Оценка влияния нефропротективной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента на течение хронической болезни почек у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы

ВВЕДЕНИЕ

В детской популяции врождённые пороки раз­вития органов мочевой системы (ВПР ОМС) за­нимают в структуре терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) одно из веду­щих мест и являются в 48 % случаев причиной развития хронической болезни почек ( ХБП) [1, 2].

К современным принципам нефропротективной терапии при ХБП относят воздействие на об­щие неиммунные механизмы прогрессирования ХБП и имеют цель замедления ремоделирования тубулоинтерсциальной ткани почек и эндотелия почечных сосудов [3, 4]. Общим патофизиоло­гическим звеном воздействия факторов, которые способствуют склерозированию почечной ткани, являются активация системной и почечной ренин- ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [3, 5-7].

В настоящее время доказан нефропротективный эффект препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) [8, 9].

В педиатрической практике исследования эф­фекта терапии иАПФ у пациентов с ХБП немногочислены.

Цель: оценка влияния терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента на течение хронической болезни почек у детей с ВПР ОМС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 119 больных с врождённы­ми пороками развития ОМС в возрасте от 3 до 18 лет, из них 55 детей с врождённым пузырно­мочеточниковым рефлюксом (ПМР), 34 ребен­ка с гидронефрозом и уретерогидронефрозом врожденного генеза, 30 детей с другими форма­ми дизэмбриогенеза ОМС (11 больных с агенези- ей почки, 14 - с гипоплазией, 5 детей с тазовой дистопией). Контрольную группу составили 10 клинически здоровых детей соответствующего возраста. Клиническое обследование проводи­лось с 2012 по 2017 г. в детском нефрологическом стационаре городской клинической больницы №1 г. Нальчика.

Всем больным проведено полное нефро- урологическое обследование с использова­нием клинических, лабораторных и инстру­ментальных методов: УЗИ мочевой системы, эхо-кардиография, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), экскреторная урография и микционная цистография, радиону­клидные исследования с DMSA. Всем детям с об- структивными видами порока проведена хирурги­ческая коррекция.

Расчет величины скорости клубочковой филь­трации (СКФ) производился по формуле Швар­ца. СМАД проводилось на аппарате BP Lab 2.0. a20W. Артериальное давление (АД) измерялось 1 раз в 30 мин в дневное время и 1 раз в 45 мин в ночное время. При анализе оценивали средние значения АД, индексы времени, суточный индекс АД. За АГ приняты значения АД выше 95-го пер­центиля для длины тела ребёнка.

Терапия иАПФ («Энап», «КРКА», Словения, МНН-Enalapril) проведена на протяжении 6 мес (дети до 14 лет - в дозе 0,2 мг/кг/24 ч в 1 приём, подростки - 5-10 мг/24 ч в 1 приём). Результаты проводимой терапии оценивали на основании клинических данных, по данным СМАД, опреде­ления показателей функционального состояния почек, концентрации ренина, альдостерона плаз­мы. Продукцию ренина и альдостерона определя­ли в плазме крови (в положении лежа) иммуноферментным методом.

Статистический анализ выполнен при помо­щи пакета прикладных статистических программ «Statistica 5.77» («StatSoft Inc», США). Данные представлены как частоты и проценты для кате­гориальных и среднего арифметического ± стан­дартная ошибка среднего значения для непрерыв­ных показателей. Статистическую значимость различий двух средних определяли с помощью t-критерия Стьюдента; частот - х2-критерия Пир­сона. Оценку силы взаимосвязи между количе­ственными признаками проводили с помощью коэффициента корреляции (r) Пирсона. Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Согласно нашим данным, среди больных груп­пы I преобладают девочки, в группе II - мальчики, в группе III - лица женского и мужского пола рас­пределились равномерно (табл. 1). Двусторонний и/или сочетанный порок ОМС выявлен у 50 боль­ных в 42 % случаев. Частота вторичных ослож­нений у больных с ВПР ОМС зависит от наличия обструктивного синдрома. Среди детей с врож­денным пузырно-мочеточниковым рефлюксом и гидронефрозом (группы I и II) чаще диагности­рованы склеротические изменения в почечной па­ренхиме и артериальная гипертензия.

По данным литературы, у детей с ВПР ОМС в 47 % случаев уже в возрастном диапазоне 3-11 лет диагностируется снижение СКФ [1, 2]. В нашем исследовании снижение СКФ установлено у 42 % детей с врожденными пороками ОМС, при обструктивных видах порока (группы I и II) сни­жение клубочковой фильтрации диагностировано в 1,5 раза чаще (табл. 2). Вместе с тем, необхо­димо отметить снижение отдельных канальцевых функций почек (концентрационной и ацидоге- неза) во всех группах больных у значительного большинства детей (73-88 %). Во всех группах больных выявлены достоверные различия с кон­трольной группой в степени снижения СКФ, кон­центрационной функции, ацидогенеза (табл. 3).

Повышение концентрации ренина плазмы вы­явлено у 69,7 %, альдостерона - у 54,6 % боль­ных. Результаты определения концентрации ре­нина и альдостерона соответственно выделенным группам представлены в табл. 4.

При оценке продукции ренина и альдостерона в зависимости от вида порока (см. табл. 4) уста­новлено, что концентрация ренина и альдостерона во всех группах больных более высокая, чем в контрольной группе, и максимальна у детей с об- структивными видами. Достоверные различия с контрольной группой выявлены по содержанию ренина. Между группами по концентрации гормо­нов достоверные различия отсутствуют (р>0,05). Средней силы корреляция между уровнем ренина и альдостерона (г = 0,6, p<0,05) выявлена в группе I.

Гиперпродукция ренина в группах I и II имеет статистически значимую отрицательную корре­ляционная зависимость с уровнем СКФ (г = -0,5, p<0,05).

Для выявления связи ренина и альдостерона с развитием нефросклероза и артериальной гипер­тензией у больных с ВПР изучена концентрация гормонов и установлено, что у пациентов, имею­щих эти признаки, регистрируются более высокие концентрации ренина (табл. 5). У больных с АГ и нефросклерозом выявлена положительная корре­ляционная связь между ренином и альдостероном (г=0,5, p<0,05).

Анализ влияния терапии иАПФ (энап) на кон­центрацию ренина, альдостерона, скорость клу­бочковой фильтрации и состояние канальцевых функций представлен в табл. 6.

ОБСУЖДЕНИЕ

Активации РААС отводится основополагаю­щая роль в инициализации процессов склеро­зирования почечной ткани, формировании АГ и нарушении функциональной способности почек. Высокие концентрации ангиотензина II способ­ствуют прегломерулярной вазоконстрикции, сни­жению скорости клубочковой фильтрации. По­следствием активации РААС является повышение артериального давления, приводящее к гиперпер­фузии оставшихся нефронов, продолжению скле­розирования почечной паренхимы [3, 5].

Наряду с гемодинамическими эффектами РААС, имеет значение стимуляция ее медиатора­ми просклеротических биологически активных веществ: вазоактивных соединений с поражением эндотелия, факторов роста, эндотелийзависимого звена гемостаза, молекул клеточной адгезии, хе- мотаксических факторов [10].

Реализация фармакологического действия иАПФ осуществляется путем подавления актив­ности РААС, блокада которой обеспечивает сни­жение системного и клубочкового давления, тор­можение склеротических изменений вследствие ингибирования выработки факторов роста [5, 9].

Нами показано, что стимуляция продукции ре­нина и/или альдостерона имеется у 63,7 % боль­ных с ВПР ОМС, что свидетельствует, что у этой группы больных имеются условия для формиро­вания АГ, склеротических изменений в почке и медленного снижения ее функций. Установлена статистически значимая отрицательная корреля­ционная зависимость СКФ с уровнем ренина, а у пациентов с АГ и нефросклерозом выявлены более высокие концентрации ренина (р<0,05), что согласуется с представлениями большинства исследователей об участии ангиотензина II, сти­мулированного ренином в качестве центральных механизмов формирования артериальной гипер­тензии, нефросклероза и нарушения функций по­чек [3, 5, 10].

Коррекция артериальной гипертензии является важным механизмом нефропротекции. АГ являет­ся универсальным фактором риска снижения СКФ, адекватная медикаментозная коррекция артери­альной гипертензии способствует замедлению развития и прогрессирования нефросклероза. По данным литературы, нормализация артериально­го давления у пациентов с ХБП уменьшает часто­ту исхода в терминальную почечную недостаточ­ность, снижает сердечно-сосудистую смертность [11-13].

Нами показано, что терапия иАПФ у детей с ВПР ОМС способствует нормализации АД и ока­зывает положительное влияние на течение хрони­ческой болезни почек, предупреждая экспрессию воспалительных медиаторов, что подтверждают авторитетные научные публикации [1, 2, 6, 7, 11, 14].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ течения хронической бо­лезни почек у детей с ВПР ОМС на фоне терапии и АПФ демонстрирует один из основных аспек­тов антифиброзирующего действия фармакологи­ческой блокады ренин-альдостероновой системы ингибитором ангиотензинпревращающего фер­мента: снижение концентрации ренина плазмы, нормализацию уровня альдостерона, следствием которых является стабилизация артериального давления, как фактора прогрессирования нефро- склероза, улучшение функциональной способно­сти почек.