Preview

Нефрология

Расширенный поиск

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-48-55

Полный текст:

Аннотация

ЦЕЛЬ. определение влияния ожирения на функциональное состояние почек у детей. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование включены 35 подростков (30 мальчиков, 5 девочек, средний возраст 14,6±2,2 года) с избыточной массой тела и разной степени ожирением. Наряду с общеклиническим обследованием, определяли наличие и выраженность факторов риска развития нефропатии при ожирении, в частности инсулинорезистентности, нарушение липидного обмена с определением индекса атерогенности (ИА). Для оценки функции почек определяли микроальбуминурию( МАУ) и уровень скорости клубочковой фильтрации. РЕЗУЛЬТАТЫ. Функциональное состояние почек у подростков с ожирением, проявляющееся в виде повышенной экскреции альбумина и снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), обусловлено нарушением липидного обмена: повышения уровня липопротеидов низкой плотности(ЛПНП) и снижения уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), отражающиеся на показателях индекса атерогенности. Показана достоверная корреляция между уровнем МАУ и СКФ и показателями индекса атерогенности (r= 0,42;p<0,05; r = –0,37; p<0,05). Нами не выявлена взаимосвязь между артериальным давлением и МАУ, а также между степенью ИР и нарушением функции почек у подростков с ожирением. Более того, степень выраженности ИР зависела от уровня ЛПВП (r= –0,52; p<0,05). Нарушение биоритма АД в виде недостаточного диастолического ночного снижения достоверно влияло на функциональное состояние почек в виде МАУ (r= –0,37; p<0,05). Выявлено, что степень избыточной массы тела не находится в прямой корреляции со степенью нарушения липидного обмена (r=0,2; p>0,05). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У подростков с избыточной массой тела и ожирением функциональное состояние почек находится в обратно пропорциональной корреляции со степенью нарушения липидного обмена, выраженность которого не зависит от степени избыточной массы тела. 

Для цитирования:


Петросян Э.К., Костерева Е.А., Новиков С.Ю., Морено И.Г., Шумилов П.В. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ. Нефрология. 2017;21(2):48-55. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-48-55

For citation:


Petrosyan E.K., Kostereva E.A., Novikov S.Y., Moreno I.G., Shumilov P.V. RENAL FUNCTION IN ADOLESCENTS WITH OBESITY. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(2):48-55. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-48-55

ВВЕДЕНИЕ

Во всем мире на протяжении последних де­сятилетий отмечается неуклонный рост темпов детского ожирения. Так, при оценке антропоме­трических данных детей в развитых странах обна­ружено, что избыточная масса тела или ожирение в развитых странах отмечаются у 28% школьни­ков и 12% детей дошкольного возраста [1]. В по­следнее время все больше доказательств того, что ожирение является независимым фактором риска развития хронической болезни почек (ХБП). Ба­зовый индекс массы тела (ИМТ) был предложен в качестве независимого предиктора прогрессиро­вания ХБП [2]. Ожирение тесно связано с двумя наиболее распространенными причинами терми­нальной стадии почечной недостаточности (тПН), а именно, артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Кроме того, метаболический синдром (МС), как главное последствие ожирения, также является независимым фактором риска для тПН [3]. Последние данные также подтверждают ги­потезу о том, что снижение чувствительности к инсулину и гиперинсулинемия являются одними из наиболее важных факторов, приводящих к по­вреждению почек [4].

Целью нашего исследования являлось опреде­ление влияния ожирения на функциональное со­стояние почек у детей.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Нами было обследовано 35 детей (30 мальчи­ков и 5 девочек) в возрасте 10-17 лет (средний возраст 14,6±2,2 года) с разной степенью избы­точной массы тела, находящихся на обследовании и лечении в кардиологическом отделении Дет­ской городской клинической больницы №9 им. Г.Н. Сперанского в связи эпизодами повышения артериального давления.

Всем пациентам проведен анализ данных кли­нического обследования - антропометрии (масса, рост, окружность талии) с определением индекса массы тела (ИМТ= М/Р2 , где М - масса тела в кг, Р - рост пациента в см) с определением Z-score и SD. Окружность талии (ОТ) измеряли в средней точке между гребнем подвздошной кости и ребер­ной дуги в средней подмышечной линии в поло­жении стоя в конце полного выдоха.

В комплекс оценки параклинического обследо­вания входили: сывороточный уровень глюкозы и инсулина, креатинина, мочевой кислоты, показа­тели липидного спектра, микроальбуминурия.

В зависимости от индекса массы тела дети были разделены на 3 группы: в 1-ю группу (из­быточная масса тела) вошли 8 пациентов с ИМТ 25-30 кг/м2 (1SD) (7/1 мальчики/девочки); во 2-ю группу (ожирение I ст.) - 18 мальчиков и 2 девочки с ИМТ 30-35 кг/м2 (2SD); в 3-ю группу (ожирение II и III ст. (3SD)) - с ИМТ 35-40 кг/м2 - 3 мальчика и 2 девочки, 2 мальчика имели индекс массы тела выше 40 кг/м2 пациента, которых для статической обработки мы включили в 3-ю группу.

Всем детям проводили суточное мониториро- вание артериального давления используя осцил- лометрический метод измерения АД, основанный на аускультативном методе измерения АД. В за­висимости от формы АГ пациенты были разде­лены на 4 группы: 1-ю группу составили дети, у которых по данным суточного мониторирова- ния артериального давления (СМАД) наличие артериальной гипертензии не подтвердилось - 9 человек; у 8 пациентов отмечалась нормальное повышенное давление (2-я группа); с АГ I степе­ни - 15 человек (3-я группа); с АГ II степени - 3 человека (4-я группа). Критерием отбора детей в группу с нормальным повышенным давлением был гипертонический индекс нагрузки временем в диапазоне 30-50% при уровне среднесуточного систолического артериального давления и средне­суточного диастолического артериального давле­ния между 90-м и 95-м перцентилями и нестойком повышении САД, особенно в дневное время, для данного роста и возраста по результатам СМАД. Критерием отбора детей в группу с АГ был гипер­тонический индекс нагрузки временем более 50%, а также уровень среднесуточного и среднедневно­го систолического артериального давления выше 95-го перцентиля для данного роста и возраста по данным СМАД. При этом для АГ I степени коле­бания САД и ДАД составляли между 95-м и 99-м перцентилями, а для АГ II степени САД и ДАД были на 5 мм рт. ст. выше 99 перцинтиля

Тест на микроальбуминурию в утренней моче с помощью тест-полосок Micral-test (Roche Diagnostics) (с пределом чувствительности от 0 до 100 мг/л) был проведен всем пациентам. Диа­гностическим положительным уровнем экскреции альбумина считался 50 мг/л в утренней моче. Дан­ное исследование нами проводилась дважды с пе­рерывом 7 дней. Положительным он считался при двукратном наличии микроальбуминурии в утрен­ней моче. В дальнейшем проводили определение альбумина иммунотурбодиметрическим методом на аппарате «Integra Analyzer» («Roche, Basel, CH») в утренней моче. На основании полученных дан­ных (концентрация альбумина в 1 мл мочи) рассчи­тывали экскрецию альбумина (мг/л). Положитель­ным тест считали при наличии альбумина выше 30 мг/л в разовой порции утренней мочи.

Всем детям проводили пробу с глюкозотоле­рантным тестом (ГТТ) по стандартной методике с определением постпрандиального уровня глюко­зы и инсулина [5].

Уровни инсулина в сыворотке крови опреде­ляли иммуноферментными методами. Показате­ли инсулина оценивались в соответствии с реко­мендациями Американской кардиологической ассоциации, согласно которым нормальным счи­тается уровень инсулина менее 15 мкМЕД/мл, по­граничным - 15-20 мкМЕД/мл, высоким - более 20 мкМЕД/мл [6].

Для определения инсулиносекреции клетками (B%) поджелудочной железы, инсулиночувстви- тельности (S%) и ИР мы использовали обновлен­ную малую компьютерную модель гомеостаза HOMA 2. Этот метод на сегодняшний день счи­тается самым информативным в мире, так как в отличие от более ранних методик позволяет выя­вить скрытую ИР по уровням глюкозы и инсули­на натощак [7, 8]. Также о наличии ИР судили по индексам HOMAr:

Индекс ИР (ИИР) HOMAR = G0 х INS0 / 22,5,

где G0 - концентрация глюкозы в плазме крови натощак, ммоль/л;

INS0 - концентрация инсулина в сыворотке на­тощак, мкМЕД/мл.

Липидный спектр включал в себя определе­ние общего холестерина (ОБХ), липидов высокой (ЛПВП) и низкой плотности(ЛПНП), тригицеридов (ТГ). На основании полученных данных рас­считывали индекс атерогенности (ИА) по формуле:

ИА = ОБХ-ЛПВП/ ЛПВП.

Патологическим считали ИА выше 3.

Использовали критерии МС, предложенные IDF 2007 г. (International Diabetes Federation; Международная Федерация Диабета) [9]. В соот­ветствии с ними, о наличии МС у подростков 10­16 лет может свидетельствовать наличие абдоми­нального ожирения (ОТ более 90-го перцентиля) в сочетании с двумя и более из следующих призна­ков: уровень ТГ > 1,7 ммоль/л; уровень ЛПВП< 1,03 ммоль/л; повышение артериального давле­ния выше 95-го перцентителя; гипергликемия > 6,1 ммоль/л или постпрандиальный уровень выше 7,8 ммоль/л, или другие нарушения углеводного обмена, ИМТ > 85-го перцентиля. В нашем иссле­довании мы опирались, прежде всего, на сочета­ние абдоминального ожирения с гипертриглице- ридемиией и нарушением углеводного обмена в виде инсулинорезистентности.

Скорость клубочковой фильтрации мы опреде­ляли по формуле Шварца:

СКФ = рост х К х 88,4/Сгсыв (мкмоль/л),

где К = 0,55 у девочек и мальчиков до 14 лет и 0,7 у мальчиков старше 14 лет.

Для оценки результатов исследований исполь­зовали пакет прикладных статистических про­грамм «Statistica 7.0» («StatSoft», США). Резуль­таты представлены в виде среднего арифметиче­ского ± ошибка средней. Статистическую значи­мость различий двух средних определяли с помо­щью t-критерия Стьюдента; частот - х2-критерия Пирсона. Оценку силы взаимосвязи между коли­чественными признаками проводили с помощью коэффициента корреляции (r) Пирсона. Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При проведении полного клинико-лаборатор­ного и инструментального обследования подрост­ков с разной степенью ожирения было выявлено, что частота наличия повышенного артериально­го давления в целом не зависела от ИМТ. Про­веденный корреляционной анализ между ИМТ и степенью АГ не выявил достоверной корреляции (r=0,06; p>0,05). Более того, было выявлено, что у детей с ожирением I степени наблюдалась АГ II степени, в то время как у детей со II и III степеня­ми ожирения только у 2 отмечалась АГ I степени (см. табл. 1). У 22 (62,9%) пациентов отмечалась инсулинорезистентность, выраженность которой коррелировала со степенью ожирения и уровнем ЛПВП (таблица; рис. 1, 2).

Однако нарушение липидного обмена мало за­висело от степени ожирения (r=0,2; p>0,05). И как видно из таблицы, наиболее выраженные изме­нения в виде увеличения индекса атерогенности наблюдалось у детей с ожирением I степени. Для оценки функционального состояния почек мы определяли скорость клубочковой фильтрации и степень микроальбуминурии в разовой порции мочи. При вычислении СКФ было выявлено, что у 10 (28,6%) пациентов ее величина была несколько ниже нормы и колебалась от 80 до 87 мл/мин/1,73 м2, что соответствует понятию «начальное сни­жение СКФ». Причем данные изменения почти в равной степени встречались в трех группах: у 3 (37,3%) подростков с избыточной массой тела; у 5 (25%) с ожирением I степени и у 2 (25%) с ожирением II и III степени. Уровень СКФ нега­тивно коррелировал с индексом атерогенности, т.е. более низкие показатели СКФ наблюдались у подростков с более выраженными нарушения­ми липидного обмена с преобладанием ЛПНП (г= -0,37; p<0,05) (рис. 3).

 

Таблица

Клинико-лабораторная и инструментальная характеристика пациентов с различной степенью индекса массы тела

* р < 0,05 по сравнению с пациентами с ИМТ 25-30 кг/м2; ** р < 0,05 по сравнению с пациентами с ИМТ 25-30 кг/м2.

 

 

Рис. 1. Корреляционная взаимосвязь между ИМТ и степенью инсулинорезистентности

 

Следует отметить, что уровень микроальбу­минурии во всей группе в целом был невысоким. Максимальное значение МАУ, полученное нами, было 187 мг/л. Причем повышенные значения от­мечались во всех трех группах, но наиболее часто во 2-й группе - с ожирением I степени. Данная тен­денция не носила достоверный характер. Но нами выявлена прямая корреляционная связь между уровнем МАУ и показа­телем индекса атерогенности, т.е. у подростков с более выра­женным нарушением липидно­го обмена имели более высокий уровень МАУ (г=0,42; p<0,05) (рис. 4).

У части пациентов при де­тальном анализе СМАД вы­явлено недостаточное сниже­ние артериального давления в ночное время, т.е. наличия non-dipper варианта. Он часто наблюдается при нефрогенной артериальной гипертензии. Мы проанализировали взаи­мосвязь данного показателя с уровнями СКФ и МАУ и выявили, что пациен­ты, имеющие степень ночного снижения диасто­лического артериального давления менее 10%, имели более высокий уровень МАУ (r= -0,37; p<0,05, рис. 5).

 

Рис. 2. Корреляционная взаимосвязь между индексом HOMAr и уровнем ЛПВП.

 

 

Рис. 3. Корреляционная взаимосвязь между индексом атерогенности и скоростью клубочковой фильтрации.

 

Как известно, люди с избыточной массой тела находятся в группе риска по формированию МС. В нашем исследовании большая часть пациентов имели нарушения или углеводного, или липидно­го обмена. Согласно критериям IDF, у 10 (28,6%) подростков наблюдался МС. Взаимосвязь МАУ и МС представлена на рис. 6 (r=0,44; p<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Детское ожирение стано­вится всемирной эпидемией. Уже доказана роль ожирения и сопряженная с ним инсулин- резистентность как факторы риска по развитию сердечно­сосудистых заболеваний [10]. В нашем исследовании у 62,9% пациентов отмечалось нарушение углеводного обме­на в виде развития инсулинорезистентности. Столь высо­кий процент нарушения угле­водного обмена можно объяс­нить пубертатным возрастом исследуемых, для которых характерна физиологическая инсулинорезистентость [5]. Вследствие чего нами не вы­явлена корреляционная взаи­мосвязь между степенью инсулинорезистентности и уровнем микроальбуминурии и показателями СКФ. Форми­рование и прогрессирование ассоциированной с ожире­нием нефропатии определя­ется в первую очередь по­вреждающим действием на структуры почечной ткани адипокинов - медиаторов, активно продуцируемых и секретируемых адипоцитами, преимущественно белыми, пул которых преобладает при абдоминальном ожирении. Особое значение в поражении органов-мишеней при ожире­нии придают лептину. Лептин - это гормон пептидной при­роды, который играет ключевую роль в гомеоста­зе энергии, сигнализируя головному мозгу о за­пасах жировой ткани. Лептин является гормоном насыщения. Он стимулирует синтез нескольких факторов, подавляющих аппетит [11]. У больных с ожирением развивается резистентность к лептину, сопровождающаяся его гиперпродукцией. Избыток лептина, в свою очередь, начинает ока­зывать повреждающее действие на миокард, со­судистую стенку, а также почечную ткань. Лептин индуцирует почечный фиброгенез прежде всего путем активации экспрессии трансформирующего фактора роста-β (ТФР-β) и рецепторов к нему на мембранах мезангиоцитов и эндотелиоцитах. Приобретение последними способности экспрес­сировать ТФР-β является одной из составляющих индуцируемой лептином эндотелиальной дис­функции, носящей у больных с ожирением гене­рализованный характер и имеющей существенное значение в патогенезе почечного поражения [12]. Важным компонентом развивающейся при гипер- лептинемии дисфункции эндотелиоцитов счита­ют также нарастание продукции этими клетками эндотелина-1, ангиотензина- II, сочетающееся с депрес­сией эндотелийзависимых каскадов вазодилатации. В качестве маркера нарушений эндотелиальной функции рас­сматривают микроальбумину­рию, которая является ранним признаком потенциально об­ратимой стадии нефропатии, ассоциированной с ожирени­ем. Следствием дисфункции эндотелиоцитов почечного клубочка являются также на­рушения внутрипочечной ге­модинамики, проявляющие­ся истощением почечного функционального резерва [12, 13]. Наше исследование про­демонстрировало данный па­тофизиологический процесс, формирующийся у пациентов с ожирением. Корреляцион­ные взаимосвязи индекса ате- рогенности с микроальбуми­нурией и скоростью клубоч­ковой фильтрации подтверж­дают взаимосвязь нарушений липидного обмена и дисфунк­ции почек. Истощение функ­ционального резерва почки может проявляться наруше­нием суточного ритма артери­ального давления у человека в виде уменьшения степени ночного снижения артериаль­ного давления. Выраженность микроальбуминурии с низкой степенью снижения диастоли­ческого ночного артериально­го давления у наших пациен­тов косвенно демонстрирует активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в ночное время. Следует отметить, что нарушение липидного обмена не коррелировало со степенью ожирения, что обязательно должно учитываться в практическом здравоохранении.

 

Рис. 4. Корреляционная взаимосвязь между индексом атерогенности и уровнем микроальбуминурии.

 

 

Рис. 5. Корреляционная взаимосвязь между индексом степени снижения ночного диастолического давления и уровнем микроальбуминурии.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, у подростков с избыточной массой тела или ожирением функциональное со­стояние почек взаимосвязано с выраженностью нарушения липидного обмена с преобладанием липопротеидов низкой плотности. Дислипидемия не ассоциирована со степенью ожирения и может быть независимым предиктором формирования не­фропатии у подростков с избыточной массой тела.

 

Рис. 6. Корреляционная взаимосвязь между наличием или отсутствием метаболиче­ского синдрома у подростков и уровнем микроальбуминурии.

Об авторах

Э. К. Петросян
Российский Национальный исследовательский медицинский университет
Россия

Профессор Петросян Эдита Константиновна, доктор медицинских наук.

Кафедра госпитальной педиатрии им. В.А. Таболина.

119571, Россия, Москва, Ленинский пр., д. 117, корп 5.



Е. А. Костерева
Российский Национальный исследовательский медицинский университет
Россия

Костерева Екатерина Александровна, Врач-ординатор.

Кафедра госпитальной педиатрии им. В.А. Таболина. 

125412, Россия, Москва, ул. Талдомская, д. 2



С. Ю. Новиков
Российский Национальный исследовательский медицинский университет
Россия

Новиков Сергей Юрьевич, аспирант 

Кафедра госпитальной педиатрии им. В.А. Таболина.

123317, Россия, Москва, Шмитовский проезд, д. 29. 



И. Г. Морено
Российский Национальный исследовательский медицинский университет
Россия

Доцент Морено Илья Геннадьевич, кандидат медицинских наук. 

Кафедра госпитальной педиатрии им. В.А. Таболина.

123317, Россия, Москва, Шмитовский проезд, д. 29. 



П. В. Шумилов
Российский Национальный исследовательский медицинский университет
Россия

Профессор Шумилов Петр Валентинович, заведующий кафедрой.

Кафедра госпитальной педиатрии им. В.А. Таболина.

119571, Россия, Москва, Ленинский пр., д. 117, корп. 5.



Список литературы

1. Lobstein T, Baur L, Uauy R. IASO International Obesit TaskForce. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev 2004; 5 Suppl 1: 4-104

2. Wang Y, Chen X, Song Y et al. Association between obesity and kidney disease: a systematic review and metaanalysis. Kidney Int 2008; 73: 19-33

3. Wahba IM, Mak RH. Obesity and obesity-initiated metabolic syndrome: mechanistic links to chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 550-562

4. Sarafidis PA, Ruilope LM. Insulin resistance, hyperinsulinemia, and renal injury: mechanisms and implications. Am J Nephrol 2006; 26: 232-244

5. Майров АЮ, Урбанова КА, Галстян ГР. Современные представления о методах оценки инсулирезистентности. Вестн репродуктивного здоровья 2008; (3-4): 8-12. [Majorova AU, Ubanovich KA, Galstyan GR. Sovremennye predstavlenija o metodah ocenki insulinrezistentnosti. Vestnik reproduktivnogo zdorovja 2008; (3-4): 8-12.]

6. McCrindle BW, Urbina EM, Dennison BA et al. Drug therapy of high risk lipid abnormalities in children and adolescents: a scientific statement from the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth Committee, Council of Cardiovascular Disease in the Young, with the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation 2007; 115: 1948-1967

7. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and -cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration in man. Diabetologia 1985; 28: 412—419.

8. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR. Use and abuse of HOMA modeling. Diabetes care 2004; 27: 6: 1487—1495

9. Alberti KGMM, Zimmet PZ, Shaw JE. The metabolic syndrome in children and adolescents. Lancet 2007; 369: 2059-2061

10. Дедов ИИ, Мельниченко ГА, Романцова ТИ. Патогенетические аспекты ожирения. Ожирение и метаболизм 2004; (1): 3–9 [Dedov II, Mel’nichenko GA, Romancova TI. Patogeneticheskie aspekty ozhirenija. Ozhirenie i metabolizm 2004; (1): 3–9]

11. Кучер АГ, Смирнов АВ, Каюков ИГ и др. Лептин – новый гормон жировой ткани: значение в развитии ожирения, патологии сердечнососудистой системы и почек. Нефрология 2005; 9(1): 9-19 [Kucher AG, Smirnov AV, Kaiukov IG i dr. Leptin – novy`i` gormon zhirovoi` tkani: znachenie v razvitii ozhireniia, patologii serdechno sosudistoi` sistemy` i pochek. Nefrologiia 2005; 9(1): 9-19]

12. Кутырина И, Краснова Е, Федорова Е, Фомин В. Поражение почек при ожирении: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты. Врач 2005; (6): 6-9 [Kutyrina I, Krasnova E, Fedorova E, Fomin V. Porazhenie pochek pri ozhirenii: klinicheskie, patogeneticheskie i terapevticheskie aspekty. Vrach 2005; (6): 6-9]

13. Вялкова АА, Лебедева ЕН, Красиков СИ и др. Клиникопатогенетические аспекты повреждения почек при ожирении (обзор литературы). Нефрология 2014; (3): 24-33 [Vyalkova AA, Lebedeva EN, Krasikov CI i dr. Kliniko-patogeneticheskie aspekty povrezdenia pochek pri ogirenii. Nephrologia 2014; (3): 24-33]


Для цитирования:


Петросян Э.К., Костерева Е.А., Новиков С.Ю., Морено И.Г., Шумилов П.В. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ. Нефрология. 2017;21(2):48-55. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-48-55

For citation:


Petrosyan E.K., Kostereva E.A., Novikov S.Y., Moreno I.G., Shumilov P.V. RENAL FUNCTION IN ADOLESCENTS WITH OBESITY. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(2):48-55. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-48-55

Просмотров: 147


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)