Preview

Нефрология

Расширенный поиск

МУЛЬТИМОРБИДНОСТЬ КАК ОДИН ИЗ ПРЕДИКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННОЙ НЕФРОПАТИИ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-1-34-38

Полный текст:

Аннотация

ЦЕЛЬ: изучение мультиморбидности как фактора риска развития контраст-индуцированной нефропатии при проведении рентгеноэндоваскулярного вмешательства у пациентов старших возрастных групп. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследованы пациенты возрастных групп: 34 – 59 лет (49,7±7,8 года) – 35 человек (группа контроля), 60 – 74 года (65,5±4,1) – 48 человек и 75 – 82 года (78,8±4,2) – 22 человека. Проведено исследование функционального состояния почек у пациентов пожилого и старческого возраста до и через 24, 48, 120 ч после проведения рентгеноэндоваскулярного вмешательства. Анализировали влияние мультиморбидных состояний на вероятность развития контраст-индуцированной нефропатии (КИН). РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлена тесная взаимосвязь между показателями мультиморбидности, сывороточной концентрацией креатинина в разные временные промежутки после рентгеноэндоваскулярного вмешательства и риском развития КИН. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У пациентов пожилого и старческого возраста наличие мультиморбидных состояний является фактором риска развития КИН при проведении рентгеноэндоваскулярных вмешательств. 

Для цитирования:


Арьев А.Л., Чесноков А.А., Дзахова С.Д., Овсянникова Н.А., Арьева Г.Т. МУЛЬТИМОРБИДНОСТЬ КАК ОДИН ИЗ ПРЕДИКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННОЙ НЕФРОПАТИИ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. Нефрология. 2017;21(1):34-38. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-1-34-38

For citation:


Ariev A.I., Chesnokov A.A., Dzakhova S.D., Ovsiannikova N.A., Arieva G.T. MULTIMORBIDITY AS ONE OF RISK PREDICTORS FOR CONTRAST INDUCED NEPHROPATHY IN GERIATRIC PRACTICE. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(1):34-38. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-1-34-38

ВВЕДЕНИЕ

В современной литературе широко представ­лена проблема контраст-индуцированной нефро­патии в равной степени как вопрос острого по­вреждения почек на фоне проведения как рентге­ноконтрастных исследований, так и рентгеноэн­доваскулярных вмешательств [1-5]. Тем не менее, до настоящего времени наиболее дискуссионны­ми остаются вопросы, связанные с развитием и риском развития контраст-индуцированной не­фропатии (КИН) или острого повреждения почек (ОПП) у пациентов старших возрастных групп - пожилого, старческого возраста и долгожителей.

Системный обзор по проблеме моделей прогнозирования риска развития контрастиндуцированной нефропатии был представлен в 2015 году группой S.A. Silver [6], в который с учетом принципов доказательной медицины ав­торы включили лишь 12 исследований из 3567 опубликованных в рецензируемых международ­ных журналах. После всестороннего статистиче­ского анализа было предложено несколько мате­матических моделей для выявления предикторов развития контраст-индуцированной нефропатии. Число показателей в каждой из них колебалось от 3 до 15. В 11 моделях из 12 в качестве стати­стически наиболее значимого предиктора было представлено наличие пред существующей хро­нической болезни почек (ХБП). В одном иссле­довании вообще не был включен в качестве пре­диктора факт наличия в анамнезе ХБП [7]. Среди прочих показателей фигурировали возраст (во­семь моделей); сахарный диабет (восемь моде­лей); сердечная недостаточность или снижение фракции выброса (восемь моделей) и объем вве­денного контраста (семь моделей). В единичных моделях включались пол пациента, характер ме­дикаментозного лечения или какие-либо другие, кроме креатинина сыворотки, лабораторные по­казатели. Протеинурию, как фактор риска, вклю­чала только одна модель [8].

Хорошо известно, что у лиц старших воз­растных групп очень часто имеется не одно, а несколько заболеваний. В подобной ситуации обычно используют один из трех терминов: ко- морбидность, мультиморбидность и полипатия. К сожалению, четкого общепринятого определения критериев каждого из представленных терминов в настоящее время не существует. Мы согласны с большинством интернистов, которые считают, что под коморбидными определенному заболева­нию понимаются те из них, которые встречаются при этом заболевании чаще, чем в общей попу­ляции, и имеют с ним некоторые общие этиоло­гические или патогенетические механизмы [9] В англоязычной литературе широко используется термин «мультиморбидность», под которой пони­мают наличие нескольких хронических заболева­ний у одного больного при отсутствии каких-либо причинно-следственных отношений и статисти­ческих характеристик. В нашей статье использо­ван именно этот термин, так как в реальной кли­нической практике далеко не всегда у конкретного пациента можно детально проанализировать все возможные патогенетические взаимосвязи.

Целью исследования явилось изучение мультиморбидности как фактора риска развития контраст-индуцированной нефропатии при про­ведении рентгеноэндоваскулярного вмешатель­ства у пациентов старших возрастных групп.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 105 пациентов мужского пола с ИБС до и после проведения рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

Дизайн исследования

  • Критерии включения пациентов в исследо­вание: пациенты, страдающие ИБС, пожилого и старческого возраста, имеющие показания к про­ведению коронарографии с низким и умеренным риском развития КИН.
  • Критерии исключения пациентов из исследо­вания: верифицированная первичная и вторичная нефропатия, хроническая болезнь почек С3 ста­дии и выше, патология печени, сахарный диабет (инсулинозависимый).

Больные были разделены, согласно классифи­кации ВОЗ, на три возрастные группы:

  1. группа среднего возраста (контроль) - 35 че­ловек в возрасте 34 - 59 лет (49,7±7,8 года);
  2. группа пожилого возраста - 48 человек в возрасте 60 - 74 лет (66,1±4,1 года);
  3. группа старческого возраста - 22 человека в возрасте 75 - 82 лет (78,8±4,2 года).

У всех обследуемых оценивали уровень сыво­роточного Cr до и через 24, 48, 120 ч (CrP0, CrP24, CrP48, CrP120) после проведения рентгеноэндоваскулярного вмешательства в трех возраст­ных группах. Скорость клубочковой фильтрации (CCrPO, CCrP24, CCrP48, CCrP120) оценивали по формуле CKD-EPI [10]

Для определения степени риска КИН исполь­зовали балльную оценку по R. Mehran и соавт. [11] в модификации B. Barrett и P. Parfrey [12].

Для комплексной оценки соматической пато­логии применяли индекс кумулятивной рейтин­говой шкалы заболеваний гериатрических боль­ных (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatric Patients - CIRS-G) [13].

Методика данного теста заключается в оцен­ке патологических состояний у гериатрического пациента по 14 основным органам и системам органов. Для анализа каждого параметра, являю­щегося показателем наличия патологического состояния конкретного органа или системы орга­нов у гериатрического больного, применяется 4-х балльная шкала, позволяющая врачу ранжировать степень тяжести сопутствующего патологическо­го процесса в соответствии с инструкцией. Соот­ветственно в зависимости от тяжести сопутству­ющей патологии сумма баллов может колебаться от 0 до 56.

Показатель CIRS(G) определяется подсчётом общего количества баллов по каждому патологи­ческому состоянию органа или системы органов, с учётом степени их тяжести.

 

Таблица 1

Стратификация риска острого снижения функции почек после чрескожного коронарного вмешательства (R. Mehran и соавт., 2004 в модификации B. Barrett и P. Parfrey, 2006)

Для анализа сочетанной патологии у каждого конкретного пациента в исследовании также ис­пользовали показатель мультиморбидности - аб­солютное число заболеваний у одного пациента.

Статистический анализ результатов выполняли с использованием пакета прикладных статисти­ческих программ «Statistica v6.0» («StatSoft Inc», США). Для оценки силы связи между изучаемы­ми переменными использовали коэффициент ран­говой корреляции Спирмена. Нулевую статисти­ческую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В табл. 2 представлены результаты корреляци­онного анализа взаимосвязи параметров функци­онального состояния почек, мультиморбидности и показателя CIRS(G) в общей выборке. Как вид­но из таблицы, показатели мультиморбидности и CIRS(G) имели статистически значимые тесные корреляционные взаимосвязи с показателями функционального состояния почек как до прове­дения рентгеноэндоваскулярного вмешательства, так и через 24, 48 и 120 ч после. Особого внима­ния заслуживает факт наличия взаимосвязей меж­ду показателями мультиморбидности и CIRS(G) с показателем риска развития КИН (г = 0,68, p<0,05 и r=0,59, p<0,05 соответственно).

Представляет интерес и подлежит осмысле­нию тот факт, что показатель риска КИН имел тесные корреляционные взаимосвязи с сыворо­точной концентрацией креатинина в исследуе­мые интервалы времени при отсутствии таковых с показателем клиренса креатинина (см. табл. 2). Возможно, это было связано с тем, что исходно в исследование не включались пациенты с высо­ким и очень высоким риском КИН. Аналогичная картина наблюдалась и при сопоставлении факта наличия СД и клиренсовыми показателями (за исключением CCr120). Последнее также можно объяснить присутствием в исследовании только пациентов с СД 2 типа полностью компенсиро­ванного.

Показатели коморбидности и CIRS(G) имели статистически значимую взаимосвязь в первую очередь с показателями риска развития КИН также с сывороточной концентрацией креатинина до про­ведения эндоваскулярного вмешательства и через 24, 48 и 120 ч после его проведения. Исключение составила 2-я возрастная группа (60-74 года).

ОБСУЖДЕНИЕ

Необходимо отметить, что степень достовер­ности или выраженности взаимосвязи между по­казателями мультиморбидности и CIRS(G) с по­казателем риска развития КИН повышалась от «младшей» - до 59 лет к «старшей» возрастной группе - 75 лет и выше: по показателю коморбид- ности - Rs=0,47 - 0,79 - 0,85 соответственно, по показателю CIRS(G) - Rs =0,45 - 0,72 - 0,76 соот­ветственно.

 

Таблица 2

Корреляционный анализ взаимосвязи параметров функционального состояния почек, коморбидности/мультиморбидности и показателя CIRS(G) в общей выборке (возраст 34-82 года, n=105) (Spearman Rank Order Correlations)

 

Рост (см)

Масса тела (кг)

CrP0

CrP24

(ммоль/л)

CrP48

(ммоль/л)

CrP120

(ммоль/л)

CCr0

CCr24

(мл/мин)

CCr48

(мл/мин)

CCr120

(мл/мин)

Коморбидность

CIRS (G)

СД

 

 

0,41

0,33

0,37

0,40

-0,18

 

 

-0,19

0,75

0,64

Риск КИН

 

 

0,28

0,25

0,24

0,30

 

 

 

 

0,68

0,59

Возраст

 

 

0,28

0,32

0,34

0,35

-0,41

-0,46

-0,42

-0,43

0,63

0,57

Рост, см

1,00

0,32

 

0,19

 

 

0,19

0,20

0,21

0,25

 

 

Масса тела, кг

0,32

1,00

0,24

0,32

 

 

0,54

0,60

0,58

0,55

 

 

CrP0

 

0,24

1,00

0,72

0,67

0,84

-0,42

 

-0,20

-0,32

0,45

0,43

CrP24, ммоль/л

0,19

0,32

0,72

1,00

0,53

0,64

-0,21

-0,24

 

 

0,38

0,35

CrP48, ммоль/л

 

 

0,67

0,53

1,00

0,73

-0,31

 

-0,44

-0,34

0,37

0,40

CrP120, ммоль/л

 

 

0,84

0,64

0,73

1,00

-0,47

-0,27

-0,37

-0,51

0,44

0,43

CCr0

0,19

0,54

-0,42

-0,21

-0,31

-0,47

1,00

0,88

0,88

0,95

-0,39

-0,38

CCr24, мл/мин

0,20

0,60

 

-0,24

 

-0,27

0,88

1,00

0,85

0,88

-0,36

-0,34

CCr48, мл/мин

0,21

0,58

-0,20

 

-0,44

-0,37

0,88

0,85

1,00

0,92

-0,30

-0,32

CCr120, мл/мин

0,25

0,55

-0,32

 

-0,34

-0,51

0,95

0,88

0,92

1,00

-0,36

-0,35

Коморбидность

 

 

0,45

0,38

0,37

0,44

-0,39

-0,36

-0,30

-0,36

1,00

0,90

CIRS(G)

 

 

0,43

0,35

0,40

0,43

-0,38

-0,34

-0,32

-0,35

0,90

1,00

Примечание. Выделены только статистически значимые коэффициенты корреляции, p<0,05.

 

Известно, что наиболее серьезным фактором риска развития КИН является сахарный диабет. В настоящем исследовании также проведен со­поставительный корреляционный анализ между фактом наличия сахарного диабета у исследуе­мых пациентов и функциональными показателя­ми почек. Еще раз подтверждено, что СД серьез­но повышает риск развития КИН и отрицательно влияет на показатели функционального состояния почек в течение всего периода наблюдения (ис­ходно и через 24, 48 и 120 ч после оперативного вмешательства).

 

Рисунок. Корреляционный анализ взаимосвязи параметров функционального со­стояния почек, коморбидности и показателя CIRS(G) в исследуемых возрастных группах (Spearman Rank Order Correlations).

 

Таким образом, показано, что мультиморбидность [включая индексовый показатель CIRS(G)]

тесно взаимосвязана как с самим фактором риска развития КИН, так и с другими факторами риска развития ОПП (сахарный диабет, возраст, креатинин сыворотки до и через 24, 48, 120 ч после коронарографии) и, в конечном счете, может рас­сматриваться как один из важных факторов риска развития КИН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мультиморбидность и ее индексовые пока­затели необходимо учитывать наряду с обще­признанными факторами риска развития ОПП у пациентов пожилого и старческого возраста при проведении рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

Индексовый показатель CIRS(G) может быть исполь­зован для характеристики мультиморбидных состояний у пациентов старших возраст­ных групп при планировании предстоящих рентгеноэндоваскулярных вмешательств и прогнозирования риска разви­тия контраст-индуцированной нефропатии.

Об авторах

А. Л. Арьев
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Россия

Профессор Арьев Александр Леонидович, доктор медицинских наук. 

Кафедра геронтологии, гериатрии и сестринского дела. 

199015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.



А. А. Чесноков
Санкт-Петербургский Городской гериатрический медико-социальный центр
Россия

Чесноков Александр Алексеевич, заместитель главного врача по качеству медицинской помощи. 

190103, Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 148. 



С. Д. Дзахова
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Россия
Дзахова Светлана Дмитриевна, кандидат медицинских наук, доцент. 

Кафедра геронтологии, гериатрии и сестринского дела. 

199015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.



Н. А. Овсянникова
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Россия

Овсянникова Наталья Александровна, кандидат медицинских наук. 

Кафедра геронтологии, гериатрии и сестринского дела. 

199015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.



Г. Т. Арьева
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Россия

Арьева Галина Тарасовна, кандидат медицинских наук, доцент. 

Кафедра геронтологии, гериатрии и сестринского дела. 

199015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.



Список литературы

1. Смирнов АВ, Каюков ИГ, Добронравов ВА, Румянцев АШ. Острое повреждение почек : концептуальные проблемы. Нефрология 2014; 18(2): 8-24 [Smirnov AV, Kaiukov IG, Dobronravov VA, Rumyantsev ASh. Ostroe povrezhdenie pochek: kontceptual`nye problemy`. Nefrologia 2014; 18(2): 8-24]

2. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Шилов ЕМ, Румянцев АШ. Острое повреждение почек. В Шилов ЕМ, Смирнов АВ, Козловская НЛ, ред. Нефрология. Клинические рекомендации. ГЭОТАР-Медиа, М., 2016: 561-616 [Smirnov AV, Dobronravov VA, Shilov EM, Rumyantsev ASh. Ostroe povrezhdenie pochek. V Shilov EM, Smirnov AV, Kozlovskaia NL, red. Nefrologiia. Clinicheskie rekomendatcii. GE`OTAR-Media, M., 2016: 561-616]

3. Каюков ИГ, Румянцев АШ. Контраст-индуцированное острое повреждение почек. В Смирнов АВ, Добронравов ВА, Румянцев АШ, Каюков ИГ, ред. Острое повреждение почек. Медицинское информационное издательство, М., 2015: 393-415 [Kaiukov IG, Rumyantsev ASh. Kontrast-indutcirovannoe ostroe povrezhdenie pochek. V Smirnov AV, Dobronravov VA, Rumiantcev ASh, Kaiukov IG, red. Ostroe povrezhdenie pochek. Meditcinskoe informatcionnoe izdatel`stvo, M., 2015: 393-415]

4. Bartorelli AL, Marenzi G. Contrast-induced nephropathy. J Interv Cardiol 2008 Feb.; 21(1):74-85

5. Chong E, Poh KK, Liang S et al. Comparison of risks and clinical predictors of contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency versus non-emergency percutaneous coronary interventions. J Int Cardiol 2010; 23: 451-459

6. Silver SA, Shah PM, Chertow GM et al. Risk prediction models for contrast induced nephropathy: systematic review. BMJ 2015 Aug 27; 351:h4395

7. Marenzi G, Lauri G, Assanelli E et al. Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004;44:1780-1785

8. Victor SM, Gnanaraj A, S V et al. Risk scoring system to predict contrast induced nephropathy following percutaneous coronary intervention. Indian Heart J 2014;66:517-524

9. Белялов ФИ. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности: монография; изд. 8-е, перераб. и доп. РИО ИГИУВа, Иркутск, 2011: 300 [Belialov FI. Lechenie vnutrennikh boleznei` v usloviiakh komorbidnosti: monografiia; izd. 8, pererab. i dop. Irkutsk: RIO IGIUVa, 2011: 300]

10. Andrew S. Levey, MD; Lesley A. et al. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med 2009; 150(9):604-612]

11. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am CollCardiol 2004; 44: 1393-1399 12/ Barrett BJ, Parfrey PS. Preventing nephropathy induced by contrast medium. N Engl J Med 2006; 354 (4): 379-386

12. Miller MD, Paradis CF, Houck PR et al. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale. Psychiatry Res 1992 Mar; 41(3):237-248


Для цитирования:


Арьев А.Л., Чесноков А.А., Дзахова С.Д., Овсянникова Н.А., Арьева Г.Т. МУЛЬТИМОРБИДНОСТЬ КАК ОДИН ИЗ ПРЕДИКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННОЙ НЕФРОПАТИИ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. Нефрология. 2017;21(1):34-38. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-1-34-38

For citation:


Ariev A.I., Chesnokov A.A., Dzakhova S.D., Ovsiannikova N.A., Arieva G.T. MULTIMORBIDITY AS ONE OF RISK PREDICTORS FOR CONTRAST INDUCED NEPHROPATHY IN GERIATRIC PRACTICE. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(1):34-38. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-1-34-38

Просмотров: 143


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)