ОСОБЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО И ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ИНФЕКЦИЯМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ВВЕДЕНИЕ

Отличительной чертой последнего десятиле­тия является ухудшение подросткового здоровья, при этом особое беспокойство вызывает репро­дуктивный потенциал девушек-подростков, стра­дающих рецидивирующими инфекциями мочевы­делительных путей (ИМП) [1, 2]. За последние 10 лет частота заболеваний мочеполовой системы у девушек-подростков увеличилась в 1,5 раза [3]. В период полового развития девушки страдают ИМП чаще, чем юноши. У девушек-подростков с хроническим пиелонефритом (ХП) отмечаются значительные нарушения гормонального статуса, что может отразиться на правильной динамике физического и полового развития [4]. Наибольшее количество нарушений физического и полового развития выявлено именно у девушек-подростков с ХП, который в большей степени, чем другие нозологические формы почечной патологии, спо­собствует задержке роста и развития подростков [4].

При исследовании состояния репродуктивного здоровья девушек-подростков с ИМП часто вы­является синдром формирующихся поликистоз­ных яичников [5]. Сочетание гиперандрогенного синдрома и вторичных ИМП возможно связано с существованием общего эмбрионального зачатка коры надпочечников и почек, а также наличием в почках ферментов метаболизма андрогенов. Од­нако литературные данные, уточняющие механиз­мы появления начальных признаков гиперандро- генного синдрома у девушек с рецидивами ИМП, практически отсутствуют.

Установлена тесная связь ИМП с воспали­тельными заболеваниями вульвы и влагалища, при этом показана необходимость расширения алгоритма обследования девочек с клиническими симптомами вульвовагинита с целью уточнения причин их возникновения и комплексного подхо­да к лечению [6].

Цель исследования - изучить особенности физического и полового развития девушек- подростков с рецидивирующими инфекциями мо­чевыделительной системы.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Проспективное контролируемое рандомизиро­ванное исследование проведено на кафедре педиа­трии ФПК и ППС с курсом неонатологии ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава РФ (зав. каф., проф. Г.М. Летифов), на базе отделения нефрологии для де­тей МБУЗ ГБ № 20 (зав. - Л.Ф. Овсянникова), кабинета акушера-гинеколога МБУЗ «Детская го­родская поликлиника №45 г. Ростова-на-Дону» в период 2016-2017 гг.

Обследованы 70 девушек-подростков с обо­стрением хронического пиелонефрита (ХП) в воз­расте 16-18 лет: 1-я группа - 43 девушки с ред­кими рецидивами в анамнезе (рецидивы от 1 до 3 раз за период болезни, рХП) и 2-я группа - 27 девушек и частыми рецидивами (более 3 раз в год, чХП). Контрольную группу составили 30 практи­чески здоровых девушек-подростков аналогично­го возраста.

Диагноз ИМП был поставлен в результате об­следования в условиях нефрологического отде­ления для детей. Всем проводилось УЗИ почек и мочевого пузыря, уточнение функции почек по уровню креатинина с расчетом СКФ, по показани­ям проводили экскреторную урографию и микционную цистографию. Вторичный характер ИМП установлен у всех 27 девушек 2-й группы (внутрипочечная сосудистая компрессия с гидрокали- козом - у 9 пациенток, пузырно-мочеточниковые рефлюксы 1-2 ст. - у 6, удвоение мочевыводящих путей с одной стороны - у 5, сужение лоханочно­мочеточникового сегмента с пиелоэктазией - у 2, гипоплазия одной почки - у 1, оксалатно- кальциевая кристаллурия - у 3.

Проводили антропометрию: рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ), окружность грудной клетки (ОГК), тазомером измеряли основные раз­меры таза (distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных костей, distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей, distantia trochanterica - расстояние между больши­ми вертелами бедренных костей, conjugata externa - прямой размер таза), с помощью калиппера из­меряли толщину жировых складок плеча, бедра, голени, спины, запястья, передней брюшной стен­ки. Оценивали половое развитие по стадиям (J. Tanner, 1969; S. Frasier, 1980), определяли гормо­ны сыворотки крови: лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), эстрадиол, тестостерон, кортизол - на 5-7-й день менструального цикла, прогестерон - на 22-24-й день методом иммуноферментного анализа (тест- системы ООО «Вектор-Бест», г. Ростов-на-Дону). Ультразвуковое исследование органов репродук­ции проводилось на аппарате «Philips Affiniti 50». Специализированное гинекологическое обследо­вание проведено после получения информацион­ного согласия пациенток.

Критерии включения в исследование: установ­ленный диагноз ИМП, с момента менархе 2-3 года, virgo, отсутствие другой соматической патологии.

Статистический анализ результатов исследо­вания проводили с помощью пакетов прикладных программ «Statistica 6.0» («StatSoft Inc», США). и «Microsoft Excel 2003» («Microsoft Corporation», США). Данные представлены как частоты и про­центы для категориальных и среднего арифмети­ческого + ошибка средней для непрерывных по­казателей. Статистическую значимость различий двух средних определяли с помощью t-критерия Стьюдента; частот - х²-критерия Пирсона. Оцен­ку силы взаимосвязи между количественными признаками проводили с помощью коэффициен­та корреляции (r) Пирсона. Нулевую статистиче­скую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст (M±m) обследуемых девушек 1-, 2-й и контрольной групп был аналогичным и составил 16,2±1,1; 16,1±1,0; 16,2±1,1 года. Антро­пометрические показатели обследуемых пациен­ток представлены в табл. 1.

Исходя из данных, приведенных в табл. 1, у пациенток с чХП по сравнению с девушками 1-й и контрольной групп отмечались более низкий рост, уменьшение основных размеров таза на фоне тенденции к увеличению массы тела, ИМТ и ОГК.

В табл. 2 приведены некоторые морфометри­ческие показатели у обследованных девушек.

Данные табл. 2 свидетельствуют о том, что у пациенток с чХП имеется тенденция к изменению целого ряда морфометрических показателей, свя­занных с развитием ранних признаков избыточ­ной массы тела.

Анализ полового развития в обследуемых группах показал, что в 1-й и контрольной груп­пе развитие вторичных половых признаков со­ответствовало возрастной норме, в то время как при частых рецидивах ИМП имели место неко­торые варианты нарушения полового развития (табл. 3).

Представленные данные свидетельствуют, что у пациенток с чХП достоверно чаще, чем в других группах, встречалось раннее пубархе и позднее менархе, при этом пубархе опережало телархе.

Особенности гормонального статуса в обследуе­мых группах представлены в табл. 4.

Как видно из приведенной табл. 4, при часто ре­цидивирующем варианте заболевания установле­но значимое повышение уровня ЛГ, тестостерона и ДГЭА-С на фоне снижения уровня других групп гормонов (ПРЛ, эстрадиола и кортизола). Уровни прогестерона, определяемые на 21-24-й день от начала менструации у девушек-подростков 1-й группы - 12,1±0,1 нмоль/л; 3-й группы - 6,1±0,2 нмоль/л и в контроле - 32,6±0,5 нмоль/л - сви­детельствовали, что ановуляторные циклы более характерны для девушек с частыми рецидивами ИМП (р<0,05).

Особенности менструальных нарушений в об­следуемых группах приведены на рисунке.

Как следует из рисунка, у девушек с чХП рас­пространенность гиперполименореи, маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) и первичной олигоменореи были достоверно выше. Дисменорея отмечалась только в 1-й группе. У де­вушек с чХП нередко выявлялись синдром фор­мирующихся поликистозных яичников (СФПКЯ) и хронический бактериальный вульвовагинит.

ОБСУЖДЕНИЕ

У пациенток с чХП имелись статистически значимые изменения антропометрических пока­зателей. Обращала на себя внимание тенденция к увеличению ИМТ, массы тела и ОГК. Это согла­суется с мнением о том, что девушек-подростков с различными вариантами ХП следует отнести к группе риска по формированию метаболиче­ского синдрома [4, 5]. У пациенток с чХП досто­верно чаще, чем в других группах, встречалось раннее пубархе и позднее менархе. У девушек-подростков с частыми рецидивами пиелонефрита выявлены выраженные нарушения гормонально­го статуса, связанные с гипопрогестеронемией, повышением концентраций ЛГ, тестостерона, ДГЭА-С, снижением уровня кортизола. Полу­ченные нами данные свидетельствуют о том, что при частых рецидивах пиелонефрита отмечается дисрегуляция незрелой репродуктивной системы у девушек-подростков, что, по-видимому, поддер­живает снижение резистентности организма, на­рушение адаптационных реакций и рецидивирование хронического микробно-воспалительного процесса в мочевыделительной системе. Выяв­ленное повышение уровня тестостерона у паци­енток с чХП уточняет исследования о возможно­сти кистозно-пролиферативных изменений гонад, подтверждает мнение о возможности развития метаболического синдрома при рецидивирующем ХП [4, 5].

Наиболее частой патологией со стороны поло­вой системы были рецидивирующие вульвовагиниты и нарушения ритма менструаций, которые у девушек-подростков с частыми рецидивами ХП дебютировали с менархе. Менструальный цикл протекал на фоне ановуляции практически у всех девушек с чХП, а также нередко выявляли син­дром формирующихся поликистозных яичников. Это в какой-то мере дополняет исследования в плане уточнения кистозно-пролиферативного из­менения гонад при ХП [4, 5].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, у пациенток с чХП имеется разнообразие конституциональных особенностей, что, возможно, подтверждает наличие диспластических и склонность к развитию метаболического синдрома. У девушек-подростков с частыми ре­цидивами ИМП имеются выраженные нарушения гормонального статуса. Выявленное повышение уровня тестостерона у пациенток с частыми реци­дивами хронического пиелонефрита способствует развитию ряда гинекологических заболеваний, в том числе синдрома формирующихся поликистоз­ных яичников.