Постконтрастное острое повреждение почек. Обновленные рекомендации комитета по безопасности контрастных средств европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) 2018. Часть 1

ВВЕДЕНИЕ

Комитет по безопасности контрастных мате­риалов Европейского общества урогенитальной радиологии, объединяющий практически все ве­дущие центры клинических радиологических ис­следований Европы, обновил свои руководящие принципы 2011 года по профилактике контраст- индуцированного острого повреждения почек (КИ-ОПП) [1]. Рекомендации по использованию контрастных средств (КС) у пациентов на диализ­ной терапии и использование КС у пациентов с сахарным диабетом с использованием метформина были опубликованы в 2002 и 2014 годах [2, 3]. В данном обзоре представлена информация о ру­ководящих принципах Комитета по безопасности контрастных материалов (Contrast Media Safety Committee, CMSC), полученных с использова­нием анализа структурированной литературы на основе клинических вопросов и форматирования результатов лечения по схеме «пациент-вмешательство-компаратор-исход (Patient-Interven- tion-Comparator-Outcome, PICO)». Поскольку литература, связанная с рассматриваемыми про­блемами, обширна, результаты обзора были раз­делены на две части. В обзоре рассматривалось только КИ-ОПП, развивавшееся после внутри- сосудистого введения КС, синтезированных на основе йода.

В первой части рекомендаций рассматривались следующие вопросы, связанные с диагностикой и риском ПК-ОПП:

• клинические особенности и частота ПК-ОПП;
• выбор терминов для обозначения ухудшения функции почек после введения КС, степени ухуд­шения функции почек, используемых при диагно­стике ПК-ОПП, и определения особенностей вну­тривенного и внутриартериального введения КС;
• надежность различных формул, используе­мых для определения рСКФ, и соответствующих сроков определения рСКФ до введения КС;
• доказательства того, что КС может вызвать ОПП, уровень функции почек, при которой увели­чивается риск развития ПК-ОПП, и данные недав­них исследований, свидетельствующие о том, что риск развития ПК-ОПП может быть ниже после внутривенного, чем после внутриартериального введения КС;
• значимость многих факторов риска развития ПК-ОПП, описанных в литературе.

Рекомендации касаются пунктов 2-5. В реко­мендации была включена версия 10 руководящих принципов CMSC, касающихся рисков развития ПК-ОПП:

1. Уровни рСКФ, при которых существует риск развития ПК-ОПП:
2. Риск развития ПК-ОПП у пациентов с рСКФ > 30 мл/мин/1,73 м² после внутривенного и внутриартериального введения КС со вторич­ным почечным воздействием (т.е. при введении КС в кровеносные сосуды, не находящиеся в не­посредственно близости от почечных сосудов) очень низок, но имеются противоречивые данные об опасности внутриартериального введения КС с первичным почечным воздействием (т.е. при введении КС в кровеносные сосуды в непосред­ственно близости от почечных сосудов).

Уровень доказательности: B

2. Профилактические меры рекомендуются для пациентов с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² до вну­тривенного и внутриартериального введения КС с вторичным почечным воздействием.

Уровень доказательности: C

3. Профилактические меры рекомендуются пациентам с рСКФ <45 мл/мин/1,73 м², если они находятся в отделении интенсивной терапии или если им проводится внутриартериальное введе­ние КС с первичным почечным воздействием.

Уровень доказательности: C

4. Рекомендации по профилактике ПК-ОПП у взрослых также могут быть использованы у детей и подростков.

Уровень доказательности: D

1. Факторы риска ПК-ОПП.
2. Основным фактором риска для ПК-ОПП яв­ляется нарушение функции почек. Большинство других опубликованных факторов риска, связанных с пациентом, являются факторами риска, связанны­ми с наличием хронического заболевания почек или ОПП, и не являются специфическими для ПК-ОПП.

Уровень доказательности: B

2. Разницы между риском развития ПК-ОПП при введении изоосмолярного КС (ИОКС) и низ­коосмолярного КС (НОКС) не существует. Следу­ет избегать использования ионных, высокоосмо­лярных КС (ВОКС) и повторных инъекций КС за короткий период времени (48-72 ч).

Уровень доказательности: C

3. При внутривенном введении КС не дока­зано, что доза КC является фактором риска. При внутриартериальном введении КС отношение дозы КC (в граммах йода) к абсолютному значе­нию рСКФ (в мл/мин) должно поддерживаться ниже 1,1 или отношение объема КC (в мл) к рСКФ (в мл/мин/1,73 м²) следует поддерживать ниже 3,0 при использовании концентрации КС 350 мг/мл.

Уровень доказательности: C.

Клинические особенности и заболеваемость ПК-ОПП

Термин ПК-ОПП используется для описания снижения функции почек, которое следует за вну- трисосудистым введением КС Снижение функ­ции почек обычно умеренное, достигает пика че­рез 2-3 дня, и функция почек обычно возвращает­ся к исходным значениям в течение 1-3 нед. Как и все формы ОПП, эпизод ПК-ОПП является мар­кером увеличения краткосрочной и долгосрочной заболеваемости, летальности и длительности пре­бывания в стационаре [4, 5].

Риск ПК-ОПП после внутривенного введения КС, вероятно, был завышен. Два метаанализа на­блюдения 19 000 пациентов, получивших вну­тривенно КС, выявили частоту КИ-ОПП в 6,4 % (95 % ДИ 5,0-8,1) и 5,0 % (95 % ДИ 3,8-6,5) [5, 6]. У 1 % всех пациентов снижение функции почек сохранялось в течение 2 мес, но частота использо­ванной заместительной почечной терапии (ЗПТ) была всего лишь 0,06 % [6].

Высказано предположение, что внутриартери- альное введение КС при ангиографии с исполь­зованием катетера с или без чрескожного коро­нарного вмешательства (ЧКВ) связано с более высокой частотой ПК-ОПП, чем внутривенное введение КС [7]. Однако существуют множество причин ОПП, помимо ангиографии, и ОПП мо­жет ошибочно относиться к КС [8]. Катетерные процедуры могут быть осложнены гемодинами- ческой нестабильностью и эмболизацией холе­стерином или тромбозом почечных артерий, вы­званными катетерными манипуляциями [9]. Лю­бое из этих осложнений может привести к пост- интервенционному ОПП, которое часто неверно истолковывается как ПК-ОПП [10]. Большой ме­таанализ сердечно-сосудистых исходов после коронароангиографии (КА) показал, что связь между ПК-ОПП и летальностью могла быть взаимосвяза­на с исходными клиническими признаками, кото­рые предрасполагают как к повреждению почек, так и к летальности [11]. Риск развития ПК-ОПП, о котором сообщается в исследованиях, скоррек­тированных на смешение признаков, был намного ниже, чем риск от нескорректированных исследо­ваний. В недавнем ретроспективном исследова­нии с использованием контрольной группы у бо­лее чем 2000 пациентов, перенесших ЧКВ, частота ОПП составила 2,3 %, из них 0,3 % потребовалась заместительная почечная терапия (ЗПТ) [12].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Данные руководящие принципы разработаны с использованием документа «Оценка руково­дящих принципов для исследований и оценок» (AGREE) II [13]. Группа по созданию рекоменда­ций - рабочая группа (РГ) подготовила 10 кли­нических вопросов в формате PICO [14]. Методы систематического поиска использованы при рабо­те на четырех различных базах биомедицинской литературы (PubMed, Web of Science, Embase и Cochrane Library). Язык ограничен английским и немецким. Там, где это необходимо, были про­ведены дополнительные систематические поиски по конкретным темам, таким как педиатрическое ПК-ОПП.

Названия и тезисы были отобраны для реле­вантности и по предопределенным критериям включения и исключения. Акцент сделан на срав­нительные исследования с сильными научными данными, такими как метаанализы и систематиче­ские обзоры, а также проспективные рандомизи­рованные контролируемые исследования (РКИ). Кроме того, получены данные из сравнительных когортных, контрольных и не сравнительных ис­следований. Другими важными критериями ка­чества стали численность изучаемого населения, продолжительность наблюдения и контроль за объективностью. Для поиска дополнительных данных использовалась перекрестная ссылка. Четыре систематических поиска позволили по­лучить 3086 ссылок, из которых 705 выбраны из их названий и рефератов. Полные тексты этих 705 публикаций подверглись пересмотру и 105 отобраны для включения в данный документ. Ка­чество доказательности оценено в соответствии с Оксфордским центром доказательной медици­ны (Oxford Center for Evidence Based Medicine, OCEB M) 2011 года. Критерии доказательности: класс A - установленные научные данные; класс B - научная презумпция; класс C - низкий уро­вень доказательности [15]. В тех случаях, когда не было научных доказательств, рекомендации были основаны на консенсусе рабочей группы и оцени­вались как экспертное заключение - класс D.

Также рассмотрены другие факторы, такие как наличие методов или опыта, организационные последствия, финансовые издержки и предпо­чтения пациентов. Дополнительно к исследова­ниям, проведенным группой CMSC ESUR, были использованы руководства и рекомендации по применению КС Американского центра радиоло­гии (ACR), Королевского австралийского и ново­зеландского центра радиологии (RANZCR), На­ционального института здравоохранения и меди­цины (NICE), Королевского колледжа радиологов (RCR) и Радиологическое общество Нидерландов (RSTN), где это было уместно.

Рекомендации, подготовленные рабочей груп­пой, обсуждались на заседании CMSC в Копенга­гене, Дания, в феврале 2017 года, и текст оконча­тельных рекомендаций и руководящих принципов был впоследствии одобрен академическими чле­нами CMSC. После опубликования в печати срок действия руководящих принципов CMSC будет установлен на уровне 6 лет. Тем не менее, члены CMSC постоянно следят за действенностью руко­водящих принципов и могут предлагать их пере­смотр на более раннюю дату, если это будет со­чтено необходимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты исследований были представлены в виде 10 вопросов и ответов, 4 из которых рас­смотрены в 1-й части статьи.

ВОПРОС 1: Каковы предпочтительные тер­мины и определения, которые будут использо­ваться при характеристике ПК-ОПП?

Терминология

До недавнего времени не существовало обще­принятого термина для обозначения острой по­чечной недостаточности, которая представляет собой сложное расстройство со многими возмож­ными причинами и факторами риска. Несколько нефрологических исследовательских групп, та­ких как «Инициатива по качеству острого диали­за» - Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) [16] и «Болезнь почек: улучшение глобального резуль­тата» Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) [17], работали над поиском подходя­щего термина. Группа экспертов по интенсивной терапии и нефрологии (The Acute Kidney Injury Network (AKIN) предложила острое повреждение почек (ОПП) как предпочтительный термин для острой почечной недостаточности при всех фор­мах ОПП [18]. CMSC рекомендует, чтобы терми­ном ПК-ОПП заменили более старый термин не­фропатии, вызванной КС - контрастиндуцирован- ная нефропатия (КИН), и предлагает использовать термины, рекомендованные Комитетом по лекар­ствам и контрастирующим средам Американского колледжа радиологии - ACR (American College of Radiology) [19], при развитии ОПП, следующего за введением KC (табл. 1). CMSC заявляет, что ПК-ОПП является общим термином, который следует использовать при внезапном ухудшение функции почек в течение 48 ч после внутрисосу- дистого введения КС, синтезированных на основе йода. Также они описывают ПК-ОПП как соот­ветствующий диагноз и рекомендуют зарезерви­ровать термин контраст-индуцированное острое повреждение почек (КИ-ОПП) для случаев, когда между введенным КС и ухудшением функции по­чек возможно выявление причинной связи. Од­нако в клинической практике крайне сложно от­личить КИ-ОПП от ПК-ОПП, и очень немногие из опубликованных исследований имеют подхо­дящую контрольную группу, позволяющую раз­делить эти два условия. Таким образом, многие случаи ПК-ОПП, наблюдаемые в клинической практике или сообщаемые в клинических иссле­дованиях, скорее всего, будут совпадать, но не бу­дут следствием введения КС.

Определение функции почек при ПК-ОПП

Диагноз ПК-ОПП обычно основывается на суррогатных показателях абсолютного или отно­сительного изменения уровня креатинина сыво­ротки (sCr), а не на состоянии пациентов, таком как почечная недостаточность, потребность в ЗПТ или летальность. В клинических рекомендаиях KDIGO [20] приняты более старые критерии ОПП [14] и рекомендовано разделение ОПП на три ста­дии в зависимости от уровня sCr и/или диуреза (табл. 2).

CMSC определил контраст-индуцированную нефропатию (КИН) в своем первом, основанном на исследованиях, руководстве как «состояние, при котором ухудшение функции почек (увеличе­ние sCr более чем на 25 % или 44 мкмоль/л, или 0,5 мг/дл ) происходит в течение 3 дней после вну- трисосудистого введения контрастного вещества в отсутствие альтернативной этиологии» [20]. Многочисленные исследования показали, что вы­являемая частота ПК-ОПП во многом зависит от используемого определения. Наиболее чувстви­тельным показателем был относительный рост уровня sCr > 25 %, причем абсолютные значения были менее чувствительными. При коронарной ангиографии относительные определения име­ли большую прогностическую значимость [21]. Однако в других исследованиях относительное увеличение sCr было переоценено как показатель ПК-ОПП, а абсолютные значения считались пред­почтительными [22]. Относительные значения, по-видимому, более чувствительны для пациентов с ХБП С3B стадии (eGFR 30-44 мл/мин/1,73 м²) и ХБП С2 стадии (рСКФ 60-89 мл/мин/1,73 м²), а абсолютные значения, по-видимому, более чув­ствительны для пациентов с ХБП С3А стадии (рСКФ 45-59 мл/мин/1,73 м²) [23]. Исследования в отделениях интенсивной терапии показали, что развитие ОПП коррелирует с летальностью [24].

Критерии KDIGO являются более строгими, чем определение КИН, и в настоящее время при­нимаются в качестве стандарта для исследова­ний ПК-ОПП [25]. CMSC, как и рабочая группа European Best Renal Best Practice (ERBP), реко­мендует, чтобы при определении ПК-ОПП (или КИ-ОПП) использовалось определение KDIGO для ОПП: увеличение sCr > 0,3 мг/дл или уве­личение sCr в 1,5-1,9 раза по сравнению с ис­ходным уровнем [26] (см. табл. 1). Рекомендации KDIGO заключаются в том, что изменение функ­ции почек должно быть в течение 48 ч, но CMSC рекомендует сохранить период в 48-72 ч после введения КС как более практичный для диагно­стики ПС-ОПП в радиологической практике, большинство пациентов в которой включает ам­булаторных больных.

Внутривенное, прямое и непрямое внутриартериальное введение КС: определение тер­минов

Термин «внутривенное введение КС» указы­вает на то, что КС достигает почечных артерий после разведения при циркуляции через правые отделы сердца и легочное кровообращение или системное капиллярное русло. То же самое верно для термина «внутриартериального введения КС со вторичным воздействием на почки», т.е. когда сосуды при введении КС расположены далеко от почечных артерий. Например, при введении КС через катетеры в правые отделы сердца и легоч­ные артерии и через катетеры непосредственно в сонную, подключичную, плечевую, коронарную и брыжеечную артерии, также как в подвздошную и бедренную артерии. Термин «внутриартериаль- ное введение КС с первичным воздействием на почки» означает, что KC достигает почечных ар­терий в относительно неразведенном виде, когда место введения КС расположено недалеко от по­чечных артерий. Это происходит при инъекциях с помощью катетеров в левые отделы сердца, груд­ную и брюшную аорту, а также выборочно в по­чечные артерии.

ВОПРОС 2: Каковы наилучшие формулы для оценки СКФ в европейских популяциях?

Общая скорость клубочковой фильтрации (СКФ) считается лучшим общим показателем функции почек, но не всегда может быть лег­ко измерена в клинической практике, поэтому СКФ оценивается с использованием сывороточ­ного креатинина (sCr) в качестве эндогенного маркера клубочковой фильтрации. В 1999 году для рассчета СКФ было предложено уравнение Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [27]. Качество оценок СКФ во многом зависит от точ­ности измерений sCr и должно основываться на анализах, стандартизированных на эталонные методы [28]. Поэтому уравнение MDRD было повторно представлено для использования с sCr, стандартизованным по результатам изотопной масс-спектроскопии (IDMS) [29]. В 2009 году было предложено уравнение CKD-EPI. В иссле­довании Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) было показано, что по точности оно превосходит формулу MDRD, осо­бенно при более высоких значениях СКФ (см. табл. 2) [30]. Национальный Почечный Фонд США (National Kidney Foundation) рекомендо­вал заменить формулу MDRD уравнением CKD- EPI для рутинного клинического применения [31]. CMSC также рекомендует уравнение CKD- EPI для рутинного использования у взрослых (табл. 3). Все уравнения, основанные на измере­нии уровня креатинина крови, следует использо­вать с осторожностью у людей с аномально высо­кой или низкой мышечной массой. Следует также проявлять осторожность у пациентов с ОПП, так как стабилизация sCr занимает несколько суток и может не отражать истинную СКФ в конкретный период времени.

Существуют другие формулы для конкретных подгрупп, такие как пересмотренное уравнение Ланда-Мальмё (LM) для шведского населения [32], уравнение Берлинской инициативы (BIS-1) для пожилого населения Германии [33] и полный спектр возрастов (FAS) для детей и взрослых [34]. Однако эти формулы не были валидизированы в других популяциях.

Формулы с цистатином C для оценки СКФ могут иметь преимущества по сравнению с урав­нениями на основе sCr, но ограничены дополни­тельными затратами и отсутствием международ­ной эталонной системы для калибровки [35].

Оценка СКФ у детей

При оценке СКФ у детей уровни sCr следует измерять стандартизированными эталонными методами, поскольку сывороточные концентра­ции креатинина у них ниже, чем у взрослых. Поэтому CMSC рекомендует пересмотренное уравнение Шварца для обычного клинического использования у детей (см. табл. 3). Широко ис­пользуемое уравнение Шварца [36] пересмотре­ли в 2009 году, включив в него метод изотопной масс-спектроскопии и клиренс иогексола в виде стандартных эталонных методов [37] (см. табл. 2 и 3).

Было предложено уравнение на основе цистатина C, которое показало большую точность (91 %) в комбинации с уровнем sCr, ростом, по­лом и азотом мочевины крови (BUN) [36]. Одна­ко для использования этой формулы требуется дополнительное исследование уровня азота мо­чевины, который не имеет стандартизированных измерений, а для цистатина C требуется стандар­тизация и калибровка [38]. У детей с повышен­ной мышечной массой обе формулы, основанные на sCr и Цистатине C, имеют тенденцию переоценивать СКФ.

Point-of-care (тестирование на месте ока­зания медицинской помощи) при определении креатинина

Point-of-care (PoC) - метод, которым креатинин цельной крови может быть измерен с помощью более старого метода Яффе (щелочного пикрата) или ферментативным методом, причем последний считается более точным. Хотя такие измерения имеют практические преимущества у пациентов с повышенным риском ПК-ОПП, устройства PoC могут привести к переоценке при тяжелой почеч­ной недостаточности с неправильной стратифи­кацией риска [39]. Следует консультироваться со специалистами по лабораторной диагностике об аналитических характеристиках и обеспечении качества измерения креатинина в цельной крови.

Как долго оценки СКФ остаются репрезен­тативными?

В настоящее время нет исследований по пово­ду того, в течение какого времени данные о рСКФ могут быть использованы для оценки риска ПК- ОПП. Величину рСКФ можно считать стабильной у лиц без ХБП или сопутствующих заболеваний, таких как сердечная недостаточность или гипер­тония, и которые не принимают нефротоксичные препараты.

CMSC считает достаточным однократное определение СКФ перед внутрисосудистым вве­дением КС в течение:

1. 7 дней*, если у пациента:

а) имеется острое заболевание, обострение из­вестного хронического заболевания или любое другое неблагоприятное событие, которое мо­жет отрицательно повлиять на функцию почек (рСКФ), или

б) пациент является стационарным больным.

2. в течение 3 мес:

а) если у пациента имеется хроническое забо­левание со стабильной функцией почек (рСКФ) и

б) у всех других пациентов (см. табл. 3).

* Примечание. У пациентов с ОПП рСКФ следует контролировать регулярно, целесообразно максимум в 1-2 дня.

ВОПРОС 3: Каковы доказательства того, что контрастные средства действительно яв­ляются причиной ОПП и каковы значения рСКФ, ниже которых существует риск разви­тия ОПП?

Существование контраст-индуцированной не­фропатии было признано на протяжении многих лет, но в последние годы поставлено под сомнение утверждение о том, что введение КС может вызы­вать ухудшение функции почек [10, 40]. Имеются серьезные ограничения во многих исследованиях о возможном участии КС в развитии ОПП. В боль­шинстве исследований оценивается внутриарте- риальное использование КС при коронароангио- графии и/или при чрескожном коронарном вмеша­тельстве у пациентов со значительными сопутству­ющими заболеваниями, и, следовательно, они, как правило, не имеют отношения к внутривенному введению, в связи с чем большинство исследова­ний не имеют адекватных контрольных групп [41].

Внутривенное введение КС

Существуют противоречия в отношении причинно-следственной связи между воздей­ствием внутривенно введенного КС и ПК-ОПП, поскольку нет проспективных рандомизирован­ных контролируемых исследований (РКИ), под­тверждающих эту связь [42]. Без контролируемых исследований многие факторы, такие как диета, гидратация, физиологические изменения в sCr с течением времени и при воздействии различных нефротоксических факторов риска, таких как ме­дикаменты, которые могут влиять на функцию почек, нельзя отличить от какого-либо эффекта КС [10, 18, 43]. Хотя рандомизированные кон­тролируемые исследования (РКИ) имеют самый сильный исследовательский потенциал для оцен­ки влияния вмешательств, изучение таких редких состояний, как ПК-ОПП, с помощью РКИ требует большого числа пациентов [40].

На основании небольшого числа исследований с контрольными популяциями и без них, было вы­сказано предположение о переоценке риска ПК- ОПП после внутривенного введения КС [40, 44]. Метаанализ, в котором ретроспективно изучали 13 нерандомизированных контролируемых ис­следований, не смог выявить увеличение частоты ОПП у пациентов, получавших КС внутривенно [45]. Возможно, необходимо использовать дан­ные обсервационных исследований, несмотря на признанные методологические проблемы [46]. В недавно опубликованных крупномасштабных ис­следованиях с использованием метода «индекса соответствий» (propensity score, PS) для оценки ПК-ОПП пациентов после компьютерной томо­графии (КТ) с использованием контраста страти­фицировали в соответствии с их данными о ис­ходных значениях sCr или рСКФ [47]. При этом не был идентифицирован риск развития ПК-ОПП у пациентов с рСКФ > 30 мл/мин/1,73 м², но вы­явлена противоречивость данных о том, имеют ли пациенты с тяжелой дисфункцией почек (рСКФ <30 мл/мин/1,73 м²) повышенный риск ПК-ОПП [47]. Отсутствие информации о статусе гидрата­ции было ограничением, но при добавлении ста­туса гидратации в улучшенную модель результаты были аналогичными [48]. Невозможность приспо­собиться к различным предикторным переменным в предыдущих обсервационных исследованиях может объяснить различия между ними и недавни­ми исследованиями, основанными на PS. Осталь­ные главные ограничения обсервационных иссле­дований - небольшое число пациентов с тяжелой почечной недостаточностью и вариабельность имеющихся данных, например, о профилактиче­ском изменении объема и введенной дозы КС Сравнение внутриартериального и внутри­венного введения КС у одних и тех же пациентов В проведенных в ограниченном количестве ис­следованиях непосредственно сравнивалось вну­тривенное и внутриартериальное введение КС, при этом пациенты использовались в качестве собственного контроля. Риск ПК-ОПП, а также его клинический курс не зависели от пути введе­ния КС в четырех ретроспективных исследовани­ях популяций пациентов с различной степенью почечной недостаточности [49], а частота ПК- ОПП была аналогична частоте для не усиленной КТ [50]. Однако данные исследования страдали отсутствием непредвзятости выбора, а процедуры с внутриартериальным введением КС в зависимо­сти от расстояния места инъекции от почечных артерий (т.е. с первичным или вторичным воздей­ствием на почки) не были разделены.

Внутриартериальное введение КС

Частота ПК-ОПП после прямого внутриарте- риального введения КС с первичным почечным воздействием часто, как сообщается, выше, чем после внутривенного введения, но этот вопрос остается спорным [50]. Проблемы со смешением факторов риска наиболее важны в исследованиях у пациентов, подвергающихся катетерной коронароангиографии и/или ЧКВ, поскольку невоз­можно отделить эффекты КС от эффектов сопут­ствующей патологии, катетерных манипуляций или других процедур. В больших метаанализах по сердечно-сосудистым исходам оценка частоты ПК-ОПП, возможно, была сильно затруднена ба­зовыми клиническими характеристиками как для первичного, так и для вторичного воздействия на почки после внутриартериального введения КС [51]. Тем не менее, ОПП в целом является серьез­ной проблемой у данных пациентов и связана она с увеличением заболеваемости, увеличением про­должительности пребывания больного в стацио­наре, более высокой стоимостью и может быть связана с повышенной летальностью у значитель­ного числа больных с сердечно-сосудистой пато­логией [52]. Считается, что внутриартериальное введение при вторичном воздействии на почки не имеет более высокого риска, чем внутривенное введение КС.

В связи с проблемами разделения эффектов процедуры от результатов введения КС CMSC предложил для оптимальной безопасности выби­рать более высокий уровень рСКФ для «отсева» в превентивных целях пациентов, проходящих диагностические или интервенционные обследо­вания на основе катетеризации с использованием внутриартериального введения КС при первичном почечном воздействии, хотя часть рисков ОПП мо­гут относиться и к самой процедуре. Кроме того, CMSC решил включить коронароангиографию и/ или ЧКВ в эту же категорию, так как данные ис­следования часто сочетают внутриартериальное введение КС как с первичным, так и со вторич­ным почечным воздействием.

Специальные популяции

Имеются ограниченные данные о ПК-ОПП в нескольких специальных популяциях, таких как пациенты с пересаженной почкой или почкой и поджелудочной железой или тяжелобольные пациенты. Среди реципиентов почечных транс­плантатов, получавших КС либо внутривенно, либо внутриартериально, частота ПК-ОПП была не выше, чем у пациентов без трансплантации, и не было случаев потери трансплантата или необ­ходимости диализа [53]. Тяжелые пациенты с полиорганной патологией, находящиеся в отделени­ях интенсивной терапии (ОИТ), имеют больший профиль риска для развития ОПП, чем другие стационарные больные, а заболеваемость ОПП варьирует в зависимости от субпопуляции, струк­туры исследования и состояния гидратации [54]. Без контролируемых исследований невозможно понять роль КС в возникновении ОПП. Хотя ра­нее проведенные исследования не выявили роли КС в развитии ОПП [55], недавнее крупное кон­тролируемое PS-исследование показало повы­шенный риск ПК-ОПП для пациентов ОИТ при уровне рСКФ <45 мл/мин/1,73 м² [56].

Педиатрическое ПК-ОПП

Исследований по педиатрическому ПК-ОПП крайне мало [57]. Поскольку заболеваемость ПК- ОПП кажется аналогичной у детей и подростков той, что у взрослых, CMSC считает, что для опти­мальной безопасности рекомендации по опреде­лению sCr и профилактике ПК-ОПП, которые преимущественно основаны на исследованиях у взрослых (в возрасте старше 18 лет), также долж­ны использоваться для детей и подростков.

ВОПРОС 4: Каковы факторы риска разви­тия ПК-ОПП, связанные с пациентами и про­цедурами, и какие группы пациентов имеют более высокий риск развития ПК-ОПП?

Факторы риска, связанные с пациентом

Нарушение функции почек является наиболее важным фактором риска для развития ПК-ОПП. Многие метаанализы и систематические обзоры неконтролируемых исследований выявили мно­жество возможных клинических факторов риска для ОПП в целом, таких как пожилой возраст, женский пол, низкий индекс массы тела, класси­ческие сердечно-сосудистые и метаболические факторы риска, злокачественные новообразова­ния, воспаление, кровотечение, анемия и гиперурикемия [6, 7, 58]. Тем не менее, неконтролируе­мые исследования не могут достоверно отдиффе­ренцировать базовые клинические факторы риска от эффектов, связанных конкретно с КС. В мета­анализе контролируемых исследований не было представлено никаких дополнительных факторов риска, характерных для КС [45]. Было показано, что эффект двух факторов риска или более являет­ся аддитивным и увеличивает риск развития ПК- ОПП.

Факторы риска, связанные с процедурой: тип КС и доза

Множество факторов риска связано с типом КС и тем, как оно вводится. Многочисленные ме­таанализы не представили доказательств того, что изоосмолярные КС связаны со значительно более низкой частотой ПК-ОПП, чем неионные, низко­осмолярные контрастными средства [59]. Однако риск развития ПК-ОПП увеличивается при ис­пользовании ионных высокоосмолярных КС [60]. Было показано, что повторное введение КС в те­чение короткого интервала (48-72 ч) увеличива­ет риск развития ПК-ОПП [58]. Свидетельства о влиянии дозы КС (концентрация КС x объем КС) указывают и на зависимость от пути введения. Нет достаточных доказательств того, что доза является проблемой при внутривенном введении КС. Вместе с тем, для непосредственного внутриартериального введения КС при коронарном ангиографическом вмешательстве желательно поддерживать соотношение доз КC (в граммах йода) к абсолютной рСКФ (в мл/мин, скорректи­рованное на площадь поверхности тела) ниже 1,1 [61] или сохранять отношение объема КC (в мл) к рСКФ (в мл/мин/1,73 м2)ниже 3,0 при использо­вании концентрации КС 350 мг/мл [62].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Термин ПК-ОПП был принят в качестве опти­мального для применения к снижению функции почек после внутрисосудистого введения КС, так как в отличие от некоторых более старых терми­нов он не означает, что причиной ОПП является КС. Стадия 1 ОПП по классификации KDIGO ре­комендуется как определение изменения функции почек, используемой для диагностики ПК-ОПП. Основным фактором риска для ПК-ОПП является нарушение функции почек, а рекомендуемые спо­собы его измерения - формула CKD-EPI у взрос­лых и формула Шварца у детей. В последние годы стало очевидным, что риск истинного ПК-ОПП в прошлом был завышен. При правильном устране­нии многих других возможных причин ОПП у па­циентов с хроническим заболеванием почек риск ПК-ОПП при использовании современного низко­осмолярного КС, вводится оно внутривенно или внутриартериально, является низким. Повторное введение КС в течение 24-48 ч увеличивает риск развития КИ-ОПП. Свидетельства более высокого риска с внутриартериальным, чем с внутивенным применением КС, ограничены, но CMSC, тем не менее, считает, что уровни ограничения рСКФ, используемые для осуществления необходимой профилактики перед внутриартериальным введе­нием КС при первичном почечном воздействии, должны быть более строгими, и что должен быть оптимальный объем КС, назначаемого внутриартериально во время любого обследования или процедуры при первичном почечном воздействии.