Preview

Нефрология

Расширенный поиск

ЦИТОКИНЫ МОЧИ – НЕИНВАЗИВНЫЕ МАРКЕРЫ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНОЙ РЕМИССИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-73-82

Полный текст:

Аннотация

ЦЕЛЬ. Оценить диагностическую значимость оценки стойкости клинико-лабораторной ремиссии при определении цитокинов мочи у больных с хроническим пиелонефритом (ХП). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В проспективное исследование были включены 110 детей, больных ХП, в возрасте от 6 до 16 лет в состоянии клинико-лабораторной ремиссии. Группу контроля составили 20 здоровых детей. Комплекс лабораторных исследований включал определение в разовой утренней порции мочи пациентов EGF, TGF-β1, IGF-1, β2-МГ, IL-4, IL-10, IL-17 и IL-12 методом твердофазного иммуноферментного анализа. РЕЗУЛЬТАТЫ. Сравнение значений цитокинов в зависимости от клинической формы заболевания выявило преобладание в моче у больных обструктивным ХП уровней TGF-β1 и IL-17. Наиболее высокие показатели uTGF-β1/uCr и uIL-17/uCr были получены у пациентов, в анамнезе которых имел место пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Уровень uIL-10/uCr практически в 2 раза был повышен у детей с обеими клиническими формами ХП. У больных, имевших стаж заболевания до 6 лет, выявлены однонаправленные изменения цитокинов мочи – увеличение как про, так и противовоспалительных показателей. По мере увеличения продолжительности микробно-воспалительного процесса более 6 лет происходило достоверное снижение относительно контрольной группы уровней uIGF-1/uCr, и uЕGF-1/uCr, без значимых изменений со стороны uIL-12/uCr и uIL-10/uCr при сохраняющихся повышенными уровнях uTGF-β1/uCr, uIL-17/uCr, uIL-4/uCr. У пациентов с обострениями ХП не чаще одного раза в год, вне зависимости от длительности заболевания, патологических изменений уровней цитокинов не выявлено. Большинство исследуемых показателей имели зависимость от функционального состояния почек. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Повышенные концентрации исследуемых цитокинов в моче ассоциированы с наличием латентного воспалительного процесса более чем у половины обследованных. 

Для цитирования:


Слободян Е.И., Каладзе Н.Н., Говдалюк А.Л. ЦИТОКИНЫ МОЧИ – НЕИНВАЗИВНЫЕ МАРКЕРЫ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНОЙ РЕМИССИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ. Нефрология. 2017;21(2):73-82. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-73-82

For citation:


Slobodian E.I., Kaladze N.N., Govdalyuk A.L. URINE CYTOKINES ARE NONINVASIVE MARKERS OF CLINICAL AND LABORATORY REMISSION IN CHILDREN WITH CHRONIC PYELONEPHRITIS. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(2):73-82. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-73-82

ВВЕДЕНИЕ

Результаты научных исследований последне­го десятилетия убедительно свидетельствуют, что возникновение, характер течения и исход микробно-воспалительных поражений почек в значительной мере обусловлены дисрегуляцией различных звеньев иммунной системы, являю­щихся главными эффекторами воспаления, про­лиферации и фиброза тубулоинтерстициальной ткани. Одним из перспективных направлений педиатрической нефрологии является изучение содержания эндогенных биологически активных медиаторов - цитокинов, обеспечивающих коо­перацию на субклеточном, клеточном, органном и системном уровнях, в норме и патологии [1-3].

При хроническом пиелонефрите (ХП) про­грессирующее ремоделирование тубулоинтерстиция, обусловленное наличием микробно­воспалительного процесса, нарушениями уродинамики, дисметаболическими процессами, проте­кает при нарушении баланса про- и противовос­палительных цитокинов [4-6].

В педиатрической практике, безусловно, пред­почтение отдается неинвазивным методам иссле­дования, одним из которых является определение мочевой экскреции цитокинов. Данный подход оправдан и с патофизиологических позиций, по­скольку, с одной стороны, цитокины усиленно синтезируются уроэпителием тубулярного отде­ла нефрона в ответ на местное воспаление, обу­словленное бактериальной инфекцией, а с другой - отмечается нарушение их катаболизма [7-12]. Основными принципами лечения ХП являются длительность, непрерывность и этапность. Ис­пользование цитокинового профиля мочи с целью определения стойкости клинико-лабораторной ремиссии, диагностики латентного воспаления, несомненно, актуально на всех стадиях лечения ХП, в том числе и санаторно-курортном (СКЛ) [13-15].

Одной из серьезных проблем, с которой стал­киваются в период СКЛ, является неустойчивость клинико-лабораторной ремиссии у детей с ХП. Согласно Методическим указаниям, утвержден­ным Министерством здравоохранения Российской Федерации 22.12.1999 г. № 99/231 «Медицинские показания и противопоказания для санаторно­курортного лечения детей (кроме больных тубер­кулезом)» на СКЛ направляются дети в состоянии клинико-лабораторной ремиссии. К сожалению, эти указания морально устарели, поэтому неред­ко ремиссия, определяемая посредством тради­ционного клинико-лабораторного обследования, оказывается неполной, что провоцирует развитие патологической бальнеореакции, ограничивает спектр лечебных воздействий и нивелирует реа­билитационный эффект СКЛ.

Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования явилась оценка стойкости клинико­лабораторной ремиссии посредством определе­ния цитокинов мочи у больных с ХП, поступив­ших на СКЛ в состоянии клинико-лабораторной ремиссии, диагностированной традиционными клинико-лабораторными методами.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В проспективное исследование были включе­ны 110 детей с диагностированным ХП в возрасте от 6 до 16 лет (в среднем 10,84±3,33 года). Пре­обладали девочки - 88 (80,0%), мальчиков - 22 (20,0%). Обструктивный пиелонефрит выявлен у 93 детей (84,55%). Среди них аномалии коли­чества почек имели 18 (19,35%) больных; гидро­нефротическую трансформацию - 26 (27,96%) детей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) был выявлен у 19 (20,43%) пациентов; аномалии расположения почек имели 15 (16,13%); нефроп- тоз - 7 (7,53%); синдром Фрейли - 5 (5,38%); ки­стозную дисплазию - 3 (3,23%) обследованных ребенка. Необструктивный ХП диагностирован у 17 пациентов (15,45%). Указанный диагноз уста­навливали на основании общепринятых критери­ев в соответствии с МКБ-X. Длительность забо­левания до 3 дет была у 27 (24,55%) пациентов, от 3 до 6 лет - у 37 (33,64%), более 6 лет - у 46 (41, 82%) больных с ХП. Обострения ХП 2 раза в год и чаще имели 49 (44,55%) пациентов, менее 2 раз в год - 61 (55,45%) больной. Контрольную группу (КГ) составили 20 здоровых детей анало­гичного возраста. От родителей и детей старше 12 лет, принимавших участие в исследовании, было получено письменное информированное согласие на его проведение. Протокол исследования одо­брен этическим комитетом Крымского государ­ственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского (протокол № 1 от 28.08.2012 г.).

Комплекс лабораторных тестов, помимо тра­диционно принятого в нефроурологической прак­тике, включал определение в разовой утренней порции мочи пациентов эпидермального факто­ра роста (EGF) с использованием стандартно­го набора «eBiosrience» («Bender MedSystems GmbH», Австрия), трансформирующего фактора роста (TGF-β1), инсулиноподобного фактора ро­ста (IGF-1), а также β2-микроглобулина (β2-ΜΓ) в моче (с помощью стандартных наборов «DRG int., Inc», США). Интерлейкин-4 (IL-4), интерлей­кин-10 (IL-10), интерлейкин-17 (IL-17) опреде­ляли с помощью стандартных наборов («Вектор Бест», Россия) и интерлейкин-12 (IL-12) посред­ством стандартного набора («eBioscience», Ав­стрия). Исследования проводили методом твер­дофазного иммуноферментного анализа при по­мощи полуавтоматического анализатора «Stat Fax 2100» (США). Для стандартизации результатов рассчитывали соотношение цитокинов к уровню креатинина в разовых утренних порциях мочи.

Функциональное состояние почек оценивали путем определения скорости клубочковой филь­трации (СКФ) по формуле Schwartz и анализа мочи по Зимницкому и/или Рейзельману.

Констатацию обструктивной уропатии про­изводили на основании стандартного рентгено­урологического обследования (экскреторной уро- графии, микционной цистоуретерографии) и уль­тразвукового исследования.

Статистический анализ результатов проведен с использованием стандартного пакета приклад­ных программ «Statistica v. 6.0» («StatSoft Inc.», США). Использованы методы описательной статистики, дисперсионный и корреляционный анализ. Нормальность распределения проверя­ли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Описа­тельная статистика признака включала среднюю арифметическую (М) ± ошибка средней (m). Для оценки межгрупповых различий количественных данных применяли критерий Манна-Уитни или ANOVA Краскела-Уоллиса. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью крите­рия Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В общей группе детей, больных ХП, имело ме­сто повышение в разовой утренней порции мочи уровней провоспалительных цитокинов TGF-β1, IL-17 и противовоспалительного IL-10. Уровни же EGF, IGF-1, IL-12, IL-4 достоверных отличий от значений, полученных в КГ, не имели (табл. 1).

Экскреция с мочой uTGFβ1/uCr была досто­верно выше (р<0,05) в группе детей с обструктивным ХП (3,62±0,16 пг/ммоль), чем при необструк- тивной форме ХП (2,78±0,13 пг/ммоль). Уровень uIL-17/uCr у пациентов с обструктивным ХП имел значимые отличия (р<0,01) от показателей услов­ной нормы и составил 0,14±0,01 пг/ммоль, но не отличался от такового у больных с необструктивным ХП. Уровень uIL-10/uCr практически в 2 раза был повышен у детей с обеими клиническими формами ХП и составил 0,68±0,10 пг/ммоль при необструктивной и 0,60±0,05 пг/ммоль при об­структивной форме ХП, р<0,05, соответственно.

Среди 93 детей с обструктивным ХП осо­бый интерес вызвали 19 (20,43%) пациентов в анамнезе, у которых имел место пузырно­мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Всем детям в различные сроки до настоящего исследования было проведено лечение ПМР: эндоскопическая коррекция - 13 (68,42%), оперативное лечение - 6 (31,57%) пациентам. Несмотря на то, что у всех детей на момент обследования, по данным по­следних микционных цистоуретрограмм, ПМР отсутствовал, исследование показало его неоспо­римое влияние на состояние цитокинового про­филя мочи. Так, у данной категории пациентов, наряду с наиболее высокими уровнями uTGF-βΗ uCr и uIL-17/uCr мочи, выявлено значимое повы­шение уровней противовоспалительных цитокинов uIL-10/uCr и uIL-4/uCr, причем все вышепе­речисленные показатели имели достоверные от­личия от соответствующих значений пациентов с ХП на фоне других обструктивных уропатий. Также имели место повышение уровня uIL-12/ uCr и снижение u IGF-1/uCr, однако, без значи­мых отличий от других обструктивных уропатий и условной нормы (табл. 2).

В настоящем исследовании оценена зависи­мость уровней цитокинов мочи от длительности заболевания, частоты обострений и их актив­ности. Было установлено изменение концентра­ции как про-, так и противовоспалительных цитокинов в динамике развития патологии по мере увеличения частоты обострений и длительности заболевания. Так, у пациентов, имевших обостре­ния 2 раза в год и чаще, были выявлены наиболее выраженные отклонения цитокинового профиля мочи, зависящие от продолжительности течения ХП. У детей с длительностью заболевания до 3 лет и от 3 до 6 лет выявлены однонаправленные изменения уровней цитокинов мочи - увеличение как про-, так и противовоспалительных показате­лей (табл. 3).

 

Таблица 1

Уровни цитокинов мочи у больных с ХП в общей группе

Показатель

uEGF-1/uCr,

пг/ммоль

uTGF-βν uCr, пг/ммоль

uIGF-1/ uCr, нг/ммоль

uIL-12/ uCr, пг/ммоль

uIL-17/ uCr, пг/ммоль

uIL-10/ uCr, пг/ммоль

uIL-4/uCr,

пг/ммоль

КГ (n=20)

59,63±4,41

2,69±0,17

0,37±0,06

0,97±0,05

0,07±0,01

0,38±0,06

0,16±0,03

Больные с ХП (n=110)

63,89±2,15

3,47±0,14

р<0,05

0,34±0,02

1,24±0,05

0,13±0,01

р<0,001

0,62±0,04

р<0,05

0,21±0,02

Примечание. р - уровень значимости при сравнении исходного значения с КГ

 

Таблица 2

Уровни цитокинов мочи у больных с хроническим пиелонефритом на фоне ПМР и других обструктивных уропатий

Показатель

ХП на фоне ПМР (n=19)

ХП на фоне других обструктивных уропатий (кроме ПМР) (n=74)

Контрольная группа (n=20)

uEGF-1/uCr пг/ммоль

57,86±6,15

63,89±2,69

59,63±4,41

uTGF-p1/uCr, пг/ммоль

5,05±0,33

р1<0,001

3,25±0,15

р1<0,05

2,69±0,17

р2<0,001

uIGF-1/uCr, нг/ммоль

0,30±0,07

0,34±0,03

0,37±0,06

uIL-12/uCr, пг/ммоль

1,38±0,16

1,26±0,06

0,97±0,05

uIL-17/uCr, пг/ммоль

0,22±0,03

р1<0,01

0,20 ±0,05 р1<0,05

0,07±0,01

р2<0,05

uIL-10/uCr, пг/ммоль

0,92±0,13

р1<0,01

0,52±0,05

0,38±0,06

р2<0,01

uIL-4/uCr, пг/ммоль

0,26±0,01

р1<0,05

0,19±0,02

0,16±0,03

р2<0,05

Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: р1 - уровень значимости при сравнении исходного значения с КГ; р2 - уровень значимости при сравнении показателей в подгруппах.

Таблица 3

Уровни цитокинов мочи у детей, больных с ХП, с различной частотой обострений и длительностью заболевания до 6 лет

Показатель

Длительность заболевания до 3 лет

Длительность заболевания от 3 до 6 лет

Контрольная

Обострения 2 раза в год и чаще (n=13)

Обострения реже 2 раз в год (n=14)

Обострения 2 раза в год и чаще (n=16)

Обострения реже 2 раз в год (n=20)

группа (n=20)

uEGF-1/uCr, пг/ммоль

90,13±3,41

р1<0,001

63,25±3,59

78,40±7,48

р1<0,05

57,89±2,23

59,63±4,41

р2<0,01

р2<0,05

uTGF-p1/uCr, пг/ммоль

4,12±0,44

р1<0,001

2,61±0,14

3,60±0,28

р1<0,05

2,66±0,22

2,69±0,17

р2<0,001

р2<0,01

uIGF-1/uCr, нг/ммоль

0,58±0,08

р1<0,01

0,25±0,03

0,55±0,09

р1<0,05

0,29±0,02

0,37±0,06

р2<0,001

р2<0,01

uIL-12/uCr, пг/ммоль

1,72±0,16

р1<0,001

1,07±0,15

1,42±0,12

р1<0,01

0,98±0,09

0,97±0,05

р2<0,01

р2<0,01

uIL-17/uCr, пг/ммоль

0,16±0,02

р1<0,01

0,14±0,01

р1<0,01

0,12±0,02

р1<0,01

0,10±0,02

р1<0,05

0,07±0,01

uIL-10/uCr, пг/ммоль

0,99±0,11

р1<0,001

0,53±0,14

0,86±0,08

р1<0,001

0,51±0,07

0,38±0,06

р2<0,05

р2<0,01

uIL-4/uCr, пг/ммоль

0,25±0,02

р1<0,05

0,15±0,04

0,28±0,02

р1<0,01

0,19±0,03

0,16±0,03

р2<0,05

р2<0,05

По мере увеличения продолжительности микробно-воспалительного процесса (анамнез более 6 лет, п=21) происходила трансформация локальной цитокиновой реакции - отмечалось достоверное снижение относительно КГ уров­ней uIGF-1/uCr, р<0,05 и uEGF-1/uCr, р<0,01 (0,21±0,02 и 44,63±3,05 пг/ммоль соответствен­но); отсутствовали значимые изменения со сторо­ны uIL-12/uCr и uIL-10/uCr при сохраняющихся повышенными уровнях uTGF-β1/uCr, р<0,001; uIL-17/uCr, р<0,01 и uIL-4/uCr, р<0,05 (4,90±0,30; 0,20±0,03 и 0,29±0,06 пг/ммоль соответственно).

У пациентов с обострениями ХП не чаще одно­го раза в год, вне зависимости от длительности заболевания, патологических изменений уровней цитокинов ни в сторону повышения, ни в сторону снижения их концентраций не выявлено. Исклю­чение составил uIL-17. Значение uIL-17/uCr было достоверно повышено по сравнению с показате­лями условной нормы у пациентов вне зависимо­сти от частоты обострений. Но лишь в группе с максимальной длительностью заболевания (более 6 лет) имелось значимое различие (р<0,05) между подгруппами с различной частотой обострений: 0,20±0,03 пг/ммоль (р<0,01 по отношению к КГ) у детей с частыми обострениями и 0,09±0,01 пг/ ммоль у детей, имеющих редкие обострения.

 

Таблица 4

Уровни цитокинов мочи в зависимости от состояния концентрационной функции почек у больных с ХП

Показатель

С нарушением концентрацион­ной функции почек (n=21)

Без нарушения концентрационной функ­ции почек сохранены(n=89)

Контрольная группа (n=20)

uEGF-1/uCr, пг/ммоль

42,79±2,49

р1<0,01

67,76±2,22

59,63±4,41

р2<0,01

uTGF-β1/uCr, пг/ммоль

4,61±0,37

р1<0,001

3,26±0,14

2,69±0,17

р2<0,05

uIGF-1/uCr, нг/ммоль

0,18±0,02

р1<0,01

0,37±0,03

0,37±0,06

р2<0,001

uIL-12/uCr, пг/ммоль

1,14±0,14

1,26±0,06

0,97±0,05

uIL-17/uCr, пг/ммоль

0,17±0,02

0,13±0,01

0,07±0,01

р1<0,01

р1<0,05

uIL-10/uCr, пг/ммоль

0,56±0,13

0,63±0,05

0,38±0,06

uIL-4/uCr, пг/ммоль

0,27±0,07

0,20±0,03

0,16±0,03

ХБП Q стадии была установлена у всех 110 детей, участвовавших в настоящем исследова­нии (СКФ составила 108,91±19,36 мл/мин без до­стоверных отличий по сравнению с показателем СКФ КГ, р=0,45). У 89 (80,91%) обследуемых детей также была сохранна и концентрационная способность почек. Однако у 21 (19,09%) ребенка в анамнезе имело место снижение относительной плотности мочи: у 15 (71,43%) - в период пред­шествующих обострений и у 6 (28,57%) - отме­чалась стойкая гипоизостенурия.—Повышение у данной категории пациентов в моче уровня β2-МГ до 1,52±0,17 мкг/мл по сравнению с деть­ми без нарушений концентрационной функции (0,58±0,07 мкг/мл, р=0,0001) мы расценивали как подтверждение более выраженного повреждения тубулоинтерстициальной ткани почек. Наиболее тесно связаны с концентрационной способно­стью почек показатели uEGF-1/uCr, uTGFβ1/uCr, uIGF-1/uCr. Их значения достоверно различались не только с этими показателями в контрольной группе, но и между подгруппами с сохранной и с нарушенной концентрационной способностью почек. Менее значим показатель uIL-17/uCr. Его значения в подгруппе со сниженной концентра­ционной способностью достоверно отличались только от значений в группе здоровых детей (табл. 4).

Выявлены ряд статистически значимых кор­реляционных взаимосвязей между уровнями исследуемых цитокинов мочи и факторами про­грессирования ХП: uTGFβ1/uCr и длительно­стью заболевания (r=0,29; р=0,02), отрицатель­ная с uEGF-1/uCr и длительностью заболевания (r= -0,32; р=0,003), uIGF-1/uCr и длительностью заболевания (r= -0,27; р=0,012); частоты обостре­ний с uTGFβ1/uCr (r=0,59; р=0,001), uIL-17/uCr (r=0,37; р=0,01), uIL-12/uCr (r=0,46; р=0,001), uIL- 10/uCr (r=0,41; р=0,001); активности воспалитель­ного процесса во время последнего обострения и uTGFβ1/uCr (r=0,28; р=0,05), uIL-12/uCr (r=0,33; р=0,01).

ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования были выявлены значительные изменения цитокинового профиля мочи у детей, больных ХП, в стадии клинико-лабораторной ремиссии, доку­ментированной традиционно принятым в нефро- урологической практике клинико-лабораторным обследованием. Сочетание обструкции мочевой системы и микробно-воспалительного процесса зачастую обусловливает более тяжелое и торпид- ное течение обструктивного ХП [16-18]. Сравне­ние значений цитокинов у пациентов в зависимо­сти от клинической формы заболевания выявило преобладание в моче у больных с обструктивным ХП уровней TGF-β1 и IL-17. Данные литературы свидетельствуют о важной профиброгенной роли TGF-β1, способствующего усилению синтеза и угнетающего деградации соединительнотканно­го матрикса почек [19-21]. Экспериментальные исследования последних лет свидетельствуют о неоднозначной роли TGF-β в цитокиновой регу­ляции дифференцировки Th17: в низких дозах он индуцирует дифференцировку Th17, в то время как высокие дозы TGF-β ингибируют их развитие и стимулируют Т-регуляторные лимфоциты [22]. По другим данным, TGF-β индуцирует диффе­ренцировку наивных Т-клеток периферической крови в Th17 и экспрессию IL-17 [23], обладаю­щего многочисленными воспалительными и гемопоэтическими эффектами на эпителиальные, эндотелиальные клетки и фибробласты [24]. IL-17 вырабатывается Т-хелперами 17-го типа (ТҺ17), вовлекающимися в иммунный ответ при бактери­альном заражении, патогенетически связанном с развитием хронических воспалительных заболе­ваний. Ряд авторов склоняются к тому, что Th17 и IL-17 являются не столько провоспалительны- ми, сколько выступают в роли медиаторов иммун­ного ответа [25, 26]. В настоящем исследовании выявлена взаимозависимость профибротического цитокина TGFβ1 и IL-17, что подтверждается на­личием позитивной корреляционной связи r=0,57; р<0,001 и позволяет предположить возможное участие IL-17 в провокации усиленного образова­ния мезангиального матрикса, а учитывая данные литературы [27-29], свидетельствующие о его воспалительных эффектах и усилении под его воз­действием продукции моноцитарного хемотаксического протеина 1, IL-17 может косвенно способ­ствовать профиброгенной активности. Данный факт с определенной уверенностью позволяет утверждать о наиболее выраженном дисбалан­се цитокинов мочи у больных с обструктивным ХП, свидетельствующем о преобладании у них процессов фиброзирования тубулоинтерстиция. Наибольшего проявления данные патологические изменения достигли у больных с обструктивным пиелонефритом на фоне ПМР в анамнезе. Отече­ственные и зарубежные исследования свидетель­ствуют о влиянии дисбаланса цитокинов и фак­торов роста на формирование инфильтративно- склеротических изменений у больных с ПМР [30-34]. В отличие от значений у пациентов с другими обструктивными уропатиями и без них для пациентов с ПМР в анамнезе были характер­ны наиболее высокие показатели uTGFβ1/uCr и uIL-17/uCr. Однако отсутствие реакции uEGF-1/ uCr и тенденция к снижению uIGF-1/uCr (р=0,07) мы связываем с отсутствием адекватных репаративных процессов и превалирования процессов фиброгенеза. Достоверно повышенные уровни противовоспалительных цитокинов uIL-4/uCr и uIL-10/uCr на фоне незначительно и недостоверно измененного уровня провоспалительного uIL-12/ uC говорят о подавлении должного воспалитель­ного ответа на действие этиотропного фактора, вследствие чего хронический воспалительный процесс приобретает торпидное течение. Полу­ченные данные свидетельствуют о прогрессирова­нии заболевания, несмотря на ликвидацию ПМР с возможным развитием рефлюкс-нефропатии, что предопределяет сугубо индивидуальный подход к реабилитационным мероприятиям у данной кате­гории пациентов.

Сравнения цитокинового профиля мочи у больных с различной продолжительностью микробно-воспалительного процесса и частотой обострений не выявили значимых отклонений у пациентов с обострениями ХП 1 раз в год и реже вне зависимости от длительности заболевания, что свидетельствует о благополучном разрешении микробно-воспалительного процесса и наличии стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Данная категория детей, без сомнения, имеет минималь­ный риск развития побочных эффектов СКЛ и подлежит санаторно-курортной реабилитации со­гласно принятым стандартам.

Дети с частыми обострениями (более 2 раз в год), напротив, имели значительные изменения концентрации цитокинов в моче, направленность и степень которых находились в зависимости от длительности заболевания. Наряду с прогресси­рующим ростом uTGFβ1/uCr и uIL-17/uCr, что свидетельствует, как говорилось выше, о прогрес­сировании процессов фиброзирования, наиболее значимым изменениям содержания в моче под­верглись концентрации IGF-1 и EGF.

Современные исследования акцентируют вни­мание на значении IGF-1 в разнообразных формах компенсационного почечного роста [35]. Некото­рые из них ассоциируют изменения значений IGF-1 с ухудшением почечных функций и развитием фи­броза [36, 37]. Ряд экспериментальных работ, свя­занных с почечным повреждением, свидетельству­ют о повышении уровня IGF-1 параллельно с уве­личением концентраций других профибротических цитокинов, в частности - TGFβ1 [38], что отражает тяжесть течения и прогноз заболевания [39, 40].

Данные литературы о роли EGF при заболева­ниях почек противоречивы. Большинство из них позволяют сделать вывод о значительной роли EGF, синтезируемого тубулярными элементами, в патогенезе тубулоинтерстициального поврежде­ния [41-44]. Активация EGFR с повышением экс­прессии EGF способствует развитию и прогрес­сированию заболеваний почек в различных экспе­риментальных моделях на животных. Острое по­вреждение почек приводят к устойчивой актива­ции EGFR, которая необходима для репаративной реакции клеток почечных канальцев на начальном этапе заболевания, но в дальнейшем приводит к активному фиброгенезу [42, 45].

В настоящем исследовании динамика uEGF-1/ uCr и uIGF-1/uCr однонаправлена, подтвержде­нием чему может служить статистически значи­мая положительная корреляционная взаимосвязь (r=0,67; р=0,001). У пациентов, имевших незна­чительный стаж заболевания, отмечено досто­верное повышение исследуемых показателей, что говорит об интенсивности их выработки активно пролиферирующими эпителиальными и эндоте­лиальными клетками и косвенно указывает на ак­тивацию репаративных механизмов и, возможно, обратимость патологических изменений, проис­ходящих в тубулоинтерстиции.

Продолжительность заболевания и частые обострения ХП, по нашим данным, сопровожда­лись значимым снижением uEGF/uCr и uIGF-1/ uCr. Вероятно, в случае длительно текущего ХП, имеющего частые обострения, процесс апопто- за с подавлением разрушения почечного соеди­нительнотканного матрикса прогрессирует, что подтверждается достоверно высокими цифрами TGF-β1, а уровень EGF и IGF-1 в моче снижается, что можно рассматривать как показатель ослабле­ния ингибирования физиологической гибели кле­ток, подтверждением чему служит выраженная обратная корреляция между uTGFβ1/uCr и uEGF/ uCr -0,63, р=0,007; uTGFβ1/uCr и uIGF/u -0,54, р=0,025.

Идентичные значимые изменения со стороны рассматриваемых факторов роста были характер­ны и для больных с устойчивыми и/или транзиторными нарушениями концентрационной спо­собности почек, что отражает изменения со сто­роны тубулярного аппарата, свидетельством чему служит многократное повышение уровня β2-МГ мочи. А выявленные корреляционные связи под­тверждают активное участие рассматриваемых факторов в развитии тубулоинтерстициального повреждения: β2-МГ и uEGF/uCr - 0,31, р=0,005; β2-МГ и uTGFβ1/uCr 0,49, р=0,0001; β2-МГ и uIL- 17/uCr 0,41, р=0,0001.

Уровень uIL-4/uCr оставался достоверно повы­шенным вне зависимости от продолжительности заболевания, что, согласно данным литературы [46-48], приводит к угнетению реакций антитело­зависимого фагоцитоза, антителозависимой цито­токсичности и снижению активности гумораль­ного звена иммунитета. Концентрации uIL-12/ uCr и uIL-10/uCr значимо превышали условную норму у пациентов с длительностью заболевания до 3 и от 3 до 6 лет - свидетельство активности воспалительного процесса и отсутствия полной ремиссии. При увеличении длительности заболе­вания происходило снижение содержания данных цитокинов в моче, несмотря на сохраняющуюся частоту обострений. Данный факт демонстриро­вал истощение эндогенного потенциала IL-12 и IL-10 ввиду частого рецидивирования ХП, что способствует преобразованию инфильтративных процессов в фибропластические, приводит к раз­витию почечных дисфункций и, в совокупности с другими факторами, может обусловить неадек­ватное реагирование при лечении естественными и преформированными физическими факторами с трансформацией хронического вяло текущего воспалительного процесса в активную стадию ХП, что нивелирует реабилитационный эффект СКЛ и ухудшит прогноз заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинико-лабораторная ремиссии, верифици­рованная на основании традиционного клинико­лабораторного обследования у детей, поступаю­щих на санаторно-курортный этап реабилитации, к сожалению, зачастую является мнимой. Прове­денные исследования свидетельствуют об отсут­ствии стойкой ремиссии более чем у половины обследованных детей. Изменение концентрации исследуемых цитокинов в моче подтверждает наличие у ряда больных с ХП состояния латент­ного воспалительного процесса (не выявляемого с помощью традиционных методов обследова­ния) с сохраняющимся активным фиброгенезом, как основы дальнейшего прогрессирования дис­функции почек. К категориям риска могут быть отнесены пациенты с частотой обострений более двух раз год вне зависимости от продолжитель­ности ХП, имеющих стойкие или транзиторные нарушения функции почек; наличие обструктивной уропатии и ПМР в анамнезе. Это диктует не­обходимость предварительного анализа клинико­иммунологических факторов, влияющих на безопасность и эффективность санаторно-курортной реабилитации. Для данных больных должны быть разработаны персонализированные схемы СКЛ во избежание патологических бальнеореакций с последующим переходом стадии нестойкой ре­миссии в нежелательное обострение, направлен­ные на замедление темпов прогрессирования тубулоинтерстициального повреждения и почечных дисфункций.

Об авторах

Е. И. Слободян
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского
Россия

Доцент Слободян Елена Иркиновна, кандидат медицинских наук.

Кафедра педиатрии, физиотерапии и курортологии.

295600, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, д. 5/7. 



Н. Н. Каладзе
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского
Россия

Профессор Каладзе Николай Николаевич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой.

 Кафедра педиатрии, физиотерапии и курортологии.

295600, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, д. 5/7. 



А. Л. Говдалюк
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского
Россия

Говдалюк Александр Леонидович, кандидат медицинских наук

Кафедра анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи.

295600, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, д. 5/7. 



Список литературы

1. Папаян АВ, Савенкова НД (ред.). Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей. Левша, СПб., 2008; 600 [Papaian AV, Savenkova ND (red.). Clinicheskaia nefrologiia detskogo vozrasta. Rukovodstvo dlia vrachej. Levsha, SPb., 2008; 600]

2. Возианов АФ, Майданник ВГ, Бидный ВГ, Багдасарова ИВ. Основы нефрологии детского возраста. Книга плюс, К., 2002; 348 [Vozianov AF, Majdannik VG, Bidnyj VG, Bagdasarova IV. Osnovy nefrologii detskogo vozrasta. Kniga plius, K., 2002; 348]

3. Утц ИА, Костина МЛ. Концепция хронической болезни почек и тубулоинтерстициальные нефропатии в педиатрической нефрологии. Педиатрия 2008; 87 (1): 146-149 [Utc IA, Kostina ML. Koncepcija hronicheskoj bolezni pochek i tubulointersticial'nye nefropatii v pediatricheskoj nefrologii. Pediatrija 2008; 87 (1): 146-149]

4. Дранник ГН, Дриянская ВЕ, Гайсенюк ФЗ и др. Факторы межклеточной кооперации в иммуногенезе пиелонефрита. Иммунология, аллергология, инфектология 2013; 1: 13-19 [Drannik GN, Drijanskaja VE, Gajsenjuk FZ i dr. Faktory mezhkletochnoj kooperacii v immunogeneze pielonefrita. Immunologija, Allergologija, Infektologija 2013; 1: 13-19]

5. Утц ИА, Захарова НБ, Костина МЛ. Современные аспекты межклеточных взаимодействий и их роль в генезе тубулоинтерстициальных нефропатий. Саратовск науч-мед журн 2007; 3 (3): 44-49 [Utc IA. Zaharova NB, Kostina ML. Sovremennye aspekty mezhkletochnyh vzaimodejstvij i ih rol’ v geneze tubulointersticial’nyh nefropatij. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal 2007; 3 (3): 44-49]

6. Морозов ДА, Моррисон ВВ, Морозова ОЛ и др. Патогенетические основы и современные возможности ранней диагностики нефросклероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Саратовск науч-мед журн 2011; 7 (1): 151-157 [Morozov DA, Morrison VV, Morozova OL i dr. Patogeneticheskie osnovy i sovremennye vozmozhnosti rannej diagnostiki nefroskleroza u detej s puzyrno-mochetochnikovym refljuksom. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal 2011; 7 (1): 151-157]

7. Маянский АН. Цитокины и медиаторные функции уроэпителия в воспалительных реакциях мочевыводящей системы. Цитокины и воспаление 2003; 4: 3-9 [Majanskij AN. Citokiny i mediatornye funkcii urojepitelija v vospalitel’nyh reakcijah mochevyvodjashhej sistemy. Citokiny i vospalenie 2003; 4: 3-9]

8. Кетлинский СА, Симбирцев АС. Цитокины. Фолиант, СПб., 2008; 552 [Ketlinskij SA, Simbircev AS. Citokiny. Foliant, SPb., 2008; 552]

9. Паунова СС, Петричук СВ, Кучеренко АГ и др. Медиаторы воспаления и фиброгенеза у детей с инфекцией мочевой системы. Педиатрия 2008; 3: 34-37 [Paunova SS, Petrichuk SV, Kucherenko AG i dr. Mediatory vospalenija i fibrogeneza u detej s infekciej mochevoj sistemy. Pediatrija 2008; 3: 34-37]

10. Булатова АВ, Макарова ТП, Маянский АН. Диагностическая значимость цитокинового профиля мочи при хроническом пиелонефрите у детей. Казанск мед журн 2010; 91 (2): 228-232 [Bulatova AV, Makarova TP, Majanskij AN. Diagnosticheskaja znachimost’ citokinovogo profilja mochi pri hronicheskom pielonefrite u detej. Kazanskij medicinskij zhurnal 2010; 91 (2): 228-232]

11. Меркоданова ЮА, Утц ИА. Цитокиновый профиль мочи при различных этиопатогенетических вариантах хронического пиелонефрита у детей. Саратовск науч-мед журн 2011; 7 (4): 901-904. [Merkodanova JuA, Utc IA. Citokinovyj profil’ mochi pri razlichnyh etiopatogeneticheskih variantah hronicheskogo pielonefrita u detej. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal 2011; 7 (4): 901-904.]

12. Вафина РА, Сагитова ГР. Критерии диагностики рецидива хронического пиелонефрита у детей в амбулаторных условиях. Фундаментальные исследования 2014; 10(3): 478-481 [Vafina RA, Sagitova GR. Kriterii diagnostiki recidiva hronicheskogo pielonefrita u detej v ambulatornyh uslovijah. Fundamental’nye issledovanija 2014; 10 – 3: 478-481]

13. Пономаренко ГН (ред.). Физиотерапия: национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, М., 2009; 864 [Ponomarenko GN (red.). Fizioterapija: nacional’noe rukovodstvo. GEOTAR-Media, M., 2009; 864]

14. Неймарк АИ, Сульдина АП. Немедикаментозные методы в лечении хронического пиелонефрита. Опыт применения пелоидотерапии. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация 2014; 3: 44-48 [Nejmark AI, Sul’dina AP. Nemedikamentoznye metody v lechenii hronicheskogo pielonefrita. Opyt primenenija peloidoterapii. Fizioterapija, Bal’neologija i Reabilitacija 2014; 3: 44-48]

15. Хан МА, Новикова ЕВ. Восстановительное лечение детей с хроническим пиелонефритом. Педиатрия 2011; 90 (3): 128-131 [Han MA, Novikova EV. Vosstanovitel’noe lechenie detej s hronicheskim pielonefritom. Pediatrija 2011; 90 (3): 128-131]

16. Морозова ОЛ, Морозов ДА, Захарова НБ. Причины и ключевые звенья патогенеза локального воспаления в мочевыводящих путях у детей с обструктивными уропатиями. Педиатрия. Журн им. Г.Н. Сперанского 2014; 93 (2): 117-123 [Morozova OL, Morozov DA, Zaharova NB. Prichiny i kljuchevye zven’ja patogeneza lokal’nogo vospalenija v mochevyvodjashhih putjah u detej s obstruktivnymi uropatijami. Pediatrija. Zhurnal im. G.N. Speranskogo 2014; 93 (2): 117-123]

17. Хворостов ИН, Зоркин СН, Сминов ИЕ. Механизмы формирования и особенности диагностики обструктивных уропатий у детей. Вопр соврем педиатр 2005; 4 (1): 62- 66 [Hvorostov IN, Zorkin SN, Sminov IE. Mehanizmy formirovanija i osobennosti diagnostiki obstruktivnyh uropatij u detej. Voprosy sovremennoj pediatrii 2005; 4 (1): 62- 66]

18. Глыбченко ПВ, Морозов ДА, Свистунов АА, Морозова ОЛ. Новые возможности диагностики и прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей. Цитокины и воспаление 2009; 8 (3): 64–67 [Glybchenko PV, Morozov DA, Svistunov AA, Morozova OL. Novye vozmozhnosti diagnostiki i prognozirovanija techenija hronicheskogo obstruktivnogo pielonefrita u detej. Citokiny i vospalenie 2009; 8 (3): 64–67]

19. Gewin L, Zent R. How does TGF-β mediate tubulointerstitial fibrosis? Semin Nephrol 2012 May; 32 (3): 228-235

20. Wynn TA. Cellular and molecular mechanisms of fibrosis. J Pathol 2008; 214 (2): 199-210

21. Honda E, Yoshida K, Munakata H. Transforming growth factor-beta upregulates the expression of integrin and related proteins in MRC-5 human myofibroblasts. Tohoku J Exp Med 2010 Apr; 220 (4): 319-327

22. Tesmer LA, Lundy K, Sarksr S et аl. Th17 cells in human disease. Immunological Reviews 2008; 223: 87-113

23. Volpe E, Servant N, Zollinger R et al. A critical function for transforming growth factor beta, interleukin 23 and proinflammatory cytokines in driving and modulating human Th-17 responses. Nature Immunology 2008; 9: 650-657

24. Stumhofer JS, Silver J, Hunter CA. Negative regulation of Th17 responses. Semin Immunol 2007; 13: 394-399

25. Кологривова ИВ, Кологривова ЕН, Суслова ТЕ. Молекулярные аспекты функционирования Т-хелперов 17-го типа. Бюл сибирск мед 2011; 4: 93-99 [Kologrivova IV, Kologrivova EN, Suslova TE. Molekuljarnye aspekty funkcionirovanija T-helperov 17-go tipa. Bjulleten’ sibirskoj mediciny 2011; 4: 93-99]

26. O,Connor W, Zenewicz LA, Flavell RA. The dual nature of Th17 cells: shifting the focus to fanccion. Nature Immunology 2010; 11 (6): 471-476

27. Liang SC, Long AJ, Bennet F et al. An IL-17F/A heterodimer protein is produced by mouse Th17 cells and induces airway neutrophil recruitment. J Immunol 2007; 179: 7791-7799

28. Wright JF, Guo Y, Quazi A et al. Identification of an interleukin 17F/17A heterodimer in activated human CD4- T cells. J Boil Chem 2007; 282: 13447-13455

29. Iyoda M, Shibata T, Kawaguchi M et al. IL-17A and IL-17P stimulate chemokines via MAPK pathways (ERK . and p38 but not JNK) in mouse cultured mesangial cells: synergy with TNF-α and IL-1β. Am J Physiol Renal Physiol 2010; 298 (3): F779-F787

30. Вялкова АА, Зорин ИВ. Роль трансформирующего фактора роста-β в формировании и прогрессировании интерстициального фиброза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Бюл Оренбургск научн центра НрО РАН (электронный журнал http://www.elmag/uran.ru) 2013; 4: 1-9 [Vjalkova AA, Zorin IV. Rol’ transformirujushhego faktora rosta-β v formirovanii i progressirovanii intersticial’nogo fibroza u detej s puzyrno-mochetochnikovym refljuksom. Bjulleten’ Orenburgskogo nauchnogo centra NrO RAN (jelektronnyj zhurnal http://www. elmag/uran.ru) 2013; 4: 1-9]

31. Паунова СС. Патогенетические основы формирования рефлюкс-нефропатии у детей: Автореф. дис. … д-ра мед наук, М., 2004; 44 [Paunova SS. Patogeneticheskie osnovy formirovanija refljuks-nefropatii u detej: Avtoref. dis. … d-ra med nauk, M., 2004; 44]

32. Schwentner C, Oswald J, Lunacek A et al. Extracellular microenvironment and cytokine profile of the ureterovesical junction in children with vesicoureteral reflux. J Urol 2008 Aug; 180 (2): 694-700

33. Sadeghi-Bojd S, Kordi-Tamandani DM, Hashemi M. Effect of pro-inflammatory cytokine (IFN-γ +874, IL-18-137 G/C,-607 C/A) genes in relation to risk of vesico-ureteral reflux. Ren Fail 2014 Feb; 36 (1): 1-4

34. Şekerci CA, Işbilen B, Işman F et al. Urinary NGF, TGF-β1, TIMP-2 and bladder wall thickness predict neurourological findings in children with myelodysplasia. J Urol 2014 Jan; 191 (1): 199-205

35. Yildiz B, Kural N, Colak O et al. IGF-1, IGFBP-3, VEGF and MMP-9 levels and their potential relationship with renal functions in patients with compensatory renal growth. Clin Physiol Funct Imaging 2008; 28 (2): 107-112

36. Chertin B, Farkas A, Puri P. Insulin-like growth factor-1 expression in reflux-nephropathy. Pediatr Surg Int 2004; 20 (1): 283-289

37. Rabkin R, Schaefer F. New concepts: growth hormone, insulin-like growth factor-I and the kidney. Growth Horm IGF Res. 2004; 14 (4): 270-276

38. Томилина НА, Багдасарян АР. Механизмы нефросклероза и фармакологическая ингибиция внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы как основа нефропротективной стратегии при хронических заболеваниях нативных почек и почечного трансплантата. Нефрология и диализ 2004; 6 (3): 121-128 [Tomilina NA, Bagdasarjan AR. Mehanizmy nefroskleroza i farmakologicheskaja ingibicija vnutripochechnoj renin-angiotenzinovoj sistemy kak osnova nefroprotektivnoj strategii pri hronicheskih zabolevanijah nativnyh pochek i pochechnogo transplantata. Nefrologija i dializ 2004; 6 (3): 121-128]

39. Россоловский АН, Попков ВМ, Понукалин АН, и др. Клиническое значение экскреции инсулиноподобного фактора роста-1 с мочой у пациентов с нефролитиазом. Курский науч-практ вестн «Человек и его здоровье» 2010; 3: 121-127 [Rossolovskij AN, Popkov VM, Ponukalin AN, i dr. Klinicheskoe znachenie jekskrecii insulinopodobnogo faktora rosta-1 s mochoj u pacientov s nefrolitiazom. Kurskij nauchno-prakticheskij vestnik «Chelovek i ego zdorov’e» 2010; 3: 121-127]

40. Морозов ДА, Моррисон ВВ, Морозова ОЛ и др. Патогенетические основы и современные возможности ранней диагностики нефросклероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Саратовск науч-мед журн 2011; 7 (1): 151-157 [Morozov DA, Morrison VV, Morozova OL i dr. Patogeneticheskie osnovy i sovremennye vozmozhnosti rannej diagnostiki nefroskleroza u detej s puzyrno-mochetochnikovym refljuksom. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal 2011; 7 (1): 151-157]

41. Bartoli F, Gesualdo L, Niglio F et el. Xanthogranulomatous pyelonephritis is associated with higher tissue expression of monocyte chemotactic protein-1. Eur J Pediatr Surg 2007; 17 (5): 365-369

42. Tang J, Liu N, Zhuang S. Role of epidermal growth factor receptor in acute and chronic kidney injury. Kidney Int 2013; 83 (5): 804-810

43. Stangou M, Alexopoulos E, Papagianni A et al. Urinary levels of epidermal growth factor, interleukin-6 and monocyte chemoattractant protein-1 may act as predictor markers of renal function outcome in immunoglobulin A nephropathy. Nephrology 2009; 14 (6): 613-620

44. Stangou M, Papagianni A, Bantis C et al. Detection of multiple cytokines in the urine of patients with focal necrotising glomerulonephritis may predict short and long term outcome of renal function. Cytokine 2012; 57 (1): 120-126

45. Tang J, Liu N, Tolbert E et аl. Sustained activation of EGFR triggers renal fibrogenesis after acute kidney injury. Am J Pathol 2013; 183 (1): 160-172

46. Дранник ГМ (ред.). Клиническая иммунология и аллергология: учеб. Здоровье, Киев, 2006; 888 [Drannik GM (red.). Klinicheskaja immunologija i allergologija: ucheb. Zdorov’ja, K., 2006; 888]

47. Симбирцев АС. Цитокиновая система регуляции защитных реакций организма. Цитокины и воспаление 2002; 1: 8-11 [Simbircev AS. Citokinovaja sistema reguljacii zashhitnyh reakcij organizma. Citokiny i vospalenie 2002; 1: 8-11]

48. Буряк ВН, Бабич ВЛ. Характер общей иммунологической резистентности у детей с хроническим необструктивным пиелонефритом. Соврем педиатр 2014; 2 (58): 111-115 [Burjak VN, Babich VL. Harakter obshhej immunologicheskoj rezistentnosti u detej s hronicheskim neobstruktivnym pielonefritom. Sovremennaja pediatrija 2014; 2 (58): 111-115]


Для цитирования:


Слободян Е.И., Каладзе Н.Н., Говдалюк А.Л. ЦИТОКИНЫ МОЧИ – НЕИНВАЗИВНЫЕ МАРКЕРЫ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНОЙ РЕМИССИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ. Нефрология. 2017;21(2):73-82. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-73-82

For citation:


Slobodian E.I., Kaladze N.N., Govdalyuk A.L. URINE CYTOKINES ARE NONINVASIVE MARKERS OF CLINICAL AND LABORATORY REMISSION IN CHILDREN WITH CHRONIC PYELONEPHRITIS. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(2):73-82. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-73-82

Просмотров: 146


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)