Перейти к:
ЦИТОКИНЫ МОЧИ – НЕИНВАЗИВНЫЕ МАРКЕРЫ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНОЙ РЕМИССИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-73-82
Аннотация
ЦЕЛЬ. Оценить диагностическую значимость оценки стойкости клинико-лабораторной ремиссии при определении цитокинов мочи у больных с хроническим пиелонефритом (ХП). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В проспективное исследование были включены 110 детей, больных ХП, в возрасте от 6 до 16 лет в состоянии клинико-лабораторной ремиссии. Группу контроля составили 20 здоровых детей. Комплекс лабораторных исследований включал определение в разовой утренней порции мочи пациентов EGF, TGF-β1, IGF-1, β2-МГ, IL-4, IL-10, IL-17 и IL-12 методом твердофазного иммуноферментного анализа. РЕЗУЛЬТАТЫ. Сравнение значений цитокинов в зависимости от клинической формы заболевания выявило преобладание в моче у больных обструктивным ХП уровней TGF-β1 и IL-17. Наиболее высокие показатели uTGF-β1/uCr и uIL-17/uCr были получены у пациентов, в анамнезе которых имел место пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Уровень uIL-10/uCr практически в 2 раза был повышен у детей с обеими клиническими формами ХП. У больных, имевших стаж заболевания до 6 лет, выявлены однонаправленные изменения цитокинов мочи – увеличение как про, так и противовоспалительных показателей. По мере увеличения продолжительности микробно-воспалительного процесса более 6 лет происходило достоверное снижение относительно контрольной группы уровней uIGF-1/uCr, и uЕGF-1/uCr, без значимых изменений со стороны uIL-12/uCr и uIL-10/uCr при сохраняющихся повышенными уровнях uTGF-β1/uCr, uIL-17/uCr, uIL-4/uCr. У пациентов с обострениями ХП не чаще одного раза в год, вне зависимости от длительности заболевания, патологических изменений уровней цитокинов не выявлено. Большинство исследуемых показателей имели зависимость от функционального состояния почек. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Повышенные концентрации исследуемых цитокинов в моче ассоциированы с наличием латентного воспалительного процесса более чем у половины обследованных.
Для цитирования:
Слободян Е.И., Каладзе Н.Н., Говдалюк А.Л. ЦИТОКИНЫ МОЧИ – НЕИНВАЗИВНЫЕ МАРКЕРЫ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНОЙ РЕМИССИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ. Нефрология. 2017;21(2):73-82. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-73-82
For citation:
Slobodian E.I., Kaladze N.N., Govdalyuk A.L. URINE CYTOKINES ARE NONINVASIVE MARKERS OF CLINICAL AND LABORATORY REMISSION IN CHILDREN WITH CHRONIC PYELONEPHRITIS. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(2):73-82. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-73-82
ВВЕДЕНИЕ
Результаты научных исследований последнего десятилетия убедительно свидетельствуют, что возникновение, характер течения и исход микробно-воспалительных поражений почек в значительной мере обусловлены дисрегуляцией различных звеньев иммунной системы, являющихся главными эффекторами воспаления, пролиферации и фиброза тубулоинтерстициальной ткани. Одним из перспективных направлений педиатрической нефрологии является изучение содержания эндогенных биологически активных медиаторов - цитокинов, обеспечивающих кооперацию на субклеточном, клеточном, органном и системном уровнях, в норме и патологии [1-3].
При хроническом пиелонефрите (ХП) прогрессирующее ремоделирование тубулоинтерстиция, обусловленное наличием микробновоспалительного процесса, нарушениями уродинамики, дисметаболическими процессами, протекает при нарушении баланса про- и противовоспалительных цитокинов [4-6].
В педиатрической практике, безусловно, предпочтение отдается неинвазивным методам исследования, одним из которых является определение мочевой экскреции цитокинов. Данный подход оправдан и с патофизиологических позиций, поскольку, с одной стороны, цитокины усиленно синтезируются уроэпителием тубулярного отдела нефрона в ответ на местное воспаление, обусловленное бактериальной инфекцией, а с другой - отмечается нарушение их катаболизма [7-12]. Основными принципами лечения ХП являются длительность, непрерывность и этапность. Использование цитокинового профиля мочи с целью определения стойкости клинико-лабораторной ремиссии, диагностики латентного воспаления, несомненно, актуально на всех стадиях лечения ХП, в том числе и санаторно-курортном (СКЛ) [13-15].
Одной из серьезных проблем, с которой сталкиваются в период СКЛ, является неустойчивость клинико-лабораторной ремиссии у детей с ХП. Согласно Методическим указаниям, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации 22.12.1999 г. № 99/231 «Медицинские показания и противопоказания для санаторнокурортного лечения детей (кроме больных туберкулезом)» на СКЛ направляются дети в состоянии клинико-лабораторной ремиссии. К сожалению, эти указания морально устарели, поэтому нередко ремиссия, определяемая посредством традиционного клинико-лабораторного обследования, оказывается неполной, что провоцирует развитие патологической бальнеореакции, ограничивает спектр лечебных воздействий и нивелирует реабилитационный эффект СКЛ.
Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования явилась оценка стойкости клиниколабораторной ремиссии посредством определения цитокинов мочи у больных с ХП, поступивших на СКЛ в состоянии клинико-лабораторной ремиссии, диагностированной традиционными клинико-лабораторными методами.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В проспективное исследование были включены 110 детей с диагностированным ХП в возрасте от 6 до 16 лет (в среднем 10,84±3,33 года). Преобладали девочки - 88 (80,0%), мальчиков - 22 (20,0%). Обструктивный пиелонефрит выявлен у 93 детей (84,55%). Среди них аномалии количества почек имели 18 (19,35%) больных; гидронефротическую трансформацию - 26 (27,96%) детей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) был выявлен у 19 (20,43%) пациентов; аномалии расположения почек имели 15 (16,13%); нефроп- тоз - 7 (7,53%); синдром Фрейли - 5 (5,38%); кистозную дисплазию - 3 (3,23%) обследованных ребенка. Необструктивный ХП диагностирован у 17 пациентов (15,45%). Указанный диагноз устанавливали на основании общепринятых критериев в соответствии с МКБ-X. Длительность заболевания до 3 дет была у 27 (24,55%) пациентов, от 3 до 6 лет - у 37 (33,64%), более 6 лет - у 46 (41, 82%) больных с ХП. Обострения ХП 2 раза в год и чаще имели 49 (44,55%) пациентов, менее 2 раз в год - 61 (55,45%) больной. Контрольную группу (КГ) составили 20 здоровых детей аналогичного возраста. От родителей и детей старше 12 лет, принимавших участие в исследовании, было получено письменное информированное согласие на его проведение. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского (протокол № 1 от 28.08.2012 г.).
Комплекс лабораторных тестов, помимо традиционно принятого в нефроурологической практике, включал определение в разовой утренней порции мочи пациентов эпидермального фактора роста (EGF) с использованием стандартного набора «eBiosrience» («Bender MedSystems GmbH», Австрия), трансформирующего фактора роста (TGF-β1), инсулиноподобного фактора роста (IGF-1), а также β2-микроглобулина (β2-ΜΓ) в моче (с помощью стандартных наборов «DRG int., Inc», США). Интерлейкин-4 (IL-4), интерлейкин-10 (IL-10), интерлейкин-17 (IL-17) определяли с помощью стандартных наборов («Вектор Бест», Россия) и интерлейкин-12 (IL-12) посредством стандартного набора («eBioscience», Австрия). Исследования проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа при помощи полуавтоматического анализатора «Stat Fax 2100» (США). Для стандартизации результатов рассчитывали соотношение цитокинов к уровню креатинина в разовых утренних порциях мочи.
Функциональное состояние почек оценивали путем определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Schwartz и анализа мочи по Зимницкому и/или Рейзельману.
Констатацию обструктивной уропатии производили на основании стандартного рентгеноурологического обследования (экскреторной уро- графии, микционной цистоуретерографии) и ультразвукового исследования.
Статистический анализ результатов проведен с использованием стандартного пакета прикладных программ «Statistica v. 6.0» («StatSoft Inc.», США). Использованы методы описательной статистики, дисперсионный и корреляционный анализ. Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Описательная статистика признака включала среднюю арифметическую (М) ± ошибка средней (m). Для оценки межгрупповых различий количественных данных применяли критерий Манна-Уитни или ANOVA Краскела-Уоллиса. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью критерия Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В общей группе детей, больных ХП, имело место повышение в разовой утренней порции мочи уровней провоспалительных цитокинов TGF-β1, IL-17 и противовоспалительного IL-10. Уровни же EGF, IGF-1, IL-12, IL-4 достоверных отличий от значений, полученных в КГ, не имели (табл. 1).
Экскреция с мочой uTGFβ1/uCr была достоверно выше (р<0,05) в группе детей с обструктивным ХП (3,62±0,16 пг/ммоль), чем при необструк- тивной форме ХП (2,78±0,13 пг/ммоль). Уровень uIL-17/uCr у пациентов с обструктивным ХП имел значимые отличия (р<0,01) от показателей условной нормы и составил 0,14±0,01 пг/ммоль, но не отличался от такового у больных с необструктивным ХП. Уровень uIL-10/uCr практически в 2 раза был повышен у детей с обеими клиническими формами ХП и составил 0,68±0,10 пг/ммоль при необструктивной и 0,60±0,05 пг/ммоль при обструктивной форме ХП, р<0,05, соответственно.
Среди 93 детей с обструктивным ХП особый интерес вызвали 19 (20,43%) пациентов в анамнезе, у которых имел место пузырномочеточниковый рефлюкс (ПМР). Всем детям в различные сроки до настоящего исследования было проведено лечение ПМР: эндоскопическая коррекция - 13 (68,42%), оперативное лечение - 6 (31,57%) пациентам. Несмотря на то, что у всех детей на момент обследования, по данным последних микционных цистоуретрограмм, ПМР отсутствовал, исследование показало его неоспоримое влияние на состояние цитокинового профиля мочи. Так, у данной категории пациентов, наряду с наиболее высокими уровнями uTGF-βΗ uCr и uIL-17/uCr мочи, выявлено значимое повышение уровней противовоспалительных цитокинов uIL-10/uCr и uIL-4/uCr, причем все вышеперечисленные показатели имели достоверные отличия от соответствующих значений пациентов с ХП на фоне других обструктивных уропатий. Также имели место повышение уровня uIL-12/ uCr и снижение u IGF-1/uCr, однако, без значимых отличий от других обструктивных уропатий и условной нормы (табл. 2).
В настоящем исследовании оценена зависимость уровней цитокинов мочи от длительности заболевания, частоты обострений и их активности. Было установлено изменение концентрации как про-, так и противовоспалительных цитокинов в динамике развития патологии по мере увеличения частоты обострений и длительности заболевания. Так, у пациентов, имевших обострения 2 раза в год и чаще, были выявлены наиболее выраженные отклонения цитокинового профиля мочи, зависящие от продолжительности течения ХП. У детей с длительностью заболевания до 3 лет и от 3 до 6 лет выявлены однонаправленные изменения уровней цитокинов мочи - увеличение как про-, так и противовоспалительных показателей (табл. 3).
Таблица 1
Уровни цитокинов мочи у больных с ХП в общей группе
Показатель |
uEGF-1/uCr, пг/ммоль |
uTGF-βν uCr, пг/ммоль |
uIGF-1/ uCr, нг/ммоль |
uIL-12/ uCr, пг/ммоль |
uIL-17/ uCr, пг/ммоль |
uIL-10/ uCr, пг/ммоль |
uIL-4/uCr, пг/ммоль |
---|---|---|---|---|---|---|---|
КГ (n=20) |
59,63±4,41 |
2,69±0,17 |
0,37±0,06 |
0,97±0,05 |
0,07±0,01 |
0,38±0,06 |
0,16±0,03 |
Больные с ХП (n=110) |
63,89±2,15 |
3,47±0,14 р<0,05 |
0,34±0,02 |
1,24±0,05 |
0,13±0,01 р<0,001 |
0,62±0,04 р<0,05 |
0,21±0,02 |
Примечание. р - уровень значимости при сравнении исходного значения с КГ
Таблица 2
Уровни цитокинов мочи у больных с хроническим пиелонефритом на фоне ПМР и других обструктивных уропатий
Показатель |
ХП на фоне ПМР (n=19) |
ХП на фоне других обструктивных уропатий (кроме ПМР) (n=74) |
Контрольная группа (n=20) |
---|---|---|---|
uEGF-1/uCr пг/ммоль |
57,86±6,15 |
63,89±2,69 |
59,63±4,41 |
uTGF-p1/uCr, пг/ммоль |
5,05±0,33 р1<0,001 |
3,25±0,15 р1<0,05 |
2,69±0,17 |
р2<0,001 |
|||
uIGF-1/uCr, нг/ммоль |
0,30±0,07 |
0,34±0,03 |
0,37±0,06 |
uIL-12/uCr, пг/ммоль |
1,38±0,16 |
1,26±0,06 |
0,97±0,05 |
uIL-17/uCr, пг/ммоль |
0,22±0,03 р1<0,01 |
0,20 ±0,05 р1<0,05 |
0,07±0,01 |
р2<0,05 |
|||
uIL-10/uCr, пг/ммоль |
0,92±0,13 р1<0,01 |
0,52±0,05 |
0,38±0,06 |
р2<0,01 |
|||
uIL-4/uCr, пг/ммоль |
0,26±0,01 р1<0,05 |
0,19±0,02 |
0,16±0,03 |
р2<0,05 |
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: р1 - уровень значимости при сравнении исходного значения с КГ; р2 - уровень значимости при сравнении показателей в подгруппах.
Таблица 3
Уровни цитокинов мочи у детей, больных с ХП, с различной частотой обострений и длительностью заболевания до 6 лет
Показатель |
Длительность заболевания до 3 лет |
Длительность заболевания от 3 до 6 лет |
Контрольная |
||
---|---|---|---|---|---|
Обострения 2 раза в год и чаще (n=13) |
Обострения реже 2 раз в год (n=14) |
Обострения 2 раза в год и чаще (n=16) |
Обострения реже 2 раз в год (n=20) |
группа (n=20) |
|
uEGF-1/uCr, пг/ммоль |
90,13±3,41 р1<0,001 |
63,25±3,59 |
78,40±7,48 р1<0,05 |
57,89±2,23 |
59,63±4,41 |
р2<0,01 |
р2<0,05 |
||||
uTGF-p1/uCr, пг/ммоль |
4,12±0,44 р1<0,001 |
2,61±0,14 |
3,60±0,28 р1<0,05 |
2,66±0,22 |
2,69±0,17 |
р2<0,001 |
р2<0,01 |
||||
uIGF-1/uCr, нг/ммоль |
0,58±0,08 р1<0,01 |
0,25±0,03 |
0,55±0,09 р1<0,05 |
0,29±0,02 |
0,37±0,06 |
р2<0,001 |
р2<0,01 |
||||
uIL-12/uCr, пг/ммоль |
1,72±0,16 р1<0,001 |
1,07±0,15 |
1,42±0,12 р1<0,01 |
0,98±0,09 |
0,97±0,05 |
р2<0,01 |
р2<0,01 |
||||
uIL-17/uCr, пг/ммоль |
0,16±0,02 р1<0,01 |
0,14±0,01 р1<0,01 |
0,12±0,02 р1<0,01 |
0,10±0,02 р1<0,05 |
0,07±0,01 |
uIL-10/uCr, пг/ммоль |
0,99±0,11 р1<0,001 |
0,53±0,14 |
0,86±0,08 р1<0,001 |
0,51±0,07 |
0,38±0,06 |
р2<0,05 |
р2<0,01 |
||||
uIL-4/uCr, пг/ммоль |
0,25±0,02 р1<0,05 |
0,15±0,04 |
0,28±0,02 р1<0,01 |
0,19±0,03 |
0,16±0,03 |
р2<0,05 |
р2<0,05 |
По мере увеличения продолжительности микробно-воспалительного процесса (анамнез более 6 лет, п=21) происходила трансформация локальной цитокиновой реакции - отмечалось достоверное снижение относительно КГ уровней uIGF-1/uCr, р<0,05 и uEGF-1/uCr, р<0,01 (0,21±0,02 и 44,63±3,05 пг/ммоль соответственно); отсутствовали значимые изменения со стороны uIL-12/uCr и uIL-10/uCr при сохраняющихся повышенными уровнях uTGF-β1/uCr, р<0,001; uIL-17/uCr, р<0,01 и uIL-4/uCr, р<0,05 (4,90±0,30; 0,20±0,03 и 0,29±0,06 пг/ммоль соответственно).
У пациентов с обострениями ХП не чаще одного раза в год, вне зависимости от длительности заболевания, патологических изменений уровней цитокинов ни в сторону повышения, ни в сторону снижения их концентраций не выявлено. Исключение составил uIL-17. Значение uIL-17/uCr было достоверно повышено по сравнению с показателями условной нормы у пациентов вне зависимости от частоты обострений. Но лишь в группе с максимальной длительностью заболевания (более 6 лет) имелось значимое различие (р<0,05) между подгруппами с различной частотой обострений: 0,20±0,03 пг/ммоль (р<0,01 по отношению к КГ) у детей с частыми обострениями и 0,09±0,01 пг/ ммоль у детей, имеющих редкие обострения.
Таблица 4
Уровни цитокинов мочи в зависимости от состояния концентрационной функции почек у больных с ХП
Показатель |
С нарушением концентрационной функции почек (n=21) |
Без нарушения концентрационной функции почек сохранены(n=89) |
Контрольная группа (n=20) |
---|---|---|---|
uEGF-1/uCr, пг/ммоль |
42,79±2,49 р1<0,01 |
67,76±2,22 |
59,63±4,41 |
р2<0,01 |
|||
uTGF-β1/uCr, пг/ммоль |
4,61±0,37 р1<0,001 |
3,26±0,14 |
2,69±0,17 |
р2<0,05 |
|||
uIGF-1/uCr, нг/ммоль |
0,18±0,02 р1<0,01 |
0,37±0,03 |
0,37±0,06 |
р2<0,001 |
|||
uIL-12/uCr, пг/ммоль |
1,14±0,14 |
1,26±0,06 |
0,97±0,05 |
uIL-17/uCr, пг/ммоль |
0,17±0,02 |
0,13±0,01 |
0,07±0,01 |
р1<0,01 |
р1<0,05 |
||
uIL-10/uCr, пг/ммоль |
0,56±0,13 |
0,63±0,05 |
0,38±0,06 |
uIL-4/uCr, пг/ммоль |
0,27±0,07 |
0,20±0,03 |
0,16±0,03 |
ХБП Q стадии была установлена у всех 110 детей, участвовавших в настоящем исследовании (СКФ составила 108,91±19,36 мл/мин без достоверных отличий по сравнению с показателем СКФ КГ, р=0,45). У 89 (80,91%) обследуемых детей также была сохранна и концентрационная способность почек. Однако у 21 (19,09%) ребенка в анамнезе имело место снижение относительной плотности мочи: у 15 (71,43%) - в период предшествующих обострений и у 6 (28,57%) - отмечалась стойкая гипоизостенурия.—Повышение у данной категории пациентов в моче уровня β2-МГ до 1,52±0,17 мкг/мл по сравнению с детьми без нарушений концентрационной функции (0,58±0,07 мкг/мл, р=0,0001) мы расценивали как подтверждение более выраженного повреждения тубулоинтерстициальной ткани почек. Наиболее тесно связаны с концентрационной способностью почек показатели uEGF-1/uCr, uTGFβ1/uCr, uIGF-1/uCr. Их значения достоверно различались не только с этими показателями в контрольной группе, но и между подгруппами с сохранной и с нарушенной концентрационной способностью почек. Менее значим показатель uIL-17/uCr. Его значения в подгруппе со сниженной концентрационной способностью достоверно отличались только от значений в группе здоровых детей (табл. 4).
Выявлены ряд статистически значимых корреляционных взаимосвязей между уровнями исследуемых цитокинов мочи и факторами прогрессирования ХП: uTGFβ1/uCr и длительностью заболевания (r=0,29; р=0,02), отрицательная с uEGF-1/uCr и длительностью заболевания (r= -0,32; р=0,003), uIGF-1/uCr и длительностью заболевания (r= -0,27; р=0,012); частоты обострений с uTGFβ1/uCr (r=0,59; р=0,001), uIL-17/uCr (r=0,37; р=0,01), uIL-12/uCr (r=0,46; р=0,001), uIL- 10/uCr (r=0,41; р=0,001); активности воспалительного процесса во время последнего обострения и uTGFβ1/uCr (r=0,28; р=0,05), uIL-12/uCr (r=0,33; р=0,01).
ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного исследования были выявлены значительные изменения цитокинового профиля мочи у детей, больных ХП, в стадии клинико-лабораторной ремиссии, документированной традиционно принятым в нефро- урологической практике клинико-лабораторным обследованием. Сочетание обструкции мочевой системы и микробно-воспалительного процесса зачастую обусловливает более тяжелое и торпид- ное течение обструктивного ХП [16-18]. Сравнение значений цитокинов у пациентов в зависимости от клинической формы заболевания выявило преобладание в моче у больных с обструктивным ХП уровней TGF-β1 и IL-17. Данные литературы свидетельствуют о важной профиброгенной роли TGF-β1, способствующего усилению синтеза и угнетающего деградации соединительнотканного матрикса почек [19-21]. Экспериментальные исследования последних лет свидетельствуют о неоднозначной роли TGF-β в цитокиновой регуляции дифференцировки Th17: в низких дозах он индуцирует дифференцировку Th17, в то время как высокие дозы TGF-β ингибируют их развитие и стимулируют Т-регуляторные лимфоциты [22]. По другим данным, TGF-β индуцирует дифференцировку наивных Т-клеток периферической крови в Th17 и экспрессию IL-17 [23], обладающего многочисленными воспалительными и гемопоэтическими эффектами на эпителиальные, эндотелиальные клетки и фибробласты [24]. IL-17 вырабатывается Т-хелперами 17-го типа (ТҺ17), вовлекающимися в иммунный ответ при бактериальном заражении, патогенетически связанном с развитием хронических воспалительных заболеваний. Ряд авторов склоняются к тому, что Th17 и IL-17 являются не столько провоспалительны- ми, сколько выступают в роли медиаторов иммунного ответа [25, 26]. В настоящем исследовании выявлена взаимозависимость профибротического цитокина TGFβ1 и IL-17, что подтверждается наличием позитивной корреляционной связи r=0,57; р<0,001 и позволяет предположить возможное участие IL-17 в провокации усиленного образования мезангиального матрикса, а учитывая данные литературы [27-29], свидетельствующие о его воспалительных эффектах и усилении под его воздействием продукции моноцитарного хемотаксического протеина 1, IL-17 может косвенно способствовать профиброгенной активности. Данный факт с определенной уверенностью позволяет утверждать о наиболее выраженном дисбалансе цитокинов мочи у больных с обструктивным ХП, свидетельствующем о преобладании у них процессов фиброзирования тубулоинтерстиция. Наибольшего проявления данные патологические изменения достигли у больных с обструктивным пиелонефритом на фоне ПМР в анамнезе. Отечественные и зарубежные исследования свидетельствуют о влиянии дисбаланса цитокинов и факторов роста на формирование инфильтративно- склеротических изменений у больных с ПМР [30-34]. В отличие от значений у пациентов с другими обструктивными уропатиями и без них для пациентов с ПМР в анамнезе были характерны наиболее высокие показатели uTGFβ1/uCr и uIL-17/uCr. Однако отсутствие реакции uEGF-1/ uCr и тенденция к снижению uIGF-1/uCr (р=0,07) мы связываем с отсутствием адекватных репаративных процессов и превалирования процессов фиброгенеза. Достоверно повышенные уровни противовоспалительных цитокинов uIL-4/uCr и uIL-10/uCr на фоне незначительно и недостоверно измененного уровня провоспалительного uIL-12/ uC говорят о подавлении должного воспалительного ответа на действие этиотропного фактора, вследствие чего хронический воспалительный процесс приобретает торпидное течение. Полученные данные свидетельствуют о прогрессировании заболевания, несмотря на ликвидацию ПМР с возможным развитием рефлюкс-нефропатии, что предопределяет сугубо индивидуальный подход к реабилитационным мероприятиям у данной категории пациентов.
Сравнения цитокинового профиля мочи у больных с различной продолжительностью микробно-воспалительного процесса и частотой обострений не выявили значимых отклонений у пациентов с обострениями ХП 1 раз в год и реже вне зависимости от длительности заболевания, что свидетельствует о благополучном разрешении микробно-воспалительного процесса и наличии стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Данная категория детей, без сомнения, имеет минимальный риск развития побочных эффектов СКЛ и подлежит санаторно-курортной реабилитации согласно принятым стандартам.
Дети с частыми обострениями (более 2 раз в год), напротив, имели значительные изменения концентрации цитокинов в моче, направленность и степень которых находились в зависимости от длительности заболевания. Наряду с прогрессирующим ростом uTGFβ1/uCr и uIL-17/uCr, что свидетельствует, как говорилось выше, о прогрессировании процессов фиброзирования, наиболее значимым изменениям содержания в моче подверглись концентрации IGF-1 и EGF.
Современные исследования акцентируют внимание на значении IGF-1 в разнообразных формах компенсационного почечного роста [35]. Некоторые из них ассоциируют изменения значений IGF-1 с ухудшением почечных функций и развитием фиброза [36, 37]. Ряд экспериментальных работ, связанных с почечным повреждением, свидетельствуют о повышении уровня IGF-1 параллельно с увеличением концентраций других профибротических цитокинов, в частности - TGFβ1 [38], что отражает тяжесть течения и прогноз заболевания [39, 40].
Данные литературы о роли EGF при заболеваниях почек противоречивы. Большинство из них позволяют сделать вывод о значительной роли EGF, синтезируемого тубулярными элементами, в патогенезе тубулоинтерстициального повреждения [41-44]. Активация EGFR с повышением экспрессии EGF способствует развитию и прогрессированию заболеваний почек в различных экспериментальных моделях на животных. Острое повреждение почек приводят к устойчивой активации EGFR, которая необходима для репаративной реакции клеток почечных канальцев на начальном этапе заболевания, но в дальнейшем приводит к активному фиброгенезу [42, 45].
В настоящем исследовании динамика uEGF-1/ uCr и uIGF-1/uCr однонаправлена, подтверждением чему может служить статистически значимая положительная корреляционная взаимосвязь (r=0,67; р=0,001). У пациентов, имевших незначительный стаж заболевания, отмечено достоверное повышение исследуемых показателей, что говорит об интенсивности их выработки активно пролиферирующими эпителиальными и эндотелиальными клетками и косвенно указывает на активацию репаративных механизмов и, возможно, обратимость патологических изменений, происходящих в тубулоинтерстиции.
Продолжительность заболевания и частые обострения ХП, по нашим данным, сопровождались значимым снижением uEGF/uCr и uIGF-1/ uCr. Вероятно, в случае длительно текущего ХП, имеющего частые обострения, процесс апопто- за с подавлением разрушения почечного соединительнотканного матрикса прогрессирует, что подтверждается достоверно высокими цифрами TGF-β1, а уровень EGF и IGF-1 в моче снижается, что можно рассматривать как показатель ослабления ингибирования физиологической гибели клеток, подтверждением чему служит выраженная обратная корреляция между uTGFβ1/uCr и uEGF/ uCr -0,63, р=0,007; uTGFβ1/uCr и uIGF/u -0,54, р=0,025.
Идентичные значимые изменения со стороны рассматриваемых факторов роста были характерны и для больных с устойчивыми и/или транзиторными нарушениями концентрационной способности почек, что отражает изменения со стороны тубулярного аппарата, свидетельством чему служит многократное повышение уровня β2-МГ мочи. А выявленные корреляционные связи подтверждают активное участие рассматриваемых факторов в развитии тубулоинтерстициального повреждения: β2-МГ и uEGF/uCr - 0,31, р=0,005; β2-МГ и uTGFβ1/uCr 0,49, р=0,0001; β2-МГ и uIL- 17/uCr 0,41, р=0,0001.
Уровень uIL-4/uCr оставался достоверно повышенным вне зависимости от продолжительности заболевания, что, согласно данным литературы [46-48], приводит к угнетению реакций антителозависимого фагоцитоза, антителозависимой цитотоксичности и снижению активности гуморального звена иммунитета. Концентрации uIL-12/ uCr и uIL-10/uCr значимо превышали условную норму у пациентов с длительностью заболевания до 3 и от 3 до 6 лет - свидетельство активности воспалительного процесса и отсутствия полной ремиссии. При увеличении длительности заболевания происходило снижение содержания данных цитокинов в моче, несмотря на сохраняющуюся частоту обострений. Данный факт демонстрировал истощение эндогенного потенциала IL-12 и IL-10 ввиду частого рецидивирования ХП, что способствует преобразованию инфильтративных процессов в фибропластические, приводит к развитию почечных дисфункций и, в совокупности с другими факторами, может обусловить неадекватное реагирование при лечении естественными и преформированными физическими факторами с трансформацией хронического вяло текущего воспалительного процесса в активную стадию ХП, что нивелирует реабилитационный эффект СКЛ и ухудшит прогноз заболевания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Клинико-лабораторная ремиссии, верифицированная на основании традиционного клиниколабораторного обследования у детей, поступающих на санаторно-курортный этап реабилитации, к сожалению, зачастую является мнимой. Проведенные исследования свидетельствуют об отсутствии стойкой ремиссии более чем у половины обследованных детей. Изменение концентрации исследуемых цитокинов в моче подтверждает наличие у ряда больных с ХП состояния латентного воспалительного процесса (не выявляемого с помощью традиционных методов обследования) с сохраняющимся активным фиброгенезом, как основы дальнейшего прогрессирования дисфункции почек. К категориям риска могут быть отнесены пациенты с частотой обострений более двух раз год вне зависимости от продолжительности ХП, имеющих стойкие или транзиторные нарушения функции почек; наличие обструктивной уропатии и ПМР в анамнезе. Это диктует необходимость предварительного анализа клиникоиммунологических факторов, влияющих на безопасность и эффективность санаторно-курортной реабилитации. Для данных больных должны быть разработаны персонализированные схемы СКЛ во избежание патологических бальнеореакций с последующим переходом стадии нестойкой ремиссии в нежелательное обострение, направленные на замедление темпов прогрессирования тубулоинтерстициального повреждения и почечных дисфункций.
Список литературы
1. Папаян АВ, Савенкова НД (ред.). Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей. Левша, СПб., 2008; 600 [Papaian AV, Savenkova ND (red.). Clinicheskaia nefrologiia detskogo vozrasta. Rukovodstvo dlia vrachej. Levsha, SPb., 2008; 600]
2. Возианов АФ, Майданник ВГ, Бидный ВГ, Багдасарова ИВ. Основы нефрологии детского возраста. Книга плюс, К., 2002; 348 [Vozianov AF, Majdannik VG, Bidnyj VG, Bagdasarova IV. Osnovy nefrologii detskogo vozrasta. Kniga plius, K., 2002; 348]
3. Утц ИА, Костина МЛ. Концепция хронической болезни почек и тубулоинтерстициальные нефропатии в педиатрической нефрологии. Педиатрия 2008; 87 (1): 146-149 [Utc IA, Kostina ML. Koncepcija hronicheskoj bolezni pochek i tubulointersticial'nye nefropatii v pediatricheskoj nefrologii. Pediatrija 2008; 87 (1): 146-149]
4. Дранник ГН, Дриянская ВЕ, Гайсенюк ФЗ и др. Факторы межклеточной кооперации в иммуногенезе пиелонефрита. Иммунология, аллергология, инфектология 2013; 1: 13-19 [Drannik GN, Drijanskaja VE, Gajsenjuk FZ i dr. Faktory mezhkletochnoj kooperacii v immunogeneze pielonefrita. Immunologija, Allergologija, Infektologija 2013; 1: 13-19]
5. Утц ИА, Захарова НБ, Костина МЛ. Современные аспекты межклеточных взаимодействий и их роль в генезе тубулоинтерстициальных нефропатий. Саратовск науч-мед журн 2007; 3 (3): 44-49 [Utc IA. Zaharova NB, Kostina ML. Sovremennye aspekty mezhkletochnyh vzaimodejstvij i ih rol’ v geneze tubulointersticial’nyh nefropatij. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal 2007; 3 (3): 44-49]
6. Морозов ДА, Моррисон ВВ, Морозова ОЛ и др. Патогенетические основы и современные возможности ранней диагностики нефросклероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Саратовск науч-мед журн 2011; 7 (1): 151-157 [Morozov DA, Morrison VV, Morozova OL i dr. Patogeneticheskie osnovy i sovremennye vozmozhnosti rannej diagnostiki nefroskleroza u detej s puzyrno-mochetochnikovym refljuksom. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal 2011; 7 (1): 151-157]
7. Маянский АН. Цитокины и медиаторные функции уроэпителия в воспалительных реакциях мочевыводящей системы. Цитокины и воспаление 2003; 4: 3-9 [Majanskij AN. Citokiny i mediatornye funkcii urojepitelija v vospalitel’nyh reakcijah mochevyvodjashhej sistemy. Citokiny i vospalenie 2003; 4: 3-9]
8. Кетлинский СА, Симбирцев АС. Цитокины. Фолиант, СПб., 2008; 552 [Ketlinskij SA, Simbircev AS. Citokiny. Foliant, SPb., 2008; 552]
9. Паунова СС, Петричук СВ, Кучеренко АГ и др. Медиаторы воспаления и фиброгенеза у детей с инфекцией мочевой системы. Педиатрия 2008; 3: 34-37 [Paunova SS, Petrichuk SV, Kucherenko AG i dr. Mediatory vospalenija i fibrogeneza u detej s infekciej mochevoj sistemy. Pediatrija 2008; 3: 34-37]
10. Булатова АВ, Макарова ТП, Маянский АН. Диагностическая значимость цитокинового профиля мочи при хроническом пиелонефрите у детей. Казанск мед журн 2010; 91 (2): 228-232 [Bulatova AV, Makarova TP, Majanskij AN. Diagnosticheskaja znachimost’ citokinovogo profilja mochi pri hronicheskom pielonefrite u detej. Kazanskij medicinskij zhurnal 2010; 91 (2): 228-232]
11. Меркоданова ЮА, Утц ИА. Цитокиновый профиль мочи при различных этиопатогенетических вариантах хронического пиелонефрита у детей. Саратовск науч-мед журн 2011; 7 (4): 901-904. [Merkodanova JuA, Utc IA. Citokinovyj profil’ mochi pri razlichnyh etiopatogeneticheskih variantah hronicheskogo pielonefrita u detej. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal 2011; 7 (4): 901-904.]
12. Вафина РА, Сагитова ГР. Критерии диагностики рецидива хронического пиелонефрита у детей в амбулаторных условиях. Фундаментальные исследования 2014; 10(3): 478-481 [Vafina RA, Sagitova GR. Kriterii diagnostiki recidiva hronicheskogo pielonefrita u detej v ambulatornyh uslovijah. Fundamental’nye issledovanija 2014; 10 – 3: 478-481]
13. Пономаренко ГН (ред.). Физиотерапия: национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, М., 2009; 864 [Ponomarenko GN (red.). Fizioterapija: nacional’noe rukovodstvo. GEOTAR-Media, M., 2009; 864]
14. Неймарк АИ, Сульдина АП. Немедикаментозные методы в лечении хронического пиелонефрита. Опыт применения пелоидотерапии. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация 2014; 3: 44-48 [Nejmark AI, Sul’dina AP. Nemedikamentoznye metody v lechenii hronicheskogo pielonefrita. Opyt primenenija peloidoterapii. Fizioterapija, Bal’neologija i Reabilitacija 2014; 3: 44-48]
15. Хан МА, Новикова ЕВ. Восстановительное лечение детей с хроническим пиелонефритом. Педиатрия 2011; 90 (3): 128-131 [Han MA, Novikova EV. Vosstanovitel’noe lechenie detej s hronicheskim pielonefritom. Pediatrija 2011; 90 (3): 128-131]
16. Морозова ОЛ, Морозов ДА, Захарова НБ. Причины и ключевые звенья патогенеза локального воспаления в мочевыводящих путях у детей с обструктивными уропатиями. Педиатрия. Журн им. Г.Н. Сперанского 2014; 93 (2): 117-123 [Morozova OL, Morozov DA, Zaharova NB. Prichiny i kljuchevye zven’ja patogeneza lokal’nogo vospalenija v mochevyvodjashhih putjah u detej s obstruktivnymi uropatijami. Pediatrija. Zhurnal im. G.N. Speranskogo 2014; 93 (2): 117-123]
17. Хворостов ИН, Зоркин СН, Сминов ИЕ. Механизмы формирования и особенности диагностики обструктивных уропатий у детей. Вопр соврем педиатр 2005; 4 (1): 62- 66 [Hvorostov IN, Zorkin SN, Sminov IE. Mehanizmy formirovanija i osobennosti diagnostiki obstruktivnyh uropatij u detej. Voprosy sovremennoj pediatrii 2005; 4 (1): 62- 66]
18. Глыбченко ПВ, Морозов ДА, Свистунов АА, Морозова ОЛ. Новые возможности диагностики и прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей. Цитокины и воспаление 2009; 8 (3): 64–67 [Glybchenko PV, Morozov DA, Svistunov AA, Morozova OL. Novye vozmozhnosti diagnostiki i prognozirovanija techenija hronicheskogo obstruktivnogo pielonefrita u detej. Citokiny i vospalenie 2009; 8 (3): 64–67]
19. Gewin L, Zent R. How does TGF-β mediate tubulointerstitial fibrosis? Semin Nephrol 2012 May; 32 (3): 228-235
20. Wynn TA. Cellular and molecular mechanisms of fibrosis. J Pathol 2008; 214 (2): 199-210
21. Honda E, Yoshida K, Munakata H. Transforming growth factor-beta upregulates the expression of integrin and related proteins in MRC-5 human myofibroblasts. Tohoku J Exp Med 2010 Apr; 220 (4): 319-327
22. Tesmer LA, Lundy K, Sarksr S et аl. Th17 cells in human disease. Immunological Reviews 2008; 223: 87-113
23. Volpe E, Servant N, Zollinger R et al. A critical function for transforming growth factor beta, interleukin 23 and proinflammatory cytokines in driving and modulating human Th-17 responses. Nature Immunology 2008; 9: 650-657
24. Stumhofer JS, Silver J, Hunter CA. Negative regulation of Th17 responses. Semin Immunol 2007; 13: 394-399
25. Кологривова ИВ, Кологривова ЕН, Суслова ТЕ. Молекулярные аспекты функционирования Т-хелперов 17-го типа. Бюл сибирск мед 2011; 4: 93-99 [Kologrivova IV, Kologrivova EN, Suslova TE. Molekuljarnye aspekty funkcionirovanija T-helperov 17-go tipa. Bjulleten’ sibirskoj mediciny 2011; 4: 93-99]
26. O,Connor W, Zenewicz LA, Flavell RA. The dual nature of Th17 cells: shifting the focus to fanccion. Nature Immunology 2010; 11 (6): 471-476
27. Liang SC, Long AJ, Bennet F et al. An IL-17F/A heterodimer protein is produced by mouse Th17 cells and induces airway neutrophil recruitment. J Immunol 2007; 179: 7791-7799
28. Wright JF, Guo Y, Quazi A et al. Identification of an interleukin 17F/17A heterodimer in activated human CD4- T cells. J Boil Chem 2007; 282: 13447-13455
29. Iyoda M, Shibata T, Kawaguchi M et al. IL-17A and IL-17P stimulate chemokines via MAPK pathways (ERK . and p38 but not JNK) in mouse cultured mesangial cells: synergy with TNF-α and IL-1β. Am J Physiol Renal Physiol 2010; 298 (3): F779-F787
30. Вялкова АА, Зорин ИВ. Роль трансформирующего фактора роста-β в формировании и прогрессировании интерстициального фиброза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Бюл Оренбургск научн центра НрО РАН (электронный журнал http://www.elmag/uran.ru) 2013; 4: 1-9 [Vjalkova AA, Zorin IV. Rol’ transformirujushhego faktora rosta-β v formirovanii i progressirovanii intersticial’nogo fibroza u detej s puzyrno-mochetochnikovym refljuksom. Bjulleten’ Orenburgskogo nauchnogo centra NrO RAN (jelektronnyj zhurnal http://www. elmag/uran.ru) 2013; 4: 1-9]
31. Паунова СС. Патогенетические основы формирования рефлюкс-нефропатии у детей: Автореф. дис. … д-ра мед наук, М., 2004; 44 [Paunova SS. Patogeneticheskie osnovy formirovanija refljuks-nefropatii u detej: Avtoref. dis. … d-ra med nauk, M., 2004; 44]
32. Schwentner C, Oswald J, Lunacek A et al. Extracellular microenvironment and cytokine profile of the ureterovesical junction in children with vesicoureteral reflux. J Urol 2008 Aug; 180 (2): 694-700
33. Sadeghi-Bojd S, Kordi-Tamandani DM, Hashemi M. Effect of pro-inflammatory cytokine (IFN-γ +874, IL-18-137 G/C,-607 C/A) genes in relation to risk of vesico-ureteral reflux. Ren Fail 2014 Feb; 36 (1): 1-4
34. Şekerci CA, Işbilen B, Işman F et al. Urinary NGF, TGF-β1, TIMP-2 and bladder wall thickness predict neurourological findings in children with myelodysplasia. J Urol 2014 Jan; 191 (1): 199-205
35. Yildiz B, Kural N, Colak O et al. IGF-1, IGFBP-3, VEGF and MMP-9 levels and their potential relationship with renal functions in patients with compensatory renal growth. Clin Physiol Funct Imaging 2008; 28 (2): 107-112
36. Chertin B, Farkas A, Puri P. Insulin-like growth factor-1 expression in reflux-nephropathy. Pediatr Surg Int 2004; 20 (1): 283-289
37. Rabkin R, Schaefer F. New concepts: growth hormone, insulin-like growth factor-I and the kidney. Growth Horm IGF Res. 2004; 14 (4): 270-276
38. Томилина НА, Багдасарян АР. Механизмы нефросклероза и фармакологическая ингибиция внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы как основа нефропротективной стратегии при хронических заболеваниях нативных почек и почечного трансплантата. Нефрология и диализ 2004; 6 (3): 121-128 [Tomilina NA, Bagdasarjan AR. Mehanizmy nefroskleroza i farmakologicheskaja ingibicija vnutripochechnoj renin-angiotenzinovoj sistemy kak osnova nefroprotektivnoj strategii pri hronicheskih zabolevanijah nativnyh pochek i pochechnogo transplantata. Nefrologija i dializ 2004; 6 (3): 121-128]
39. Россоловский АН, Попков ВМ, Понукалин АН, и др. Клиническое значение экскреции инсулиноподобного фактора роста-1 с мочой у пациентов с нефролитиазом. Курский науч-практ вестн «Человек и его здоровье» 2010; 3: 121-127 [Rossolovskij AN, Popkov VM, Ponukalin AN, i dr. Klinicheskoe znachenie jekskrecii insulinopodobnogo faktora rosta-1 s mochoj u pacientov s nefrolitiazom. Kurskij nauchno-prakticheskij vestnik «Chelovek i ego zdorov’e» 2010; 3: 121-127]
40. Морозов ДА, Моррисон ВВ, Морозова ОЛ и др. Патогенетические основы и современные возможности ранней диагностики нефросклероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Саратовск науч-мед журн 2011; 7 (1): 151-157 [Morozov DA, Morrison VV, Morozova OL i dr. Patogeneticheskie osnovy i sovremennye vozmozhnosti rannej diagnostiki nefroskleroza u detej s puzyrno-mochetochnikovym refljuksom. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal 2011; 7 (1): 151-157]
41. Bartoli F, Gesualdo L, Niglio F et el. Xanthogranulomatous pyelonephritis is associated with higher tissue expression of monocyte chemotactic protein-1. Eur J Pediatr Surg 2007; 17 (5): 365-369
42. Tang J, Liu N, Zhuang S. Role of epidermal growth factor receptor in acute and chronic kidney injury. Kidney Int 2013; 83 (5): 804-810
43. Stangou M, Alexopoulos E, Papagianni A et al. Urinary levels of epidermal growth factor, interleukin-6 and monocyte chemoattractant protein-1 may act as predictor markers of renal function outcome in immunoglobulin A nephropathy. Nephrology 2009; 14 (6): 613-620
44. Stangou M, Papagianni A, Bantis C et al. Detection of multiple cytokines in the urine of patients with focal necrotising glomerulonephritis may predict short and long term outcome of renal function. Cytokine 2012; 57 (1): 120-126
45. Tang J, Liu N, Tolbert E et аl. Sustained activation of EGFR triggers renal fibrogenesis after acute kidney injury. Am J Pathol 2013; 183 (1): 160-172
46. Дранник ГМ (ред.). Клиническая иммунология и аллергология: учеб. Здоровье, Киев, 2006; 888 [Drannik GM (red.). Klinicheskaja immunologija i allergologija: ucheb. Zdorov’ja, K., 2006; 888]
47. Симбирцев АС. Цитокиновая система регуляции защитных реакций организма. Цитокины и воспаление 2002; 1: 8-11 [Simbircev AS. Citokinovaja sistema reguljacii zashhitnyh reakcij organizma. Citokiny i vospalenie 2002; 1: 8-11]
48. Буряк ВН, Бабич ВЛ. Характер общей иммунологической резистентности у детей с хроническим необструктивным пиелонефритом. Соврем педиатр 2014; 2 (58): 111-115 [Burjak VN, Babich VL. Harakter obshhej immunologicheskoj rezistentnosti u detej s hronicheskim neobstruktivnym pielonefritom. Sovremennaja pediatrija 2014; 2 (58): 111-115]
Об авторах
Е. И. СлободянРоссия
Доцент Слободян Елена Иркиновна, кандидат медицинских наук.
Кафедра педиатрии, физиотерапии и курортологии.
295600, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, д. 5/7.
Н. Н. Каладзе
Россия
Профессор Каладзе Николай Николаевич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой.
Кафедра педиатрии, физиотерапии и курортологии.
295600, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, д. 5/7.
А. Л. Говдалюк
Россия
Говдалюк Александр Леонидович, кандидат медицинских наук
Кафедра анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи.
295600, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, д. 5/7.
Рецензия
Для цитирования:
Слободян Е.И., Каладзе Н.Н., Говдалюк А.Л. ЦИТОКИНЫ МОЧИ – НЕИНВАЗИВНЫЕ МАРКЕРЫ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНОЙ РЕМИССИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ. Нефрология. 2017;21(2):73-82. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-73-82
For citation:
Slobodian E.I., Kaladze N.N., Govdalyuk A.L. URINE CYTOKINES ARE NONINVASIVE MARKERS OF CLINICAL AND LABORATORY REMISSION IN CHILDREN WITH CHRONIC PYELONEPHRITIS. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(2):73-82. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-73-82