на коррекцию симптоматики, требует проверки в проспективном исследовании.

ВВЕДЕНИЕ. Кальцификация сосудов и структур сердца, лежащая в основе практически всех сердечно-сосудистых осложнений при хронической болезни почек, что связывают с оксидативным стрессом и персистирующим низкоуровневым воспалением. Вместе с тем, механизмы их влияния на прогрессирование хронической болезни почек требуют дальнейшего изучения, в том числе для поиска методов предотвращения и снижения выраженности сердечнососудистых осложнений. ЦЕЛЬ – уточнить роль и особенности взаимодействия оксидативного стресса и связанного с ним персистирующего низкоуровневого воспаления в развитии сосудистой кальцификации и сердечно-сосудистых осложнений на разных стадиях хронической болезни почек. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ.  В исследование включены 110 пациентов на всех стадиях ХБП в возрасте от 20 до 69 лет, из них мужчин-51 (46,4 %). Методом иммуноферментного анализа ИФА были определены: супероксиддисмутаза (СОД), глутатион, малоновый диальдегид (МДА), интерлейкин 6 (ИЛ6),  фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α). Также определяли параметры минерально-костного метаболизма,  морфо-функционального состояния сердца и аорты. РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлены выраженные изменения параметров оксидативного стресса и воспаления, усиливавшиеся по мере увеличения тяжести хронической болезни почек и прямо коррелировавшие с выраженностью ремоделирования левого желудочка и аорты. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В развитии сердечно-сосудистых осложнений при хронической болезни почек значительную роль играют активация и взаимодействие оксидативного стресса и персистирующего низкоуровневого воспаления.

ВВЕДЕНИЕ. У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) эксперты KDIGO рекомендуют оценивать абсолютный риск почечной недостаточности с использованием валидированных расчетных моделей.

ЦЕЛЬ: Оценить риск прогрессирования ХБП у 17-летних подростков на основе прогностических моделей, разработанных для взрослых и детей, и сравнить полученные результаты.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Проведено одномоментное (кросс-секционное) исследование с использованием данных регионального реестра. Для оценки риска применены две педиатрические модели (CKiD Risk [2018], CKiD KRT Risk [2023]) и две модели для взрослых (CKD-PC, KFRE).

РЕЗУЛЬТАТЫ. И з 324 подростков с ХБП для каждой модели отобраны пациенты со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) соответствующего уровня: CKiD Risk [2018] (n=318), CKiD KRT Risk [2023] (n=132), CKD-PC (n=322), KFRE (n=4). На основании CKiD Risk [2018] установлено, что даже в группе А (лучший клинический профиль) пациенты имели 10 %-ный риск снижения СКФ на 50 % в течение ≤5,1 года. По данным CKD-PC медиана 3-летнего риска снижения СКФ на ≥40 % составила всего 0,2 %. На основании CKiD KRT Risk [2023] у 19,7 % подростков риск заместительной почечной терапии (ЗПТ) прогнозировался в течение <10 лет; у остальных (80,3 %) – в течение неопределенного срока >10 лет. По данным KFRE у 4 пациентов 2-летний риск ЗПТ составил от 1,1 % до 45 %, 5-летний риск – от 4,1 % до 90,1 %. При сравнении результатов у отдельных подростков выявлена несогласованность абсолютного риска с тенденцией к его занижению моделями для взрослых.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Функциональные ограничения KFRE и CKD-PC затрудняют их применение у подростков. CKiD KRT Risk [2023] может использоваться для расчета риска у подростков с ХБП С3–С5; CKiD Risk [2018] – при ХБП С1–С2.

ЦЕЛЬ – выявление и определение значимости факторов, оказывающих влияние на региональную систему организации медицинской помощи пациентам с хронической болезнью почек.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Реализован анализ отечественных научных публикаций и верифицированы факторы, влияющие на систему оказания медицинской помощи пациентам с хронической болезнью почек, которые стали основой для проведения классического SWOT-анализа с разделением всех факторов (n = 54) на 4 группы: сильные, слабые стороны системы, внешние возможности и угрозы. SWOT-анализ дополнен экспертной оценкой значимости выявленных факторов по результатам анкетного опроса 13 экспертов - в ходе анкетирования по 5-балльной шкале определялась значимость каждого из 54 факторов, и на основании полученных параметров проведено ранжирование факторов, оказывающих влияние на систему медицинской помощи пациентам с хронической болезнью почек. Рассчитаны средние значения (M), стандартные отклонения (σ) и стандартные ошибки (m). На основе полученных результатов сформированы наиболее значимые показатели для мониторинга эффективности работы системы и принятия управленческих решений.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Верифицированы и ранжированы по значимости основные факторы, оказывающие влияние на региональную систему здравоохранения при оказании медицинской помощи пациентам с ХБП (сильные и слабые стороны, угрозы и возможности). Критически слабыми сторонами здравоохранения в регионе признаны: дефицит специалистов, неравномерное распределение ресурсов и недостаточно развитая цифровизация в данной сфере. Приоритетными возможностями для развития системы оказания МП пациентам с ХБП определены: ранняя диагностика, маршрутизация пациентов и модернизация медицинской инфраструктуры, в то время как основными угрозами являются: низкая информированность населения, рост стоимости диализа и зависимость от импортных технологий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Региональная система здравоохранения обладает устойчивой инфраструктурой и квалифицированным кадровым потенциалом для оказания медицинской помощи пациентам с хронической болезнью почек, ключевыми вызовами системе здравоохранения являются дефицит специалистов в краткосрочной перспективе, обусловленный демографическими процессами, и неравномерное территориальное распределение материальных ресурсов. Верифицированные и ранжированные факторы, влияющие на функционирование системы здравоохранения в части организации нефрологической помощи в регионе, могут использоваться для регулярного мониторинга системы с целью коррекции региональных программ развития и контроля данного раздела медицинской помощи.

ВВЕДЕНИЕ. Оксалатный уролитиаз является распространенной патологией, однако механизмы перехода от кристаллурии к повреждению почек остаются недостаточно изученными. Особый интерес представляет роль уромодулина (Umo) в процессах кристаллообразования при различной выраженности гипероксалурии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить динамику коллоидного и белкового состава мочи при моделировании острого оксалатного уролитиаза у крыс.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Исследование выполнено на самцах крыс линии Wistar. Острую оксалатную нефропатию моделировали внутрибрюшинным введением оксалата натрия (NaOx): 2,5 мг/100 г (группа NaOx L) и 5 мг/100 г (группа NaOx H). Контрольной группе вводили 0,9 % NaCl. В динамике (2–4 ч, 4–8 ч, 24 ч) оценивали: коллоидную фракцию мочи методом анализа траекторий наночастиц (NTA), концентрацию иммунореактивного Umo (ИФА) и суммарного Umo (ультрафильтрация + метод Брэдфорда), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу FITC-инулина, также проводили гистологическое исследование почек.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В экспериментальных группах через 2–4 ч отмечено умеренное увеличение концентрации коллоидных частиц (230–240 нм) и значительное повышение суммарного Umo относительно контроля (p <0,001). Через 24ч в группе NaOx L концентрация суммарного Umo нормализовалась (22,4 мкг/мл), инкапсулированные в Umo кристаллы свободно проходили через канальцы, что подтверждалось отсутствием значимых гистологических изменений и минимальным снижением СКФ на 4,7 % (p> 0,05). В группе NaOx H выявлено истощение пула Umo (13,9 мкг/мл, p = 0,051), агрегаты кристаллов (20–45 мкм) обтурировали изгиб петли Генле более чем в 75% канальцев, наблюдались дилатация капсул Боумана и критическое снижение СКФ на 57,8% (p <0,001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Исход острой оксалатной нефропатии определяется балансом между степенью гипероксалурии и пулом Umo. При умеренной гипероксалурии локальный пул Umo достаточен для инкапсуляции кристаллов и их безопасной элиминации. При высокой нагрузке оксалатом пул Umo истощается, кристаллизация в незащищенном Umo тонком сегменте приводит к обструкции. Выявленная дозозависимость объясняет различия в тяжести повреждения почек при разной степени гипероксалурии.

ЦЕЛЬ: описать особенности офтальмологического и почечного фенотипов, цистин-элиминирующей и восполняющей дефицит фосфатов терапии у пробанда–девочки с инфантильной формой орфанного нефропатического цистиноза вследствие мутации гена CTNS. В статье представлены особенности офтальмологического и почечного фенотипов и цистин-элиминирующей и восполняющей дефицит фосфатов терапии у пациентки с орфанным (ORPHA:411629) нефропатическим цистинозом. Нефропатический цистиноз-орфанная болезнь вследствие мутации гена CTNS, картированного на хромосоме 17p13.2, кодирующего лизосомальный транспортер цистина. Из трех форм нефропатического цистиноза (инфантильной, ювенильной, взрослой) самой частой (95 %) и тяжелой является инфантильная с высоким риском прогрессирования в почечную недостаточность в возрасте 6–12 лет. Мы описываем наблюдение инфантильной формы нефропатического цистиноза у пациентки 5 лет 7 мес с ренальным синдромом Fanconi/Фанкони (глюкозурия, некомпенсированный проксимальный канальцевый ацидоз, витамин Д–резистентный гипофосфатемический рахит с многоплоскостной деформацией нижних конечностей, статико-динамической недостаточностью) с хронической болезнью почек С1 (CКФ 110 мл/мин) ипоражением органа зрения (отложение кристаллов цистина в роговице, увеличение толщины роговицы) вследствие гомозиготной мутации гена СТNS с аутосомно–рецессивным типом наследования. С 4 лет пациентке по жизненным показаниям проводится цистин-элиминирующая терапия, включающая препарат цистеамин-меркаптамин битартрат «Cystagon» и глазные капли «Cystadrops»; Reducto spezial для коррекции гипофосфатемии, не зарегистрированные на территории РФ, через «Круг добра». Эффективность цистин-элиминирующей терапии подтверждена улучшением клинико-лабораторными показателей и концентрацией цистина в лейкоцитах крови. Терапия Reducto spezial и активными метаболитами витамина D, ренального синдрома Fanconi с гипофосфатемическим рахитом у пациентки дала эффект.