Влияние искусственного кровообращения на развитие острого повреждения почек после операций на открытом сердце

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценка роли связанных с искусственным кровообращением (ИК) факторов в возникновении дисфункции почек в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Моноцентровое обсервационное исследование среди пациентов (n=97), подвергшихся плановому кардиохирургическому вмешательству на открытом сердце (шунтирование коронарных артерий – 50,44 %, протезирование аортального клапана – 31,04 %, протезирование митрального клапана – 12,61 %) с использованием ИК. Критерии включения: возраст пациентов – старше 18 лет, кардиохирургические вмешательства с использованием ИК длительностью от до 95 мин (коронарное шунтирование, протезирование клапанов), отсутствие признаков терминальной почечной недостаточности. С помощью непараметрического корреляционного анализа оценивали влияние на развитие острого повреждения почек (ОПП) следующих факторов: продолжительности ИК и аноксии, уровней среднего артериального давления (САД), сердечного индекса (СИ), объемной скорости кровотока (ОСК), показателей транспорта, потребления и экстракции кислорода. Диагноз ОПП ставили на основании классификации KDIGO, исследуемые параметры фиксировали исходно (накануне операции), через 15 мин после начала общей анестезии, на 30-й минуте после начала искусственного кровообращения и через 15 мин после завершения общей анестезии.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Частота ОПП через 24 ч после операции составила 56,3 % (58 случаев): в том числе 1-й стадии у 37 (35,9 %), 2-й стадии – у 17 (16,5 %), 3-й стадии – у 4 (3,9 %) пациентов. На 48-й час послеоперационного периода в ряде случаев признаки ОПП регрессировали, и наличие его констатировали уже всего у 26 человек (25,2 %), в том числе 1-й стадии – у 18 (17,5 %), 2-й стадии – у 5 (4,8 %), 3-й стадии – у 3 (2,9 %). При оценке значимости факторов риска развития ОПП достоверная связь факта дисфункции почек выявлена с анемией, особенно со снижением уровня гемоглобина менее 90 г/л и гематокрита менее 25 %.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Дилюционная анемия ниже «пороговых» значений гемоглобина и гематокрита на этапе ИК влияет на развитие острого повреждения почек у пациентов, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам.

1. Weisse AB. Cardiac surgery: a century of progress. Tex Heart Inst J 2011;38:486–490

2. Hobson CE, Yavas S, Segal MS et al. Acute kidney injury is associated with increased long-term mortality after cardiothoracic surgery. Circulation 2009;119:2444–2453. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.800011

3. Mao H, Katz N, Ariyanon W et al. Cardiac surgery-associated acute kidney injury. Cardiorenal Med 2013;3:178–199. doi: 10.1159/000353134

4. Ortega-Loubon C, Fernandez-Molina M, Carrascal-Hinojal Y et al. Cardiac surgery-associated acute kidney injury. Ann Card Anaesth 2016;19:687–698. doi: 10.4103/0971-9784.191578

5. Kidher E. Pulse wave velocity and neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as predictors of acute kidney injury following aortic valve replacement. J Cardiothorac Surg 2014;9:89. doi: 10.1186/1749-8090-9-89

6. Полушин ЮС, Соколов ДВ. Острое повреждение почек в периоперационном периоде. Вестник анестезиологии и реаниматологии 2018;15(1):46–54. doi: 10.21292/2078-5658-2018-15-1-46-54 Polushin YS, Sokolov DV. Acute renal injury in the peri-operative period. Messenger of anesthesiology and resuscitation 2018;15(1):46–54 (In Russ.). doi: 10.21292/2078-5658-2018-15-1-46-54

7. Молчан НС, Шлык ИВ, Шиганов МЮ и др. Влияние десфлурана и севофлурана на гемодинамический профиль пациентов при прямой реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. Вестник анестезиологии и реаниматологии 2016;13(1):10–18. doi: 10.21292/2078-5658-2016-13-1-10-18 Molchan NS, Shlyk IV, Sliiganov MY et al. Impact оf desflurane and sevoelurane oh the hemodyhamic proeile ih the patiehts with direct myocardial revasculization uhder cardio-pulmоnary bypass. Messenger of anesthesiology and resuscitation 2016; 13(1):10–18 (In Russ.). doi: 10.21292/2078-5658-2016-13-1-10-18

8. Lameire NH, Bagga A, Cruz D et al. Acute kidney injury: an increasing global concern. The Lancet 2013;382(9887):170–179. doi: 10.1016/s0140-6736(13)60647-9

9. Hudson C, Hudson J, Swaminathan M et al. Emerging concepts in acute kidney injury following cardiac surgery. Semin. Cardiothorac Vasc Anesth 2008;12:320–330. doi: 10.1177/1089253208328582

10. Sutton TA, Fisher CJ, Molitoris BA. Microvascular endothelial injury and dysfunction during ischemic acute renal failure. Kidney Int 2002;62:1539–1549. doi:10.1046/j.1523-1755.2002.00631.x

11. Crompton M. The mitochondrial permeability transition pore and its role in cell death. Biochem J 1999;341:233–249. doi: 10.1042/0264-6021:3410233

12. Webster KA. Molecular mechanisms of apoptosis in the cardiac myocyte. Curr Opin Pharmacol 2001;1:141–150. doi: 10.1016/s1471-4892(01)00032-7

13. Vercaemst L. Hemolysis in cardiac surgery patients undergoing cardiopulmonary bypass: a review in search of a treatment algorithm. J Extra Corpor Technol 2008;40:257–267

14. Vermeulen-Windsant IC. Hemolysis during cardiac surgery is associated with increased intravascular nitric oxide consumption and perioperative kidney and intestinal tissue damage. Front Physiol 2014;5:340. doi: 10.3389/fphys.2014.00340

15. Billings FT 4th, Yu C, Byrne JG et al. Heme oxygenase-1 and acute kidney injury following cardiac surgery. Cardiorenal Med 2014:4:12–21. doi:10.1159/000357871

16. Ramos KA, Dias CB. Acute Kidney Injury after Cardiac Surgery in Patients Without Chronic Kidney Disease. Braz J Cardiovasc Surg 2018;33(5):454–461. doi: 10.21470/1678-9741-2018-0084

17. KDIGO Clinical Practice Guideline for acute kidney injury 2012. Kidney Int Suppl 2012;2:1–138. doi: 10.1159/000339789

18. Andersson LG, Ekroth R, Bratteby LE et al. Acute renal failure after coronary surgery: a study of incidence and risk factors in 2009 consecutive patients. Thorac Cardiovasc Surg 1993;41(4):237–241. doi: 10.1055/s-2007-1013861

19. Lopez-Delgado JC, Esteve F, Torrado H et al. Influence of acute kidney injury on short- and long-term outcomes in patients undergoing cardiac surgery: risk factors and prognostic value of a modified RIFLE classification. Critical Care 2013;17(6):R293– R293. doi: 10.1186/cc13159.

20. Magruder JT, Crawford TC, Harness HL et al. A pilot goal-directed perfusion initiative is associated with less acute kidney injury after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2017;153:118–25. doi: 10.1016/j.jtcvs.2016.09.016.

21. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A et al. Management of severe perioperative bleeding. European Journal of Anaesthesiology 2017;34(6):332–395. doi: 10.1097/eja.0000000000000630

22. Availability, safety and quality of blood products. In: Sixty-third World Health Assembly, Geneva, 17-21 May 2010. Resolutions and decisions, annexes. Geneva, World Health Organization, 2010 (WHA63/2010/REC/1; http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63-REC1/WHA63_REC1-en.pdf, accessed 13 February 2013):19–22

23. Habib RH, Zacharias A, Schwann TA et al. Adverse effects of low hematocrit during cardiopulmonary bypass in the adult: should current practice be changed? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2003:125(6):1438–1450. doi: 10.1016/s0022-5223(02)73291-1

24. Karkouti K, Djaiani G, Borger MA et al. Low Hematocrit During Cardiopulmonary Bypass is Associated With Increased Risk of Perioperative Stroke in Cardiac Surgery. The Annals of Thoracic Surgery 2005;80(4):1381–1387. doi: 10.1016/j.athoracsur.2005.03.137

25. Boutin A, Moore L, Green RS et al. Hemoglobin thresholds and red blood cell transfusion in adult patients with moderate or severe traumatic brain injuries: A retrospective cohort study 2018 Journal of Critical Care 2018;45:133–139. doi: 10.1016/j.jcrc.2018.01.023

26. Hare GMT, Tsui AKY, Ozawa S, Shander A. Anaemia: Can we define haemoglobin thresholds for impaired oxygen homeostasis and suggest new strategies for treatment? Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2013;27(1):85–98. doi: 10.1016/j.bpa.2012.12.002

27. Matata BM, Scawn N, Morgan M et al. A single-center randomized trial of intraoperative zero-balanced ultrafiltration during cardiopulmonary bypass for patients with impaired kidney function undergoing cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2015;29:1236–1247. doi: 10.1053/j.jvca.2015.02.020