ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ГИПЕРКАЛЬЦИУРИИ У ДЕТЕЙ. АНАЛИЗ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Идиопатическая гиперкальциурия (ИГ) пред­ставляет собой метаболическое нарушение, являю­щееся наиболее частой причиной возникновения кальциевого нефролитиаза у взрослых и детей [1­6]. Это полигенно наследуемое мультифакторное заболевание, впервые описанное в 1953 году [7], характеризуется повышенной экскрецией кальция с мочой на фоне нормокальциемии и нормально­го плазменного уровня паратиреоидного гормона. На практике о гиперкальциурии говорят при экс­креции с мочой более 250 мг (6,25 ммоль) кальция в сутки у женщин и 300 мг (7,5 ммоль) - у мужчин или 4 мг/кг (0,1 ммоль/кг) у всех возрастов незави­симо от пола [8]. Кроме суточной экскреции Ca²+, показателем, дающим основание судить о наличии гиперкальциурии, является определяемое в моче соотношение между выделением кальция и креатинина (Ca/Cr), которое в норме не должно пре­вышать 0,21 мг/мг или 0,6 ммоль/ммоль. Данный показатель чаще используется у детей в связи с определенными трудностями, возникающими при сборе мочи за 24 ч. Наблюдения нефрологов сви­детельствуют, что в мире как у взрослых, так и у детей отмечаются значительные колебания в рас­пространенности ИГ. Так, если у японских детей частота идиопатической гиперкальциурии невели­ка и составляет лишь 0,6%, то среди детей, прожи­вающих на острове Ла Гомера (Канарские остро­ва), эта величина достигает 16%, а в г. Казалинске на побережье Аральского моря (Казахстан) - 38,6% [9,10]. Средние же показатели, характерные для России, развитых стран Запада, включая США, а также государств Ближнего Востока, колеблются от 3 до 11% от общей детской популяции [11,12].

Симптоматика идиопатической гиперкальциурии у детей существенно отличается от взрослых. Если у взрослых пациентов ИГ наиболее часто со­четается с развитием нефролитиаза и реже - остеопороза, у детей на первый план, как правило, выхо­дят так называемые «некалькулезные проявления». К этим проявлениям идиопатической гиперкаль- циурии у детей следует отнести гематурию, дизурические расстройства, инфекции мочевых путей, болевой абдоминальный синдром [13-18]. В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение клинико-лабораторных проявлений гиперкальциу- рии у детей г. Барнаула, проживающих в зоне резко­континентального климата Юга Западной Сибири.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В наше исследование было включено239 де­тей в возрасте от 1 мес до 16 лет (средний возраст 6,6±2,72 года) с идиопатической гиперкальциурией (ИГ), диагностированной по уровню каль- ций/креатининового коэффициента (ККК) более 0,6 ммоль/ммоль и нормального плазменного со­держания кальция и паратгормона. Обязательным явилось информированное согласие пациента или его родителей на участие в исследовании. В ана­лиз были включены результаты генеалогического анамнеза ребенка, наличие в семье и у родствен­ников почечной и обменной патологии, наличие у ребенка сопутствующих заболеваний органов мочевой системы. Проводилось изучение сома­тического статуса с выявлением дизурического, болевого, отечного синдромов. Всем больным проводили общеклинические исследования: об­щий анализ крови, общий анализ мочи. Биохими­ческие исследования включали определение в сы­воротке крови содержания кальция, фосфора, мо­чевины, креатинина. При оценке биохимического анализа мочи обращали внимание на уровень кальция и фосфора в моче, мочевины и креатинина в моче, содержание мочевой кислоты, значение кальций/креатининового коэффициента. Состоя­ние органов мочевой системы и наличие обструк­ции уточняли с помощью ультразвукового иссле­дования почек и мочевого пузыря, экскреторной урографии. Статистическая обработка материала проведена методами вариационной статистики с использованием пакета статистической програм­мы «Statistica 6,0 forWindows». Для описания рас­пределений применяли среднее арифметическое значение (М), стандартную ошибку среднего (m). Достоверность различий количественных при­знаков, имеющих нормальное распределение, анализировали с помощью t-критерия Стьюдента. В случае ненормального распределения вариаци­онного ряда использовали х²-критерий Пирсона. Значения р<0,05 рассматривали как значимые.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст обследованных составил 6,6±2,72 года, при этом число детей до 1 года было 13 (5,4 %), от 1 года до 3 лет - 62 (25,9%), 4-6 лет - 91 (38,1%), 7-14 лет - 62 (25,9%) и старше 14 лет - 11(4,6%). По полу пациенты рас­пределились следующим образом: мальчиков 85 (35,6%), девочек - 154 (64,4%).

Оценка генеалогического анамнеза показа­ла, что 134 (56,1%) ребенка с гиперкальциурией имели отягощенный семейный анамнез по моче­каменной болезни. У 45 (18,8%) детей была выяв­лена отягощенная наследственность по инфекции мочевой системы.

Сопутствующая патология со стороны органов мочевой системы у обследованных нами детей с гиперкальциурией представлена в таблице.

Анализ сопутствующей патологии у обследо­ванных нами детей, как видно из таблицы, пока­зал сочетание гиперкальциурии с инфекцией мо­чевой системы у 92 (38,5%) пациентов, при этом у 38 детей (41,3%) ИМС носила рецидивирующий характер. У 36 пациентов с гиперкальциурией уже в детском возрасте была выявлена МКБ. 22 паци­ента (9,2%) имели различные нейрогенные рас­стройства мочеиспускания, при этом у 17 детей регистрировался энурез.

У 65 (27,2%) детей с гиперкальциурией были выявлены аномалии органов мочевой системы (рисунок).

Оценка клинических проявлений у детей с ги­перкальциурией показала, что 116 (48,5%) паци­ентов имели различные дизурические расстрой­ства. Из них 58 (24,3%) - предъявляли жалобы на редкие мочеиспускания, 19 (7,9%) пациентов отмечали болезненные мочеиспускания, у 17 (7,1%) детей отмечался энурез и, 22 (9,2%) ребен­ка имели императивные позывы к мочеиспуска­нию. Умеренные проявления отечного синдрома в виде пастозности лица, век были отмечены у 109 (45,6%) пациентов. У 28 (11,7%) обследованных детей гиперкальциурия сопровождалась болевым синдромом, при этом 20 пациентов предъявляли жалобы на боли в животе и 8 - в поясничной об­ласти. В то же время, у 14% пациентов гиперкальциурия протекала бессимптомно.

Результаты лабораторных исследований пока­зали наличие мочевого синдрома в виде микроге­матурии у 46 (19,2%) детей с гиперкальциурией, лейкоцитурии - у 33 (13,8%), микропротенурии - у 16 (6,7%) пациентов. Гиперстенурия регистри­ровалась у 89 (37,2%) обследованных детей. В мо­чевом осадке у 31,8% детей с гиперкальциурией отмечалась кристаллурия, статистически значимо чаще представленная солями щавелевой кислоты: оксалаты были обнаружены у 60,5% детей с кристаллурией (p<0,05). Фосфатурия и уратурия ре­гистрировались значительно реже - у 30,3 и 9,2% пациентов соответственно.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты указывают на наличие явной связи между повышенной экскрецией каль­ция с мочой у детей с идиопатической гиперкальциурией и такими патологическими состояниями как нейрогенные расстройства мочеиспускания, инфекция мочевой системы, болевой абдоминаль­ный синдром, мочевой синдром в виде гематурии. Анализ литературных данных позволяет предпо­ложить, что в основном перечисленные прояв­ления идиопатической гиперкальциурии у детей обусловлены образованием микрокристаллов в почечной ткани в результате кальциевого пересы­щения мочи с повреждением и/или раздражением эпителия мочевыводящих путей.

Установлено, что у детей с идиопатической гиперкальциурией присоединение инфекции моче­вой системы наблюдается значительно чаще, чем у пациентов с нормальной почечной экскрецией кальция [15,19,20]. По-видимому, в основе инфек­ционного повреждения эпителия мочевых путей лежит литогенный процесс, решающую роль в ко­тором играет кристаллурия. Обра­зующиеся микрокристаллы (глав­ным образом оксалата кальция) являются своеобразной матрицей для бактерий, что позволяет по­следним накапливаться и сохра­нять свое присутствие в почечной ткани, не подвергаясь вымыва­нию с током мочи [21]. Кроме того, поверхность кристаллов соз­дает прослойку между микроор­ганизмами и клетками почечных канальцев, а отсутствие прямого контакта с бактериями ослабля­ет бактерицидные свойства уротелия [19]. Также возможно и прямое воздействие кристаллов оксалата кальция на эпителий мочевых путей, индуци­рующее развитие воспалительного процесса, воз­можно, через усиление почечными клетками синтеза остеопонтина, который является известным стимулятором каскада воспалительных реакций [22, 23]. В ряде исследований показано, что доля детей с ИМС, имевших идиопатическую гиперкальциурию, колеблется от 16 до 44% [15, 24, 25].

Гематурия является одним из наиболее частых проявлений у детей с идиопатической гиперкальциурией. Причины, обусловливающие связь между гематурией и ИГ, до конца не выяснены. Существует гипотеза, согласно которой в основе развития гематурии при ИГ лежит процесс микро­кристаллизации, который возникает в результате повышения содержания Ca²+ в почечной ткани. Образующиеся при этом микрокристаллы меха­нически повреждают эпителий почечных каналь­цев и вызывают у детей гематурию, как и ряд дру­гих характерных для ИГ симптомов [26]. Наличие связи между гематурией и гиперкальциурией у детей подтверждается статистическими исследо­ваниями. Как правило, у 35-40% детей с гемату­рией выявляется идиопатическая гиперкальциурия [14, 27, 28].

Значение гиперкальциурии в развитии ночного недержания мочи было показано рядом исследо­ваний [13, 29-31]. Предполагается, что гиперкальциурия ослабляет ночное выделение вазопресси- на. Это сопровождается ослаблением почечной реабсорбции воды в дистальных канальцах и ве­дет к развитию ночной полиурии. Высказанное предположение позволило отнести ИГ к факторам риска ночного недержания мочи [32].

Развитие болевого абдоминального синдрома у детей с гиперкальциурией можно объяснить тем, что кальциевые кристаллы вызывают раздраже­ние эпителия мочевых путей, что обусловливает возникновение пельвиоуретеральных спазмов и спазмов мочевого пузыря. Косвенным подтверж­дением этого предположения является тот факт, что нередко болевой абдоминальный синдром у детей сопровождается гематурией и инфекцией мочевых путей, которые, как полагают, также свя­заны с повреждающим действием кристаллов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, идиопатическая гиперкальци- урия у детей нередко сочетается с такими патоло­гическими состояниями, как инфекции мочевых путей, нейрогенные расстройства мочеиспуска­ния, аномалии органов мочевой системы, болевой абдоминальный синдром, и может являться при­чиной развития мочекаменной болезни уже в детском возрасте. Это указывает на необходимость определения суточной экскреции кальция или соотношения кальций/креатинин в моче у детей с указанными патологическими состояниями для решения вопроса об адекватной коррекции мета­болических нарушений.