Preview

Нефрология

Расширенный поиск

ЦИТОКИНЫ МОЧИ – НЕИНВАЗИВНЫЕ МАРКЕРЫ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНОЙ РЕМИССИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-73-82

Полный текст:

Аннотация

ЦЕЛЬ. Оценить диагностическую значимость оценки стойкости клинико-лабораторной ремиссии при определении цитокинов мочи у больных с хроническим пиелонефритом (ХП). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В проспективное исследование были включены 110 детей, больных ХП, в возрасте от 6 до 16 лет в состоянии клинико-лабораторной ремиссии. Группу контроля составили 20 здоровых детей. Комплекс лабораторных исследований включал определение в разовой утренней порции мочи пациентов EGF, TGF-β1, IGF-1, β2-МГ, IL-4, IL-10, IL-17 и IL-12 методом твердофазного иммуноферментного анализа. РЕЗУЛЬТАТЫ. Сравнение значений цитокинов в зависимости от клинической формы заболевания выявило преобладание в моче у больных обструктивным ХП уровней TGF-β1 и IL-17. Наиболее высокие показатели uTGF-β1/uCr и uIL-17/uCr были получены у пациентов, в анамнезе которых имел место пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Уровень uIL-10/uCr практически в 2 раза был повышен у детей с обеими клиническими формами ХП. У больных, имевших стаж заболевания до 6 лет, выявлены однонаправленные изменения цитокинов мочи – увеличение как про, так и противовоспалительных показателей. По мере увеличения продолжительности микробно-воспалительного процесса более 6 лет происходило достоверное снижение относительно контрольной группы уровней uIGF-1/uCr, и uЕGF-1/uCr, без значимых изменений со стороны uIL-12/uCr и uIL-10/uCr при сохраняющихся повышенными уровнях uTGF-β1/uCr, uIL-17/uCr, uIL-4/uCr. У пациентов с обострениями ХП не чаще одного раза в год, вне зависимости от длительности заболевания, патологических изменений уровней цитокинов не выявлено. Большинство исследуемых показателей имели зависимость от функционального состояния почек. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Повышенные концентрации исследуемых цитокинов в моче ассоциированы с наличием латентного воспалительного процесса более чем у половины обследованных. 

Для цитирования:


Слободян Е.И., Каладзе Н.Н., Говдалюк А.Л. ЦИТОКИНЫ МОЧИ – НЕИНВАЗИВНЫЕ МАРКЕРЫ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНОЙ РЕМИССИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ. Нефрология. 2017;21(2):73-82. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-73-82

For citation:


Slobodian E.I., Kaladze N.N., Govdalyuk A.L. URINE CYTOKINES ARE NONINVASIVE MARKERS OF CLINICAL AND LABORATORY REMISSION IN CHILDREN WITH CHRONIC PYELONEPHRITIS. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(2):73-82. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-73-82

ВВЕДЕНИЕ

Результаты научных исследований последне­го десятилетия убедительно свидетельствуют, что возникновение, характер течения и исход микробно-воспалительных поражений почек в значительной мере обусловлены дисрегуляцией различных звеньев иммунной системы, являю­щихся главными эффекторами воспаления, про­лиферации и фиброза тубулоинтерстициальной ткани. Одним из перспективных направлений педиатрической нефрологии является изучение содержания эндогенных биологически активных медиаторов - цитокинов, обеспечивающих коо­перацию на субклеточном, клеточном, органном и системном уровнях, в норме и патологии [1-3].

При хроническом пиелонефрите (ХП) про­грессирующее ремоделирование тубулоинтерстиция, обусловленное наличием микробно­воспалительного процесса, нарушениями уродинамики, дисметаболическими процессами, проте­кает при нарушении баланса про- и противовос­палительных цитокинов [4-6].

В педиатрической практике, безусловно, пред­почтение отдается неинвазивным методам иссле­дования, одним из которых является определение мочевой экскреции цитокинов. Данный подход оправдан и с патофизиологических позиций, по­скольку, с одной стороны, цитокины усиленно синтезируются уроэпителием тубулярного отде­ла нефрона в ответ на местное воспаление, обу­словленное бактериальной инфекцией, а с другой - отмечается нарушение их катаболизма [7-12]. Основными принципами лечения ХП являются длительность, непрерывность и этапность. Ис­пользование цитокинового профиля мочи с целью определения стойкости клинико-лабораторной ремиссии, диагностики латентного воспаления, несомненно, актуально на всех стадиях лечения ХП, в том числе и санаторно-курортном (СКЛ) [13-15].

Одной из серьезных проблем, с которой стал­киваются в период СКЛ, является неустойчивость клинико-лабораторной ремиссии у детей с ХП. Согласно Методическим указаниям, утвержден­ным Министерством здравоохранения Российской Федерации 22.12.1999 г. № 99/231 «Медицинские показания и противопоказания для санаторно­курортного лечения детей (кроме больных тубер­кулезом)» на СКЛ направляются дети в состоянии клинико-лабораторной ремиссии. К сожалению, эти указания морально устарели, поэтому неред­ко ремиссия, определяемая посредством тради­ционного клинико-лабораторного обследования, оказывается неполной, что провоцирует развитие патологической бальнеореакции, ограничивает спектр лечебных воздействий и нивелирует реа­билитационный эффект СКЛ.

Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования явилась оценка стойкости клинико­лабораторной ремиссии посредством определе­ния цитокинов мочи у больных с ХП, поступив­ших на СКЛ в состоянии клинико-лабораторной ремиссии, диагностированной традиционными клинико-лабораторными методами.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В проспективное исследование были включе­ны 110 детей с диагностированным ХП в возрасте от 6 до 16 лет (в среднем 10,84±3,33 года). Пре­обладали девочки - 88 (80,0%), мальчиков - 22 (20,0%). Обструктивный пиелонефрит выявлен у 93 детей (84,55%). Среди них аномалии коли­чества почек имели 18 (19,35%) больных; гидро­нефротическую трансформацию - 26 (27,96%) детей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) был выявлен у 19 (20,43%) пациентов; аномалии расположения почек имели 15 (16,13%); нефроп- тоз - 7 (7,53%); синдром Фрейли - 5 (5,38%); ки­стозную дисплазию - 3 (3,23%) обследованных ребенка. Необструктивный ХП диагностирован у 17 пациентов (15,45%). Указанный диагноз уста­навливали на основании общепринятых критери­ев в соответствии с МКБ-X. Длительность забо­левания до 3 дет была у 27 (24,55%) пациентов, от 3 до 6 лет - у 37 (33,64%), более 6 лет - у 46 (41, 82%) больных с ХП. Обострения ХП 2 раза в год и чаще имели 49 (44,55%) пациентов, менее 2 раз в год - 61 (55,45%) больной. Контрольную группу (КГ) составили 20 здоровых детей анало­гичного возраста. От родителей и детей старше 12 лет, принимавших участие в исследовании, было получено письменное информированное согласие на его проведение. Протокол исследования одо­брен этическим комитетом Крымского государ­ственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского (протокол № 1 от 28.08.2012 г.).

Комплекс лабораторных тестов, помимо тра­диционно принятого в нефроурологической прак­тике, включал определение в разовой утренней порции мочи пациентов эпидермального факто­ра роста (EGF) с использованием стандартно­го набора «eBiosrience» («Bender MedSystems GmbH», Австрия), трансформирующего фактора роста (TGF-β1), инсулиноподобного фактора ро­ста (IGF-1), а также β2-микроглобулина (β2-ΜΓ) в моче (с помощью стандартных наборов «DRG int., Inc», США). Интерлейкин-4 (IL-4), интерлей­кин-10 (IL-10), интерлейкин-17 (IL-17) опреде­ляли с помощью стандартных наборов («Вектор Бест», Россия) и интерлейкин-12 (IL-12) посред­ством стандартного набора («eBioscience», Ав­стрия). Исследования проводили методом твер­дофазного иммуноферментного анализа при по­мощи полуавтоматического анализатора «Stat Fax 2100» (США). Для стандартизации результатов рассчитывали соотношение цитокинов к уровню креатинина в разовых утренних порциях мочи.

Функциональное состояние почек оценивали путем определения скорости клубочковой филь­трации (СКФ) по формуле Schwartz и анализа мочи по Зимницкому и/или Рейзельману.

Констатацию обструктивной уропатии про­изводили на основании стандартного рентгено­урологического обследования (экскреторной уро- графии, микционной цистоуретерографии) и уль­тразвукового исследования.

Статистический анализ результатов проведен с использованием стандартного пакета приклад­ных программ «Statistica v. 6.0» («StatSoft Inc.», США). Использованы методы описательной статистики, дисперсионный и корреляционный анализ. Нормальность распределения проверя­ли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Описа­тельная статистика признака включала среднюю арифметическую (М) ± ошибка средней (m). Для оценки межгрупповых различий количественных данных применяли критерий Манна-Уитни или ANOVA Краскела-Уоллиса. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью крите­рия Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В общей группе детей, больных ХП, имело ме­сто повышение в разовой утренней порции мочи уровней провоспалительных цитокинов TGF-β1, IL-17 и противовоспалительного IL-10. Уровни же EGF, IGF-1, IL-12, IL-4 достоверных отличий от значений, полученных в КГ, не имели (табл. 1).

Экскреция с мочой uTGFβ1/uCr была досто­верно выше (р<0,05) в группе детей с обструктивным ХП (3,62±0,16 пг/ммоль), чем при необструк- тивной форме ХП (2,78±0,13 пг/ммоль). Уровень uIL-17/uCr у пациентов с обструктивным ХП имел значимые отличия (р<0,01) от показателей услов­ной нормы и составил 0,14±0,01 пг/ммоль, но не отличался от такового у больных с необструктивным ХП. Уровень uIL-10/uCr практически в 2 раза был повышен у детей с обеими клиническими формами ХП и составил 0,68±0,10 пг/ммоль при необструктивной и 0,60±0,05 пг/ммоль при об­структивной форме ХП, р<0,05, соответственно.

Среди 93 детей с обструктивным ХП осо­бый интерес вызвали 19 (20,43%) пациентов в анамнезе, у которых имел место пузырно­мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Всем детям в различные сроки до настоящего исследования было проведено лечение ПМР: эндоскопическая коррекция - 13 (68,42%), оперативное лечение - 6 (31,57%) пациентам. Несмотря на то, что у всех детей на момент обследования, по данным по­следних микционных цистоуретрограмм, ПМР отсутствовал, исследование показало его неоспо­римое влияние на состояние цитокинового про­филя мочи. Так, у данной категории пациентов, наряду с наиболее высокими уровнями uTGF-βΗ uCr и uIL-17/uCr мочи, выявлено значимое повы­шение уровней противовоспалительных цитокинов uIL-10/uCr и uIL-4/uCr, причем все вышепе­речисленные показатели имели достоверные от­личия от соответствующих значений пациентов с ХП на фоне других обструктивных уропатий. Также имели место повышение уровня uIL-12/ uCr и снижение u IGF-1/uCr, однако, без значи­мых отличий от других обструктивных уропатий и условной нормы (табл. 2).

В настоящем исследовании оценена зависи­мость уровней цитокинов мочи от длительности заболевания, частоты обострений и их актив­ности. Было установлено изменение концентра­ции как про-, так и противовоспалительных цитокинов в динамике развития патологии по мере увеличения частоты обострений и длительности заболевания. Так, у пациентов, имевших обостре­ния 2 раза в год и чаще, были выявлены наиболее выраженные отклонения цитокинового профиля мочи, зависящие от продолжительности течения ХП. У детей с длительностью заболевания до 3 лет и от 3 до 6 лет выявлены однонаправленные изменения уровней цитокинов мочи - увеличение как про-, так и противовоспалительных показате­лей (табл. 3).

 

Таблица 1

Уровни цитокинов мочи у больных с ХП в общей группе

Показатель

uEGF-1/uCr,

пг/ммоль

uTGF-βν uCr, пг/ммоль

uIGF-1/ uCr, нг/ммоль

uIL-12/ uCr, пг/ммоль

uIL-17/ uCr, пг/ммоль

uIL-10/ uCr, пг/ммоль

uIL-4/uCr,

пг/ммоль

КГ (n=20)

59,63±4,41

2,69±0,17

0,37±0,06

0,97±0,05

0,07±0,01

0,38±0,06

0,16±0,03

Больные с ХП (n=110)

63,89±2,15

3,47±0,14

р<0,05

0,34±0,02

1,24±0,05

0,13±0,01

р<0,001

0,62±0,04

р<0,05

0,21±0,02

Примечание. р - уровень значимости при сравнении исходного значения с КГ

 

Таблица 2

Уровни цитокинов мочи у больных с хроническим пиелонефритом на фоне ПМР и других обструктивных уропатий

Показатель

ХП на фоне ПМР (n=19)

ХП на фоне других обструктивных уропатий (кроме ПМР) (n=74)

Контрольная группа (n=20)

uEGF-1/uCr пг/ммоль

57,86±6,15

63,89±2,69

59,63±4,41

uTGF-p1/uCr, пг/ммоль

5,05±0,33

р1<0,001

3,25±0,15

р1<0,05

2,69±0,17

р2<0,001

uIGF-1/uCr, нг/ммоль

0,30±0,07

0,34±0,03

0,37±0,06

uIL-12/uCr, пг/ммоль

1,38±0,16

1,26±0,06

0,97±0,05

uIL-17/uCr, пг/ммоль

0,22±0,03

р1<0,01

0,20 ±0,05 р1<0,05

0,07±0,01

р2<0,05

uIL-10/uCr, пг/ммоль

0,92±0,13

р1<0,01

0,52±0,05

0,38±0,06

р2<0,01

uIL-4/uCr, пг/ммоль

0,26±0,01

р1<0,05

0,19±0,02

0,16±0,03

р2<0,05

Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: р1 - уровень значимости при сравнении исходного значения с КГ; р2 - уровень значимости при сравнении показателей в подгруппах.

Таблица 3

Уровни цитокинов мочи у детей, больных с ХП, с различной частотой обострений и длительностью заболевания до 6 лет

Показатель

Длительность заболевания до 3 лет

Длительность заболевания от 3 до 6 лет

Контрольная

Обострения 2 раза в год и чаще (n=13)

Обострения реже 2 раз в год (n=14)

Обострения 2 раза в год и чаще (n=16)

Обострения реже 2 раз в год (n=20)

группа (n=20)

uEGF-1/uCr, пг/ммоль

90,13±3,41

р1<0,001

63,25±3,59

78,40±7,48

р1<0,05

57,89±2,23

59,63±4,41

р2<0,01

р2<0,05

uTGF-p1/uCr, пг/ммоль

4,12±0,44

р1<0,001

2,61±0,14

3,60±0,28

р1<0,05

2,66±0,22

2,69±0,17

р2<0,001

р2<0,01

uIGF-1/uCr, нг/ммоль

0,58±0,08

р1<0,01

0,25±0,03

0,55±0,09

р1<0,05

0,29±0,02

0,37±0,06

р2<0,001

р2<0,01

uIL-12/uCr, пг/ммоль

1,72±0,16

р1<0,001

1,07±0,15

1,42±0,12

р1<0,01

0,98±0,09

0,97±0,05

р2<0,01

р2<0,01

uIL-17/uCr, пг/ммоль

0,16±0,02

р1<0,01

0,14±0,01

р1<0,01

0,12±0,02

р1<0,01

0,10±0,02

р1<0,05

0,07±0,01

uIL-10/uCr, пг/ммоль

0,99±0,11

р1<0,001

0,53±0,14

0,86±0,08

р1<0,001

0,51±0,07

0,38±0,06

р2<0,05

р2<0,01

uIL-4/uCr, пг/ммоль

0,25±0,02

р1<0,05

0,15±0,04

0,28±0,02

р1<0,01

0,19±0,03

0,16±0,03

р2<0,05

р2<0,05

По мере увеличения продолжительности микробно-воспалительного процесса (анамнез более 6 лет, п=21) происходила трансформация локальной цитокиновой реакции - отмечалось достоверное снижение относительно КГ уров­ней uIGF-1/uCr, р<0,05 и uEGF-1/uCr, р<0,01 (0,21±0,02 и 44,63±3,05 пг/ммоль соответствен­но); отсутствовали значимые изменения со сторо­ны uIL-12/uCr и uIL-10/uCr при сохраняющихся повышенными уровнях uTGF-β1/uCr, р<0,001; uIL-17/uCr, р<0,01 и uIL-4/uCr, р<0,05 (4,90±0,30; 0,20±0,03 и 0,29±0,06 пг/ммоль соответственно).

У пациентов с обострениями ХП не чаще одно­го раза в год, вне зависимости от длительности заболевания, патологических изменений уровней цитокинов ни в сторону повышения, ни в сторону снижения их концентраций не выявлено. Исклю­чение составил uIL-17. Значение uIL-17/uCr было достоверно повышено по сравнению с показате­лями условной нормы у пациентов вне зависимо­сти от частоты обострений. Но лишь в группе с максимальной длительностью заболевания (более 6 лет) имелось значимое различие (р<0,05) между подгруппами с различной частотой обострений: 0,20±0,03 пг/ммоль (р<0,01 по отношению к КГ) у детей с частыми обострениями и 0,09±0,01 пг/ ммоль у детей, имеющих редкие обострения.

 

Таблица 4

Уровни цитокинов мочи в зависимости от состояния концентрационной функции почек у больных с ХП

Показатель

С нарушением концентрацион­ной функции почек (n=21)

Без нарушения концентрационной функ­ции почек сохранены(n=89)

Контрольная группа (n=20)

uEGF-1/uCr, пг/ммоль

42,79±2,49

р1<0,01

67,76±2,22

59,63±4,41

р2<0,01

uTGF-β1/uCr, пг/ммоль

4,61±0,37

р1<0,001

3,26±0,14

2,69±0,17

р2<0,05

uIGF-1/uCr, нг/ммоль

0,18±0,02

р1<0,01

0,37±0,03

0,37±0,06

р2<0,001

uIL-12/uCr, пг/ммоль

1,14±0,14

1,26±0,06

0,97±0,05

uIL-17/uCr, пг/ммоль

0,17±0,02

0,13±0,01

0,07±0,01

р1<0,01

р1<0,05

uIL-10/uCr, пг/ммоль

0,56±0,13

0,63±0,05

0,38±0,06

uIL-4/uCr, пг/ммоль

0,27±0,07

0,20±0,03

0,16±0,03

ХБП Q стадии была установлена у всех 110 детей, участвовавших в настоящем исследова­нии (СКФ составила 108,91±19,36 мл/мин без до­стоверных отличий по сравнению с показателем СКФ КГ, р=0,45). У 89 (80,91%) обследуемых детей также была сохранна и концентрационная способность почек. Однако у 21 (19,09%) ребенка в анамнезе имело место снижение относительной плотности мочи: у 15 (71,43%) - в период пред­шествующих обострений и у 6 (28,57%) - отме­чалась стойкая гипоизостенурия.—Повышение у данной категории пациентов в моче уровня β2-МГ до 1,52±0,17 мкг/мл по сравнению с деть­ми без нарушений концентрационной функции (0,58±0,07 мкг/мл, р=0,0001) мы расценивали как подтверждение более выраженного повреждения тубулоинтерстициальной ткани почек. Наиболее тесно связаны с концентрационной способно­стью почек показатели uEGF-1/uCr, uTGFβ1/uCr, uIGF-1/uCr. Их значения достоверно различались не только с этими показателями в контрольной группе, но и между подгруппами с сохранной и с нарушенной концентрационной способностью почек. Менее значим показатель uIL-17/uCr. Его значения в подгруппе со сниженной концентра­ционной способностью достоверно отличались только от значений в группе здоровых детей (табл. 4).

Выявлены ряд статистически значимых кор­реляционных взаимосвязей между уровнями исследуемых цитокинов мочи и факторами про­грессирования ХП: uTGFβ1/uCr и длительно­стью заболевания (r=0,29; р=0,02), отрицатель­ная с uEGF-1/uCr и длительностью заболевания (r= -0,32; р=0,003), uIGF-1/uCr и длительностью заболевания (r= -0,27; р=0,012); частоты обостре­ний с uTGFβ1/uCr (r=0,59; р=0,001), uIL-17/uCr (r=0,37; р=0,01), uIL-12/uCr (r=0,46; р=0,001), uIL- 10/uCr (r=0,41; р=0,001); активности воспалитель­ного процесса во время последнего обострения и uTGFβ1/uCr (r=0,28; р=0,05), uIL-12/uCr (r=0,33; р=0,01).

ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования были выявлены значительные изменения цитокинового профиля мочи у детей, больных ХП, в стадии клинико-лабораторной ремиссии, доку­ментированной традиционно принятым в нефро- урологической практике клинико-лабораторным обследованием. Сочетание обструкции мочевой системы и микробно-воспалительного процесса зачастую обусловливает более тяжелое и торпид- ное течение обструктивного ХП [16-18]. Сравне­ние значений цитокинов у пациентов в зависимо­сти от клинической формы заболевания выявило преобладание в моче у больных с обструктивным ХП уровней TGF-β1 и IL-17. Данные литературы свидетельствуют о важной профиброгенной роли TGF-β1, способствующего усилению синтеза и угнетающего деградации соединительнотканно­го матрикса почек [19-21]. Экспериментальные исследования последних лет свидетельствуют о неоднозначной роли TGF-β в цитокиновой регу­ляции дифференцировки Th17: в низких дозах он индуцирует дифференцировку Th17, в то время как высокие дозы TGF-β ингибируют их развитие и стимулируют Т-регуляторные лимфоциты [22]. По другим данным, TGF-β индуцирует диффе­ренцировку наивных Т-клеток периферической крови в Th17 и экспрессию IL-17 [23], обладаю­щего многочисленными воспалительными и гемопоэтическими эффектами на эпителиальные, эндотелиальные клетки и фибробласты [24]. IL-17 вырабатывается Т-хелперами 17-го типа (ТҺ17), вовлекающимися в иммунный ответ при бактери­альном заражении, патогенетически связанном с развитием хронических воспалительных заболе­ваний. Ряд авторов склоняются к тому, что Th17 и IL-17 являются не столько провоспалительны- ми, сколько выступают в роли медиаторов иммун­ного ответа [25, 26]. В настоящем исследовании выявлена взаимозависимость профибротического цитокина TGFβ1 и IL-17, что подтверждается на­личием позитивной корреляционной связи r=0,57; р<0,001 и позволяет предположить возможное участие IL-17 в провокации усиленного образова­ния мезангиального матрикса, а учитывая данные литературы [27-29], свидетельствующие о его воспалительных эффектах и усилении под его воз­действием продукции моноцитарного хемотаксического протеина 1, IL-17 может косвенно способ­ствовать профиброгенной активности. Данный факт с определенной уверенностью позволяет утверждать о наиболее выраженном дисбалан­се цитокинов мочи у больных с обструктивным ХП, свидетельствующем о преобладании у них процессов фиброзирования тубулоинтерстиция. Наибольшего проявления данные патологические изменения достигли у больных с обструктивным пиелонефритом на фоне ПМР в анамнезе. Отече­ственные и зарубежные исследования свидетель­ствуют о влиянии дисбаланса цитокинов и фак­торов роста на формирование инфильтративно- склеротических изменений у больных с ПМР [30-34]. В отличие от значений у пациентов с другими обструктивными уропатиями и без них для пациентов с ПМР в анамнезе были характер­ны наиболее высокие показатели uTGFβ1/uCr и uIL-17/uCr. Однако отсутствие реакции uEGF-1/ uCr и тенденция к снижению uIGF-1/uCr (р=0,07) мы связываем с отсутствием адекватных репаративных процессов и превалирования процессов фиброгенеза. Достоверно повышенные уровни противовоспалительных цитокинов uIL-4/uCr и uIL-10/uCr на фоне незначительно и недостоверно измененного уровня провоспалительного uIL-12/ uC говорят о подавлении должного воспалитель­ного ответа на действие этиотропного фактора, вследствие чего хронический воспалительный процесс приобретает торпидное течение. Полу­ченные данные свидетельствуют о прогрессирова­нии заболевания, несмотря на ликвидацию ПМР с возможным развитием рефлюкс-нефропатии, что предопределяет сугубо индивидуальный подход к реабилитационным мероприятиям у данной кате­гории пациентов.

Сравнения цитокинового профиля мочи у больных с различной продолжительностью микробно-воспалительного процесса и частотой обострений не выявили значимых отклонений у пациентов с обострениями ХП 1 раз в год и реже вне зависимости от длительности заболевания, что свидетельствует о благополучном разрешении микробно-воспалительного процесса и наличии стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Данная категория детей, без сомнения, имеет минималь­ный риск развития побочных эффектов СКЛ и подлежит санаторно-курортной реабилитации со­гласно принятым стандартам.

Дети с частыми обострениями (более 2 раз в год), напротив, имели значительные изменения концентрации цитокинов в моче, направленность и степень которых находились в зависимости от длительности заболевания. Наряду с прогресси­рующим ростом uTGFβ1/uCr и uIL-17/uCr, что свидетельствует, как говорилось выше, о прогрес­сировании процессов фиброзирования, наиболее значимым изменениям содержания в моче под­верглись концентрации IGF-1 и EGF.

Современные исследования акцентируют вни­мание на значении IGF-1 в разнообразных формах компенсационного почечного роста [35]. Некото­рые из них ассоциируют изменения значений IGF-1 с ухудшением почечных функций и развитием фи­броза [36, 37]. Ряд экспериментальных работ, свя­занных с почечным повреждением, свидетельству­ют о повышении уровня IGF-1 параллельно с уве­личением концентраций других профибротических цитокинов, в частности - TGFβ1 [38], что отражает тяжесть течения и прогноз заболевания [39, 40].

Данные литературы о роли EGF при заболева­ниях почек противоречивы. Большинство из них позволяют сделать вывод о значительной роли EGF, синтезируемого тубулярными элементами, в патогенезе тубулоинтерстициального поврежде­ния [41-44]. Активация EGFR с повышением экс­прессии EGF способствует развитию и прогрес­сированию заболеваний почек в различных экспе­риментальных моделях на животных. Острое по­вреждение почек приводят к устойчивой актива­ции EGFR, которая необходима для репаративной реакции клеток почечных канальцев на начальном этапе заболевания, но в дальнейшем приводит к активному фиброгенезу [42, 45].

В настоящем исследовании динамика uEGF-1/ uCr и uIGF-1/uCr однонаправлена, подтвержде­нием чему может служить статистически значи­мая положительная корреляционная взаимосвязь (r=0,67; р=0,001). У пациентов, имевших незна­чительный стаж заболевания, отмечено досто­верное повышение исследуемых показателей, что говорит об интенсивности их выработки активно пролиферирующими эпителиальными и эндоте­лиальными клетками и косвенно указывает на ак­тивацию репаративных механизмов и, возможно, обратимость патологических изменений, проис­ходящих в тубулоинтерстиции.

Продолжительность заболевания и частые обострения ХП, по нашим данным, сопровожда­лись значимым снижением uEGF/uCr и uIGF-1/ uCr. Вероятно, в случае длительно текущего ХП, имеющего частые обострения, процесс апопто- за с подавлением разрушения почечного соеди­нительнотканного матрикса прогрессирует, что подтверждается достоверно высокими цифрами TGF-β1, а уровень EGF и IGF-1 в моче снижается, что можно рассматривать как показатель ослабле­ния ингибирования физиологической гибели кле­ток, подтверждением чему служит выраженная обратная корреляция между uTGFβ1/uCr и uEGF/ uCr -0,63, р=0,007; uTGFβ1/uCr и uIGF/u -0,54, р=0,025.

Идентичные значимые изменения со стороны рассматриваемых факторов роста были характер­ны и для больных с устойчивыми и/или транзиторными нарушениями концентрационной спо­собности почек, что отражает изменения со сто­роны тубулярного аппарата, свидетельством чему служит многократное повышение уровня β2-МГ мочи. А выявленные корреляционные связи под­тверждают активное участие рассматриваемых факторов в развитии тубулоинтерстициального повреждения: β2-МГ и uEGF/uCr - 0,31, р=0,005; β2-МГ и uTGFβ1/uCr 0,49, р=0,0001; β2-МГ и uIL- 17/uCr 0,41, р=0,0001.

Уровень uIL-4/uCr оставался достоверно повы­шенным вне зависимости от продолжительности заболевания, что, согласно данным литературы [46-48], приводит к угнетению реакций антитело­зависимого фагоцитоза, антителозависимой цито­токсичности и снижению активности гумораль­ного звена иммунитета. Концентрации uIL-12/ uCr и uIL-10/uCr значимо превышали условную норму у пациентов с длительностью заболевания до 3 и от 3 до 6 лет - свидетельство активности воспалительного процесса и отсутствия полной ремиссии. При увеличении длительности заболе­вания происходило снижение содержания данных цитокинов в моче, несмотря на сохраняющуюся частоту обострений. Данный факт демонстриро­вал истощение эндогенного потенциала IL-12 и IL-10 ввиду частого рецидивирования ХП, что способствует преобразованию инфильтративных процессов в фибропластические, приводит к раз­витию почечных дисфункций и, в совокупности с другими факторами, может обусловить неадек­ватное реагирование при лечении естественными и преформированными физическими факторами с трансформацией хронического вяло текущего воспалительного процесса в активную стадию ХП, что нивелирует реабилитационный эффект СКЛ и ухудшит прогноз заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинико-лабораторная ремиссии, верифици­рованная на основании традиционного клинико­лабораторного обследования у детей, поступаю­щих на санаторно-курортный этап реабилитации, к сожалению, зачастую является мнимой. Прове­денные исследования свидетельствуют об отсут­ствии стойкой ремиссии более чем у половины обследованных детей. Изменение концентрации исследуемых цитокинов в моче подтверждает наличие у ряда больных с ХП состояния латент­ного воспалительного процесса (не выявляемого с помощью традиционных методов обследова­ния) с сохраняющимся активным фиброгенезом, как основы дальнейшего прогрессирования дис­функции почек. К категориям риска могут быть отнесены пациенты с частотой обострений более двух раз год вне зависимости от продолжитель­ности ХП, имеющих стойкие или транзиторные нарушения функции почек; наличие обструктивной уропатии и ПМР в анамнезе. Это диктует не­обходимость предварительного анализа клинико­иммунологических факторов, влияющих на безопасность и эффективность санаторно-курортной реабилитации. Для данных больных должны быть разработаны персонализированные схемы СКЛ во избежание патологических бальнеореакций с последующим переходом стадии нестойкой ре­миссии в нежелательное обострение, направлен­ные на замедление темпов прогрессирования тубулоинтерстициального повреждения и почечных дисфункций.

Список литературы

1. Папаян АВ, Савенкова НД (ред.). Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей. Левша, СПб., 2008; 600 [Papaian AV, Savenkova ND (red.). Clinicheskaia nefrologiia detskogo vozrasta. Rukovodstvo dlia vrachej. Levsha, SPb., 2008; 600]

2. Возианов АФ, Майданник ВГ, Бидный ВГ, Багдасарова ИВ. Основы нефрологии детского возраста. Книга плюс, К., 2002; 348 [Vozianov AF, Majdannik VG, Bidnyj VG, Bagdasarova IV. Osnovy nefrologii detskogo vozrasta. Kniga plius, K., 2002; 348]

3. Утц ИА, Костина МЛ. Концепция хронической болезни почек и тубулоинтерстициальные нефропатии в педиатрической нефрологии. Педиатрия 2008; 87 (1): 146-149 [Utc IA, Kostina ML. Koncepcija hronicheskoj bolezni pochek i tubulointersticial'nye nefropatii v pediatricheskoj nefrologii. Pediatrija 2008; 87 (1): 146-149]

4. Дранник ГН, Дриянская ВЕ, Гайсенюк ФЗ и др. Факторы межклеточной кооперации в иммуногенезе пиелонефрита. Иммунология, аллергология, инфектология 2013; 1: 13-19 [Drannik GN, Drijanskaja VE, Gajsenjuk FZ i dr. Faktory mezhkletochnoj kooperacii v immunogeneze pielonefrita. Immunologija, Allergologija, Infektologija 2013; 1: 13-19]

5. Утц ИА, Захарова НБ, Костина МЛ. Современные аспекты межклеточных взаимодействий и их роль в генезе тубулоинтерстициальных нефропатий. Саратовск науч-мед журн 2007; 3 (3): 44-49 [Utc IA. Zaharova NB, Kostina ML. Sovremennye aspekty mezhkletochnyh vzaimodejstvij i ih rol’ v geneze tubulointersticial’nyh nefropatij. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal 2007; 3 (3): 44-49]

6. Морозов ДА, Моррисон ВВ, Морозова ОЛ и др. Патогенетические основы и современные возможности ранней диагностики нефросклероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Саратовск науч-мед журн 2011; 7 (1): 151-157 [Morozov DA, Morrison VV, Morozova OL i dr. Patogeneticheskie osnovy i sovremennye vozmozhnosti rannej diagnostiki nefroskleroza u detej s puzyrno-mochetochnikovym refljuksom. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal 2011; 7 (1): 151-157]

7. Маянский АН. Цитокины и медиаторные функции уроэпителия в воспалительных реакциях мочевыводящей системы. Цитокины и воспаление 2003; 4: 3-9 [Majanskij AN. Citokiny i mediatornye funkcii urojepitelija v vospalitel’nyh reakcijah mochevyvodjashhej sistemy. Citokiny i vospalenie 2003; 4: 3-9]

8. Кетлинский СА, Симбирцев АС. Цитокины. Фолиант, СПб., 2008; 552 [Ketlinskij SA, Simbircev AS. Citokiny. Foliant, SPb., 2008; 552]

9. Паунова СС, Петричук СВ, Кучеренко АГ и др. Медиаторы воспаления и фиброгенеза у детей с инфекцией мочевой системы. Педиатрия 2008; 3: 34-37 [Paunova SS, Petrichuk SV, Kucherenko AG i dr. Mediatory vospalenija i fibrogeneza u detej s infekciej mochevoj sistemy. Pediatrija 2008; 3: 34-37]

10. Булатова АВ, Макарова ТП, Маянский АН. Диагностическая значимость цитокинового профиля мочи при хроническом пиелонефрите у детей. Казанск мед журн 2010; 91 (2): 228-232 [Bulatova AV, Makarova TP, Majanskij AN. Diagnosticheskaja znachimost’ citokinovogo profilja mochi pri hronicheskom pielonefrite u detej. Kazanskij medicinskij zhurnal 2010; 91 (2): 228-232]

11. Меркоданова ЮА, Утц ИА. Цитокиновый профиль мочи при различных этиопатогенетических вариантах хронического пиелонефрита у детей. Саратовск науч-мед журн 2011; 7 (4): 901-904. [Merkodanova JuA, Utc IA. Citokinovyj profil’ mochi pri razlichnyh etiopatogeneticheskih variantah hronicheskogo pielonefrita u detej. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal 2011; 7 (4): 901-904.]

12. Вафина РА, Сагитова ГР. Критерии диагностики рецидива хронического пиелонефрита у детей в амбулаторных условиях. Фундаментальные исследования 2014; 10(3): 478-481 [Vafina RA, Sagitova GR. Kriterii diagnostiki recidiva hronicheskogo pielonefrita u detej v ambulatornyh uslovijah. Fundamental’nye issledovanija 2014; 10 – 3: 478-481]

13. Пономаренко ГН (ред.). Физиотерапия: национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, М., 2009; 864 [Ponomarenko GN (red.). Fizioterapija: nacional’noe rukovodstvo. GEOTAR-Media, M., 2009; 864]

14. Неймарк АИ, Сульдина АП. Немедикаментозные методы в лечении хронического пиелонефрита. Опыт применения пелоидотерапии. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация 2014; 3: 44-48 [Nejmark AI, Sul’dina AP. Nemedikamentoznye metody v lechenii hronicheskogo pielonefrita. Opyt primenenija peloidoterapii. Fizioterapija, Bal’neologija i Reabilitacija 2014; 3: 44-48]

15. Хан МА, Новикова ЕВ. Восстановительное лечение детей с хроническим пиелонефритом. Педиатрия 2011; 90 (3): 128-131 [Han MA, Novikova EV. Vosstanovitel’noe lechenie detej s hronicheskim pielonefritom. Pediatrija 2011; 90 (3): 128-131]

16. Морозова ОЛ, Морозов ДА, Захарова НБ. Причины и ключевые звенья патогенеза локального воспаления в мочевыводящих путях у детей с обструктивными уропатиями. Педиатрия. Журн им. Г.Н. Сперанского 2014; 93 (2): 117-123 [Morozova OL, Morozov DA, Zaharova NB. Prichiny i kljuchevye zven’ja patogeneza lokal’nogo vospalenija v mochevyvodjashhih putjah u detej s obstruktivnymi uropatijami. Pediatrija. Zhurnal im. G.N. Speranskogo 2014; 93 (2): 117-123]

17. Хворостов ИН, Зоркин СН, Сминов ИЕ. Механизмы формирования и особенности диагностики обструктивных уропатий у детей. Вопр соврем педиатр 2005; 4 (1): 62- 66 [Hvorostov IN, Zorkin SN, Sminov IE. Mehanizmy formirovanija i osobennosti diagnostiki obstruktivnyh uropatij u detej. Voprosy sovremennoj pediatrii 2005; 4 (1): 62- 66]

18. Глыбченко ПВ, Морозов ДА, Свистунов АА, Морозова ОЛ. Новые возможности диагностики и прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей. Цитокины и воспаление 2009; 8 (3): 64–67 [Glybchenko PV, Morozov DA, Svistunov AA, Morozova OL. Novye vozmozhnosti diagnostiki i prognozirovanija techenija hronicheskogo obstruktivnogo pielonefrita u detej. Citokiny i vospalenie 2009; 8 (3): 64–67]

19. Gewin L, Zent R. How does TGF-β mediate tubulointerstitial fibrosis? Semin Nephrol 2012 May; 32 (3): 228-235

20. Wynn TA. Cellular and molecular mechanisms of fibrosis. J Pathol 2008; 214 (2): 199-210

21. Honda E, Yoshida K, Munakata H. Transforming growth factor-beta upregulates the expression of integrin and related proteins in MRC-5 human myofibroblasts. Tohoku J Exp Med 2010 Apr; 220 (4): 319-327

22. Tesmer LA, Lundy K, Sarksr S et аl. Th17 cells in human disease. Immunological Reviews 2008; 223: 87-113

23. Volpe E, Servant N, Zollinger R et al. A critical function for transforming growth factor beta, interleukin 23 and proinflammatory cytokines in driving and modulating human Th-17 responses. Nature Immunology 2008; 9: 650-657

24. Stumhofer JS, Silver J, Hunter CA. Negative regulation of Th17 responses. Semin Immunol 2007; 13: 394-399

25. Кологривова ИВ, Кологривова ЕН, Суслова ТЕ. Молекулярные аспекты функционирования Т-хелперов 17-го типа. Бюл сибирск мед 2011; 4: 93-99 [Kologrivova IV, Kologrivova EN, Suslova TE. Molekuljarnye aspekty funkcionirovanija T-helperov 17-go tipa. Bjulleten’ sibirskoj mediciny 2011; 4: 93-99]

26. O,Connor W, Zenewicz LA, Flavell RA. The dual nature of Th17 cells: shifting the focus to fanccion. Nature Immunology 2010; 11 (6): 471-476

27. Liang SC, Long AJ, Bennet F et al. An IL-17F/A heterodimer protein is produced by mouse Th17 cells and induces airway neutrophil recruitment. J Immunol 2007; 179: 7791-7799

28. Wright JF, Guo Y, Quazi A et al. Identification of an interleukin 17F/17A heterodimer in activated human CD4- T cells. J Boil Chem 2007; 282: 13447-13455

29. Iyoda M, Shibata T, Kawaguchi M et al. IL-17A and IL-17P stimulate chemokines via MAPK pathways (ERK . and p38 but not JNK) in mouse cultured mesangial cells: synergy with TNF-α and IL-1β. Am J Physiol Renal Physiol 2010; 298 (3): F779-F787

30. Вялкова АА, Зорин ИВ. Роль трансформирующего фактора роста-β в формировании и прогрессировании интерстициального фиброза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Бюл Оренбургск научн центра НрО РАН (электронный журнал http://www.elmag/uran.ru) 2013; 4: 1-9 [Vjalkova AA, Zorin IV. Rol’ transformirujushhego faktora rosta-β v formirovanii i progressirovanii intersticial’nogo fibroza u detej s puzyrno-mochetochnikovym refljuksom. Bjulleten’ Orenburgskogo nauchnogo centra NrO RAN (jelektronnyj zhurnal http://www. elmag/uran.ru) 2013; 4: 1-9]

31. Паунова СС. Патогенетические основы формирования рефлюкс-нефропатии у детей: Автореф. дис. … д-ра мед наук, М., 2004; 44 [Paunova SS. Patogeneticheskie osnovy formirovanija refljuks-nefropatii u detej: Avtoref. dis. … d-ra med nauk, M., 2004; 44]

32. Schwentner C, Oswald J, Lunacek A et al. Extracellular microenvironment and cytokine profile of the ureterovesical junction in children with vesicoureteral reflux. J Urol 2008 Aug; 180 (2): 694-700

33. Sadeghi-Bojd S, Kordi-Tamandani DM, Hashemi M. Effect of pro-inflammatory cytokine (IFN-γ +874, IL-18-137 G/C,-607 C/A) genes in relation to risk of vesico-ureteral reflux. Ren Fail 2014 Feb; 36 (1): 1-4

34. Şekerci CA, Işbilen B, Işman F et al. Urinary NGF, TGF-β1, TIMP-2 and bladder wall thickness predict neurourological findings in children with myelodysplasia. J Urol 2014 Jan; 191 (1): 199-205

35. Yildiz B, Kural N, Colak O et al. IGF-1, IGFBP-3, VEGF and MMP-9 levels and their potential relationship with renal functions in patients with compensatory renal growth. Clin Physiol Funct Imaging 2008; 28 (2): 107-112

36. Chertin B, Farkas A, Puri P. Insulin-like growth factor-1 expression in reflux-nephropathy. Pediatr Surg Int 2004; 20 (1): 283-289

37. Rabkin R, Schaefer F. New concepts: growth hormone, insulin-like growth factor-I and the kidney. Growth Horm IGF Res. 2004; 14 (4): 270-276

38. Томилина НА, Багдасарян АР. Механизмы нефросклероза и фармакологическая ингибиция внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы как основа нефропротективной стратегии при хронических заболеваниях нативных почек и почечного трансплантата. Нефрология и диализ 2004; 6 (3): 121-128 [Tomilina NA, Bagdasarjan AR. Mehanizmy nefroskleroza i farmakologicheskaja ingibicija vnutripochechnoj renin-angiotenzinovoj sistemy kak osnova nefroprotektivnoj strategii pri hronicheskih zabolevanijah nativnyh pochek i pochechnogo transplantata. Nefrologija i dializ 2004; 6 (3): 121-128]

39. Россоловский АН, Попков ВМ, Понукалин АН, и др. Клиническое значение экскреции инсулиноподобного фактора роста-1 с мочой у пациентов с нефролитиазом. Курский науч-практ вестн «Человек и его здоровье» 2010; 3: 121-127 [Rossolovskij AN, Popkov VM, Ponukalin AN, i dr. Klinicheskoe znachenie jekskrecii insulinopodobnogo faktora rosta-1 s mochoj u pacientov s nefrolitiazom. Kurskij nauchno-prakticheskij vestnik «Chelovek i ego zdorov’e» 2010; 3: 121-127]

40. Морозов ДА, Моррисон ВВ, Морозова ОЛ и др. Патогенетические основы и современные возможности ранней диагностики нефросклероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Саратовск науч-мед журн 2011; 7 (1): 151-157 [Morozov DA, Morrison VV, Morozova OL i dr. Patogeneticheskie osnovy i sovremennye vozmozhnosti rannej diagnostiki nefroskleroza u detej s puzyrno-mochetochnikovym refljuksom. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal 2011; 7 (1): 151-157]

41. Bartoli F, Gesualdo L, Niglio F et el. Xanthogranulomatous pyelonephritis is associated with higher tissue expression of monocyte chemotactic protein-1. Eur J Pediatr Surg 2007; 17 (5): 365-369

42. Tang J, Liu N, Zhuang S. Role of epidermal growth factor receptor in acute and chronic kidney injury. Kidney Int 2013; 83 (5): 804-810

43. Stangou M, Alexopoulos E, Papagianni A et al. Urinary levels of epidermal growth factor, interleukin-6 and monocyte chemoattractant protein-1 may act as predictor markers of renal function outcome in immunoglobulin A nephropathy. Nephrology 2009; 14 (6): 613-620

44. Stangou M, Papagianni A, Bantis C et al. Detection of multiple cytokines in the urine of patients with focal necrotising glomerulonephritis may predict short and long term outcome of renal function. Cytokine 2012; 57 (1): 120-126

45. Tang J, Liu N, Tolbert E et аl. Sustained activation of EGFR triggers renal fibrogenesis after acute kidney injury. Am J Pathol 2013; 183 (1): 160-172

46. Дранник ГМ (ред.). Клиническая иммунология и аллергология: учеб. Здоровье, Киев, 2006; 888 [Drannik GM (red.). Klinicheskaja immunologija i allergologija: ucheb. Zdorov’ja, K., 2006; 888]

47. Симбирцев АС. Цитокиновая система регуляции защитных реакций организма. Цитокины и воспаление 2002; 1: 8-11 [Simbircev AS. Citokinovaja sistema reguljacii zashhitnyh reakcij organizma. Citokiny i vospalenie 2002; 1: 8-11]

48. Буряк ВН, Бабич ВЛ. Характер общей иммунологической резистентности у детей с хроническим необструктивным пиелонефритом. Соврем педиатр 2014; 2 (58): 111-115 [Burjak VN, Babich VL. Harakter obshhej immunologicheskoj rezistentnosti u detej s hronicheskim neobstruktivnym pielonefritom. Sovremennaja pediatrija 2014; 2 (58): 111-115]


Об авторах

Е. И. Слободян
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского
Россия

Доцент Слободян Елена Иркиновна, кандидат медицинских наук.

Кафедра педиатрии, физиотерапии и курортологии.

295600, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, д. 5/7. 



Н. Н. Каладзе
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского
Россия

Профессор Каладзе Николай Николаевич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой.

 Кафедра педиатрии, физиотерапии и курортологии.

295600, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, д. 5/7. 



А. Л. Говдалюк
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского
Россия

Говдалюк Александр Леонидович, кандидат медицинских наук

Кафедра анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи.

295600, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, д. 5/7. 



Для цитирования:


Слободян Е.И., Каладзе Н.Н., Говдалюк А.Л. ЦИТОКИНЫ МОЧИ – НЕИНВАЗИВНЫЕ МАРКЕРЫ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНОЙ РЕМИССИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ. Нефрология. 2017;21(2):73-82. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-73-82

For citation:


Slobodian E.I., Kaladze N.N., Govdalyuk A.L. URINE CYTOKINES ARE NONINVASIVE MARKERS OF CLINICAL AND LABORATORY REMISSION IN CHILDREN WITH CHRONIC PYELONEPHRITIS. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(2):73-82. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-73-82

Просмотров: 531


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)