Preview

Нефрология

Расширенный поиск

ДОНОРЫ С НЕОБРАТИМОЙ ОСТАНОВКОЙ СЕРДЦА: ПОЛНОЦЕННЫЙ РЕСУРС РЕНАЛЬНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2016-20-6-8-17

Полный текст:

Аннотация

ЦЕЛЬ. Предложить трансплантационному сообществу надежный протокол получения полноценных ренальных трансплантатов от доноров с необратимой остановкой сердца, основанный на оценке 5-летних результаты пересадок почек, полученных с помощью нормотермической перфузии и экстракорпоральной оксигенации. МЕТОДЫ. В исследование были включены 29 АСД почек [время первичной тепловой ишемии – 58,1 (19,39) мин], полученных с использованием предложенного протокола, и оценены результаты пересадок таких трансплантатов у 58 реципиентов. Полученные данные были валидированы путем сравнения с результатами пересадок 112 почек от 115 доноров со смертью мозга (ДСМ). РЕЗУЛЬТАТЫ. НФТ в исследуемой группе была у 28 реципиентов из 58 (48,3%), в контрольной группе – 63,4% (71 реципиент). Было четыре случая ПНФТ, эти пациенты не были включены в исследуемую группу. 5-летняя выживаемость трансплантатов составила 82,8% (n = 48), в отличие от 87,5% (n=98) (ДСМ) (p>0,05). Уровень сывороточного креатинина через пять лет после трансплантации в среднем у реципиентов почек от АСД – 0,094(0,06)и 0,103(0,07) ммоль/л (от ДСМ) (p>0,05). ВЫВОДЫ. Восстановление и сохранение жизнеспособности донорских органов у внезапно умерших с критическим периодом асистолии с помощью экстракорпоральной перфузии in situ является многообещающим протоколом. Обязательным является применение тромболитиков и механического перфузионного удаления лейкотромбоагломератов, образующихся в период отсутствия кровообращения. Пятилетние результаты пересадки почек, полученных от АСД, с использованием экстракорпоральной перфузии in situ, не отличаются от результатов трансплантаций почек от ДСМ.

Для цитирования:


Скворцов А.Е., Логинов И.В., Кукушкин А.А., Ананьев А.Н., Кутенков А.А., Кузьмин Д.О., Дайнеко В.С., Ульянкина И.В., Шиганов М.Ю., Резник О.Н. ДОНОРЫ С НЕОБРАТИМОЙ ОСТАНОВКОЙ СЕРДЦА: ПОЛНОЦЕННЫЙ РЕСУРС РЕНАЛЬНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ. Нефрология. 2016;20(6):90-100. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2016-20-6-8-17

For citation:


Skvortsov A.E., Loginov I.V., Kukushkin A.A., Ananiev A.N., Kutenkov A.A., Kuzmin D.O., Daineko V.S., Uljyankina I.V., Shiganov M.Yu., Reznik O.N. DONORS WITH CARDIAC DEATH: FULL RESOURCE OF KIDNEY TRANSPLANTATION. Nephrology (Saint-Petersburg). 2016;20(6):90-100. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2016-20-6-8-17

ВВЕДЕНИЕ

Общеизвестно, что главной проблемой транс­плантации является дефицит донорских органов. В Российской Федерации ежегодно производятся более 1500 трансплантаций органов, или 10,4 на 1 млн населения, в то время как приблизитель­ное число нуждающихся пациентов оценивается в 15,2 тыс человек [1, 2]. Приходится констати­ровать, что в настоящее время большинству по­тенциальных реципиентов такой вид помощи недоступен, несмотря на усилия по организации донорства федерального и регионального поряд­ка. Так, до недавних пор государственное задание являлось основным механизмом финансирования трансплантаций органов в России, его доля в об­щем числе трансплантаций органов с 2010 г. уве­личилась на 27,9% при увеличении в абсолютных значениях на 516 (+65%) трансплантаций орга­нов, при этом органное донорство оставалось без внимания, в настоящее время появляются методы материального стимулирования и этих программ, что не менее важно в условия существующей не­хватки донорских органов [2-6].

По данным «United Network for Organ Sharing» («UNOS», США), на январь 2016 года в листе ожидания донорских органов состояло 121 299 пациентов, в то время как количество доноров со­ставило 15 068, и было выполнено лишь 30 970 операций по пересадке [7]. Схожая ситуация на­блюдается в странах Евросоюза, по данным ор­ганизации Eurotransplant, на январь 2016 года в листе ожидания находилось 14 560 пациентов, за 2015 год выполнено 7 145 трансплантаций [8]. Причины дефицита донорских органов хорошо изучены и освещены в работах как зарубежных, так и отечественных авторов [6, 9-12].

«Золотой стандарт» донорства - это умершие с установленным диагнозом смерти мозга, работа­ющим сердцем и функционирующими органами. Однако число таких доноров во всем мире ограни­чено и постоянно снижается. В то же время, недо­статочно используются доноры, смерть которых наступает внезапно, от необратимой остановки сердечной деятельности. Причиной сдержанного отношения к такого рода донорам является время, проходящее от остановки сердца до прибытия до­норских служб, которое не позволяет сохранить жизнеспособность органов. Причина заключается в способе осуществления консервации органов до пересадки.

В практике неотложной кардиологии и невро­логии широко используются программы приме­нения тромболизиса, которые приводят к купи­рованию в большинстве случаев сосудистых ка­тастроф миокарда и ткани мозга [13-17]. Наилуч­шие результаты были достигнуты, если помощь оказывалась в течение так называемого «золотого часа». Нами был осуществлен «трансфер» подоб­ной стратегии в практику работы с донорами с внезапной необратимой остановкой кровообраще­ния. Коллективом Центра координации органного донорства НИИ скорой помощи им. И.И. Джане­лидзе был в 2009 г. разработан протокол перфузи- онной реабилитации донорских органов у такой категории пациентов in situ, до эксплантации, при сроках асистолии до одного часа, с помощью про­ведения экстракорпоральной мембранной оксиге- нации и абдоминального тромболизиса. В данной статье приводится опыт применения новой техно­логии получения трансплантатов и публикуются 5-летние результаты их пересадок.

Цель исследования - доказательство клиниче­ской полноценности пересадки почек, получен­ных от доноров с внезапной необратимой оста­новкой сердечной деятельности и критическим уровнем первичной тепловой ишемии при приме­нении субнормотермической экстракорпоральной перфузии «in situ» у доноров почек.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Протокол проведенного исследования (при­менение экстракорпоральной нормотермиче­ской гемоперфузии in situ, процедуры изъятия и трансплантации почек) был утвержден этическим комитетом СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе №6 от 15.07.2011 г. и разрешени­ем на использование новой медицинской техно­логии Росздравнадзора РФ №2010/299. Патент № 2441608 от Роспатента на «Способ восстанов­ления и поддержания жизнеспособности ишеми- чески поврежденного донорского органа».

По данным Бюро судебной медицины, за 2009 год от повреждений головного мозга погиб 571 па­циент - потенциальный донор, в то же время изъ­ятие проводились только у 47 эффективных доно­ров, что соответствует 10,5 донора на 1 млн насе­ления. Количество потенциальных доноров, кото­рые умерли от внезапной необратимой остановки сердца в первые сутки нахождения в стационаре, о которых донорская служба не была оповещена заранее, составило 173 пациента с повреждением и заболеванием головного мозга. Это те доноры, почки которых могли бы быть пересажены, одна­ко изъятие которых невозможно без применения специальных перфузионных технологий. В пери­од с 2009 по 2014 год было проведено изъятие у 29 доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности (соответствующим до­норам II категории по Маастрихтской классифи­кации, 1993). Критериями включения в исследо­вание доноров были следующие - возраст их не старше 55 лет, причина смерти - тяжелая травма или заболевание головного мозга, приведшая к остановке сердечной деятельности; отсутствие ярко выраженной сосудистой патологии, время первичной тепловой ишемии (время от констата­ции смерти до начала перфузии in situ) не более 90 мин. Основные характеристики доноров пред­ставлены в табл. 1.

Констатация смерти пациента производилась в установленном порядке после проведения пол­ного комплекса реанимационных мероприятий и их неэффективности, а процедура эксплантации - после получения официального разрешения на изъятие от судебно-медицинского эксперта.

После констатации смерти пациента и безу­спешных реанимационных мероприятиях, дежур­ным врачом отделения реанимации донорского стационара или госпитальным трансплантацион­ным координатором осуществлялся вызов бри­гады Центра органного донорства в стационар. Согласно протоколу, дежурный врач уже после констатации смерти пациента внутривенно через подключичный катетер вводил гепарина 25000 ЕД («Gedeon Richter», Germany) и осуществлял не­сколько компрессионных движений грудной клет­ки умершего, как при непрямом массаже сердца, для равномерного распределения антикоагулянта в организме донора. Производился забор крови для экспресс-диагностики инфекций (гепатит В, С, ВИЧ, RW). Расстояние от НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе до донорских стационаров составляет от 12 до 25 км. Перфузионная и экс- плантационная бригады прибывали в стационар в течение 25-45 мин, после получения разреше­ния на изъятие у администрации больницы и вы­зова судебно-медицинского эксперта (СМЭ). Тело умершего пациента (рассматриваемого как потен­циального асистолического донора) перемеща­лось в операционную, где в случае получения от­рицательных результатов экспресс-диагностики инфекций хирургом службы забора органов вы­полнялся доступ к бедренным сосудам в правом бедренном треугольнике. Осуществлялась катете­ризация аорты двухбаллонным трехпросветным катетером («Balton», Warsaw, Польша) для изо­ляции сосудистого бассейна брюшной полости. В бедренную вену вставлялся катетер для отво­да венозной крови из бассейна абдоминальной перфузии. Затем к этим катетерам подсоединял­ся контур экстракорпорального перфузионного комплекса для проведения изолированной абдо­минальной гемоперфузии. Перфузионный кон­тур включал в себя: мехатронный перфузионный модуль, разработка НИИ робототехники и техни­ческой кибернетики (Санкт-Петербург); порта­тивный источник кислорода с системой понижа­ющих редукторов («Alternative Science», Санкт- Петербург, Россия); венозный резервуар и окси­генатор («Gish Vision Biomedical», Rancho Santa Margarita, CA, США); набор экстракорпоральных перфузионных систем (трубок) («Tianjin Plastics Research Institute», Tianjin, Китай). Критически важным мы считаем включение в перфузионный контур лейкоцитарного фильтра, для экстракор­порального, по сути, дистанционного, удаления из перфузируемых донорских органов тромбов, конгломератов лейкоцитов и тромбоцитов. В на­шем случае мы использовали LeukoGuard-6, т.е. фильтр с пропускной способностью 6 л/мин («Pall GmbH», Dreieich, Германия). На фоне продолжа­ющейся нормотермической гемоперфузии in situ начиналась операция эксплантации донорских ор­ганов только после прибытия СМЭ и получения разрешения на изъятие, в среднем на это уходило от 1,5 до 2 ч. Логистическая схема такой модели донорства представлена на рис. 1.

 

Таблица 1 

Характеристики доноров

Характеристики

АСД (n=29), M (SD)

ДСМ (n=115), M (SD)

P

Возраст, года

41,07 (9,32)

44,07 (10,96)

>0,05

Пол:

Мужчины

Женщины

19 (65,5%) 10 (34,5%)

78 (67,8%) 37 (32,2%)

<0,05

>0,05

Причина смерти:

Повреждение головного мозга

16 (55,2%)

31 (26,9%)

>0,05

Сосудистые заболевания головного мозга

13 (44,8%)

84 (73,1%)

<0,05

Доза дофамина, мкг/кг/мин

5,72 (2,64)

3,93 (1,30)

<0,05

Креатинин, ммоль/л

0,078 (0,02)

0,073 (0,02)

>0,05

Диурез в последний час, мл

0,45 (0,38)

0,60 (0,28)

<0,05

Время тепловой ишемии, мин

58,1 (19,39)

0

 

 

Рис.1. Новая логистическая мо­дель асистолического донорства.

1. Смерть пациента после внезап­ной необратимой остановки кро­вообращения и неэффективности реанимационных мероприятий. 2. Госпитальный трансплантаци­онный координатор заполняет документацию. 3. Активация про­граммы донорства после звонка регионального трансплантаци­онного координатора. 4. Прибы­тие специального транспорта с перфузионной и хирургической командой из ЦОТД. 5. Выделение и канюляция бедренных сосудов донора. 6. Проведение процедуры экстракорпоральной перфузии в теле донора. 7. Оформление про­токола изъятия донорских органов и оценка качества донорских ор­ганов после процедуры изъятия.

 

Обязательными компонентами процедуры вос­становления жизнеспособности донорских орга­нов являлись: 1. тромболитическая терапия; 2. гепаринизация абдоминального бассейна перфузии; 3. гемодилюция крови в перфузионном контуре; 4. экстракорпоральная трансмембранная оксигенация перфузата; 5. элиминация активированных лейкоцитов из перфузионного контура; приме­нение нормо- (суб)термического режима перфу­зии (27-32 °С). В качестве перфузата была исполь­зована модифицированная кровь асистолического донора. Общая формула перфузата выглядела сле­дующим образом: кровь асистолического донора, кустодиол до 2 л, гепарин 25 000 ЕД, стрептокиназа 1,5 млн ЕД, перфторан не менее 400 мл, солумедрол 500 мг, изоптин 5 мг, нитроглицерин 5 мг. Общая схема перфузионного комплекса и схема его подключения представлены на рис. 2.

 

Таблица 2

Клинические параметры перфузии

Данные

M (SD) N = 29

Гемоглобин, g/L

34,93 (12,39)

Гематокрит

0,33 (0,16)

рН перфузата

7,34 (0,27)

Перфузионное давление, начальное, ml/min

500

Перфузионное давление, в конце, ml/min

3500

Оксигенация, начальное, ml/min

150

Оксигенация, в конце, ml/min

350

Среднее рO2* перфузата, mmHg

408,4 (49,6)

Среднее рШ2** перфузата, mmHg

89,30 (28,86)

Продолжительность ЭНАП и УЛ***, min

139 (28,22)

Кол-во лейкоцитов в перф. контуре, начало

15,72 (4,47)

Кол-во лейкоцитов в перф. контуре, в конце

0,84 (0,59)

Примечание. *рО2: парциальное давление кислорода, **рСО2: парциальное давление углекислого газа, ***ЭНАП и УЛ: экс­тракорпоральная нормотермическая аппаратная перфузия с удалением лейкоцитов.

 

Длительность «сеанса восстановления» функ­ционального состояния донорских почек и время начала изъятия определялось нами на основании результатов исследования содержания лейкоци­тов в перфузионном контуре, при достижении значения в 1х109/л и ниже результаты проведения перфузии признавались удовлетворительными (см. табл. 2). Среднее время от момента остановки сердечной деятельности до начала экстракорпо­ральной гемоперфузии абдоминального региона составило (время тепловой ишемии) 58,1 (19,39) (min. 45, max. 92). Начало операции экспланта­ции выполнялось на фоне продолжающейся пер­фузии, которая заканчивалась непосредственно перед извлечением органов.

После окончания перфузии донорские почки извлекались, выполнялась тонкоигольная биоп­сия (рис. 3), и затем производилась традиционная консервация охлажденным до 4 °С раствором кустодиол, а затем бесперфузионным способом по общепринятой методике в стерильных пластико­вых пакетах раствором кустодиола до момента пересадки. Трансплантации почек, полученных с использованием предложенного протокола, были выполнены 58 реципиентам с терминальной хро­нической почечной недостаточностью, находив­шихся на заместительной почечной терапии. Ха­рактеристика реципиентов представлена в табл. 3.

 

Рис. 2. Схема применения перфузионного протокола. Перфузионный контур включает в себя: 1 - венозный резервуар; 2 - механический перфузионный модуль; 3 - оксигенатор; 4 - лейкоцитарный фильтр; 5 - перфузионный раствор; 6 - источник кислорода; 7 - артериальная линия перфузионного контура; 8 - венозная линия; 9 - хирургический доступ к бедренным со­судам; 10 - «абдоминальный» регион перфузии.

 

 

Таблица 3

Характеристики реципиентов, M (SD)

Характеристики

АСД, n=58

ДСМ, n=112

р

Возраст, лет

48,94 (9,14)

42,33 (10,56)

>0,05

Вид диализа

Гемодиализ (ГД) Перитонеальный диализ (ПД) ГД/ПД

47 (81,03%) 11 (18,97%) 0

89 (79,5%) 15 (13,4%) 8(7,1%)

>0,05

>0,05

Время на диализе до трансплантции почки, лет

3,92 (2,82)

3,74 (4,09)

>0,05

Причина хронической болезни почек Гломерулонефрит Пиелонефрит Поликистоз почек и др.

50 (86,2%) 2 (3,44%)

6 (10,3%)

86 (76,9%) 11 (9,8%) 15 (13,3%)

>0,05

<0,05

<0,05

Время холодовой ишемии до Тх почки, ч

13,31 (4,11)

13,37 (5,54)

>0,05

Функция трансплантата НФТ1 ОФТ2 ПНФТ3

28 (48,3%) 26 (44,8%) 4(6,9%)

71 (63,4%) 39 (34,8%) 2(1,8%)

<0,05

>0,05

<0,05

Креатинин через 1 год после Тх, ммоль/л

0,108 (0,04)

0,112 (0,04)

>0,05

Креатинин через 5 лет после Тх, ммоль/л

0,094 (0,06)

0,103 (0,07)

>0,05

рСКФ4, мл/мин/1,73 м2

76,3 (25,1)

71,2 (25,9)

>0,05

Ранние острые реакции отторжения, 3 мес

6 (10,3%)

16 (14,3%)

<0,05

Поздние реакции отторжения, 12 мес

9 (12,1%)

26 (23,2%)

<0,05

Выживаемость реципиентов, %

56 (96,5%)

108 (96,4%)

>0,05

Выживаемость трансплантатов, %

48 (82,8%)

98 (87,5%)

>0,05

Хирургические осложнения

3 (5,2%)

6 (5,4%)

<0,05

Примечание. 1НФТ - немедленная функция трансплантата; 2ОФТ - отсроченная функция трансплантата; 3ПНФТ - первично нефункционирующий трансплантат; 4рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации по Cockcroft = ((140-age) * mass (kg) [*0,85 if female]) /72 * serum creatinine (mg/dl).

 

 

Рис. 3. Результаты «нулевой» биопсии материала, полученного из почечных трансплантатов (после изъятия), световая микро­скопия. A1, A2 - образцы неудачной перфузии АСД; B1, B2 - биопсия почек от ДСМ; C1, C2 - результаты морфологических исследований трансплантатов от АСД. Окраска Hematoxylin - Eosin и по Shiff.

Полученные данные были валидированы пу­тем сравнения с результатами пересадок 112 почек от 115 доноров со смертью мозга (ДСМ), полученных в тот же период. Все реципиенты получали стандартную трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию с индукцией базилик- симабом («Симулектом») 20 мг до реперфузии и на 4-е сутки после операции.

Статистический анализ данных выполняли с использованием пакета прикладных статистиче­ских программ «Microsoft Excel 2010» («Microsoft Corporation», США) и «STATISTICA 8.0» («StatSoft Inc.», США). Результаты представлены в виде среднего арифметического±стандартное от­клонение. Статистическую значимость различий двух средних определяли с помощью t-критерия Стьюдента; частот - х2-критерия Пирсона. Оцен­ку силы взаимосвязи между количественными признаками проводили с помощью коэффициен­та корреляции (r) Пирсона. Нулевую статистиче­скую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

 

Рис. 4. Ранние и поздние реакции отторжения (PO) (подтверж­денные биопсией) (р<0,05).

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среднее время первичной тепловой ишемии в исследуемой группе АСД составило 58,1 (19,39) (min 45, max 92), а длительность проведения нор­мотермической экстракорпоральной гемоперфу­зии in situ - 139 (28,22) (min = 120, max = 210). В контрольной группе - 0 мин. Однако, несмотря на значительный период отсутствия кровообраще­ния у донора, после выполнения описанных выше мероприятий, как правило, во время операции экс­плантации цвет и консистенция органов брюшной полости соответствовали прижизненному или точно такому же, какой мы привыкли видеть при работе с донорами с констатированной смертью мозга, т.е. отмечалась живая перистальтика ки­шечника и мочеточников в ответ на механические стимулы, у 14 доноров было зафиксировано вы­деление мочи от 100 до 400 мл в ходе выполнения эксплантации.

Немедленная функция трансплантатов почек в исследуемой группе наблюдалась у 28 из 58 (48,3%) реципиентов. Было зафиксировано четы­ре случая первично-нефункционирующих транс­плантатов. К концу первого года после трансплан­тации было диагностировано 9 эпизода острого Т-клеточного отторжения (12,1%) в группе АСД против 26 эпизодов отторжения (23,2%) в группе ДСМ (доказанного биопсией) (рис. 4).

Скорость клубочковой фильтрации состави­ла в группе АСД 76,3 (25,1) и 71,2 (25,9) в груп­пе от ДСМ, статистической разницы получено не было (p>0,05). Актуариальная выживаемость трансплантатов через 5 лет составила 82,8% (n = 48) в группе АСД и 87,5% (n = 98) в группе ДСМ (рис. 5, 6). Уровень сывороточного креатинина к концу пятого года был 0,094 ± 0,06 и 0,103 ± 0,07 ммоль/л в группах реципиентов от АСД и ДСМ, соответственно (p>0,05) (рис. 7). Хирургические осложнения в группе реципиентов от АСД были отмечены в трех (5,2%) случаях, в группе реципи­ентов от ДСМ в 6 (5,4%) (<0,05).

 

Рис. 5. 5-летняя выживаемость трансплантатов по Kaplan- Meier (р < 0,312, SE = 0,041). BDD - трансплантаты от доноров со смертью мозга, UDCD - трансплантаты от асистолических доноров.

 

Рис. 6. 5-летняя выживаемость реципиентов по Kaplan-Meier (р < 0,312, SE = 0,041). BDD - трансплантаты от доноров со смертью мозга, UDCD - трансплантаты от асистолических доноров.

 

 

Рис. 7. Сравнение уровня сывороточного креатинина в группах реципиентов от АСД и ДСМ через 5 лет после Тх (р < 0,965).

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Современной трансплантации присущ «врож­денный порок развития» - дефицит донорских органов. Причины донорского дефицита много­сторонни [5, 6, 9-11], однако в последнее деся­тилетие обнаруживаются новые, закономерные факторы, препятствующее эффективному разви­тию посмертного донорства. Быстрый прогресс в области организации скорой нейрохирургической и неврологической помощи кроется парадоксаль­ная угроза развитию трансплантологии, так как неизменно сокращается число умерших от острых заболеваний ЦНС. Успешность трансплантацион­ных программ в западном полушарии достигается за счет государственных программ, многие из ко­торых не приживаются на отечественной почве, - это и донорство после эвтаназии [18], и широко распространённое в странах Евросоюза и США донорство органов при контролируемом насту­плении смерти у обреченных пациентов от аси­столии [19, 20]. «Медицинским алиби» для транс­плантологов здесь служит широко обсуждаемая сегодня практика прижизненного волеизъявления [21], которая неоднозначно может «читаться» с этической точки зрения. Более оправданным яв­ляется интерес к использованию для транспланта­ции таких органов, получение которых не вызыва­ет вопросов об определении момента смерти че­ловека. Таковыми являются органы, полученные от доноров с необратимой остановкой кровообра­щения. Непреодолимым же препятствием для их использования до последнего времени являлось неизбежное ишемическое повреждение, отчего такие трансплантаты относят к «полученным от доноров с расширенными критериями» (ДРК) [22-27]. Внезапно умершие пациенты считались перспективным ресурсом трансплантации еще в 2006 году, по сообщению Института Медицины, США (Institute of Medicine, IOM), общее число та­ких доноров могло бы составить 22 000 [28].

Главными в патогенезе ишемическиреперфузионной травмы являются адгезивный каскад [29, 30] и активация системы комплемента [31] и лейкоцитов с последующим тромбообразо- ванием [32] в системе микро- и макроциркулятор- ного русла органов, что делает их непригодными к повторному запуску кровотока в теле реципиен­та. Использование устройств для эксракорпоральной гемоперфузии in situ с удалением лейкоцитов, тромболизисом и оксигенацией донорской крови достоверно позволяет восстанавливать и поддер­живать жизнеспособность донорских органов от доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности (АСД). В то же время, максимально быстрое восстановление кровотока с помощью перфузионного модуля в теле донора дает возможность полноценного использования данного донорского пула [33]. Усилия в этом на­правлении предпринимаются с 60-х годов про­шлого столетия, они сводятся к попыткам обеспе­чить более близкие к физиологическим условия хранения органов, что достигалось при помощи проточной аппаратной гипотермической перфу­зии. Однако основным и решающим недостатком таких устройств выступает акцент именно на ги- потермической перфузии, при которой происхо­дит лишь понижение кислородного запроса и, со­ответственно, замедление метаболизма. Устрой­ства для проведения аппаратной перфузии целого региона в теле донора in situ или изолированных донорских органов ex vivo применяются сейчас в основном для продления сроков хранения транс­плантатов, оценки их функционального состоя­ния, механического воздействия на микроциркуляторное русло, проведения селекции органов на основе перфузионных характеристик [34].

Все больший интерес в мире вызывают про­граммы нормотермической перфузии донорских органов, что является не совсем традиционным способом перфузии, так как основным ее принци­пом долгое время считалось понижение кислород­ного запроса тканей за счет их охлаждения [34]. В экспериментальных работах C. Fondevila при­водятся аргументы в пользу нормотермической перфузии печеночных и почечных транспланта­тов от доноров всех категорий. Искусственное кровообращение при температуре 37 °С, доставка кислорода в орган способствуют восстановлению функционального резерва трансплантатов и под­держанию в них уровня метаболизма, близкого к физиологическому [36, 37]. Нормотермическая перфузия изолированных почечных транспланта­тов в сочетании с гипотермической рассматрива­ется авторами из университета Лейстера как один из возможных способов реабилитации органов от доноров с расширенными критериями, примене­ние которого позволит добиться снижения часто­ты развития отсроченной функции транспланта­тов сомнительного качества [38].

С появлением нормотермической перфузии до­норских органов имеет смысл говорить об изме­нении термина, а вместе с ним и всей парадигмы современной трансплантации - на смену гипо- термической перфузионной консервации органов приходит концепция восстановления, сохранения жизнеспособности органов, ремоделирования их свойств, вместо консервации зачастую повреж­денного органа [33, 39, 40].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты нашего 5-летнего исследования по­казывают, что пересадка почек от асистолических доноров с критическим, до одного часа, временем тепловой ишемии могут успешно использовать­ся для трансплантации при условии применения перфузионного восстановления жизнеспособ­ности донорских органов in situ, за счет тромболизиса и дистанционного удаления лейкоцитов и тромбов из циркуляторного русла. Иными слова­ми, применение различных вариантов управляе­мой реперфузии донора может оказывать лечеб­ное воздействие на донорские органы еще до их изъятия.

Требованием времени является разработка и внедрение в практику работы анестезиолога- реаниматолога портативных перфузионных устройств для экстренного восстановления крово­обращения при внезапной остановке сердца и ис­черпанности традиционных методов реанимации человека. В этом случае экстракорпоральные пер- фузионные методы управления кровообращением могут послужить «реанимации» донорских орга­нов. Особое значение приобретают перфузионные технологии в контексте скорого принятия но­вого Закона о трансплантации, согласно которому необходимо будет соблюдать 2-часовый интервал после констатации смерти пациента для выясне­нии позиции близких умершего по отношению к процедуре эксплантации.

Реализация этого подхода может существенно расширить возможности использования органов от доноров с внезапной необратимой остановкой кровообращения и тем самым повысить доступ­ность трансплантологической помощи.

Список литературы

1. Готье СВ, Хомяков СМ. Оценка потребности населения в трансплантации органов, донорского ресурса и планирование эффективной сети центров трансплантации. Вестн трансплантол и искусственных органов 2013; 3: 11-24 [Got’ye SV, Khomyakov SM. Otsenka potrebnosti naseleniya v transplantatsii organov, donorskogo resursa i planirovanie effektivnoy seti tsentrov transplantatsii. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov 2013; 3: 11-24]

2. Готье СВ, Мойсюк ЯГ, Хомяков СМ. Донорство итрансплантация органов в Российской Федерации в 2014 году VII сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестн трансплантол и искусственных органов 2015;17(2):7-22. DOI:10.15825/1995-1191-2015-2-7-22 [Got'ye SV, Moysyuk YaG, Khomyakov SM. Donorstvo i transplantatsiya organov v Rossiyskoy Federatsii v 2014 godu VII soobshchenie registra rossiyskogo transplantologicheskogo obshchestva. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov 2015;17(2):7-22. DOI:10.15825/1995-1191-2015-2-7-22]

3. Распоряжения Комитета здравоохранения СанктПетербурга № 672-р от 11.08.2014 г. "О совершенствовании организации органного донорства в Санкт-Петербурге " [Rasporyazheniya Komiteta Zdravookhraneniya Sankt-Peterburga № 672-r ot 11.08.14 g. "O sovershenstvovanii organizatsii organnogo donorstva v Sankt-Peterburge "].

4. Николаев ГВ, Гордеев МЛ, Карпенко МА и др. Организационные аспекты органного донорства в СанктПетербурге. Вестн трансплантол и искусственных органов 2015;17(2):134-138. DOI:10.15825/1995-1191-2015-2-134-138 [Nikolaev GV, Gordeev ML, Karpenko MA i dr. Organizatsionnye aspekty organnogo donorstva v Sankt-Peterburge. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov. 2015;17(2):134-138. DOI:10.15825/1995-1191-2015-2-134-138]

5. Логинов ИВ. Анализ причин дефицита доноров органов и основные направления его преодоления: автореф. ... дис. кандидат медицинских наук. НИИТ и ИО. М, 2011, С. 27 [Loginov IV. Analiz prichin defitsita donorov organov i osnovnye napravleniya ego preodoleniya: avtoreferat dis. k-t med. nauk /I.V. Loginov; NIIT i IO. M, 2011. – S. 27]

6. Логинов ИВ, Кечаева НВ, Резник ОН. Значение организационных факторов в преодолении дефицита донорских органов. Вестн трансплантол и искусственных органов. 2011; 13(1): 100-107 [Loginov IV, Kechaeva NV, Reznik ON. Znachenie organizatsionnykh faktorov v preodolenii defitsita donorskikh organov. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov 2011; 13(1): 100-107]

7. http://www.UNOS.org, доступ 16.03.2016

8. http://www.eurotransplant.org/, доступ 16.03.2016

9. Багненко СФ, Логинов ИВ, Резник ОН. Причины дефицита донорских органов и пути его преодоления. Мед акад журн 2011; 4 (11): 13-25 [Bagnenko SF, Loginov IV, Reznik ON. Prichiny defitsita donorskikh organov i puti ego preodoleniya. Meditsinskiy akademicheskiy zhurnal 2011; 4 (11): 13-25]

10. Rozenthal R. Organ Donation: Quo vadis? / R. Rozenthal. Annals of Transplantation 2006; 11(3): 49-51

11. Hanto DW, Veatch RM. Uncontrolled donation after circulatory determination of death (UDCDD) and the definition of death. Am J Transplant 2011; 11(7): 1351–1352. doi: 10.1111/j.16006143.2011.03583.x

12. Mone TD. The business of organ procurement. Curr Opinion in Organ Transplant 2002; 7: 60-64 13. Durandy Y. Warm pediatric cardiac surgery: European experience. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2010; 18(4): 386–395. doi: 10.1177/0218492310376675

13. Fan Y, Zhang AM, Xiao YB. Warm versus cold cardioplegia for heart surgery: a meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37(4): 912–919. doi: 10.1016/j.ejcts.2009.09.030

14. Jacob S, Kallikourdis A, Sellke F. Is blood cardioplegia superior to crystalloid cardioplegia? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2008; 7(3): 491–498. doi: 10.1510/icvts.2008.178343

15. Одинак ММ, Вознюк ИА, Янишевский СН и др. Острый церебральный тромбоз – реканализация за пределами окна тромболитической терапии. В: Дисфункция эндотелия. Патогенетическое значение и методы коррекции, ред. Н.Н. Петрищев; ВМедА, СПб., 2007; 121-139 [Odinak MM, Voznyuk IA, Yanishevskiy SN i dr. Ostryy tserebral'nyy tromboz – rekanalizatsiya za predelami okna tromboliticheskoy terapii / Disfunktsiya endoteliya. Patogeneticheskoe znachenie i metody korrektsii / Pod red. N.N. Petrishcheva. SPb.: VMedA, 2007, 121-139]

16. Одинак ММ, Вознюк ИА, Кузнецов АН и др. Возможности реопозитивной терапии при острой ишемии головного мозга. Регионарное кровообращение и микроциркуляция 2003; 2 (1):21-27. [Odinak MM, Voznyuk IA, Kuznetsov AN i dr. Vozmozhnosti reopozitiv- noy terapii pri ostroy ishemii golovnogo mozga // Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrotsirkulyatsiya 2003; 2 (1): 21-27]

17. van Dijk G, Giezeman A, Ultee F et al. Organ donation after active euthanasia in a patient with a neurodegenerative disease. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157(39): A6548. PMID: 24063672

18. Domı ́nguez-Gil B., Delmonico F.L., Faissal A. M. Shaheen et al. The critical pathway for deceased donation: reportable uniformity in the approach to deceased donation. Transplant International European Society for Organ Transplantation 2011; 24: 373–378

19. Dominguez-Gil B, Haase-Kromwijk B, Van Leiden H. Current situation of donation after circulatory death in European countries. Transpl Int 2011; 24(7): 676–686. doi: 10.1111/j.14322277.2011.01257.x

20. Bramhall S. Presumed consent for organ donation: a case against. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93(4): 270–272. doi: 10.1308/147870811X571136b

21. White SL, Leichtman AB, O’Connor K et al. Predictors of liver donation without kidney recovery in a cohort of expanded criteria donors: identifying opportunities to improve expanded criteria donor kidney utilization. Transplant Proc 2012; 44(7):2223-2226. doi: 10.1016/j.transproceed.2012.07.103

22. Sung RS, Christensen LL, Leichtman AB et al.Determinants of discard of expanded criteria donor kidneys: impact of biopsy and machine perfusion. Am J Transplant 2008; 8(4):783-792. doi: 10.1111/j.1600-6143.2008.02157.x. Epub 2008 Feb 19.

23. Manara AR, Murphy PG, O’Callaghan G. Donation after circulatory death. Br J Anaesth 2012; 108(1): 1108–1121. doi: 10.1093/bja/aer357

24. Garcia CE, Bramhall S, Mirza DF. Use of marginal donors. Current Opinion in Organ Transplantation 2000; 5: 50–56

25. Reznik ON, Bagnenko SF, Skvortsov AE et al. Rehabilitation of Ischemically Damaged Human Kidneys by Normothermic Extracorporal Hemoperfusion In Situ With Oxygenation and Leukocyte Depletion. Transplantation proceedings 2010; 42 (5): 1536-1538

26. Reznik ON, Bagnenko SF, Skvortsov AE. Uncontrolled Donors with Controlled Reperfusion after Sixty Minutes of Asystole: A Novel Reliable Resource for Kidney Transplantation. PloS One 2013; 8(5): e64209

27. James F.C, Catharyn TL. Organ Donation: Opportunities for Action. Institute of Medicine (U.S.). Committee on Increasing Rates of Organ Donation. 2006.

28. Xu H, Wang D, Peng C et al. Rabbit sera containing compound danshen dripping pill attenuate leukocytes adhesion to TNF-alpha--activated human umbilical vein endothelial cells by suppressing endothelial ICAM-1 and VCAM-1 expression through NF-kappaB signaling pathway. J Cardiovasc Pharmacol 2014; 63(4):323-332. doi: 10.1097/FJC.0000000000000046.

29. Toledo-Pereyra LH. Leukocyte depletion, ischemic injury, and organ preservation. J of Surg Research 2011; 169(2): 188–189. doi: 10.1016/j.jss.2010.09.048

30. Wang X, Xiong M, Zeng Y et al. Mechanistic studies of a novel mycophenolic acid-glucosamine conjugate that attenuates renal ischemia/reperfusion injury in rat. Mol Pharm 2014; 11(10):3503-3514. doi: 10.1021/mp500282g

31. Duehrkop C, Rieben R. Ischemia/reperfusion injury: effect of simultaneous inhibition of plasma cascade systems versus specific complement inhibition. Biochem Pharmacol 2014; 88(1):1222. doi: 10.1016/j.bcp.2013.12.013

32. Резник ОН, Скворцов АЕ, Резник АО. Теоретическое обоснование концепции реабилитации донорских органов. Мед акад журн;12(4): 25-41 [Reznik ON, Skvortsov AE, Reznik AO. Teoreticheskoe obosnovanie kontseptsii reabilitatsii donorskikh organov. Meditsinskiy akademicheskiy zhurnal; 12(4): 25-41]

33. Reznik ON, Bagnenko SF, Skvortsov AE et al. Rehabilitation of Ischemically Damaged Human Kidneys by Normothermic Extracorporal Hemoperfusion In Situ With Oxygenation and Leukocyte Depletion. Transplantation proceedings 2010; 42 (5): 1536-1538

34. Vogel T, Brockmann JG, Friend PJ. Ex-vivo normothermic liver perfusion: an update. Current Opinion in Organ Transplanta tion 2010; 15(2): 167-172

35. Fondevila C, Hessheimer AJ, Garcнa-Valdecasas JC. Extracorporeal machine liver perfusion: are we warming up? Current Opinion in Organ Transplantation 2012; 17(2): 143–147

36. Fondevila C, Garcia-Valdecasas JC. In-vivo normothermic recirculation: an update. Current Opinion in Organ Transplantation 2010; 15 (2): 173-176

37. Hosgood SA, Nicholson ML. Normothermic kidney preservation. Current Opinion in Organ Transplantation 2011; 16 (2): 169–173

38. Cypel M, Yeung J, Waddell T et al. Successful emergent lung transplantation after remote ex vivo perfusion optimization and transportation of donor lungs. Am J Transplant 2012; 12 (10):2838-2844

39. Баранова АВ, Резник ОН, Скоблов МЮ и др. Перспективы применения предтрансплантационной антисмысловой генной терапии донорских органов для подавления апоптоза при проведении нормотермической изолированной перфузии ex vivo. Мед акад журн;12 (4): 7984 [Baranova AV, Reznik ON, Skoblov MYu i dr. Perspektivy primeneniya predtransplantatsionnoy antismyslovoy gennoy terapii donorskikh organov dlya podavleniya apoptoza pri provedenii normotermicheskoy izolirovannoy perfuzii ex vivo. Meditsinskiy akademicheskiy zhurnal;12 (4): 79-84]


Об авторах

А. Е. Скворцов
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Россия

Скворцов Андрей Евгениевич, кандидат медицинских наук.

Клиника научно-исследовательского института хирургии и неотложной медицины. 

197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, корп. 54. 



И. В. Логинов
Санкт-Петербургского научно-исследовательского института им. И.И. Джанелидзе
Россия

Логинов Игорь Валентинович, кандидат медицинских наук. 

Городской центр координации органного донорства 

192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3, лит. А. 



А. А. Кукушкин
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. И.И. Джанелидзе
Россия

Кукушкин Андрей Александрович. 

Городской центр органного и тканевого донорства. 

192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3, лит. А.



А. Н. Ананьев
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Россия

Ананьев Алексей Николаевич, кандидат медицинских наук. 

Клиника научно-исследовательского института хирургии и неотложной медицины. 

197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, корп. 54. >



А. А. Кутенков
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. И.И. Джанелидзе, Городской центр органного и тканевого донорства.
Россия

Кутенков Алексей Анатольевич 

Городской центр органного и тканевого донорства.

192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3, лит. А. 



Д. О. Кузьмин
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. И.И. Джанелидзе
Россия

Кузьмин Денис Олегович

Городской центр органного и тканевого донорства. 

192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3, лит. А. 



В. С. Дайнеко
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. И.И. Джанелидзе
Россия

Дайнеко Василий Сергеевич 

Городской центр органного и тканевого донорства. 

192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3, лит. А



И. В. Ульянкина
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. И.И. Джанелидзе
Россия

Ульянкина Ирина Владимировна 

Городской центр органного и тканевого донорства. 

192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3, лит. А. 



М. Ю. Шиганов
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Россия

Шиганов Михаил Юрьевич, кандидат медицинских наук.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии. 

197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, корп. 54. 



О. Н. Резник
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Россия

Резник Олег Николаевич, доктор медицинских наук. 

Клиника научно-исследовательского института хирургии и неотложной медицины. 

197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, корп. 54.



Для цитирования:


Скворцов А.Е., Логинов И.В., Кукушкин А.А., Ананьев А.Н., Кутенков А.А., Кузьмин Д.О., Дайнеко В.С., Ульянкина И.В., Шиганов М.Ю., Резник О.Н. ДОНОРЫ С НЕОБРАТИМОЙ ОСТАНОВКОЙ СЕРДЦА: ПОЛНОЦЕННЫЙ РЕСУРС РЕНАЛЬНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ. Нефрология. 2016;20(6):90-100. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2016-20-6-8-17

For citation:


Skvortsov A.E., Loginov I.V., Kukushkin A.A., Ananiev A.N., Kutenkov A.A., Kuzmin D.O., Daineko V.S., Uljyankina I.V., Shiganov M.Yu., Reznik O.N. DONORS WITH CARDIAC DEATH: FULL RESOURCE OF KIDNEY TRANSPLANTATION. Nephrology (Saint-Petersburg). 2016;20(6):90-100. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2016-20-6-8-17

Просмотров: 359


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)