АНАЛИЗ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК ПРИ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ У ЖЕНЩИН

ВВЕДЕНИЕ

Распространенность недержания мочи в попу­ляции остается значительной. В нашей стране по результатам последних эпидемиологических ис­следований этот показатель составляет 9% у жен­щин до 35 лет, увеличиваясь до 36% после 55 лет. У женщин репродуктивного возраста преобладает стрессовое недержание мочи, у женщин старше 50 лет превалирует смешанный тип заболевания. Это заболевание обычно не относится к числу па­тологических состояний, входящих в компетен­цию клиники внутренних болезней. Лечением па­циенток с недержанием мочи, как правило, зани­маются гинекологи, урологи и в ряде случаев не­врологи. Этиологию и патогенез заболевания объ­ясняют нарушением функциональных механиз­мов удержания мочи, анатомо-топографическими особенностями нижних мочевыводящих путей или возрастной недостаточностью функции яич­ников [1-4]. При ряде патологических состояний нарушение акта мочеиспускания сочетается с на­рушением мочеобразования [5-7]. Поэтому, не исключая роли перечисленных выше факторов, в возникновении недержания мочи у женщин мож­но предполагать и изменение функции почки, а не только мочевого пузыря.

Сказанное выше свидетельствует о целесообраз­ности разностороннего анализа функционального состояния почек у женщин с недержанием мочи, а при выявлении отклонений - разработки пато­генетических подходов к лечению. В настоящей работе предпринята попытка анализа функцио­нального состояния почек при недержании мочи у женщин.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Были обследованы 277 женщин с жалоба­ми на недержание мочи (основная группа) и 14 здоровых женщин, составивших группу контро­ля. Возраст обследованных женщин основной и контрольной групп колебался от 18 до 55 лет. Для унификации результатов исследования при формировании основной и контрольной группы мы считали необходимым применить следующие критерии включения и исключения.

Критерии включения в основную группу:

1. Жалобы на недержание мочи вследствие фи­зической нагрузки и/или позыва к мочеиспусканию.
2. Сохраненный менструальный цикл или дли­тельность аменореи не более 2 лет, уровень эстрадиола, сопоставимый с показателем базального уровня эстрадиола в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста на 3-5-й день менстру­ального цикла.
3. Способность заполнять опросники, вести дневники мочеиспускания, готовность приезжать на осмотры в назначенное время.

Критерии включения в контрольную группу:

1. Отсутствие жалоб на недержание мочи вследствие физической нагрузки и/или позыва к мочеиспусканию.
2. Сохраненный менструальный цикл или дли­тельность аменореи не более 2 лет, уровень эстрадиола, сопоставимый с показателем базального уровня эстрадиола в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста на 3-5-й день менстру­ального цикла.
3. Способность заполнять опросники, вести дневники мочеиспускания, готовность приезжать на осмотры в назначенное время.

Критерии исключения для всех групп:

1. Гистерэктомия и операции реконструкции тазового дна в анамнезе.
2. Ранее перенесенное хирургическое лечение по поводу недержания мочи или опущения вну­тренних половых органов, пролапс тазовых орга­нов II-IVстадии по системе POP-Q (ICS, 1996) в настоящее время.
3. Психические заболевания.
4. Неврологические заболевания, сопровождаю­щиеся нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.
5. Заболевания сердечно-сосудистой системы, включая артериальную гипертензию.
6. Заболевания эндокринной системы, глюкозурия.
7. Заболевания почек и инфекционно­воспалительные заболевания мочевыводящих пу­тей в стадии обострения, бактериурия.
8. Урологические заболевания, при которых ве­роятно нарушение акта мочеиспускания.
9. Прием любых лекарственных средств и гор­мональных препаратов в течение последних трех месяцев до начала обследования.
10. Полидипсия.

Обследование женщин с недержанием мочи и контрольной группы проводилось при обычном пищевом и водном режимах. Дневник мочеиспу­скания вели не менее 7 дней. Пробы мочи собира­ли при произвольном мочеиспускании в течение трех суток. Все пробы мочи, собранные за 72 ч, распределяли на два промежутка: ночной (с 23 до 7 ч) и дневной (с 7 до 23 ч). В дневнике мочеиспу­скания указывали время позыва к мочеиспуска­нию, объём выделенной мочи за одно мочеиспу­скание, время сна, время и количество выпитой жидкости. Пробу крови из локтевой вены брали в день обследования утром натощак.

В связи с зависимостью водно-солевого обме­на у женщин от уровня половых гормонов у всех обследованных в сыворотке крови определяли уровень ФСГ и эстрадиола (E₂). Пациентки репро­дуктивного возраста с сохраненным менструаль­ным циклом обследовались в первую фазу мен­струального цикла, базальный уровень гормонов определяли на 3-5-й день менструального цикла (ФСГ - 4,3±0,3 мМЕ/мл, E₂ - 141,2±23,3 пмоль/л). Среди женщин, у которых менструации отсут­ствовали, в исследование включали только тех, у которых длительность аменореи не превышала 2 года, а уровень эстрадиола в сыворотке крови был сопоставим с базальным уровнем у женщин репродуктивного возраста (106,0±21,3 пмоль/л, р>0,05).

Исследование концентрации креатинина, кон­центрации ионов натрия, калия, магния в моче и сыворотке крови производили на автоматиче­

ском анализаторе «Abbott Architect 8000» по ме­тодике и с использованием стандартов фирмы- производителя. Осмоляльность сыворотки крови и мочи определяли методом осмометрии на осмо­метре МТ-4 («Буревестник», Россия). Исследо­вание уровня гормонов в сыворотке крови произ­водили на автоматическом анализаторе «Architect 2000i» по методике и с использованием стандар­тов фирмы-производителя.

Для оценки осмо- и ионорегулирующей функ­ции почек были использованы стандартные фор­мулы и расчеты [8].

Десмопрессин (минирин) назначали в дозе 100 мкг 1 раз в день в течение 7 дней.

Статистический анализ результатов выполняли с использованием пакета прикладных статисти­ческих программ Microsoft Excel 2003 (Microsoft Corporation, США). Для оценки межгрупповых различий при статистической обработке получен­ных результатов применяли t-критерий Стьюдента, вычисляли коэффициент корреляции Пирсона. Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На основании данных комплексного стандар­тизованного алгоритма обследования, включаю­щего клиническое обследование, эхографию уре­тровезикального сегмента и уродинамическое ис­следование, у 143 женщин было диагностировано стрессовое недержание мочи, у 43 - императив­ное и смешанное - у 91.

На основании дневников мочеиспускания, рассчитывали такие показатели, как индекс ноктурии (ИН), индекс ночной полиурии (ИНП), ин­декс ночной ёмкости мочевого пузыря (ИНЁМП) (табл. 1) [9].

Из 277 обследованных женщин с недержанием мочи ноктурия была выявлена у 110 (39,7±2,9%): из них 49 (44,5±4,7%) составили женщины со стрес­совым недержанием мочи, 41 (37,3±4,6%) - со смешанным и 20 (18,2 ±3,7%) - с императивным (p<0,001 по сравнению со стрессовым типом недер­жания мочи и p<0,01 по сравнению со смешанным).

В зависимости от значений вышеуказанных индексов все причины ноктурии были классифи­цированы на четыре группы: 1) ночная полиурия,

• снижение ночной ёмкости мочевого пузыря,
• смешанный тип (сочетание ночной полиурии и снижения ночной ёмкости мочевого пузыря),
• общая полиурия (увеличение суточной продук­ции мочи) (табл. 2) [9].

С учетом всех этих показателей полиурия (объ­ем мочи, выделенной за сутки превышает 40 мл/кг массы тела) [10] была выявлена у 7±2,1% женщин со стрессовым недержанием мочи, у 11,6±4,9% - с императивным и у 9,9±3,1% - со смешанным (p>0,05), никтурия (ночной диурез/диурез за сутки более 0,35) [10] - у 17,5±3,2% женщин со стрессовым недержанием мочи, у 27,9±6,8% - с императивным и у 25,3±4,6% - со смешанным (p>0,05).

При полиурии независимо от типа недержания мочи, как и в контрольной группе, в ночные часы с 23 до 7 ч утра образуется около 25% мочи, вы­деляемой за сутки, диурез ночью меньше, чем в период с 7 до 23 ч, уровень клубочковой фильтра­ции приблизительно на 20% ниже по сравнению с аналогичным показателем в дневные часы.

При никтурии независимо от типа недержания мочи в ночные часы с 23 до 7 ч утра образуется около 40% мочи, выделяемой за сутки, диурез ночью выше, чем в период с 7 до 23 ч, уровень клубочковой фильтрации приблизительно на 20% ниже по сравнению с аналогичным показателем в дневные часы. Диурез за сутки выше по сравне­нию с контрольной группой, однако не превышает 40 мл/мин на 1 кг массы тела.

Отсутствие достоверных различий между ис­следуемыми показателями при никтурии и полиурии при различных типах недержания мочи во все периоды наблюдения позволило объединить все пробы пациенток с никтурией (n=24) и полиурией (n=60) для дальнейшего анализа.

Клубочковая фильтрация достоверно не отли­чается у пациенток с полиурией, никтурией и в контрольной группе во все периоды наблюдения (p>0.05), в таком случае величина диуреза (V) определяется двумя составляющими - очищени­ем от осмотически активных веществ и связанной с ними воды (C_osm) и реабсорбцией осмотически свободной воды (TcH₂O) и представляет собой ре­зультирующую величину:

V= Cosm–TcH₂O

Осмоляльность мочи у пациенток с полиурией и никтурией во все периоды наблюдения досто­верно не отличалась от показателей в контроль­ной группе (p>0,05), также во все периоды на­блюдения индекс осмотического концентрирова­ния превышает 2. Значимым критерием реакции почки на вазопрессин служит объем реабсорбированной осмотически свободной воды. Этот по­казатель у пациенток с никтурией и полиурией в любое время суток был равен или превышал зна­чения в контрольной группе.

Расчет соотношения между диурезом, реабсорцией осмотически свободной воды и клиренсом осмотически активных веществ показал, что у па­циенток с никтурией и полиурией диурез во все периоды наблюдения тем выше, чем больше очи­щение от осмотически активных веществ, кроме того, установлена зависимость между осмоляльным клиренсом и реабсорбцией осмотически сво­бодной воды (табл. 3).

Чтобы оценить роль различных катионов в осмоляльном клиренсе, был использован вариант клиренсовой формулы для расчета доли данного иона в осмоляльном очищении [11]:

C ^x_osm=U_хV/P_osm,

где C ^x_osm - клиренс исследуемого вещества в осмоляльном клиренсе;

U_x - концентрация данного вещества в моче; P_osm - осмолялыюсть сыворотки; V - диурез. Рас­четы, выполненные согласно этому уравнению, позволяют оценить удельное значение того или иного катиона в осмоляльном очищении.

У пациенток с полиурией и никтурией доля ионов натрия в осмоляльном очищении за сутки достигает, в среднем, 23%, калия - 8%, магния - менее 1%, что не отличается от показателей в кон­трольной группе. Поскольку доля ионов магния в осмоляльном очищении составляет менее 1%, они не играют практически никакой роли в осмоляль- ном очищении. При этом найдена высокая корре­ляция между V, U_MgV, U_NaV (см. табл. 3).

Применение десмопрессина не приводило к статистически значимому увеличению реабсорб­ции осмотически свободной воды (р<0,05). Пока­затели экскреции осмотически активных веществ при действии десмопрессина достоверно снижа­лись по отношению к исходным значениям у па­циенток с полиурией и никтурией (рис. 1-6): от­мечалось достоверное снижение выведения ионов натрия (р<0,001), ионов магния (р<0,001) и калия (р<0,05). Как было показано выше, реабсорбция осмотически свободной воды во всех случаях была тем выше, чем больше клиренс осмотически активных веществ. Десмопрессин не увеличивает значения коэффициента корреляций между реаб­сорбцией осмотически свободной воды и очище­нием от осмотически активных веществ, клирен­сом ионов, что указывает на высокий уровень ак­тивности эндогенного вазопрессина у пациенток с полиурией и никтурией.

ОБСУЖДЕНИЕ

Увеличение диуреза у обследованных нами женщин не связано с уменьшением проницаемости канальцевой стенки для воды, осморегули­рующая функция почки не нарушена. Полученные результаты свидетельствуют, что имеется четкая зависимость - уменьшение реабсорбции ионов натрия сопровождается увеличением диуреза. На­личие корреляции между диурезом, экскрецией ио­нов натрия и магния позволяет предположить, что ионы магния имеют в этом случае значения марке­ра. Так как ионы магния почти не реабсорбируются в отделах канальцев после восходящего отдела пет­ли Генле [12], снижении реабсорбции ионов натрия и магния в толстом восходящем отделе петли Генле может определять возрастание объема жидкости, поступающей в собирательные трубки, где имеют­ся большие возможности для всасывания дополни­тельных количеств воды в процессе осмотического концентрирования мочи при той же активности вазопрессииа и той же осмотической проницаемости стенки канальца. В конечном счете, увеличивает­ся и реабсорбция осмотически свободной воды, и мочеотделение. В этом физиологический смысл зависимости между осмоляльным клиренсом и ре­абсорбцией осмотически свободной воды.

Иная ситуация складывается в отношении ио­нов калия. Ионы калия всасываются из канальце­вой жидкости полностью до начала дистального извитого канальца, а весь поступающий в мочу калий зависит от его секреции в последующих участках канальцев (Greger, 1996): снижение ре­абсорбции натрия в проксимальном канальце соз­дает благоприятные предпосылки для поступле­ния большего количества натрия в дистальный извитой каналец, где происходят ионообменные процессы (натрий всасывается, а в просвет ка­нальца усиливается секреция калия) (рис. 7).

Нарушение рецепции вазопрессина или ло­кальное образование веществ, являющихся его антагонистами, в толстом восходящем отделе петли Генле может приводить к снижению реаб­сорбция ионов натрия и магния, в дистальном из­витом канальце за счет ионобменных процессов увеличивается секреция калия, большие объемы жидкости поступают в собирательные трубки, где имеются возможности для всасывания дополни­тельных количеств воды в процессе осмотическо­го концентрирования мочи при той же активности вазопрессииа и той же осмотической проницае­мости стенки канальца. В конечном счете, увели­чивается и реабсорбция осмотически свободной воды, и мочеотделение.

При приеме десмопрессина увеличение вну­триклеточной концентрации цАМФ приводит к возрастанию реабсорбции ионов [13]. В итоге меньшее количество ионов и жидкости поступает в собирательные трубки, уменьшается диурез.

Таким образом, в дополнение к имеющимся данным об уровне осмоляльности мочи и значе­нии индекса осмотического концентрирования действие десмопрессина (минирина) на функцию почки подтверждает наше предположение, что у пациенток с никтурией и полиурией мочеотделе­ние увеличено не из-за уменьшения реабсорбции осмотически свободной воды, а из-за снижения реабсорбции ионов и осмотически связанной с ними воды в отделах нефрона, предшествующих собирательным трубкам. Полученные результаты исследования могут явиться основой для разра­ботки патогенетически обоснованной терапии на­рушения мочеобразования у пациенток с различ­ными формами недержания мочи.