Preview

Нефрология

Расширенный поиск

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЗАЦИИ ВУЛЬВОВАГИНИТА У ДЕВОЧЕК С ИНФЕКЦИЯМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-5-71-76

Полный текст:

Аннотация

ЦЕЛЬ – оценить эффективность комплексной иммуномодулирующей терапии вульвовагинитов у дошкольниц с инфекцией мочевыделительных путей (ИМП) под контролем вагинального микробиоценоза и иммунного статуса.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Проспективное контролируемое рандомизированное исследование проведено у 94 девочек в возрасте 3–6 лет: 1-я группа – 52 девочки с вульвовагинитом (ВВ) на фоне ИМП; 2-я группа – 42 девочки с ВВ без ИМП. Применяли 2 варианта лечения:  стандартное и с применением в терапии комплексного иммуномодулирующего препарата,  содержащего рекомбинантный интерферон-α2b и высокоактивные антиоксиданты –  аскорбиновую кислоту и альфа токоферол-ацетат (стл+иммуномодулятор).

РЕЗУЛЬТАТЫ. При микроскопии мазков у всех пациенток выявлен III тип вагинального  мазка. В 1-й группе была увеличена частота выделения Gardnerella vaginales, Esherichia coli,  Сandida albicans, во 2-й – Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis (микробная  обсемененность более 105 КОЕ/мл). При анализе базовой иммунограммы у девочек 1-й  группы выявлено снижение абсолютного содержания CD3+CD8+- лимфоцитов (0,82  [0,79;0,99]×109/л против 1,27 [1,01;1,44]×109/л, p<0,05), CD3-CD16+CD56+-лимфоцитов  (0,29 [0,26; 0,32] × 109/л против 0,48 [0,41; 0,5] × 109/л, p<0,05), CD3-CD19+- лимфоцитов (0,54 [0,5;0,61] × 109/л против 0,98 [0,91;1,14]× 109/л в контроле, p<0,05).  После комплексного лечения, в 1-й группе уменьшились микробные колонизации E.coli с  6,8±0,05×106 до 1,7±0,03×102 КОЕ/мл, р<0,05; во 2-й группе – Staphylococcus epidermidis  с 3,6±0,02×106 до 1,5±0,2×102 КОЕ/мл, р<0,05, а при микроскопии вагинального секрета отмечался нормоценоз.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Терапия вульвовагинита у девочек с ИМП, включающая применение комплексного противовирусного иммуномодулирующего препарата, содержащего  рекомбинантный интерферон-α2b, аскорбиновую кислоту и альфа токоферол-ацетат  улучшает состояние иммунного статуса, вагинального биотопа, снижает показатели  микробной колонизации, число рецидивов ВВ.

Для цитирования:


Чеботарева Ю.Ю., Летифов Г.М., Костоева З.А. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЗАЦИИ ВУЛЬВОВАГИНИТА У ДЕВОЧЕК С ИНФЕКЦИЯМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. Нефрология. 2018;22(5):71-76. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-5-71-76

For citation:


Chebotareva Yu.Y., Letifov H.M., Kostoeva Z.A. SOME ASPECTS OF VULVOVAGINITIS CHRONIZATION IN GIRLS WITH URINARY TRACT INFECTIONS. Nephrology (Saint-Petersburg). 2018;22(5):71-76. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-5-71-76

ВВЕДЕНИЕ

Воспалительные заболевания вульвы и влага­лища (ВВ) по-прежнему занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости де­вочек [1]. Существует мнение, что ВВ - реакция организма на изменяющиеся условия внутренней и внешней среды, включая урбанизацию, эколо­гические проблемы, бесконтрольное применение антибиотиков, антисептиков [2]. На современном этапе ВВ характеризуются снижением частоты первично острых заболеваний, стертым началом и течением, затем обострением, восходящим рас­пространением и генерализацией процесса, полиэтиологичностью.

Хронические и рецидивирующие формы ВВ превалируют у дошкольниц с частыми простуд­ными заболеваниями, инфекциями мочевых пу­тей (ИМП). Отмечают, что при ИМП лечение ВВ местными антибактериальными средствами дли­тельное, приводящее к стойким расстройствам микробиоценоза [2]. Хронизацию ВВ связывают с запоздалым лечением или неоправданным приме­нением антибиотиков [3]. Рецидивы ВВ связаны с преморбидным фоном, нарушениями адаптации, иногда с дисбиозом кишечника, который часто развивается на фоне антибактериальной терапии [4].

Микробиоценоз влагалища у девочек, страда­ющих ИМП, остается недостаточно изученным. Известно, что вагинальная микробиота в детстве характеризуется преобладанием облигатных анаэ­робов, аэробы, и факультативные анаэробы встре­чаются в 71,6% случаев, их относительное содер­жание незначительное, общее микробное число составляет от 102 до 105 КОЕ/мл [5]. Считают, при аэробном ВВ у дошкольниц с ИМП этиоло­гическим фактором также становится ассоциация микроорганизмов [4].

Возникновение хронического ВВ неотъемлемо связано с состоянием иммунной системы. Отсю­да - высокая частота аэробного ВВ у дошкольниц. В возрастном периоде от 2 до 7 лет отмечается не­зрелость иммунного статуса, который отличается чрезвычайной чувствительностью и склонностью к декомпенсации или иммунной недостаточности на фоне частых простудных заболеваний, дисбиотических состояний или ИМП. При ВВ стандарт лечебных воздействий не учитывает вышепере­численные аспекты иммунной системы девочки и оказывается неэффективным. Необходимо уточ­нение иммунного статуса у девочек с ВВ на фоне ИМП и включение рациональной противовоспа­лительной иммунокоррекции.

Выбор оптимального препарата из большого числа иммунокорректоров - достаточно сложная задача. Особое место среди них занимает челове­ческий рекомбинантный интерферон-а2b (ИФН- α2b). Он достаточно хорошо изучен, во многих рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях доказана его высокая лечебная и профилактическая эффективность у новорожден­ных и детей различного возраста [6]. Междис­циплинарный подход к проблеме лечения ВВ у девочек с ИМП с использованием эффективных и безопасных средств иммунокоррекции может предотвратить переход к хронизации процесса.

Цель исследования - оценить эффективность комплексной иммуномодулирующей терапии вульвовагинитов у дошкольниц с инфекцией мочевыде­лительных путей (ИМП) под контролем вагиналь­ного микробиоценоза и иммунного статуса.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Проспективное контролируемое рандомизи­рованное исследование проведено в Проблемной научной лаборатории комплексного изучения ре­продуктивных нарушении девочек и девушек (руков. - д-р мед. наук Ю.Ю. Чеботарева), на кафедре педиатрии ФПК и ППС с курсом неонатологии ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава РФ (зав. каф. - проф. Г.М. Летифов), на базе отделения нефроло­гии для детей МБУЗ ГБ № 20 (зав. - Л.Ф. Овсян­никова), кабинета акушера-гинеколога МБУЗ «Детская городская поликлиника №45 г. Ростова- на-Дону» в период 2016-2017 гг. Обследованы 94 девочки в возрасте 3-6 лет, из них у 52 - вульвовагинит на фоне инфекций мочевыделительных путей (ВВ + ИМП) - 1-я группа; у 42 - изолиро­ванный ВВ - 2-я группа. В зависимости от метода коррекции пациентки каждой группы были разде­лены (слепой метод) на получающих стандартное лечение (стл) и комплексное лечение с применени­ем ИФН-α2b с антиоксидантами - аскорбиновой кислотой и альфа токоферол-ацетат (стл+ИФН). Проводились специализированное гинекологиче­ское обследование, оценка биоценоза влагалища по результатам микроскопии и количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) «Фемофлор-17». Для оценки состояния иммунной систе­мы использовалось фенотипирование лимфоци­тов (основные субпопуляции Т-, В-лимфоцитов, естественных киллерных клеток) - CD3, CD4, CD8, CD19, CD16,56. Методом иммуноферментного анализа определяли ИФН-а, ИФН-γ (тест-системы ООО «Вектор-Бест», г. Ростов-на-Дону).

Критерии включения в исследование: уста­новленный диагноз бактериального ВВ, ИМП, дошкольный возраст, отсутствие других экстрагенитальных заболеваний, энтеробиоза. Наличие информированного согласия родителей пациен­ток всех групп.

Диагноз ИМП был поставлен в результате об­следования в условиях нефрологического отде­ления для детей. Всем проводились УЗИ почек и мочевого пузыря, уточнения функции почек по уровню креатинина с расчетом СКФ, по показани­ям экскреторная урография и микционная цистография. Вторичный характер ИМП установлен у 65,4% девочек, из них внутрипочечная сосудистая компрессия с гидрокаликозом - у 10, пузырно­мочеточниковые рефлюксы 1-2 ст. - у 7, удвое­ние мочевыводящих путей с одной стороны - у 4, сужение лоханочно-мочеточникового сегмента с пиелоэктазией - у 6, гипоплазия одной почки - у 2, оксалатно-кальциевая кристаллурия - у 5.

Стандартное лечение ВВ проводилось путем интравагинального введения капсул, содержащих неомицин+полимиксин В+нистатин 1 раз в день в течение 6 дней. В комплексном лечении исполь­зовали ректальные свечи, содержащие ИФН-а2Ь, аскорбиновую кислоту и α-токоферол-ацетат. Его назначали по схеме: свечи ректальные «Виферон» 500 000 МЕ 2 раз в сутки в течение 5 дней, затем 1 раз в сутки - 5 дней. Контроль состояния микро­флоры влагалища осуществляли после лечения через 1 мес, частоту возникновения ВВ оценивали в течение 12 мес наблюдения.

 

Рис. 1. Основные жалобы и клинические признаки в обследуемых группах, * p1–2<0,05.

Figure 1. The main complaints and clinical signs in the examined groups, * p1~2 <0.05.

 

Для оценки результатов исследования исполь­зовали пакет прикладных статистических про­грамм «SPSS Statistics v.21.0» («SPSS Inc IBM Company», США). Данные представлены как ча­стоты и проценты для категориальных и средне­го арифметического + стандартное отклонение для непрерывных показателей. Статистическую значимость различий двух средних определяли с помощью t-критерия Стьюдента; частот - χ2- критерия Пирсона. Оценку силы взаимосвязи между количественными признаками проводили с помощью коэффициента корреляции (г) Пирсона. Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По возрасту девочки обследуемых групп не раз­личались: 5,8±0,03, 5,5±0,02 года соответственно. Хронический ВВ отмечался в 1-й группе достовер­но чаще, чем во 2-й ( 57,7 против 29,6%, р<0,05). Число обращений к детскому гинекологу в тече­ние одного года в 1-й группе также было досто­верно выше, чем во 2-й (4,8±0,05 против 1,2±0,03, р<0,05). На рис. 1 представлены основные клини­ческие признаки в обследуемых группах.

Было установлено, что в 1-й группе по срав­нению со 2-й достоверно чаще отмечались болез­ненное мочеиспускание, дискомфорт в области гениталий (зуд, жжение и т.д.), эмоциональная неустойчивость и синехии малых половых губ. В то же время, выделения из половых путей отмеча­лись с аналогичной частотой у пациенток обеих групп (р>0,1).

При микроскопии мазков у всех пациенток 1-, 2-й группы отмечался характерная картина ВВ с большим количеством лейкоцитов во всех полях зрения (III тип вагинального мазка).

При анализе количественной ПЦР вагиналь­ной микрофлоры во всех группах был установ­лен логарифмический рост условно-патогенной микрофлоры, при этом преобладали микстинфекции (анаэробно-анаэробные, анаэробно­дрожжевые), обильное количество факультатив­ных аэробов (> 105 КОЕ/мл). На рис. 2 приведена структура влагалищного микробиоценоза у об­следуемых пациенток.

Выявлено, что у девочек с изолированным ВВ по сравнению с пациентками 1-й группы отмеча­лось достоверное увеличение частоты выделения Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis (микробная обсемененность более 105 КОЕ/ мл). При этом по сравнению с девочками с изолиро­ванным ВВ частоты обнаружения Gardnerella vaginales, Esherichia coli, Сandida albicans были достоверно выше в 1-й группе (микробная обсемененность более 105 КОЕ/ мл).

При анализе базовой иммунограммы у дево­чек с ВВ на фоне ИМП в сравнении с пациент­ками с изолированным ВВ выявлено достоверное снижение абсолютного содержания CD3+CD8+- лимфоцитов (0,82 [0,79; 0,99] х 109/л против 1,27 [1,01; 1,44] х 109/л, p<0,05), CD3"CD16+CD56+- лимфоцитов (0,29 [0,26; 0,32] х 109/л против 0,48 [0,41; 0,5] х 109/л, p<0,05), CD3"CD16+- лимфоцитов (0,54 [0,5; 0,61] х 109/л против 0,98 [0,91; 1,14] х 109/л в контроле, p<0,05).

 

Рис. 2. Микробный спектр вагинального секрета при ВВ у дошкольниц, * p1–2<0,05.

Figure 2. The microbial spectrum of the vaginal secretion in BB in preschool children, * p1–2  <0.05.

 

При оценке интерферонового статуса у дево­чек с ВВ на фоне ИМП в сравнении с пациентка­ми с изолированным ВВ определены тенденции к снижению уровня ИФНа (3,66 [2,11; 8,12] пг/мл против 9,16 [5,11; 14,99] пг/мл, p>0,1) и повыше­нию - ИФН (2,55 [1,1; 8,22] пг/мл против 1,09 [0; 4,99] пг/мл, p>0,1). Эти данные свидетельству­ет о неправильном, асинхронном ответе системы ИФН у девочек, страдающих ВВ на фоне ИМП, что требует дальнейшего уточнения.

Результаты сравнительного анализа данных микроскопически и ПЦР после лечения по­казали эффективность применения комплекс­ной терапии ВВ на фоне использования ИФН. Так, после комплексного лечения в 1-й группе уменьшились микробные колонизации E. coli с 6,8±0,05х106 до 1,7±0,03х102 КОЕ/мл (р<0,05); во 2-й группе: уменьшилась микробная колониза­ция Staphylococcus epidermidis с 3,6±0,02х106 до 1,5±0,2х102 КОЕ/мл (р<0,05). После стандартной терапии достоверного снижения микробных коло­низаций в 1-й группе выявлено не было, при этом во 2-й группе уменьшилась микробная обсемененность Staphylococcus epidermidis с 3,6±0,01х105 до 1,2±0,01х102 КОЕ/мл (р<0,05). После лечения практически у всех пациенток обследуемых групп при микроскопии вагинального секрета отмечал­ся нормоценоз. Однако при катамнестическом наблюдении в течение 1 года после стандартной терапии рецидивы ВВ в 1-й группе отмечались в 46% случаев, во 2-й группе - в 14,8%. После про­ведении комплексной терапии рецидивов ВВ не было, отмечалось наличие облигатной анаэроб­ной микрофлоры, которая характеризовалась от­сутствием роста (менее 102 КОЕ) и патогенных свойств. У девочек с ВВ на фоне ИМП общая ми­кробная обсемененность снижалось с lg 5,6±0,07 до lg 2,4±0,01 КОЕ/мл (через 1 мес) и lg 2,1±0,1 КОЕ/мл (через 12 мес) (p<0,05).

Позитивные клинические эффекты комбини­рованной иммунотерапии сопровождались по­ложительной динамикой изменений иммунного статуса. У девочек с ВВ на фоне ИМП отмечалась нормализация ранее сниженного количества лим­фоцитов с цитотоксической функцией (CD3+CD8+; CD3-CD16+CD56+). Выявлено восстановление аб­солютных значений CD3-CD19+. В результате про­ведения комбинированной иммунотерапии у де­вочек с ВВ на фоне ИМП установлена тенденция к повышению уровня ИФНа до 6,99 [5,11; 8,99] пг/мл по сравнению с 3,66 [2,11; 8,12] пг/мл до лечения(р<0,05) при нормализации уровня ИФН до 1,06 [0; 4,67] пг/мл. Нормализация иммунного статуса клинически сопровождалась уменьшени­ем частоты и выраженности воспаления урогени­тального тракта.

ОБСУЖДЕНИЕ

Современные аспекты воспалительных уро­генитальных заболеваний крайне дискутабельны. ВВ значительно осложняет течение воспа­лительных заболеваний органов мочевыделения, способствуя хронизации процесса. Созданию по­рочного круга способствует не только анатомиче­ская смежность органов урогенитального тракта, близость к прямой кишке, но и снижение общей реактивности организма ребенка, прием антибио­тиков также приводит к нарушению вагинального микробиоценоза и длительной персистенции вос­палительного процесса.

У девочек с ВВ на фоне ИМП отмечается де­фицит цитотоксических Т- и В- лимфоцитов, естественных киллерных клеток, сывороточного ИФНа, что связано с отсутствием формирования правильных иммунных механизмов на фоне со­четанного урогенитального, часто хронического воспаления. Это является причиной частых реци­дивов ВВ у девочек с ИМП.

Учитывая выявленные нарушения иммунного статуса при ВВ у девочек с ИМП, мы примени­ли в комплексном лечении системную терапию с использованием ИФН-а2Ь в комбинации с анти­оксидантами («Виферон»). Комбинированная интерферонотерапия эффективна в иммунореабили­тации иммунокомпрометированных детей [7, 8].

Приведенные нами данные свидетельствуют об эффективности применения ИФН в профи­лактике рецидивов ВВ у девочек с ИМП. Данная схема предопределяет и снижение потребности в длительном курсе антибактериальной тера­пии, что является наиболее значимой проблемой педиатрии. Продолжительное назначение анти­бактериальных препаратов усиливает тяжесть дисбактериозов слизистых оболочек влагалища и кишечника, способствует их заселению факуль­тативными условно-патогенными микроорганиз­мами и снижению колонизационной резистентно­сти, что, в свою очередь, повышает риск развития хронических бактериальных инфекций. Девочки дошкольного возраста с ИМП относятся к группе риска развития хронических, рецидивирующих форм вульвовагинита [4]. У таких пациенток не­эффективно стандартное противовоспалитель­ное лечение. Эффект достигается применением комплексного лечения с использованием препа­рата, содержащего ИФН-а2b и высокоактивные антиоксиданты - аскорбиновую кислоту и альфатокоферол-ацетат. На фоне проведения комбини­рованной иммунотерапии отмечалась хорошая переносимость лечения, и побочные эффекты от­сутствовали.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Установлены иммунные аспекты при вульвовагинитах у девочек с инфекциями мочевыдели­тельных путей, лежащие в основе частых реци­дивов и неэффективности стандартного лечения. Иммунные нарушения при данной патологии диктуют целесообразность включения в комплекс мероприятий системной комбинированной имму­нотерапии. Комплексная противовоспалительная терапия вульвовагинита, включающая примене­ние препарата, содержащего ИФН-а2b и высо­коактивные антиоксиданты - аскорбиновую кис­лоту и α-токоферол-ацетат, улучшает иммунный статус, состояние вагинального биотопа, снижает показатели микробной колонизации, количество рецидивов ВВ у девочек-дошкольниц, страдаю­щих инфекциями мочевых путей.

Список литературы

1. Коколина ВФ. Урогенитальные инфекции детей и подростков. Диагностика и лечение: пособие для врачей. ИД «Медпрактика-М», М., 2014: 92 [Kokolina, V. F. Urogenital infections of children and adolescents. Diagnosis and treatment: manual for doctors /V. F. Kokolina. publishing house «Medpraktika-M», Moscow, 2014: 92]

2. Кохреидзе НА, Кутушева ГФ. Проблемные аспекты диагностики и терепии вульвовагинита у девочек. Репродуктивное здоровье детей и подростков 2013; 2 (49): 30-36 [Kukhreidze NA, Kutusheva GF. Problematic aspects of diagnosis and therapy of vulvovaginitis. Reproductive health of children and adolescents. 2013; 2(49): 30-36]

3. Кохреидзе НА, Кутушева ГФ. Ятрогенные причины затяжного течения вульвовагинита у детей. Репродуктивное здоровье детей и подростков 2015;5 (64): 26- 45 [Kоkhreidze NA, Kutusheva GF. Iatrogenic causes prolonged course of vulvovaginitis in children. Reproductive health of children and adolescents 2015; 5 (64): 26-45]

4. Летифов ГМ, Чеботарева ЮЮ, Костоева ЗА. Особенности комплексного лечения вульвовагинита у девочек-дошкольниц с различными формами пиелонефрита. Нефрология 2017; 21(5): 59-64 [Letifov GM, Chebotarev YY, Kostoyev ZA. Features of complex treatment of candidiasis in girls doshkolnitsa with various forms of pyelonephritis. Nephrology 2017; 21(5): 59-64]

5. Уварова ЕВ, Батырова ЗК, Кумыкова ЗХ и др. Микробиоценоз и локальный иммунитет слизистой оболочки влагалища у девочек в раннем детстве: норма и патология. Доктор Ру 2017;3(132): 59-65. [Uvarova EV, Batyrova ZK, Kumykov ZH etc. the Microbiocenosis and local immunity of the mucous membrane of the vagina in girls in early childhood: norm and pathology. Doctor Ru 2017; 3 (132): 59-65]

6. Паршина ОВ, Мазанкова ЛН, Малиновская ВВ и др. Особенности иммунитета часто болеющих детей: иммунодефицит или транзиторные нарушения? Российский вестник перинатологии и педиатрии 2010; 4: 70-74. [Parshina OV, Mazankova LN, Malinovskaya VV еt al. features of immunity of often ill children: immunodeficiency or transient disorders? Russian journal of Perinatology and Pediatrics 2010; 4: 70-74]

7. Нестерова ИВ. Интерфероны в практике клинициста: лучшие друзья или опасные враги? Аллергология и иммунология 2016; 17 (3): 189-191. [Nesterova IV. Interferons in clinical practice: best friends or dangerous enemies? Allergology and immunology 2016; 17 (3): 189-191]

8. Нестерова ИВ, Ковалева СВ, Чудилова ГА и др. Оптимизация тактики интерфероно- и иммунотерапии в реабилитации иммунокомпрометированных детей с повторными респираторными и герпетическими вирусными инфекциями. Педиатрия 2014; 93(3): 66-72. [Nesterova IV, Kovaleva SV, Chudilova GA and others. Optimization of interferon and immunotherapy tactics in rehabilitation of immunocompromised children with repeated respiratory and herpes viral infections. Pediatrics 2014; 93 (3): 66-72.]


Об авторах

Ю. Ю. Чеботарева
Ростовский государственный медицинский университет
Россия

Кафедра акушерства и гинекологии №2

344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29

Доц. Чеботарева Юлия Юрьевна, д-р мед. наук

Тел.: 8-928-100-60-55



Г. М. Летифов
Ростовский государственный медицинский университет
Россия

кафедра педиатрии

344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29

Проф. Летифов Гаджи Муталибович, д-р мед. наук

Тел.: 8-909-438-11-13



З. А. Костоева
ГБУ «Центр охраны материнства и детства» Ростовский государственный медицинский университет
Россия

врач-акушер-гинеколог

366130. г. Назрань, Республика Ингушетия

344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29

кафедра акушерства и гинекологии №2, докторант

Тел.: 8-928-096-56-06



Для цитирования:


Чеботарева Ю.Ю., Летифов Г.М., Костоева З.А. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЗАЦИИ ВУЛЬВОВАГИНИТА У ДЕВОЧЕК С ИНФЕКЦИЯМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. Нефрология. 2018;22(5):71-76. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-5-71-76

For citation:


Chebotareva Yu.Y., Letifov H.M., Kostoeva Z.A. SOME ASPECTS OF VULVOVAGINITIS CHRONIZATION IN GIRLS WITH URINARY TRACT INFECTIONS. Nephrology (Saint-Petersburg). 2018;22(5):71-76. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-5-71-76

Просмотров: 177


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)