УРОВЕНЬ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИХ ПЕПТИДОВ И СОСТОЯНИЕ РЕНИН- АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЁННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая болезнь почек (ХБП) имеет ши­рокую распространенность в популяции, ассо­циирована со снижением качества жизни, высо­кой смертностью пациентов [1, 2]. Врождённые пороки развития органов мочевой системы (ВПР ОМС) занимают в структуре терминальной по­чечной недостаточности (тПН) у детей одно из ведущих мест [3, 4], являются в 48% случаев при­чиной развития ХБП в детской популяции [5].

Известно, что повреждение почек как острое, так и хроническое, является важным фактором ри­ска сердечно-сосудистой смертности. В 2005 г. А.В. Смирновым и соавт. была сформулирована новая патогенетическая концепция «кардиоренального континуума», которая осветила взаимосвязи и взаи­мовлияния болезней сердца и почек [6]. Снижение функции почек является самостоятельной и важ­ной причиной ускоренного появления изменений сердечно-сосудистой системы и объясняется мета­болическими и гемодинамическими нарушениями, которые сопутствуют почечной дисфункции и обу­славливают возникновение нетрадиционных фак­торов риска, таких как альбуминурия/протеинурия, системное воспаление, оксидативный стресс, анемия [7]. Взаимоотношения дисфункции почек и изменений со стороны сердечно-сосудистой систе­мы носят многогранный характер и выстраиваются по типу обратной связи, имеют двунаправленность действия факторов риска, клиническую предска­зуемость конечных результатов [6, 8, 9]. Основны­ми звеньями развития патологических процессов в сердечно-сосудистой системе и почках являются длительная гиперактивация различных компонен­тов нейрогормональной системы. Наиболее важ­ными из них считают симпатико-адреналовую, ренин-ангиотензин-альдостероновую (РААС) и эндотелиновую системы. Каждая из представлен­ных систем отдельно и во взаимодействии друг с другом играет свою роль в патогенезе развития артериальной гипертензии, пролиферации клеток, ремоделирования сердца, сосудов, почек [10-12]. Система натрийуретических факторов противо­действует сосудосуживающим системам, способ­ствует снижению активности РААС [13].

Все сказанное объясняет необходимость до­клинической диагностики изменений сердечно­сосудистой системы, раннего выявления пораже­ния сердца для оценки рисков, выработки страте­гии и тактики ведения пациентов с ХБП.

Цель исследования: определить концентрацию натрийуретического пептида в сыворотке крови у детей с ВПР ОМС и сопоставить с активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 119 больных с врождёнными по­роками развития ОМС в возрасте от 3 до 18 лет. Выделены 3 группы: группа I - 55 детей с врож­дённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), группа II - 34 ребенка с гидронефрозом и уретерогидронефрозом врожденного генеза, груп­па III - 30 детей с другими формами дизэмбриогенеза ОМС (11 больных - с агенезией почки, 14 - с гипоплазией, 5 детей - с тазовой дистопией). Кон­трольная группа - 10 сопоставимых по возрасту практически здоровых детей без патологии мо­чевыделительной системы. Клиническое обсле­дование проводилось с 2015 по 2018 г. в детском нефрологическом стационаре городской клиниче­ской больницы №1 г. Нальчика.

Всем больным выполнено полное нефроурологическое обследование с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов: УЗИ мочевой системы, ЭХОКГ, суточ­ное мониторирование артериального давления (СМАД), экскреторная урография и микционная цистография, радионуклидные исследования с DMSA. Всем детям с обструктивными видами по­рока проведена хирургическая коррекция.

Артериальное давление (АД) измерялось 1 раз в 30 мин в дневное время и 1 раз в 45 мин в ноч­ное время. При анализе оценивали средние значе­ния АД, индексы времени, суточный индекс АД. За артериальную гипертензию приняты значения АД выше 95-го перцентиля для длины тела ребёнка.

Иммуноферментным методом в крови опреде­лялись следующие показатели: ренин, альдосте­рон, N- терминальный пропептид натрийуретиче- ского гормона (NТ-рroВNР).

Для оценки результатов исследования использо­вали пакет прикладных статистических программ «Statistica 6.0» («StatSoft Inc», США). Данные представлены как частоты и проценты для катего­риальных и среднего арифметического ± ошибка средней для непрерывных показателей. Статисти­ческую значимость различий двух средних опреде­ляли с помощью t-критерия Стьюдента; частот - Х²-критерия Пирсона. Оценку силы взаимосвязи между количественными признаками проводили с помощью коэффициента корреляции (Rs) Спир­мена. Нулевую статистическую гипотезу об отсут­ствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В табл. 1 представлена клиническая характери­стика обследованных детей в соответствии с вы­деленными группами.

Согласно нашим данным, среди больных груп­пы I преобладают девочки, в группе II - мальчи­ки, в группе III - лица женского и мужского пола распределились равномерно. Двусторонний и/ или сочетанный порок ОМС выявлен у 50 боль­ных. Частота вторичных осложнений у больных с ВПР ОМС зависела от наличия обструктивного синдрома. Среди детей с врожденным пузырно­мочеточниковым рефлюксом и гидронефрозом (группы I и II) чаще диагностированы снижение скорости клубочковой фильтрации, вторичный пиелонефрит и артериальная гипертензия.

Повышение концентрации натрийуретического пептида (NТ-рroВNР) отмечено в 59,6% случаев. Результаты определения концентрации натрийуретического пептида соответственно вы­деленным группам представлены в табл. 2.

При всех вариантах порока концентрация натрийуретического пептида выше в сравнении с контрольной группой, статистически значимые различия выявлены при обструктивных видах, где чаще диагностированы артериальная гипертензия и снижение СКФ.

Результаты определения концентрации рени­на и альдостерона соответственно выделенным группам представлены в табл. 3. Повышение кон­центрации ренина плазмы выявлено у 69,7%, альдостерона - у 54,6% больных.

Концентрация ренина и альдостерона во всех группах больных была более высокой по сравнению с контрольной группой и максимальна у детей с обструктивными видами. Статистически значимые различия с контрольной группой выявлены по со­держанию ренина. Между группами по концентра­ции гормонов различий выявлено не было. Средней силы корреляция между уровнем ренина и альдостерона (Rs=0,6, p<0,05) выявлена в группе I. Гипер­продукция натрийуретического пептида у больных в группах I и II имеет средней силы положительную корреляционную связь с уровнем ренина (Rs=0,5, p<0,05), выявлена положительная корреляционная зависимость с уровнем СКФ (Rs=0,6, р<0,05).

У пациентов с АГ регистрировали более вы­сокие концентрации ренина, альдостерона и натрийуретического пептида (табл. 4).

При АГ средней силы положительная корреля­ция отмечена между уровнями NТ-рroВNР и ре­нина (Rs=0,5 p<0,05).

Статистически значимых различий по содер­жанию электролитов с контрольной группой и между группами мы не выявили. Установлено, что гипокалиемия имеется всего в 17,6%, гипернатриемия - в 21,0% (табл. 5), однако оба эти на­рушения в 2 раза чаще отмечены в I и II группах (при преобладании детей с АГ и вторичным гиперальдостеронизмом).

Средней силы отрицательная корреляционная связь между уровнями альдостерона и калия выяв­лена в группе II (Rs=-0,6, р<0,05), положительная корреляция между концентрацией натрия и альдостерона отмечена в группе I (Rs= 0,6, р<0,05).

Учитывая влияние альдостерона на реабсорб­цию натрия и секрецию калия, мы сопоставили уровни данных электролитов с концентрацией альдостерона и выявили, что лишь у 15 детей (23,0%) гипокалиемия сочеталась с гиперальдостеронизмом. Гипернатриемия сочеталась с вы­сокой концентрацией альдостерона у 19 детей (29,2%), т.е. уровни данных электролитов лишь отчасти связаны с уровнями альдостерона. Отли­чий по степени гипернатриемии и гипокалиемии между больными с артериальной гипертензией и без АГ не обнаружено (p>0,05), однако средней силы положительная корреляция между концен­трацией натрия и альдостерона отмечена у детей с АГ (Rs= 0,5, p<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Почечная дисфункция - важнейший фактор сердечно-сосудистого риска [7]. По данным лите­ратуры, у детей с ВПР ОМС в 47% случаев уже в возрастном диапазоне 3-11 лет диагностируют снижение СКФ [14]. В нашем исследовании полу­чены сходные результаты - 42%. Таким образом, практически каждый второй ребенок с ВПР ОМС имеет повышенный риск развития в будущем кар­диоваскулярной патологии.

В механизмах формирования вторичных ослож­нений и их прогрессировании при ХБП прини­мают участие компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [12], активность ко­торых была повышена у 69,7% наших больных.

Основным стимулом для синтеза ренина является ишемия. Она является частью типового нарушения микроциркуляции, приводит к гипоксии и оксидативному стрессу. Происходит уменьшение корко­вого при сохранении медуллярного кровотока. В этих условиях увеличение внутригломерулярного давления в течение определенного промежутка времени может играть условно протективную роль, обеспечивая адекватную величину СКФ [12, 13].

Существенное влияние на внутрипочечную ге­модинамику, диурез и натрийурез оказывает си­стема натрийуретических факторов, активация ко­торой связана с изменением соотношения компо­нентов локальных и/или циркулирующих нейрогуморальных систем [15, 16]. В нашем исследовании концентрация натрийуретического пептида была повышена у 59,6% больных. Установлена стати­стически значимая положительная корреляционная зависимость NТ-рroВNР и ренина. Следовательно, можно предполагать, что увеличение синтеза натрийуретического гормона отчасти компенсирует увеличение выработки ренина (препятствуя вазо- констрикции) и задержку натрия. Таким образом, повышение продукции NТ-рroВNР является важ­ным защитным механизмом формирования арте­риальной гипертензии и снижения СКФ [17].

Альдостерон - один из важнейших гормонов, участвующих в водно-солевом гомеостазе, уве­личивает реабсорбцию натрия и секрецию калия как в проксимальных, так и дистальных почечных канальцах [12, 13]. Гипокалиемия и гипернатриемия чаще отмечены у детей изучаемых групп, где преобладают дети с АГ и вторичным гипераль- достеронизмом. Отрицательная корреляционная связь между уровнями альдостерона и калия и положительная корреляция между концентрацией натрия и альдостерона, выявленная у этих боль­ных, указывает на потенциальную эффективность включения антагонистов альдостерона в схему комплексного лечения больных с ВПР ОМС.

У 57,8% больных, несмотря на гиперпродук­цию ренина и/или альдостерона, отсутствовал синдром АГ. По-видимому, этот факт можно объ­яснить длительной сохранностью механизмов регуляции артериального давления на системном уровне, активацией кининовой системы, повыше­нием синтеза простагландинов, а также гиперпро­дукцией натрийуретических факторов.

Как было показано в ряде исследований, про­филь нейрогормональной активности при бессим­птомной дисфункции левого желудочка характе­ризуется повышением концентраций натрийуре- тических пептидов в плазме периферической кро­ви без изменения активности циркулирующего звена РААС [15, 18]. В нашем исследовании у 11 из 28 детей - 39,3% гиперпродукция NТ-рroВNР не сопровождалась повышением концентрации ренина и/или альдостерона. Следовательно, опре­деление концентрации натрийуретического пеп­тида одновременно с выполнением ЭХОКГ может дать интересные результаты. Повышение уровня NТ-рroВNР при отсутствии дисфункции левого желудочка может свидетельствовать об увели­чении продукции ренина и/или альдостерона. Учитывая необходимость соблюдения множества ограничений для оценки активности компонентов РААС, такой подход намного проще использовать в реальной клинической практике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное нами исследование раскрывает конкретные механизмы формирования ХБП у де­тей с ВПС ОМС. Гиперпродукция компонентов РААС не увсех пациентов сопровождалась разви­тием АГ. Причины этого требуют уточнения. Од­нако складывается впечатление, что немаловаж­ную роль в данном процессе играет NТ-рroВNР. Определение данного показателя в динамике мо­жет быть полезно для индивидуализации прогно­за и лечения детей с пороками развития мочевы­делительной системы.