К вопросу о дисбиозе влагалища у девочек с инфекциями мочевыделительной системы

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время считают, что у девочек с инфекциями мочевых путей (ИМП) отмечается высокая распространенность хронического вуль- вовагинита (ВВ) [1, 2]. Часто у девочек с ИМП проводится продолжительное антибактериальное лечение, что может привести к стойкому расстрой­ству различных микробных биотопов, включая влагалищный [2]. Сочетанные воспалительные урогенитальные заболевания у детей связаны с неблагоприятным антенатальным анамнезом, рас­стройством адаптации, неадекватным назначени­ем антибиотиков и приводят к дисбиозу мочепо­ловой системы [3]. Микробиоценоз влагалища у девочек, страдающих ИМП, остается недостаточ­но изученным. В периоде детства во влагалищной микробиоте преобладают облигатные анаэробы, при этом аэробы и факультативные анаэробы при­сутствуют в 71,6 % случаев, общее микробное число составляет 10² КОЕ/мл - 10⁵ КОЕ/мл [4, 5]. Возникновение сочетанного урогенитального воспаления в детском возрасте практически всег­да связано с состоянием адаптационных процес­сов организма и, бесспорно, иммунной системы. Междисциплинарный подход к проблеме диагно­стики и коррекции ИМП у девочек профилактирует развитие хронических заболеваний женской репродуктивной сферы в раннем возрасте [2].

Цель исследования: изучить особенности ва­гинального микробиоценоза у девочек дошколь­ного возраста, страдающих инфекциями мочевых путей.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Проспективное контролируемое рандомизиро­ванное исследование проведено на базе детского нефрологического отделения МБУЗ «Городская больница № 20 г. Ростова-на-Дону», кабинета акушера-гинеколога МБУЗ «Детская городская поликлиника №45 г. Ростова-на-Дону» в 2017­2019 гг. Было обследовано 88 девочек в возрас­те 3-6 лет, из них 1-я группа (n=36) - с редкими ИМП (не более 3 раз в год); 2-я группа (n=32) - с частыми рецидивами ИМП (более 3 раз в год); контрольную группу составили 20 девочек ана­логичного возраста без ИМП в анамнезе. Микро­биоценоз влагалища оценивали бактериоскопи- чески, бактериологически и с помощью количе­ственной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с использованием тест-системы «Фемофлор-17» (ООО «НПО ДНК- Технология», Россия). Статистический анализ выполнен с использованием лицензионных паке­тов прикладной программы «SPSS Statistics 17,0 for Windows» («SPSS Inc IBM Company», США). Определяли среднее значение (М), стандартную ошибку среднего (m), объем выборки (n). Провер­ка распределения исходных переменных на нор­мальность проведена с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Проверка гипотез о ра­венстве двух средних при нормальном распреде­лении проведена с помощью t-критерия Стьюдента, для переменных с распределением, отличным от нормального, - с помощью U-критерия Манна- Уитни. Достоверность различий относительных величин оценивали с использованием критерия χ². Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст (M±m) девочек обследуемых групп был аналогичным (5,2±0,03, 5,1±0,04 года, 4,9±0,04 года соответственно). У девочек с часты­ми рецидивами ИМП хронический ВВ выявлял­ся достоверно чаще, чем у девочек 1-й группы с редкими рецидивами ИМП - 28 (87,5 %) случаев против 8 (22,2 %, р<0,05). В связи с чем во 2-й группе по сравнению с 1-й группой отмечалась достоверно большая частота направлений нефро­логами девочек к детскому гинекологу (5,2±0,04 против 1,3±0,05, р<0,05). Бактериоскопия вла­галищных мазков у всех пациенток 2-й группы выявила характерные признаки аэробного ВВ: во всех случаях присутствовала лейкоцитарная реак­ция (более 15 лейкоцитов в поле зрения), лейкоци­ты имели нейтрофильный характер. У девочек 1-й и контрольной групп мазки были характерны для условного «нормоценоза» (лейкоцитов не более 5 в поле зрения). В табл. 1 приведены результаты бактериологического исследования вагинального секрета у обследованных девочек-дошкольниц.

При бактериологическом исследовании ва­гинальной микрофлоры выявлено, что частота встречаемости Staphylococcus epidermidis и Eubacterium species у пациенток контрольной группы по сравнению с девочками 1-й и 2-й групп была достоверно выше (р<0,05). Частота выявления Enterococcus faecalis в 1-й и 2-й группах была ана­логичной (р>0,1). Грамотрицательная Esherichia coli, Proteus mirabilis, Corinebacterium species, Сandida albicans достоверно чаще, чем в контроле и 1-й группе, встречались у девочек-дошкольниц 2-й группы, страдающих частыми рецидивами ИМП (р<0,05). Следует отметить, что при микро­скопии мазков у пациенток 1-, 2-й групп мицелий не визуализировался.

При анализе результатов количественной ПЦР вагинального секрета было установлено, что толь­ко у пациенток 2-й группы отмечалось обильное количество факультативных аэробов с обильным ростом (> 10⁵ КОЕ/мл). Результаты ПЦР представ­лены в табл. 2.

У девочек-дошкольниц контрольной группы в структуре общей бактериальной массы влагалищ­ного биотопа преобладали облигатные анаэробы (Eubacterium spp., Prevotella bivia/Porphyromоnas spp., Megasphaera spp./Velionella spp. / Dialister, Peptostreptococcus spp.). У девочек с ИМП пре­обладали аэробы и факультативные анаэробы. У девочек 2-й группы также нередко (96 %) обна­руживали Mobiluncus spp. / Corynebacterium spp., последнее в контроле у 30 %.

ОБСУЖДЕНИЕ

Современные аспекты воспалительных уро­генитальных заболеваний у детей крайне диску- табельны. Коморбидность патогенеза связана с формированием порочного круга на фоне анато­мической смежности органов мочеполового трак­та, близости к прямой кишке, снижением адапта­ционных реакций ребенка, длительным приемом антибиотиков. Полученные нами результаты свидетельствуют о начале дисбиотического со­стояния вагинальной микробиоты у девочек с редкими ИМП и развитии хронического ВВ в условиях частых рецидивов ИМП. Насторажива­ют аналогичные с контрольной группой показа­тели бактериоскопии у девочек с редкими ИМП, ведь бактериология и ПЦР показывают наличие в данной когорте пациенток дисбиотических из­менений вагинальной микрофлоры. Поэтому таких пациенток необходимо относить к группе риска по развитию воспалительных процессов в области гениталий. При частых рецидивах ИМП ВВ становится хроническим с персистенцией инфекционного процесса, в будущем это может проявиться стойкими нарушениями репродук­тивной функции и воспалительными заболеваниями органов малого таза [6]. Бактериология и ПЦР свидетельствуют в пользу преобладания аэробных грамотрицательных бактерий сем. Enterobactericeae, включая кишечную палочку. Известно, что ключевым фактором патогенно­сти грамотрицательных бактерий является липо- полисахарид (эндотоксин), который активирует целый спектр медиаторов воспаления, приводя к хронизации заболевания [7]. Хронические ВВ у девочки часто резистентны к проводимой анти­бактериальной коррекции. Мы уже отмечали эф­фективность применения интерферона (ИФН) в профилактике рецидивов ВВ у девочек с ИМП [2]. Положительное действие связано с тем, что ИФН способны стимулировать NO-зависимую бактерицидность и обладают балансирующим действием на клетки врожденного иммунитета [8, 9]. ИФН активируют цитотоксические NK-клетки и антигенпрезентирующие клетки [9]. Комплекс­ная терапия ИМП на фоне хронического ВВ с включением ИФН необходима для достижения максимального терапевтического эффекта, а также профилактики рецидива [2]. В ходе ранее проведенного исследования было показано, что комплексная терапия хронического ВВ с приме­нением рекомбинантного интерферона альфа 2b улучшает иммунный статус, состояние вагиналь­ного биотопа, снижает показатели микробной колонизации, снижает количество рецидивов [2]. В катамнезе в течение 1 года после стандартной терапии рецидивы ВВ отмечались в 46 % случа­ев, после комплексной с включением ИФН - ре­цидивов не было [2]. В результате проведенных исследований было доказано, что использование иммунотропной коррекции приводит к сокраще­нию длительности основных клинических син­дромов болезни, уменьшению дисрегуляторных нарушений в иммунной системе, предупреждая формирование вторичного иммунодефицитного состояния, которое способствует хронизации ин­фекции и наслоению интеркуррентных заболева­ний [10]. Данный аспект является крайне важным в педиатрической практике, так как детский ор­ганизм является наиболее чувствительным к лю­бым неблагоприятным факторам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ИМП вносят существенный вклад в развитие дисбиотического процесса вагинального биото­па у девочек-дошкольниц с преобладанием грам- отрицательной аэробной микрофлоры. Коррекция ВВ у девочек с ИМП должна быть комплексной, улучшение достигается применением ИФН.