ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК: БРЕМЯ БОЛЕЗНИ И ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Заболевания почек - глобальная проблема общественного здравоохранения, затрагивающая более 750 млн человек во всем мире [1]. Распро­страненность заболеваний почек, а также их диа­гностика и лечение в разных странах существенно отличаются. Значение и последствия заболеваний почек наиболее изучены в развитых странах, но в последнее время появляется все больше данных, свидетельствующих об аналогичной и даже более высокой распространенности заболеваний почек и в развивающихся странах [2].

Во многих ситуациях частота заболеваний почек и обеспечение медицинской помощью определяются социально-экономическими, куль­турными и политическими факторами, что даже в развитых странах приводит к существенным различиям наносимого болезнью ущерба [3]. Эти различия наблюдаются на разных этапах оказа­ния помощи при заболеваниях болезнях почек: от профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития острого поврежде­ния почек (ОПП) и хронической болезни почек (ХБП), до скрининга на наличие болезни почек у лиц с высоким риском заболевания и доступа к специализированной медицинской помощи и про­ведению заместительной почечной терапии (ЗПТ) для лечения почечной недостаточности. Всемир­ный день почки-2019 дает возможность повысить осведомленность о заболеваниях почек, а также осветить несоответствия между причиняемым ими ущербом и потенциальными возможностями их профилактики и лечения. В публикуемой пе­редовой статье мы хотим заострить внимание на этих несоответствиях и подчеркиваем роль обще­ственной политики и организационных структур в их устранении. Мы намечаем пути улучшения понимания этих различий, определяем основные подходы к достижению этого понимания, а также возможности оптимизации усилий для обеспече­ния равенства в вопросах поддержания здоровья почек во всем мире.

Ущерб, причиняемый заболеваниями почек

Доступность данных, отражающих ущерб, причиняемый заболеваниями почек, существенно различается в связи с ограниченностью или несо­гласованностью подходов к сбору информации и различием методов эпидемиологического контро­ля во всем мире (таблица) [4].

В ряде стран существуют национальные систе­мы сбора данных, включающие преимущественно пациентов с терминальной почечной недостаточ­ностью (тПН), такие, например, как База данных по заболеваниям почек в США, Латиноамерикан­ский регистр диализных и трансплантированных больных и Регистр диализных и трансплантиро­ванных больных Австралии и Новой Зеландии, а вот данные о пациентах с додиализными стадиями ХБП ограничены, да и качество данных о паци­ентах с тПН зачастую существенно различается. Особую озабоченность вызывает такое положе­ние вещей в странах с низким доходом - результа­ты мета-анализа 90 исследований, проведенных в африканских странах и посвященных оценке бре­мени ХБП, показали, что доверие вызывают лишь 3 % исследований [5]. Необходимо выделение адекватных ресурсов и рабочей силы для созда­ния и поддержания систем эпидемиологического надзора (программ скрининга и регистров), а это требует значительных инвестиций [6]. Включе­ние показателей контроля за состоянием почек в существующие программы по профилактике хро­нических заболеваний поможет оптимизировать общемировые усилия, направленные на получе­ние надежных данных о частоте и распространен­ности заболеваний почек и их последствиях.

Помимо недостатка в эффективных системах контроля, имеется еще одна важная проблема - глобальное значение заболеваний почек (в том числе ОПП и ХБП) до сих пор не получило ши­рокого признания, и они остаются вне списка ак­туальных вопросов общемировой экономической политики. Так, например, в Глобальном плане действий Всемирной организации здравоохране­ния (ВОЗ) по профилактике и контролю неинфек­ционных заболеваний 2013 г. основное внимание сосредоточено на сердечно-сосудистых заболева­ниях, злокачественных новообразованиях, хрони­ческих заболеваниях дыхательных путей и сахар­ном диабете и т.д., но только не на заболеваниях почек. И это несмотря на все пропагандистские усилия (в том числе и проведение Всемирного дня почки) таких влиятельных организаций, как Международное общество нефрологов и Между­народная федерация почечных фондов. Это не может не внушать беспокойства, поскольку ре­зультаты исследования «Глобальное бремя бо­лезней 2015» свидетельствуют, что около 1,2 млн человек умерли от ХБП [7] и более 2 млн человек умерли по причине отсутствия доступа к диализ­ной терапии в 2010 г. По некоторым оценкам, еще около 1,7 млн пациентов ежегодно умирают от ОПП [8,9]. Таким образом, заболевания почек, по-видимому, могут стать причиной большего числа смертей, чем четыре основных неинфекционных заболевания, включенные в текущий План по про­филактике и контролю неинфекционных заболе­ваний.

Факторы риска развития заболеваний почек

В последние десятилетия получены данные о связи многочисленных факторов внешней среды, а также генетических, социально-экономических и клинических факторов с риском развития забо­левания почек. Показано, что в большинстве стран мира частота заболеваний почек в популяции кор­релирует также с социально значимыми фактора­ми. Этот феномен достаточно четко документиро­ван в странах с высоким уровнем дохода, где среди представителей расовых/этнических меньшинств и у лиц с низким социально-экономическим стату­сом бремя болезни намного выше. Многочислен­ные данные свидетельствуют о том, что у пред­ставителей расовых и этнических меньшинств (например, афроамериканцев в США, аборигенов в Канаде и Австралии, индо-азиатов в Велико­британии и др.) наблюдается непропорционально более тяжелое и прогрессирующие течение забо­леваний почек [10-12]. Хорошо описаны ассоциа­ции между социально-экономическим статусом и риском прогрессирования ХБП и развитием, в конечном счете, почечной недостаточности, при­чем, чем ниже социально-экономический статус, тем больше бремя болезни [13, 14].

В недавних исследованиях обнаружена ассо­циация между вариантами гена аполипопротеина L1 [15, 16] и болезнью почек у лиц африканского происхождения. В Центральной Америке и Юго­Восточной Мексике мезоамериканская нефропа­тия (также известная как ХБП неизвестной этио­логии) оказалась значимой причиной поражения почек. При изучении потенциальной роли много­численных воздействий в развитии ХБП неясной этиологии оказалось, что наиболее частыми при­чинами являются повторные эпизоды дегидрата­ции и тепловые удары [17]. Были идентифициро­ваны и другие, теоретически легко модифицируе­мые факторы риска развития заболеваний почек и прогрессирования ХБП, оказывающие непро­порционально большее влияние в социально не­благополучных группах - такие как недостаточно частый и неудовлетворительный контроль сахар­ного диабета и артериальной гипертензии и не­правильный образ жизни.

Сахарный диабет представляет собой ведущую причину прогрессирующего поражения почек во всем мире [18]. В 2016 г. сахарным диабетом стра­дал 1 из 11 взрослых, причем более 80 % из них проживали в странах с низким или средним уров­нем дохода [19], в которых ресурсы для оказания помощи ограничены. Артериальной гипертензией, которая является второй ведущей причиной разви­тия ХБП [18], страдают около 1 млрд человек во всем мире [20]. Контроль артериальной гипертен­зии имеет большое значение для замедления про­грессирования ХБП и снижения риска смерти как у лиц с ХБП, так и без нее. Артериальная гипертен­зия имеется более чем у 90 % пациентов с далеко зашедшими стадиями ХБП [18]. Необходимо от­метить, что среди больных с ХБП, проживающих в странах с высоким доходом, представители ра­совых/этнических меньшинств и малообеспечен­ные лица имеют худший контроль артериального давления, чем более благополучные в социальном отношении пациенты [21].

Социально-экономический статус значительно влияет на образ жизни и характер питания. В по­следние годы было показано, что здоровое пита­ние ассоциировано с благоприятными исходами ХБП [22], однако, лица с низким доходом часто не могут придерживаться здорового питания, что способствует увеличению риска развития заболе­ваний почек [23-25]. У лиц с низким социально­экономическим статусом часто имеется пищевое неблагополучие (т.е. ограниченный доступ к недо­рогим продуктам питания), что является фактором риска развития ХБП [26] и прогрессирования по­чечной недостаточности [27]. В странах с низким доходом пищевое неблагополучие может приво­дить к недоеданию и голоданию с неблагоприят­ными последствиями. В частности, у женщин де­тородного возраста это может привести к рожде­нию детей с низкой массой тела и в будущем - к развитию у них отдавленных осложнений, в том числе и ХБП [28]. В таких странах, как Гаити, Намибия и Замбия, недоедают 35 % населения и более [29]. Однако в странах с высоким уровнем дохода пищевое неблагополучие связано уже с перееданием, и у лиц с пищевым неблагополучием повышен риск развития избыточной массы тела и ожирения [30, 31]. Более того, пищевое неблаго­получие ассоциировано с рядом напрямую связан­ных с питанием заболеваний, в том числе с сахар­ным диабетом и артериальной гипертензией.

Острое повреждение почек

ОПП нередко остается не диагностированным, частота его у госпитализированных пациентов достигает 8-16 % [32]. В настоящее время ОПП считается признанным фактором риска развития ХБП [33]. В свою очередь, риски развития ОПП многообразны и, в целом, мало отличаются от ри­сков развития ХБП [34]. ОПП, связанное с воздей­ствием нефротоксических веществ, альтернатив­ных (традиционных) лекарственных препаратов, инфекций, а также ОПП, обусловленное госпи­тализациями и связанными с ними процедурами, чаще наблюдается в странах с низким доходом и доходом ниже среднего уровня и вносит вклад в увеличение риска смерти и развития ХБП [35]. Важно отметить, что большинство случаев ОПП в мире (85 % от более чем 13 млн случаев в год) приходится на страны с низким доходом и дохо­дом ниже среднего уровня, что приводит к 1,4 млн летальных исходов [36].

Политика в области здравоохранения и фи­нансирование медицинской помощи при забо­леваниях почек

Медицинская помощь при заболеваниях почек сложная и дорогостоящая, поэтому возможности ее обеспечения тесно связаны с общественной по­литикой и финансовым состоянием конкретной страны. Например, валовой внутренний продукт коррелирует с соотношением диализ/трансплан­тация, что предполагает большую частоту выпол­нения трансплантации почки в более стабильных в финансовом отношении странах. В некоторых странах с высоким уровнем дохода система все­общего доступа к медицинской помощи обеспе­чивается государством и включает лечение ХБП и тПН. В других странах, например, в США лече­ние тПН для граждан страны финансируется го­сударством, однако оптимальное лечение ХБП и ее факторов риска может оказаться недоступным для лиц без медицинской страховки, а регулярное лечение нелегальных иммигрантов с заболевания­ми почек не предусматривается [37]. В странах с низким доходом и доходом ниже среднего уровня государство не может финансировать лечение ни ХБП, ни тПН, а мероприятия по их профилактике часто ограничены. В ряде таких стран с целью фи­нансирования ЗПТ было начато сотрудничество между государством и частным сектором. Напри­мер, в г. Карачи (Пакистан) уже более 25 лет су­ществует программа диализа и трансплантации почки, обеспечиваемая за счет совместного обще­ственного и государственного финансирования [38].

Во многих случаях пациенты с далеко зашед­шими стадиями ХБП, для которых отсутствует или имеется лишь ограниченное государствен­ное или частное финансирование медицинской помощи, несут значительное финансовое бремя.

Систематический обзор 260 исследований, вклю­чавших пациентов из 30 стран, выявил значитель­ные проблемы: получение лишь краткосрочной помощи с неопределенной продолжительностью; возможность рассчитывать только на неотлож­ную помощь; страх перед жизненными катастро­фами при отсутствии финансовой возможности противостоять им [39]. Авторы другого исследо­вания, проведенного в Мексике, обнаружили, что пациенты и члены их семей сталкивались с необ­ходимостью самостоятельно ориентироваться в многочисленных структурах медико-социальной помощи, согласовывать лечение и его стоимость, оплачивать оказываемую им помощь и контроли­ровать информацию о состоянии здоровья [40]. Семьи детей с тПН испытывают еще большие сложности, поскольку во многих регионах отсут­ствуют центры, оказывающие квалифицирован­ную педиатрическую помощь.

Организация и структура помощи при забо­леваниях почек

Отсутствие признания и, следовательно, гло­бального плана действий по оказанию помощи при заболеваниях почек отчасти объясняет зна­чительные различия в системах и возможностях их лечения в разных странах. Эта ситуация при­вела к различиям в государственных приори­тетах, бюджетах здравоохранения, структурах здравоохранения и доступности человеческих ресурсов [41]. Необходима эффективная и долго­срочная информационно-разъяснительная работа на общемировом, региональных и национальных уровнях, чтобы добиться признания значимости заболеваний почек и включения проблемы болез­ни почек в глобальный план действий.

В 2017 г. Международное общество нефро­логов суммировало данные по разным странам о возможностях оказания медицинской помощи при заболеваниях почек, используя опросник - Глобальный атлас здоровья почек (Global Kidney Health Atlas) [4], соответствующий модульному принципу ВОЗ. Данные Глобального атласа здо­ровья почек подчеркивают ограниченную осве­домленность о заболеваниях почек и их послед­ствиях, а также сохраняющееся неравенство в ресурсах, необходимых для решения проблемы заболеваний почек во всем мире. Например, ХБП была признана в качестве приоритетного направ­ления здравоохранения правительствами лишь 36 % стран, участвовавших в опросе. Расстановка приоритетов оказалась обратно пропорциональна уровню дохода: ХБП была признана приоритетом в сфере здравоохранения более чем в половине стран с низким доходом и доходом ниже среднего уровня, и менее чем в 30 % стран со средним до­ходом и доходом выше среднего уровня.

Что касается возможностей и ресурсов, необ­ходимых для оказания медицинской помощи при заболеваниях почек, то во многих странах до сих пор недоступны основные методы диагностики, не хватает квалифицированных нефрологов, от­сутствует всеобщий доступ к первичной медико­санитарной помощи и методам ЗПТ. В странах с низким доходом и доходом ниже среднего уров­ня (особенно в Африке) диагностика, лечение и мониторирование ХБП на уровне оказания пер­вичной медико-санитарной помощи ограниче­ны, только в 12 % стран доступно определение концентрации креатинина в сыворотке крови с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации. В 29 % стран с низким доходом до­ступно проведение качественного анализа мочи с помощью тест-полосок, однако ни в одной из стран с низким доходом нет возможности на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи определять отношение альбумин/креатинин или белок/креатинин в моче. Во всех странах мира до­ступность служб, оказывающих вторичную и тре­тичную медико-санитарную помощь, оказалась значительно выше по сравнению с первичной (рис. 1, а, б) [4, 42].

Заместительная почечная терапия

Распределение методов ЗПТ значительно ва­рьирует. При поверхностной оценке выяснилось, что все страны сообщили о наличии служб, обе­спечивающих хронический гемодиализ, и более 90 % стран - краткосрочный гемодиализ. Однако доступность и распределение ЗПТ в разных стра­нах и регионах в значительной степени неравно­мерны, и часто требуется непомерно высокая оплата лечения из собственных средств пациен­та, особенно в странах с низким уровнем дохо­да. Например, более 90 % стран с доходом выше среднего уровня и высоким доходом сообщили о наличии служб, обеспечивающих хронический перитонеальный диализ, в то время как в странах с низким доходом и доходом ниже среднего уров­ня этот вид лечения доступен только в 64 и 35 % соответственно. Более 90 % стран с доходом выше среднего уровня и высоким доходом сообщили о наличии службы трансплантации почки, причем более 85 % этих стран заявили об использовании органов как от живых, так и от трупных доноров. Как и ожидалось, в странах с низким доходом на­блюдалась наиболее низкая доступность транс­плантации почки (о наличии соответствующих служб сообщили только 12 % стран), причем с ис­пользованием органов только от живых доноров.

Персонал, оказывающий помощь при заболе­ваниях почек

По всему миру отмечены также значительные различия и в распределении персонала, оказы­вающего помощь при заболеваниях почек, в осо­бенности это касается нефрологов. Наименьшая обеспеченность врачами (< 5 нефрологов на 1 млн населения) характерна для стран с низким уров­нем дохода, тогда как о наиболее высокой обеспе­ченности врачами (> 15 млн на 1 млн населения) сообщали в основном страны с высоким уровнем дохода (рис. 2) [4, 43, 44].

Большинство стран сообщили, что лечением как ХБП, так и ОПП, занимаются преимуществен­но нефрологи. Врачи первичного звена оказания медицинской помощи в большей степени заняты лечением ХБП, чем ОПП: 64 % стран сообщили, что врачи первичного звена отвечают за лечение ХБП, и только 35 % стран - что врачи первичного звена отвечают за лечение ОПП. Специалисты по оказанию интенсивной помощи отвечали за лече­ние ОПП в 75 % стран, вероятно потому, что ле­чение ОПП, как правило, проводится в условиях стационара. При этом вновь отмечены существен­ные различия: специалисты по интенсивной те­рапии занимаются лечением ОПП в 45 % стран с низким уровнем дохода и в 90 % стран с высоким доходом. Такое расхождение может быть обуслов­лено общим дефицитом специалистов по интен­сивной терапии в странах с низким доходом.

Наличие необходимого количества нефроло­гов в стране зависит от многих факторов, в том числе от представлений о потребности в нефро­логах, приоритетов и ресурсов. Несмотря на то, что общемирового стандарта, определяющего не­обходимое количество нефрологов на 1 млн на­селения, не существует, явно недостаточная обе­спеченность нефрологами в странах с низким до­ходом вызывает обеспокоенность. Лидирующая роль в оказании помощи при заболеваниях почек принадлежит нефрологам, и их отсутствие может привести к неблагоприятным последствиям как для политики в области здравоохранения, так и для практики. В связи с этим нельзя не отметить, что количество нефрологов и почечных патомор­фологов в странах с низким доходом и доходом ниже среднего уровня все же растет - отчасти благодаря программам сотрудничества, поддер­живаемым международными нефрологическими организациями [45]. Необходимо также отметить, что роль нефролога может отличаться в зависи­мости от структуры системы здравоохранения. Статистика по обеспеченности просто отражает число нефрологов на 1 млн населения, но никак не характеризует ни адекватность удовлетворения потребности в них, ни качество медицинской по­мощи. Для оценки удовлетворения потребности в нефрологах имеет значение количество пациентов с заболеваниями почек и возможность поддержки со стороны представителей других специально­стей (например наличие мультидисциплинарных команд).

Международные различия, касающиеся до­ступности и адекватности помощи, существуют и в отношении других поставщиков медицинских услуг, принимающих участие в оказании помощи при заболеваниях почек. В целом, наиболее дефи­цитными были почечные патоморфологи, коорди­наторы по созданию сосудистого доступа и дието­логи (об их нехватке сообщили 86 %, 81 % и 78 % стран соответственно), причем наиболее остро нехватка этих специалистов ощущалась в странах с низким доходом. Некоторые страны (35 %) от­метили дефицит лабораторного технического пер­сонала. Эта информация свидетельствует о значи­тельных меж- и внутрирегиональных различиях в имеющихся в настоящее время возможностях оказания помощи при заболеваниях почек. Во многих странах выявлены значительные пробелы в осведомленности, наличии соответствующих служб и персонала, а также в возможности предо­ставления оптимальной медицинской помощи [4]. Полученные результаты важны для разработки политики здравоохранения, направленной на соз­дание надежных программ оказания помощи при заболеваниях почек. В особенности это касается стран с низким доходом и доходом ниже средне­го уровня [46]. Таким образом, Глобальный атлас здоровья почек дает основные представления о том положении, которое занимают различные страны и регионы в отношении ряда областей си­стемы здравоохранения, и позволяет отслеживать прогресс, происходящий за счет внедрения раз­личных стратегий, направленных на обеспечение равной качественной помощи для многих пациен­тов с заболеваниями почек во всем мире.

Как эта информация может быть использова­на для устранения барьеров при оказании меди­цинской помощи при заболеваниях почек? Во- первых, для раннего выявления и лечения ОПП и ХБП во всех странах необходимо усилить ба­зовую инфраструктуру служб первичной медико­санитарной помощи [46]. Во-вторых, несмотря на то, что оптимальная помощь при заболевани­ях почек подразумевает акцент на профилактике в целях сокращения нежелательных последствий заболеваний почек на популяционном уровне, должна осуществляться также поддержка в об­ласти внедрения более прагматичных подходов к обеспечению ЗПТ. Это касается, главным образом, стран с низким доходом и доходом ниже среднего уровня. Например, острый перитонеальный диа­лиз может быть перспективным методом лечения ОПП, так как он сопоставим по эффективности с гемодиализом, но требует меньшей оснащенно­сти и может проводиться с помощью растворов и катетеров, адаптированных к местным ресур­сам [47]. В-третьих, необходимо поощрять про­граммы трансплантации почки путем повышения информированности государственных и полити­ческих лидеров в разных странах. Трансплантация представляет собой оптимальный с клинической точки зрения и экономически эффективный ме­тод ЗПТ при условии, что стоимость операции и длительной терапии и наблюдения стабильно обе­спечиваются за счет государственного (и/или част­ного) финансирования [48]. В настоящее время большинство операций по трансплантации почек проводятся в странах с высоким уровнем дохода, отчасти это связано с отсутствием ресурсов и зна­ний в странах с низким доходом и доходом ниже среднего уровня, но также и с культурными осо­бенностями и отсутствием нормативно-правовых баз, регулирующих донорство органов [48].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У социально не защищенных лиц ущерб, обу­словленный заболеваниями почек, непропорцио­нально высок во всем мире. Обеспеченность по­мощью при заболеваниях почек и ее доступность широко варьируют. Предоставление всеобщего доступа к услугам здравоохранения к 2030 г. яв­ляется одной из целей ВОЗ в области устойчивого развития. Всеобщий доступ к услугам здравоох­ранения может не включать все этапы оказания помощи при заболеваниях почек во всех странах, поскольку это, как правило, зависит от политиче­ских, экономических и культурных факторов. Но уже само осознание того, что это осуществимо и важно для страны или региона в целях снижения бремени и последствий заболеваний почек, станет важным шагом к достижению равенства в вопро­сах, касающихся сохранения здоровья почек.

Благодарности

Авторы благодарят Рабочую группу по разработке Global Kidney Health Atlas, M. Lunney и M.A. Osman.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Члены Организационного комитета Всемирного дня почки Филипп Кам Тао Ли (Philip Kam Tao Li), Ги­льермо Гарсиа-Гарсиа (Guillermo Garcia-Garcia), Шэ­рон Андреоли (Sharon Andreoli), Дейдра Крю (Deidra Crews), Камьяр Калантар-Заде (Kamyar Kalantar- Zadeh), Чарльз Кернан (Charles Kernahan), Лата Кума- расвами (Latha Kumaraswami), Гамаль Саади (Gamal Saadi) и Луиза Страни (Luisa Strani).