CAKUT–СИНДРОМ В ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ВВЕДЕНИЕ

Всемирный день почки в 2016 году был посвя­щен глобальной проблеме нефрологии: заболева­ниям почек у детей и болезням почек у взрослых пациентов, начинающихся в детском возрасте.

Этиология хронической болезни почек (ХБП) у детей и взрослых пациентов существенно раз­личается [1-4]. У детей и подростков преоблада­ют врожденные и наследственные заболевания почек в отличие от взрослых пациентов [4-6]. Международные исследования указывают на то, что врожденные аномалии почек и мочевыводя­щих путей (ВАПМП) у детей являются основной группой причин ХБП (табл. 1) [4-7]. Как видно из табл.1, у детей с ХБП и терминальной почечной недостаточностью (тПН) ВАПМП составляют 48-59% и 34-43%, соответственно.

CAKUT-синдром, включающий сочетанную врожденную аномалию почек и мочевых путей, является общей проблемой педиатрической не­фрологии и урологии. Термин CAKUT-синдром (congenital anomalies kidney and urinary tract) обо­значает сочетанную врожденную аномалию почек и мочевого тракта. В русском переводе использует­ся аббревиатура CAKUT-синдрома как врожденные аномалии почек и мочевых путей - ВАПМП [8-10].

В соответствие с систематикой KJ Renkema, PJ Winpred, IN Scovorodkin et al. (2011) [10], CAKUT- синдром включает врожденные аномалии почек (агенезия почки, гипоплазия почечной ткани, дисплазия почечной ткани, в том числе кистоз­ная и мультикистозная, подковообразная почка, аномалии взаиморасположения почек) и мочевых путей (отсутствие треугольника мочевого пузы­ря, удвоение мочеточников, мегауретер, стеноз пиелоуретерального сегмента, стеноз пузырно­мочеточникового соустья, удвоение собиратель­ной системы, клапаны задней уретры, пузырно­мочеточниковый рефлюкс).

Частота сочетанных ВАПМП (CAKUT- синдрома) в структуре тПН, требующих диализа и трансплантации почки, составляет у детей 34­43% [4-7].

Одним из наиболее частых и тяжелых про­явлений CAKUT-синдрома считают пузырно­мочеточниковый рефлюкс (ПМР), который не­редко оказывается основным проявлением и врожденной аномалии почек и мочевыводяще­го тракта [8-15]. Структурные и уродинамические нарушения в органах мочевой системы при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) могут приводить к формированию рефлюкс-нефропатии и ХБП [16-19].

CAKUT-синдром, проявляющийся врожден­ной, сочетанной аномалией почек и мочевых путей, так и при редких наследственных синдро­мах, диагностируют в различные периоды жизни детей, нередко с прогрессированием в ХБП уже в детском или взрослом возрасте пациентов [4, 5, 8, 20, 21]. Сохранить преемственность педиатри­ческой и взрослой специализированной нефроло- гической помощи чрезвычайно важно для предот­вращения последствий ВАПМП [4].

Цель: оценить частоту CAKUT-синдрома в эти­ологической структуре ХБП у детей и подростков.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 80 детей в возрасте с 1 до 18 лет с хронической болезнью почек на I-V стадии различной этиологии.

Из 80 детей с ХБП: 39 мальчиков и 41 девочка. Из 80 детей с ХБП 50 пациентов находились на додиализной стадии, 30 на диализе, из них 21 на гемодиализе (ГД), 9 на перитонеальном диализе (ПД).

Диагноз ХБП устанавливали в соответствии с рекомендациями K/DOQI (2002); KDIGO (2012), Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и соавт., (2012) [1-3]. ХБП у детей считали по­вреждение почек в течение трех месяцев и более, определяемое как структурное или функцио­нальное нарушение (по данным лабораторно­инструментальных методов исследования) с на­личием или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ); или при СКФ < 60 мл/1,73 м² в мин в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения. Стадии болезни клас­сифицированы в соответствии с рекомендациями [1-3] по СКФ по формуле Schwarz: 1 стадия - СКФ 90 и более мл/мин/1,73м², 2 стадия - СКФ 89-60 мл/мин/1,73 м², 3 стадия - СКФ 59-30 мл/ мин/1,73 м², 4 стадия - СКФ 29-15 мл/мин/1,73 м², 5 стадия - СКФ 15 и менее мл/мин/1,73 м².

Диагностика CAKUT-синдрома основывалась на результатах ультразвукового исследования (УЗИ) органов мочевой системы, УЗИ с доплеро­графией сосудов почек, экскреторной урографии, микционной цистографии, цистоскопии, уродинамических методов исследования, статической реносцинтиграфии, магнитно-резонансной томо­графии, компьютерной томографии.

Статистический анализ результатов выполняли с использованием пакета прикладных статистиче­ских программ «Microsoft Excel 2003» («Microsoft Corporation», США). Результаты представлены в виде среднего арифметического±стандартное от­клонение. Статистическую значимость различий двух средних определяли с помощью t-критерия Стьюдента; частот - х²-критерия Пирсона. Оцен­ку силы взаимосвязи между количественными признаками проводили с помощью коэффициен­та корреляции (r) Пирсона. Нулевую статистиче­скую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 80 детей с ХБП в возрасте с 1до 2-х лет - 9 (11,25%), с 2 до 7 лет - 18 (22,5%), с 7 до 12 лет - 18 (22,5%), с 12 до 18 лет - 35 (43,75%) .

Из 80 детей с ХБП обследовано 41 девочка (51,25%) и 39 мальчиков (48,75%). В табл. 2 пред­ставлено распределение пациентов с ХБП по воз­расту и полу к моменту исследования.

Как видно из табл. 2, обследовано детей с ХБП с 1 до 2-х лет (11,25%), с 2 до 7 лет (22,25%), с 7 до 12 лет (22,25%), с 12 до 18 лет (43,75%). Гендерных различий среди детей и подростков с ХБП в общей группе не выявлено, в возрастной группе 12-18 лет преобладают девочки. Структура нозологических форм основного заболевания, прогрессирующего в ХБП у 80 детей, представлена в табл. 3.

Как видно из таблицы 3, у 80 детей с ХБП врожденные и наследственные заболевания почек выявлены в 75%. CAKUT - синдром установлен у 34 (56,5%) из 60 пациентов с врожденными и на­следственными заболеваниями почек.

Группу пациентов с CAKUT-синдромом соста­вили 34 пациента, из них 22 мальчика (64,4%) и 12 девочек (35,6%).

Из анамнеза жизни установлено, что ослож­нённое течение беременности и родов отмечены из 34 у 28 матерей. Из 34 больных с CAKUT- синдромом от первой беременности родилось де­тей 29,4%, от второй - 17,6%, от третьей и после­дующей беременностей - 53% детей. 58,8% детей родилось от первых родов, 39,2% от вторых или третьих и лишь 2,0% от четвертых.

Диагностированы ВАПМП из 34 у 24 (70,5%) перинатальном и неонатальном, младенческом периодах жизни детей при ультразвуковом иссле­довании.

Первичный и вторичный ПМР выявлен у 18 (52,9%) из 34 пациентов с CAKUT- синдромом. ПМР (первичный) у детей устанавливали на фоне врожденной недостаточности анатомиче­ских элементов клапанного аппарата уретеровезикального соустья. ПМР (вторичный) у паци­ентов диагностировали вследствие анатомической или функциональной инфравезикальной обструк­ции при клапанах задней уретры, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Наличие дилатации чашечно-лоханочной системы почки и моче­точника при ПМР IV-V степени (односторонний и двусторонний) у детей классифицировано как уретерогидронефроз. Рефлюкс-нефропатия (3-й, 4-й типы) у 8 пациентов характеризовалась протеинурией, артериальной гипертензией, умень­шением размеров и сморщиванием почек, с про­грессированием в ХБП С-4,5. Развитие вторич­ного пиелонефрита усугубляло течение CAKUT-синдрома из 34 у 26 (76,4%) детей.

Среди 8 детей с наследственными синдро­мами Рубинштейна - Теби (1), окуло-цереброренальный синдром Lowe (2), Лоуренса-Муна- Барда-Бидла (2), Renal-Coloboma (2), Альпорта (1), прогрессирующими в ХБП, диагностирован у 4 CAKUT-синдром.

Так, у пациентки (9 лет) с синдромом Рубин­штейна - Теби выявлены врожденная сочетанная аномалия органов мочевой системы (уретерогидронефроз двусторонний, ПМР IV и V степени), вторичный пиелонефрит с прогрессированием в ХБП C-3; у пациентки (14 лет) с Renal-Coloboma синдромом установлены единственная левая почка вследствие нефроуретерэктомии колатеральной по поводу мультикистозной дисплазии по гипопластическому типу, реноваскулярная артериальная гипертензия вследствие сужения левой почечной артерии, прогрессирование в ХБП C-5. Пациентке проведены заместительная почечная терапия гемо­диализом и трансплантацией родственной почки.

У двоих пациентов (5 и 6 лет) с редким окулоцеребро-ренальным синдромом Lowe диагности­рована сочетанная врожденная аномалия почек и мочевых путей: генерализованная проксимальная тубулопатия (2), двусторонний уретерогидронефроз, ПМР IV-III степени (1) и левосторонний рефлюксирующий уретрогидронефроз, ПМР III сте­пени (1) с формированием ХБП (2).

У 80 пациентов с ХБП среднее значение ско­рости клубочковой фильтрации на момент об­следования составило 29,3485 ± 25,224 мл/мин на 1,73 м² . Из 80 пациентов установлена ХБП V стадии у 29 (36,3%), IV стадии у 27 (33,8%), III стадии у 12 (15%), II стадии у 9 (11,3%), I стадии у 3 (3,8%). Данные представлены на рис. 1.

Средний возраст 34 детей с CAKUT-синдромом к моменту выявления ХБП достигал 9,4±5,4 лет.

У 34 пациентов с CAKUT-синдромом выявле­но среднее значение СКФ 28,6 ± 22,3 мл/мин на 1,73 м². Из 34 детей и подростков установлена ХБП V стадии у 11 (32,4%), ГУстадии у 13 (38,2%), III стадии у 3 (14,7%), II стадии у 4 (11,5%), ХБП I у 1 (2,9%). Данные представлены на рис. 3.

ОБСУЖДЕНИЕ

В данном исследовании мы представили часто­ту CAKUT - синдрома в структуре ХБП у 80 де­тей и подростков. По результатам нашего обсле­дования основной причиной ХБП у детей и под­ростков являлись врожденные и наследственные заболевания почек в 75%, среди которых CAKUT- синдром составляет 58,6%.

М.С. Игнатова (2014) [20] указывает на то, что нет единообразных данных о частоте структуры CAKUT, как в антенатальном периоде развития ребенка, так и в различные возрастные периоды после рождения. Автор обоснованно считает, что необходимы эпидемиологические исследования по выявлению частоты CAKUT - синдрома у де­тей.

В публикации O.R. Ingelfinger, K. Kalantar- Zadeh, F. Schaefer (2016), представляющей дан­ные исследований NAPRTCS, ANZDATA, ESPN/ ERA-EDTA, частота CAKUT - синдрома в этиоло­гической структуре ХБП составляет от 48 до 59% [4-6]. Результаты нашего исследования показыва­ет частоту CAKUT - синдрома (56,5%) в этиоло­гической структуре ХБП у детей, что совпадает с опубликованными [4-7].

Согласно масштабным исследованиям NAPRTCS (2007), основными заболеваниями, приводящими к формированию ХБП, из 6794 де­тей у 1436 (21,1%) оказались обструктивные уропатии, у 589 (8,7%) - гипоплазия и дисплазия по­чек, у 568 (8,4%) - рефлюкс-нефропатия [6].

K. Ishikura, O. Uemura, Y. Hamasaki et al (2016) [7] установили сочетанные врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (CAKUT синдром) в этиологической структуре ХБП у 278 из 447 де­тей. Из 278 у 118 (42,4%) детей с ХБП был диа­гностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В нашем исследовании пузырно-мочеточниковый рефлюкс установлен у 18 (52,8%) из 34 детей с CAKUT синдромом.

Мы выявили из 8 у 4 детей с ХБП при редких наследственных синдромах сочетанные аномалии почек и мочевых путей (CAKUT синдром).

M.M. Rodriguez (2014) [21] описаны наслед­ственные синдромы (Meckel-Jouber, Laurence- Moon-Bardet-Biedl, VATER/VACTERL, Potter), ха­рактеризующиеся поражением ЦНС, глаз, опорно­двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и пищеваритнльной систем, часто сочетающиеся с пороками развития почек и мочевых путей (CAKUT-синдромом). S. Weber (2012) указывает на то, что более 500 наследственных синдромов сочетается с выраженным CAKUT-синдромом [22].

С учетом выявления врожденной сочетанной аномалии почек и мочевых путей при редких на­следственных синдромах становится очевидным, что частота CAKUT синдрома с исходом в ХБП у детей выше.

Имеются немногочисленные данные о показа­телях почечной выживаемости у детей с CAKUT- синдромом. K. Ishikura, O. Uemura, Y. Hamasaki (2016) [7] расчитали показатели 3-летней почеч­ной выживаемости (по методу Kaplan-Meier) у 267 детей с CAKUT- синдромом, которые соста­вили при ХБП С3 (95,2%), при ХБП С4 (45,9%), ХБП С5 (9,2%).

О.В. Комарова, А.Н. Цыгин, Л.С. Намазова-Баранова, А.А. Баранов (2016) [23] считают, что возможность оценить темпы развития неблаго­приятного исхода ХБП различной этиологии в детском возрасте способствует оптимизации те­рапевтической тактики основного заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам нашего исследования, в этио­логической структуре ХБП у детей и подрост­ков преобладают врожденные и наследственные заболевания почек составляют (75%). У детей и подростков с врожденными и наследственными заболевания почек, прогрессирующими в ХБП, CAKUT - синдром установлен в 56,5% случаев. Основной задачей педиатров-нефрологов и уро­логов является ранняя диагностика и лечение CAKUT - синдрома у детей, проявляющегося со­четанной аномалией почек и мочевых путей, для предотвращения прогрессирования в ХБП.