ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы кардиохирургически- ассоциированного острого повреждения почек (КХ-ОПП) у новорожденных и грудных детей обусловлена:

• высокой категорией сложности кардиохирур­гических вмешательств, требующих использова­ния длительного искусственного кровообращения (ИК);
• особенностями кровообращения при врож­денных пороках сердца (ВПС) с физиологией еди­ного желудочка;
• возрастными анатомо-функциональными особенностями (повышенное легочное сосуди­стое сопротивление, более высокий уровень ме­таболизма и потребления кислорода, повышенная проницаемость капилляров, повышенное содер­жание воды во внеклеточном секторе);
• анатомо-функциональными особенностями миокарда (незрелость кардиомиоцитов с низкой плотностью сократительных белков, незрелостью кальциевых каналов, митохондрий, внеклеточно­го матрикса, приводящая к несовершенству функ­ций сокращения и расслабления, а также ограни­ченные возможности для увеличения сердечного выброса);
• анатомо-функциональными особенностями почек (низкие величина клубочковой фильтрации, порог реабсорбции бикарбонатов в проксималь­ных канальцах и чувствительность V2 рецепто­ров базолатеральных мембран клеток дистальных канальцев и собирательных трубок к антидиуретическому гормону, физиологический гиперальдостеронизм).

Следует отметить отсутствие единой класси­фикации ОПП у новорожденных, алгоритмов диа­гностики и лечения КХА-ОПП у новорожденных и грудных детей.

По данным зарубежной литературы, часто­та КХА-ОПП у детей составляет от 15 до 64% [1-13]. В литературе приводится высокая частота развития КХА-ОПП у новорожденных в 45-64% [4, 7, 9, 13].

В табл. 2 представлена частота КХА-ОПП у детей различного возраста по данным зарубежной литературы [1-13].

ОПП после кардиохирургических операций чаще всего развивается в течение первых 24-72 часов раннего послеоперационного периода. В табл. 2 приведены по D.M Kwiatkowski. и C.D. Krawсzeski (2015) наиболее частые факторы раз­вития ОПП после использования искусственного кровообращения [14].

D. Klauwer, C. Neuhauser (2013) указывают на то, что в послеоперационном периоде в услови­ях сниженного сердечного выброса уменьшение СКФ происходит из-за редукции почечного кро­вотока. Появление после кардиохирургической операции эпизодов артериальной гипотензии, а также повышенное внутриренальное сосудистое сопротивление (афферентная и/или эфферент­ная вазоконстрикция из-за высокого симпатиче­ского тонуса или катехоламинов) способствуют уменьшению почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. В дополнение к этому, происходит послеоперационная активация РААС и повышение секреции АДГ [15].Понимание па­тофизиологических механизмов взаимодействия сердечно-сосудистой и почечной систем у детей с врожденными пороками сердца, оценка факторов риска КХА-ОПП в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах имеют первостепенное значение для успешного лечения и исхода после кардиохирургического ле­чения ВПС [16].

Цель исследования: определить частоту, стра­тифицировать тяжесть кардиохирургическиассоциированного острого повреждения почек (КХА-ОПП) по прогностической системе RACHS в 6 категориях риска у новорожденных и грудных детей с врожденными пороками сердца (ВПС).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Работа выполнена на кафедрах факультет­ской педиатрии и сердечно-сосудистой хирургии СПбГПМУ. Клинической базой являлось отделе­ние анестезиологии и реанимации детей с кар­диохирургической патологией (ОАРДКХП) Пе­ринатального центра клиники СПбГПМУ. В отде­лении кардиореанимации находились на лечении 65 детей до 1 года из них 34 (52,31%) девочки и 31(47,69%) мальчик,перенесших открытое кар­диохирургическое вмешательство. Из 65 обследо­ванных детей - 29 новорожденных (44,62%) и 36 детей от 1 месяца до 1 года (55,38%). У 14 детей (21,54%) подтверждены генетические синдромы (синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром делеции 22q11.2).

Диагноз ОПП установлен в соответствие с AKIN-критериями (2007) с выделением 3х стадий по уровню сывороточного креатинина (SCr) [17]. Классификация ОПП, разработанная общества неонатальной почки (AKIN Network) по критери­ям сывороточного креатинина и диуреза (Mehta R.L et al, 2007) [17], представлена в табл. 3.

Уровень SCr определялся до оперативного вмешательства, в 1-е, 3-и и 5-е послеопераци­онные сутки. Темп диуреза для оценки ОПП не учитывался, так как во время оперативного вме­шательства применялась модифицированная уль­трафильтрация и в раннем послеоперационном периоде все пациенты получали внутривенную инфузию лазикса.

Для определения прогнозируемой летальности использовали систему RACHS (Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery, система оценки риска ле­тального исхода при ВПС у детей до 18 лет). Си­стема RACHS делит всех пациентов с ВПС на 6 категорий в зависимости от вида операции, отра­жающим ее сложность, продолжительность и др. В окончательной модели RACHS рассматривают­ся следующие факторы (табл. 4) [18,19]:

В соответствие с риском кардиохирургическо­го вмешательства по системе RACHS, все 65 па­циентов были распределены с 1 по 6 категорию.

Данные представлены в виде долей и частот. Значимость различия частостей оценивалась по t-критерию Стьюдента с поправкой Йейтса (в про­грамме Excel). Статистически значимыми счита­ли различия частостей при р<0,05.

Статистический анализ результатов выполняли с использованием пакета прикладных статистиче­ских программ «Microsoft Excel 2003» («Microsoft Corporation», США). Результаты представлены в виде в виде долей и частот. Статистическую зна­чимость различий между группамиопределяли при помощи х²-критерия Пирсона. Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 65 обследованных детей с ВПС 29(44,62%) новорожденных и 36 (55,38%) детей от 1 месяца до 1 года. Из 29 новорожденных у 21 (72,41%) раз­вилось КХА-ОПП, из 36 пациентов грудного воз­раста - у 15 (41,67%) (р<0,05). КХА-ОПП диагно­стировано из 65 детей у 36 (55,38%), из которых у 17 (47,22%) - 1 стадия AKIN, у 10 (27,78%) - 2 стадия AKIN, и у 9 (25%) - 3 стадия AKIN.

В табл. 5 представлены сравнительные данные оценки тяжести КХА-ОПП у новорожденных и грудных детей.

Как видно из табл. 5, ОПП 2 ст. по AKIN уста­новлена достоверно чаще у новорожденных в сравнении с грудными детьми.

У 39 детей (60%) выполнена коррекция ВПС в условиях ИК, у 26 детей (40%) - без использования

ИК. КХА-ОПП развилось после операций с ИК у 25 детей (64,10%), без ИК у 11 детей (42,31%).

Из представленных в табл. 6 данных следует, что не выявлено статистически значимых разли­чий в частоте КХА-ОПП у новорожденных при операциях с использованием и без использования ИК (р>0,05) в сравнении с детьми грудного воз­раста (p<0,001).

Стадии КХА-ОПП (AKIN-критерии) по 6 кате­гориям риска по RACHS: во 2-й из 12 детей у 3 диагностировано ОПП 1 стадии; в 3-й из 21 ре­бенка у 4 диагностировано ОПП 1 стадии, у 1 - ОПП 2 стадии, у 1 - ОПП 3 стадии; в 4-й из 19 де­тей у 5 диагностировано ОПП 1 стадии, у 5 - ОПП 2 стадии, у 5 - ОПП 3 стадии, в 5-й у 1 ребенка диагностировано ОПП 1 стадии; в 6-й из 12 детей у 4 диагностировано ОПП 1 стадии, у 4 - ОПП 2 стадии, у 3 - ОПП 3 стадии.

Выявлена частота КХА-ОПП у 36 пациентов в зависимости от 6 категорий риска по RACHS: 2-я категория риска по RACHS-1 - 25%, 3-я категория риска - 28,57%, 4-я категория риска - 78,95%, 6-я категория риска - 91,67% (табл. 7).

В 3 категории риска по RACHS КХА-ОПП встречается чаще у новорожденных (45,45%) в от­личие от детей грудного возраста (10%) (р=0,049). Статистически значимых различий частоты ОПП у новорожденных и детей грудного возраста в 4 и 6 категориях риска по RACHS не выявлено (p>0,05). Высокая частота развития ОПП в 4-6 ка­тегориях установлена как у новорожденных, так и у детей грудного возраста (табл. 8).

Повышение дооперационного уровня SCr диа­гностировано из 65 у 10 (15,39%) детей, из кото­рых 8 перенесли транспортировку из других ста­ционаров.

В группе новорожденных 29 детей диагности­рованы ВПС: синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС) (7), коарктация аорты с гипопла­зией дуги аорты/ перерыв дуги аорты (5), транспо­зиция магистральных сосудов (ТМС) (3), общий артериальный ствол (ОАС) (2), функционально единственный желудочек (ФЕЖ) (4), тотальный аномальный дренаж легочных вен (ТАДЛВ) (2), стеноз аортального клапана выраженной степени (1), атриовентрикулярная коммуникация (АВК) (2), двойное отхождение сосудов от правого желу­дочка (ДОС от ПЖ) (2), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) (1).

В группе 36 детей грудного возраста диагно­стированы ВПС: СГЛОС (5), коарктация аорты с гипоплазией дуги аорты/ перерыв дуги аорты (2), ТМС (1), ОАС (1), ФЕЖ (2), ТАДЛВ (2), стеноз аортального клапана выраженной степени (3), АВК (3), двойное отхождение сосудов от правого желудочка (1), ДМЖП (8), тетрада Фалло (8).

ОБСУЖДЕНИЕ

Нами представлены результаты сравнительно­го исследования развития КХА-ОПП у новорож­денных и грудных детей. Установлено, что разви­тие КХА-ОПП чаще наблюдалось у новорожден­ных в отличие от детей грудного возраста (72,41% и 41,67% соответственно).

На высокую частоту развития КХА-ОПП у новорожденных детей указывает C.J. Morgan et al (2013) [7] и A. AlAbbas et al (2013) [9]. Однако, в литературе нам не встретилось данных сравни­тельного исследования частоты КХА-ОПП среди новорожденных и грудных детей.

Из 65 детей в 47,22% установлена 1 стадия ОПП, в 27,78% - 2 стадия ОПП, в 25% - 3 стадия ОПП по AKIN. Необходимо отметить, что у ново­рожденных и грудных детей чаще встречается 1 стадия ОПП. При сравнении групп новорожден­ных и грудных детей 2-ая стадия ОПП по AKIN установлена чаще у новорожденных в сравнении с грудными детьми.

У оперированных новорожденных нами не вы­явлено статистически значимых различий в ча­стоте КХА-ОПП при операциях с использовани­ем ИК и без использования ИК. Факт открытого кардиохирургического вмешательства у новорож­денных определяет высокий риск развития ОПП.

В исследованиях показано, что высокие кате­гории риска по системе RACHS связаны с риском развития КХА-ОПП у детей с ВПС [2-4, 7, 9, 14].

По данным S. Li et al (2012) [3], ОПП у детей в возрасте более 30 дней развилось в 43% и 44% с категориями риска 2 и 3 по системе RACHS соот­ветственно, в 75% у пациентов с категорией риска 4 по системе RACHS. Однако, в исследовании S. Li et al (2012) не рассматривалась группа ново­рожденных, что привело к исключению катего­рий риска 5 и 6 по RACHS. К категориям 5 и 6 по RACHS относятся ВПС, требующие коррекции в периоде новорожденности (аномалия Эбштейна, общий артериальный ствол, синдром гипоплазии левых отделов).

Мы стратифицировали степень тяжести КХА- ОПП у новорожденных и грудных детей в 6 катего­риях системы RACHS. Нами установлена высокая частота развития КХА-ОПП в 4-6 категориях систе­мы RACHS (группы высокой категории сложности кардиохирургических вмешательств, требующих использования длительного искусственного кровообращения) у новорожденных и грудных детей.

Следует отметить, что у новорожденных де­тей чаще встречались критические (с дуктусзависимым системным кровотоком) ВПС, такие как синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС), коарктация аорты с гипоплазией дуги аорты, перерыв дуги аорты, а у грудных детей - тетрада Фалло и дефект межжелудочковой пере­городки. При синдроме гипоплазии левых отде­лов сердца и других формах ВПС с физиологией единого желудочка требуется многоэтапная кар­диохирургическая коррекция.

J. H. Wong et al (2016) указывают на то, что па­циенты с СГЛОС и другими ВПС, сопровождаю­щимися обструкцией левых отделов сердца, во время 1 этапа хирургического лечения (операция Норвуда) находятся в группе риска по развитию тяжелой степени КХА-ОПП [20]. Также авторами установлено, что развитие тяжелой степени КХА- ОПП после 1 этапа кардиохирургического лече­ния сопровождалось повышенным риском раз­вития тяжелой степени КХА-ОПП после второго этапа кардиохирургического лечения [20].

Следует отметить, что среди исследованных нами новорожденных и грудных детей с ВПС, развивших КХА-ОПП, 10 (27,78%) уже имели проявления ОПП до оперативного вмешательства. Из 10 детей 8 (80%) с критическими ВПС были транспортированы из других стационаров.

Наиболее частыми у новорожденных и детей грудного возраста с повышенным дооперационным уровнем креатинина являлись критические ВПС с обструкцией левых отделов сердца (кри­тическая коарктация аорты, синдром гипоплазии левых отделов сердца). Поздние диагностика и неправильная тактика ведения критических ВПС на предыдущих этапах оказания медицинской по­мощи могли обусловить развитие ОПП до кардио­хирургической операции у 8 из 10 детей.

Мы, как и другие авторы, считаем, что высокая категория сложности кардиохирургических вме­шательств, требующая использования длитель­ного искусственного кровообращения у новорож­денных и грудных детей с критическими ВПС, обусловливает высокий риск развития тяжелой степени КХА-ОПП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Высокая частота развития КХА-ОПП у но­ворожденных детей с ВПС является серьезной общей проблемой современной кардиореанима­тологии, кардиохирургии, нефрологии и неона- тологии. Распределение пациентов по категориям RACHS позволяет прогнозировать риск развития и тяжесть КХА-ОПП у новорожденных и грудных детей. С целью прогнозирования риска летально­го исхода и развития КХА-ОПП у новорожденных и грудных детей с ВПС рекомендовано внедрить в практику прогностическую систему RACHS. Пренатальная диагностика критических ВПС и планирование родоразрешения в условиях спе­циализированного перинатального центра с кар­диохирургической реанимацией новорожденных позволит снизить риск развития ОПП до опера­тивного вмешательства.