Артериальная гипертензия у детей с нефротическим синдромом

В обзоре приведены материалы распространенности НС у детей, варианты его течения: стероидочувствительный (СЧНС) и стероидрезистентный (СРНС), стероидзависимый (СЗНС). Нефротический синдром с минимальными изменениями (НСМИ) является наиболее распространенной патологией клубочков. Хотя НСМИ имеет отличный прогноз с низким риском прогрессирования в т-ХПН, его рецидивирующий характер требует, чтобы дети получали частые курсы стероидной терапии и другие лекарства, многие из которых, как известно, влияют на артериальное давление (АД). Показана взаимосвязь НС у детей с артериальной гипертензией (АГ). Приведена распространенность АГ у детей с СЧНС, СРНС, СЗНС. Регулирование АГ у детей является обязательным в лечении НС в связи с тем, что АГ своевременно не устанавливается, недостаточно контролируется и часто маскируется. Нарушение регуляции сосудов, перегрузка жидкостью, повышенный сердечный выброс и периферическое сосудистое сопротивление в отдельности или в комбинации могут привести к АГ при ХБП. Использование современных методов для мониторинга и контроля АД имеет решающее значение для улучшения управления АГ и предотвращения повреждения органов-мишеней у детей. Круглосуточные измерения АД являются важным инструментом в определении прогноза и лечения детей с НС. Многие сопутствующие заболевания увеличивают риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, включая ожирение, гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), повышение показателей артериальной ригидности (увеличение сИМТ, эндотелиальная дисфункция), нарушение метаболизма глюкозы и гиперлипидемию. Рассмотрены патофизиологические аспекты АГ при НС у детей. Патофизиология АГ при НС является сложной, с множеством почечных и внеченочных факторов. Среди почечных факторов можно выделить задержку натрия, фиброз / снижение СКФ и прогрессирование заболевания почек, и в последнее время описана прямая связь между альбуминурией и артериальным давлением. Среди других факторов приводятся побочные эффекты лекарств, сопутствующие заболевания и генетическая предрасположенность. Важную роль в развитии отека и регуляции АД при НС играет обмен натрия. Приведены две основные гипотезы удержания натрия при НС, гипотеза недостаточного заполнения и переполнения. Также рассмотрены роли эпителиально-натриевого канала (ЭНК), предсердного натрийуретического пептида (ПНП), оксида азота (NO), стероидных гормонов и других препаратов в задержке натрия и патогенезе АГ. У детей с НС АГ приводит к повреждению органов-мишеней (ПОМ): гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), поражению органа зрения, когнитивным нарушениям и более быстрому прогрессированию хронических заболеваний почек. Ограничение соли и ингибирование РААС считаются неотъемлемой частью лечения детей с протеинурией, и, как известно, оба имеют эффект снижения артериального давления. Блокада РААС обладает ренопротекторным эффектом у больных с поражением клубочков. Исследованиями установлено большее снижение протеинурии при комбинированной терапии АПФ / БРА. Этот рено-протекторный эффект объясняется как снижением АД, так и независимыми от АД механизмами. Модификации образа жизни, контроль массы тела, здоровое питание, снижение потребления натрия, поддерживающие упражнения и основная лекарственная терапия с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), локаторов рецепторов ангиотензина (БРА), диуретиков могут замедлить прогрессирование НС у детей.

1. Савенкова НД, Папаян АВ, Батракова ИВ. Нефротический синдром с минимальными изменениями у детей. Клиническая нефрология детского возраста. Ред: АВ Папаян, НД Савенкова. Левша. Санкт-Петербург, СПб., 2008; 259–282

2. Хронический гломерулонефрит. Детская нефрология: Руководство для врачей. Ред. МС Игнатова. Медицинское информационное агентство, М., 2011; 269–282

3. Chanchlani R, Parekh RS. Ethnic differences in childhood nephrotic syndrome. Front Pediatr2016;4:39. doi: 10.3389/fped.2016.00039

4. Цыгин АН. Артериальная гипертензия у детей. Детская нефрология. Ред. Э Лойманн, АН Цыгин, АА Саркисян. Литтерра, M., 2010; 244–251

5. Avner ED et al. Chronic Kidney Disease. Pediatric Nephrology. 7th ed. Springer Reference, New York, 2016; 2061–2064

6. Игнатова МС, Длин ВВ. Нефротический синдром: прошлое, настоящее и будущее. Рос вестн перинатол и педиатр2017;62:(6):29–44. doi: 10.21508/1027–4065–2017–62–6–29–44

7. Shatat IF, Becton LJ, Woroniecki RP. Hypertension in Childhood Nephrotic Syndrome. Front Pediatr2019;7:287. doi: 10.3389/fped.2019.00287

8. Trautmann A, Bodria M, Ozaltin F et al. Spectrum of steroidresistant and congenital nephrotic syndrome in children: the PodoNet registry cohort. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10(4):592–600. doi: 10.2215/CJN.06260614

9. Савенкова НД. Наследственный нефротический синдром у педиатрических и взрослых пациентов. Нефрология2020;24(3):15–27. doi: 10.36485/1561-6274-2020-24-3-15-27

10. Keshri S, Sharma S, Agrawal N et al. Hypertension and its severity in children with steroid sensitive nephrotic syndrome during remission. Clin Exp Nephrol2018;22:1157–1162. doi: 10.1007/s10157-018-1565-3

11. Kontchou LM, Liccioli G, Pela I. Blood pressure in children with minimal change nephrotic syndrome during oedema and after steroid therapy: the influence of familial essential hypertension. Kidney Blood Press Res2009;32:258–262. doi: 10.1159/000238823.

12. Mitsnefes M, Ho PL, McEnery PT. Hypertension and progression of chronic renal insufficiency in children: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS). J Am Soc Nephrol2003;14:2618–2622. doi: 10.1097/01.ASN.0000089565.04535.4B

13. Flynn JT, Mitsnefes M, Pierce C et al. Blood pressure in children with chronic kidney disease: a report from the chronic kidney disease in children study. Hypertension2008;52:631–637. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.108.110635

14. Sethna CB, Meyers KEC, Mariani LH et al. Blood pressure and visit-to-visit blood pressure variability among individuals with primary proteinuric glomerulopathies. Hypertension 2017;70:315–23. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09475. 09475

15. Gabban NIAl, Abdullah EA, Abd HN. Nephrotic syndrome and hypertension. Iraqi J Comm Med2010;4:271–276

16. Inaba A, Hamasaki Y, Ishikura K et al. Long-term outcome of idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome in children. Pediatr Nephrol2016;31:425–434. doi: 10.1007/s00467-015-3174-7

17. Sarkar S, Sinha A, Lakshmy R et al. Ambulatory blood pressure monitoring in frequently relapsing nephrotic syndrome. Indian J Pediatr2017;84:31–35. doi: 10.1007/s12098-016-2207-y.19

18. Haruhara K, Tsuboi N, Koike K et al. Circadian blood pressure abnormalities in patients with primary nephrotic syndrome. Clin Exp Hypertens2017;39:155–159. doi: 10.1080/10641963.2016.1235179 20

19. Sethna CB, Meyers KEC, Mariani LH et al. Blood pressure and visit-to-visit blood pressure variability among individuals with primary proteinuric glomerulopathies. Hypertension2017;70:315–323. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.0947516.21

20. Ishikura K, Yoshikawa N, Nakazato H et al. Morbidity in children with frequently relapsing nephrosis: 10-year follow-up of a randomized controlled trial. Pediatr Nephrol2015;30:459–468. doi: 10.1007/s00467-014-2955-8

21. Skrzypczyk P, Panczyk-Tomaszewska M, Roszkowska-Blaim M et al. Long-term outcomes in idiopathic nephrotic syndrome: from childhood to adulthood. Clin Nephrol 2014;81:166–173. doi: 10.5414/CN108044

22. Vaziri ND. Disorders of lipid metabolism in nephrotic syndrome: mechanisms and consequences. Kidney Int2016;90:41–52. doi: 10.1016/j.kint.2016.02.026

23. Gungor O, Demirci MS, Kircelli F et al. Increased arterial stiffness in patients with nephrotic syndrome. Clin Nephrol 2013;79:1–6. doi: 10.5414/CN107760

24. Rahul I, Krishnamurthy S, Satheesh S et al. Brachial artery flow-mediated dilatation and carotid intima medial thickness in pediatric nephrotic syndrome: a cross-sectional case-control study. Clin Exp Nephrol2015;19:125–132. doi: 10.1007/s10157-014-0958-1

25. Hooman N, Isa-Tafreshi R, Otukesh H et al. Carotid artery function in children with idiopathic nephrotic syndrome. Nefrologia 2013;33:650–656. doi: 10.3265/Nefrologia.pre2013.May.12036

26. Candan C, Canpolat N, Gökalp S et al. Subclinical cardiovascular disease and its association with risk factors in children with steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2014;29:95–102. doi: 10.1007/s00467-013-2608-3

27. Haas ME, Aragam KG, Emdin CA et al. Genetic association of albuminuria with cardiometabolic disease and blood pressure. Am J Hum Genet2018;103:461–473. doi: 10.1016/j.ajhg.2018.08.004

28. Ray EC, Rondon-Berrios H, Boyd CR, Kleyman TR. Sodium retention and volume expansion in nephrotic syndrome: implications for hypertension. Adv Chronic Kidney Dis2015;22:179–184. doi: 10.1053/j.ackd.2014.11.006

29. Andersen RF, Buhl KB, Jensen BL et al. Remission of nephrotic syndrome diminishes urinary plasmin content and abolishes activation of ENaC. Pediatr Nephrol2013; 28:1227–1234. doi: 10.1007/s00467-013-2439-2

30. Ray EC, Rondon-Berrios H, Boyd CR, Kleyman TR. Sodium retention and volume expansion in nephrotic syndrome: implications for hypertension. Adv Chronic Kidney Dis2015;22:179–184. doi: 10.1053/j.ackd.2014.11.006

31. Küster S, Mehls O, Seidel C, Ritz E. Blood pressure in minimal change and other types of nephrotic syndrome. Am J Nephrol 1990;10 (Suppl. 1):76–80. doi: 10.1159/000168198

32. Peterson C, Madsen B, Perlman A, Chan AY, Myers BD. Atrial natriuretic peptide and the renal response to hypervolemia in nephrotic humans. Kidney Int. 1988;34:825–831. doi: 10.1038/ki.1988.256

33. Polzin D, Kaminski HJ, Kastner C, Wang W, Krämer S, Gambaryan S, et al. Decreased renal corin expression contributes to sodium retention in proteinuric kidney diseases. Kidney Int 2010;78:650–659. doi: 10.1038/ki.2010.197

34. Ni Z, Vaziri ND. Downregulation of nitric oxide synthase in nephrotic syndrome: role of proteinuria. Biochim Biophys Acta. 2003;1638:129–137. doi: 10.1016/S0925-4439(03)00061-9

35. HoškováL, Málek I, Kopkan L, Kautzner J. Pathophysiological mechanisms of calcineurin inhibitor-induced nephrotoxicity and arterial hypertension. Physiol Res2017;66:167–180

36. Hoorn EJ, Walsh SB, McCormick JA, Zietse R, Unwin RJ, Ellison DH. Pathogenesis of calcineurin inhibitor-induced hypertension.J Nephrol 2012;25:269–275. doi: 10.5301/jn.5000174

37. Shatat IF, Schoeneman M, Flynn JT, Woroniecki RP. Association of steroid and cyclosporin resistance in focal segmental glomerulosclerosis. Pediatr Nephrol2007;22:834–839. doi: 10.1007/s00467-006-0413-y

38. Loeffler K, Gowrishankar M, Yiu V. Tacrolimus therapy in pediatric patients with treatment-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2004;19:281–287. doi: 10.1007/s00467-003-1370-3

39. El-Husseini A, El-Basuony F, Mahmoud I, Sheashaa H, Sabry A, Hassan R, et al. Long-term effects of cyclosporine in children with idiopathic nephrotic syndrome: a single-centre experience.Nephrol Dial Transplant 2005;20:2433–2438. doi: 10.1093/ndt/gfi059

40. Saruta T. Mechanism of glucocorticoid-induced hypertension.Hypertens Res1996;19:1–8. doi: 10.1291/hypres.19.1

41. Kornel L, Prancan AV, Kanamarlapudi N et al. Study on the mechanisms of glucocorticoid-induced hypertension: glucocorticoids increase transmembrane Ca2+ influx in vascular smooth muscle in vivo. Endocr Res1995;21:203–210. doi: 10.3109/07435809509030436

42. Whitworth JA. Studies on the mechanisms of glucocorticoid hypertension in humans. Blood Press1994;3:24–32. doi: 10.3109/08037059409101518

43. Ong SL, Whitworth JA. How do glucocorticoids cause hypertension: role of nitric oxide deficiency, oxidative stress, and eicosanoids. Endocrinol Metab Clin North Am2011;40:393–407. doi: 10.1016/j.ecl.2011.01.010

44. Klepikov PV, Kutyrina IM, Tareyeva IE. Steroid-induced hypertension in patients with nephrotic syndrome. Nephron1988; 48:286–290. doi: 10.1159/000184944

45. Савенкова НД. Нефрогенная артериальная гипертензия у детей и подростков: причины, классификация, диагностика. Рос вестн перинатол и педиатр2017; 62:(4): 43–48. doi: 10.21508/1027–4065–2017–62–4–43–48

46. Tylicki L, Rutkowski P, Renke M, Rutkowski B. Renoprotective effect of small doses of losartan and enalapril in patients with primary glomerulonephritis. Short-term observation. Am J Nephrol 2002;22:356–362. doi: 10.1159/000065227

47. Wühl E, Trivelli A, Picca S et al. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. N Engl J Med 2009;361:1639–1650. doi: 10.1056/NEJMoa0902066

48. Shapiro MD, Hasbargen J, Hensen J, Schrier RW. Role of aldosterone in the sodium retention of patients with nephrotic syndrome. Am J Nephrol1990;10:44–48. doi: 10.1159/000168052

49. Schrier RW, Masoumi A, Elhassan E. Aldosterone: role in edematous disorders, hypertension, chronic renal failure, and metabolic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol2010;5:1132–1140. doi: 10.2215/CJN.01410210

50. Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Long-term effects of spironolactone on proteinuria and kidney function in patients with chronic kidney disease. Kidney Int2006;70:2116–2123. doi: 10.1038/sj.ki.5001854

51. Trachtman H, Nelson P, Adler S et al. DUET: a phase 2 study evaluating the efficacy and safety of sparsentan in patients with FSGS. J Am Soc Nephrol2018;29:2745–2754. doi: 10.1681/ASN.2018010091

52. Duffy M, Jain S, Harrell N et al. Albumin and furosemide combination for management of edema in nephrotic syndrome: a review of clinical studies. Cells2015;4:622–630. doi: 10.3390/cells4040622

53. Oxlund CS, Buhl KB, Jacobsen IA et al. Amiloride lowers blood pressure and attenuates urine plasminogen activation in patients with treatment-resistant hypertension. J Am Soc Hypertens 2014;8:872–881. doi: 10.1016/j.jash.2014.09.019