МУЛЬТИМОРБИДНОСТЬ КАК ОДИН ИЗ ПРЕДИКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННОЙ НЕФРОПАТИИ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ВВЕДЕНИЕ

В современной литературе широко представ­лена проблема контраст-индуцированной нефро­патии в равной степени как вопрос острого по­вреждения почек на фоне проведения как рентге­ноконтрастных исследований, так и рентгеноэн­доваскулярных вмешательств [1-5]. Тем не менее, до настоящего времени наиболее дискуссионны­ми остаются вопросы, связанные с развитием и риском развития контраст-индуцированной не­фропатии (КИН) или острого повреждения почек (ОПП) у пациентов старших возрастных групп - пожилого, старческого возраста и долгожителей.

Системный обзор по проблеме моделей прогнозирования риска развития контрастиндуцированной нефропатии был представлен в 2015 году группой S.A. Silver [6], в который с учетом принципов доказательной медицины ав­торы включили лишь 12 исследований из 3567 опубликованных в рецензируемых международ­ных журналах. После всестороннего статистиче­ского анализа было предложено несколько мате­матических моделей для выявления предикторов развития контраст-индуцированной нефропатии. Число показателей в каждой из них колебалось от 3 до 15. В 11 моделях из 12 в качестве стати­стически наиболее значимого предиктора было представлено наличие пред существующей хро­нической болезни почек (ХБП). В одном иссле­довании вообще не был включен в качестве пре­диктора факт наличия в анамнезе ХБП [7]. Среди прочих показателей фигурировали возраст (во­семь моделей); сахарный диабет (восемь моде­лей); сердечная недостаточность или снижение фракции выброса (восемь моделей) и объем вве­денного контраста (семь моделей). В единичных моделях включались пол пациента, характер ме­дикаментозного лечения или какие-либо другие, кроме креатинина сыворотки, лабораторные по­казатели. Протеинурию, как фактор риска, вклю­чала только одна модель [8].

Хорошо известно, что у лиц старших воз­растных групп очень часто имеется не одно, а несколько заболеваний. В подобной ситуации обычно используют один из трех терминов: ко- морбидность, мультиморбидность и полипатия. К сожалению, четкого общепринятого определения критериев каждого из представленных терминов в настоящее время не существует. Мы согласны с большинством интернистов, которые считают, что под коморбидными определенному заболева­нию понимаются те из них, которые встречаются при этом заболевании чаще, чем в общей попу­ляции, и имеют с ним некоторые общие этиоло­гические или патогенетические механизмы [9] В англоязычной литературе широко используется термин «мультиморбидность», под которой пони­мают наличие нескольких хронических заболева­ний у одного больного при отсутствии каких-либо причинно-следственных отношений и статисти­ческих характеристик. В нашей статье использо­ван именно этот термин, так как в реальной кли­нической практике далеко не всегда у конкретного пациента можно детально проанализировать все возможные патогенетические взаимосвязи.

Целью исследования явилось изучение мультиморбидности как фактора риска развития контраст-индуцированной нефропатии при про­ведении рентгеноэндоваскулярного вмешатель­ства у пациентов старших возрастных групп.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 105 пациентов мужского пола с ИБС до и после проведения рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

Дизайн исследования

• Критерии включения пациентов в исследо­вание: пациенты, страдающие ИБС, пожилого и старческого возраста, имеющие показания к про­ведению коронарографии с низким и умеренным риском развития КИН.
• Критерии исключения пациентов из исследо­вания: верифицированная первичная и вторичная нефропатия, хроническая болезнь почек С3 ста­дии и выше, патология печени, сахарный диабет (инсулинозависимый).

Больные были разделены, согласно классифи­кации ВОЗ, на три возрастные группы:

1. группа среднего возраста (контроль) - 35 че­ловек в возрасте 34 - 59 лет (49,7±7,8 года);
2. группа пожилого возраста - 48 человек в возрасте 60 - 74 лет (66,1±4,1 года);
3. группа старческого возраста - 22 человека в возрасте 75 - 82 лет (78,8±4,2 года).

У всех обследуемых оценивали уровень сыво­роточного Cr до и через 24, 48, 120 ч (CrP0, CrP24, CrP48, CrP120) после проведения рентгеноэндоваскулярного вмешательства в трех возраст­ных группах. Скорость клубочковой фильтрации (CCrPO, CCrP24, CCrP48, CCrP120) оценивали по формуле CKD-EPI [10]

Для определения степени риска КИН исполь­зовали балльную оценку по R. Mehran и соавт. [11] в модификации B. Barrett и P. Parfrey [12].

Для комплексной оценки соматической пато­логии применяли индекс кумулятивной рейтин­говой шкалы заболеваний гериатрических боль­ных (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatric Patients - CIRS-G) [13].

Методика данного теста заключается в оцен­ке патологических состояний у гериатрического пациента по 14 основным органам и системам органов. Для анализа каждого параметра, являю­щегося показателем наличия патологического состояния конкретного органа или системы орга­нов у гериатрического больного, применяется 4-х балльная шкала, позволяющая врачу ранжировать степень тяжести сопутствующего патологическо­го процесса в соответствии с инструкцией. Соот­ветственно в зависимости от тяжести сопутству­ющей патологии сумма баллов может колебаться от 0 до 56.

Показатель CIRS(G) определяется подсчётом общего количества баллов по каждому патологи­ческому состоянию органа или системы органов, с учётом степени их тяжести.

Для анализа сочетанной патологии у каждого конкретного пациента в исследовании также ис­пользовали показатель мультиморбидности - аб­солютное число заболеваний у одного пациента.

Статистический анализ результатов выполняли с использованием пакета прикладных статисти­ческих программ «Statistica v6.0» («StatSoft Inc», США). Для оценки силы связи между изучаемы­ми переменными использовали коэффициент ран­говой корреляции Спирмена. Нулевую статисти­ческую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В табл. 2 представлены результаты корреляци­онного анализа взаимосвязи параметров функци­онального состояния почек, мультиморбидности и показателя CIRS(G) в общей выборке. Как вид­но из таблицы, показатели мультиморбидности и CIRS(G) имели статистически значимые тесные корреляционные взаимосвязи с показателями функционального состояния почек как до прове­дения рентгеноэндоваскулярного вмешательства, так и через 24, 48 и 120 ч после. Особого внима­ния заслуживает факт наличия взаимосвязей меж­ду показателями мультиморбидности и CIRS(G) с показателем риска развития КИН (г = 0,68, p<0,05 и r=0,59, p<0,05 соответственно).

Представляет интерес и подлежит осмысле­нию тот факт, что показатель риска КИН имел тесные корреляционные взаимосвязи с сыворо­точной концентрацией креатинина в исследуе­мые интервалы времени при отсутствии таковых с показателем клиренса креатинина (см. табл. 2). Возможно, это было связано с тем, что исходно в исследование не включались пациенты с высо­ким и очень высоким риском КИН. Аналогичная картина наблюдалась и при сопоставлении факта наличия СД и клиренсовыми показателями (за исключением CCr120). Последнее также можно объяснить присутствием в исследовании только пациентов с СД 2 типа полностью компенсиро­ванного.

Показатели коморбидности и CIRS(G) имели статистически значимую взаимосвязь в первую очередь с показателями риска развития КИН также с сывороточной концентрацией креатинина до про­ведения эндоваскулярного вмешательства и через 24, 48 и 120 ч после его проведения. Исключение составила 2-я возрастная группа (60-74 года).

ОБСУЖДЕНИЕ

Необходимо отметить, что степень достовер­ности или выраженности взаимосвязи между по­казателями мультиморбидности и CIRS(G) с по­казателем риска развития КИН повышалась от «младшей» - до 59 лет к «старшей» возрастной группе - 75 лет и выше: по показателю коморбид- ности - Rs=0,47 - 0,79 - 0,85 соответственно, по показателю CIRS(G) - Rs =0,45 - 0,72 - 0,76 соот­ветственно.

Известно, что наиболее серьезным фактором риска развития КИН является сахарный диабет. В настоящем исследовании также проведен со­поставительный корреляционный анализ между фактом наличия сахарного диабета у исследуе­мых пациентов и функциональными показателя­ми почек. Еще раз подтверждено, что СД серьез­но повышает риск развития КИН и отрицательно влияет на показатели функционального состояния почек в течение всего периода наблюдения (ис­ходно и через 24, 48 и 120 ч после оперативного вмешательства).

Таким образом, показано, что мультиморбидность [включая индексовый показатель CIRS(G)]

тесно взаимосвязана как с самим фактором риска развития КИН, так и с другими факторами риска развития ОПП (сахарный диабет, возраст, креатинин сыворотки до и через 24, 48, 120 ч после коронарографии) и, в конечном счете, может рас­сматриваться как один из важных факторов риска развития КИН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мультиморбидность и ее индексовые пока­затели необходимо учитывать наряду с обще­признанными факторами риска развития ОПП у пациентов пожилого и старческого возраста при проведении рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

Индексовый показатель CIRS(G) может быть исполь­зован для характеристики мультиморбидных состояний у пациентов старших возраст­ных групп при планировании предстоящих рентгеноэндоваскулярных вмешательств и прогнозирования риска разви­тия контраст-индуцированной нефропатии.