СОЧЕТАННОЕ ИШЕМИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК У БОЛЬНОЙ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Остро возникшая ишемия может приводить к по­вреждению различных органов, в первую очередь тех, которые наиболее активно кровоснабжаются. Как правило, в описаниях подобных клинических случаев основной акцент делается на поврежде­нии только одного органа или системы. Однако в реальной клинической практике часто встречаются ситуации, когда одновременно поражаются органы и системы, на первый взгляд, не имеющие прямых тесных взаимосвязей. В качестве примера можно привести печень и почки. Эти органы являются наиболее важными с точки зрения поддержания го­меостаза. В связи с этим суммарно получают прак­тически половину от объема сердечного выброса. Следовательно, эпизод острой ишемии может рас­сматриваться, как фактор риска нарушения функ­ции как почек, так и печени.

Ишемическим гепатитом (ИГ) принято назы­вать гипоксическое повреждение печени, сопро­вождающееся увеличением активности сыворо­точных трансаминаз более чем в 10 раз выше ре­ферентных значений при отсутствии других при­чин, в первую очередь, вирусной инфекции и ле­карственной токсичности [1]. В качестве синони­мов в публикациях нередко используют термины «шоковая печень» или «гипоксический гепатит». Морфологически диагноз может быть подтверж­ден при обнаружении выраженного центрилобулярного некроза гепатоцитов в отсутствии других изменений. Несмотря на то, что биопсию печени редко используют для подтверждения диагноза, считается, что ИГ встречается у каждых двух па­циентов из 1000 госпитализированных по любому поводу, у каждых 2-3 из 100 госпитализирован­ных в отделение интенсивной терапии независимо от основного диагноза, и у каждых 10 госпита­лизированных по любому поводу с превышением сывороточной концентрации аминотрансфераз более чем в 10 раз по сравнению с референтными значениями [2].

Под острым повреждением почек (ОПП) по­нимают быстрое ухудшение функции почек, о ко­тором судят по динамике креатинина в сыворотке крови и/или снижению почасового диуреза [3]:

• нарастание в течение 48 ч сывороточного креатинина более 26,5 мкмоль/л или более чем в 1,5 раза от исходного, которое, как известно, или предполагается произошло в течение не более 7 сут;

• объем мочи < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч;

Сохраняются представления о выделении в ка­честве ведущего патофизиологического механиз­ма преренального, ренального и постренального вариантов синдрома. Острая ишемия почек явля­ется, по сути, наиболее легкой, функциональной, потенциально обратимой разновидностью ОПП. Однако недостаточно эффективные или недоста­точно оперативные мероприятия по ее коррекции могут привести к трансформации в ренальный ва­риант - острый канальцевый некроз. Преренальное ОПП и ишемический острый канальцевый не­кроз развиваются на догоспитальном этапе в 70%, внутригоспитально - в 39-50% и в отделениях интенсивной терапии - в 17-48% случаев. Основ­ными причинами преренального ОПП являются сепсис, гиповолемия (как абсолютная, так и отно­сительная) и артериальная гипотензия.

Таким образом, ишемия является важным фак­тором риска развития как ОПП, так и ИГ. Однако в отечественной литературе мы не нашли подобных описаний. Приводим собственное наблюдение.

Пациентка М., 79 лет, госпитализирована в Санкт-Петербургское ГБУЗ «Госпиталь для вете­ранов войн» 05.02.2017 г. в экстренном порядке в связи с остро развившимися после осевой нагруз­ки болями в грудном отделе позвоночника, резко усиливающимися при движении.

Из анамнеза известно, что боли в нижнегруд­ном и поясничном отделах позвоночника при механической нагрузке периодически беспокоят около 10 лет. При ухудшении самочувствия со­блюдала полупо стельный режим, принимала ко­ротки курсами нимесулид. Ранее в экстренной госпитализации не нуждалась. Страдает гиперто­нической болезнью в течение 15 лет. Около 10 лет знает о наличии сахарного диабета 2-го типа, кор­ректируемого диетой. В 2009 г. произведена экс­тирпация матки в связи с подозрением на рак, по данным морфологического исследования диагноз исключен. Через 2 мес после операции перенесла острый инфаркт миокарда без зубца Q в области передней стенки левого желудочка, в 2010 г. - острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии с остаточными явлениями в виде дизартрии. В течение последних 5 лет регу­лярно принимала ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бисопролол, аторвастатин, курсами винпоцетин, триметазидин, кальций-D₃ никомед форте, препараты железа.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания. Ин­декс массы тела 34 кг/м². Сознание ясное. Ориен­тирована в пространстве, времени и собственной личности. Сбор анамнеза затруднен в связи с ди­зартрией после перенеснного острого нарушения мозгового кровообращения. Умеренный акроцианоз, пульс ритмичный 94 в 1 мин, АД 80/120 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Частота ды­хательных движений 16 в 1 мин. Дыхание жест­кое, ослаблено, хрипов нет. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, без­болезненный. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги, край закруглен, безболезненный. Пастозность стоп.

В клиническом анализе крови эритроциты 4,17*10^12/л, гемоглобин 129 г/л, тромбоциты 215*10⁹/л, лейкоциты 6,1*10⁹/л, формула без осо­бенностей, СОЭ 15 мм/ч.

В биохимическом анализе крови билирубин общий 7,9 мкмоль/л, АСТ 24,0 ЕД/л, АЛТ 15,5 ЕД/л, общий белок 68,6 г/л, креатинин 103,4 мкмоль/л, мочевина 6,4 ммоль/л, глюкоза 5,6 ммоль/л, холестерин общий 4,4 ммоль/л, ЛПВП 1,0 ммоль/л, триглицериды 3,0 ммоль/л, амилаза 5,5 ЕД/л, креатинкиназа МВ 11,3 ЕД/л. Расчетная величина скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI 55 мл/мин/1,73 м².

В анализе мочи рН 5,0, удельный вес 1019, бе­лок 0 г/л, глюкоза 0 ммоль/л, лейкоциты 10-12 в п/ зр, эпителий плоский ++, бактерий нет.

На спондилограмме грудного отдела позво­ночника в двух проекциях ось не искривлена, умеренно выраженный кифоз. Распространенное снижение высоты межпозвонковых пространств, более выраженное в Th5-Th11, субхондральный склероз замыкательных пластинок тел позвон­ков, вентральные и боковые краевые костные раз­растания, обызвествление передней продольной связки с формированием сковывающих дужек.

Заключение: рентгенологические признаки остеохондроза грудного отдела позвоночника II-III стадии. Высота тел позвонков сохранена, костная структура без участков патологических деструктивных изменений.

На рентгенограмме поясничного отдела по­звоночника в двух проекциях ось позвоночника умеренно искривлена влево на уровне L2-L3. По­ясничный лордоз усилен. Определяется небольшое снижение высоты межпозвонкового промежутка на уровне L1-L2 с умеренно выраженным субхондральным склерозом замыкательных пластинок тел данных позвонков. Краевые костные разрастания по боковым поверхностям тел L1-L5. Рентгеноло­гические признаки начальных проявлений спондилоартроза L3-L4, L4-L5 и L5-S1 I стадии. Рентге­нологических признаков костно-травматических и деструктивных изменений не определяется. Окру­жающие мягкие ткани без дополнительных вклю­чений, структура не изменена.

Заключение: остеохондроз поясничного отде­ла позвоночника. Рентгенологические признаки начальных проявлений спондилоартроза L3-L4, L4-L5 и L5-S1 I стадии.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 в 1 мин, признаки гипертрофии левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости и почек.

Печень: косой внутренний размер правой доли 189 мм краниокаудальный размер левой доли 90 мм, контуры ровные, высокая эхогенность, не­четкость сосудистого рисунка, структура неодно­родная, воротная вена 10 мм в диаметре, желчные ходы не расширены, холедох диаметром 6 мм. Желчный пузырь 73*26 мм, толщина стенок 2 мм. Единичные конкременты до 7 мм. Поджелудочная железа головка 39 мм, тело 16 мм, хвост 18 мм, структура неоднородная, контуры ровные. Селе­зенка 89x48 мм, однородной структуры. Почки: размеры - правая 98*41 мм, левая 102*51 мм, рас­положение обычное. Паренхима сохранена справа 12 мм, слева 16 мм, конкременты не выявлены, по­лостная система не расширена, не деформирована.

Заключение: увеличение печени за счет правой доли. УЗИ-признаки жирового гепатоза. Диффуз­ные изменения структуры поджелудочной желе­зы. ЖКБ. Мелкие единичные конкременты желч­ного пузыря.

Клинический диагноз: дегенеративно­ дистрофическое заболевание позвоночника. Рас­пространенный остеохондроз позвоночника, преимущественно нижнегрудного и поясничного отделов с синдромом вертеброгенной торакалгии, люмбалгии.

Больная получала терапию кеторолаком 30 мг/ сут в/м, дексаметазоном 8 мг/сут в/в, фуросемидом 40 мг/сут, эналаприлом 10 мг/сут, витамина­ми группы В, мафусолом.

В течение трех суток постепенно отметила существенное уменьшение болевого синдрома. 08.02.2017 г. вечером отметила появление голов­ной боли, что расценила как реакцию на повы­шение артериального давления. Не обращаясь к медперсоналу самостоятельно приняла допол­нительно 10 мг эналаприла, через 30-40 мин по­сле этого встала с постели и потеряла сознание. При измерении артериального давления - 60/40 мм рт. ст. Переведена в отделение интенсивной терапии, где на фоне отмены эналаприла и фуросемида, введения больших объемов жидкости артериальное давление стабилизировано на при­вычных цифрах 120/80 мм рт. ст. На следующий день на ЭКГ появилась депрессия ST в V₁-V₆. В биохимическом анализе крови: креатинин 444 мкмоль/л, фибриноген 900 мг%, ЛДГ 789 МЕ/л, АЛТ 187 ЕД/л, АСТ 431 ЕД/л, креатинкиназа МВ 115 ЕД/л, тропонин I 0,310 нг/мл. По данным иммуноферментного анализа HBsAg и Anti-HCV не выявлены.

Состояние больной расценено как острый ин­фаркт миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка. При ЭХО КГ левое предсердие 52 мм, левый желудочек 49/30 мм, ИММЛЖ 124 г/м², фракция выброса по Simpson 69%, зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Кальцификаты в аортальном и ми­тральном клапанах без признаков нарушения внутрисердечной гемодинамики.

К терапии добавлены эноксипарин 160 мг/сут, периндоприл 2 мг/сут, метопролол 100 мг/сут. В биохимическом анализе крови 10.02.2017 г. креа- тинин 467 мкмоль/л, мочевина 28,4 ммоль/л, об­щий белок 62 г/л, альбумин 32 г/л, глюкоза 8,17 ммоль/л, ЛДГ 686 МЕ/л, АЛТ 457 ЕД/л, АСТ 407 ЕД/л, креатинкиназа МВ 141 ЕД/л, тропонин I 0,210 нг/мл, СРБ 99,4 мг/л.

В дальнейшем отмечалось постепенное сниже­ние концентрации в сыворотке крови креатинина, мочевины, трансаминаз. Полная нормализация перечисленных показателей была отмечена через 2 нед, после чего выписана на амбулаторное ле­чение.

Одновременно нарушение функции печени и почек нередко расценивают как гепаторенальный синдром. Однако для гепаторенального синдрома Международным обществом асцита разработаны четкие критерии [4]:

1. Цирроз печени с асцитом.
2. Уровень сывороточного креатинина >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл).
3. Отсутствие нормализации содержания сыво­роточного креатинина (до <133 мкмоль/л) спустя, как минимум, 2 сут после отмены диуретиков и восполнения объема циркулирующей крови аль­бумином в дозе 1 г/кг МТ, но не > 100 г/сут.
4. Отсутствие шока.
5. Отсутствие текущего или недавнего исполь­зования нефротоксичных препаратов.
6. Отсутствие паренхиматозных заболеваний почек, проявляющихся протеинурией > 500 мг/ сут, микрогематурией более 50 эритроцитов в поле зрения и/или изменениями структуры почек по данным УЗИ.

У нашей пациентки отсутствовал главный кри­терий - цирроз печени с асцитом. В таком случае в качестве причин поражения печени можно было обсуждать три причины: острую ишемию, побоч­ное действие лекарственных средств, вирусную инфекцию. Данных в пользу вирусного гепатита В или С получено не было. Среди лекарствен­ных препаратов, которые больная принимала, особое внимание было обращено на кеторолак. Он является препаратом выбора для купирова­ния интенсивной боли при травме у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, ревматоидным артритом, остеоар­тритом и т.д., так как по эффективности сопоста­вим с морфином. Учитывая механизм действия - неселективное угнетением активности ЦОГ-1 и ЦОГ-2 - он может обладать гепатотоксическими и нефротоксическими свойствами. Однако в реальной клинической практике основными побоч­ными эффектами при использовании препарата в дозе 30 мг являются кожный зуд (1,5%), головная боль (4%), тошнота (10%), головокружение (15%) [5]. В недавнем двойном слепом рандомизирован­ном исследовании бразильские авторы не выяви­ли негативного влияния на уровень трансаминаз и креатинина кеторолака в дозе 10 мг сублингваль­но 3 раза в день в течение 10 сут.

У больной имелись признаки хроническо­го повреждения печени и почек. Наличие цен­трального ожирения, гипертриглицеридемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета, гепатомегалия, результаты ультразвукового ис­следования, нормальный уровень трансаминаз при поступлении, отсутствие данных в пользу вирусного гепатита, отсутствие вредных привы­чек свидетельствовали в пользу неалкогольной жировой болезни печени [6].

К дополнительным факторам риска гепатотоксичности в данном случае можно отнести старче­ский возраст, женский пол, периодический прием нестероидных противовоспалительных средств в анамнезе.

У больной также имелись факторы риска раз­вития острого повреждения почек [7]: старческий возраст, сахарный диабет, артериальная гипер­тензия, сочетанный прием ингибиторов АПФ и нестероидных противовоспалительных средств до госпитализации. В то же время, расчетная ве­личина скорости клубочковой фильтрации позво­ляла говорить о хронической болезни почек С3а стадии.

Несмотря на перечисленные выше ограниче­ния, учитывая наличие выраженного болевого синдрома, выбор кеторолака у нашей пациентки был вполне оправдан.

Непосредственной пусковой причиной ухуд­шения состояния больной послужил эпизод ар­териальной гипотензии от 08.02.2017 г. Развитие острого инфаркта без зубца Q подтверждалось повышением уровня тропонина I, характерными изменениями на ЭКГ. Отсутствие признаков на­рушения глобальной сократимости миокарда, сте­пень увеличения концентрации в сыворотке крови и сроки нормализации показателя свидетельству­ют о том, что гипертрансаминаземия была обу­словлена не только поражением миокарда, но и печени. Возможно, что применение дексаметазона в определенной мере предотвратило более зна­чимый вираж АЛТ и АСТ.

Увеличение концентрации креатинина в сы­воротке крови максимально до 467 мкмоль/л со­ответствовало III стадии острого повреждения почек. Острый инфаркт миокарда рассматривают как один из факторов риска развития острого по­вреждения почек. Однако основным патофизиоло­гическим механизмом развития последнего явля­ется снижение сердечного выброса, чего у нашей больной отмечено не было. Поэтому пусковым мо­ментом развития острой дисфункции почек также можно считать эпизод артериальной гипотензии.

Старческий возраст пациентки, мультимор- бидность, 51 балл по шкале APACHE III позволя­ли оценивать прогноз как сомнительный. Мы счи­таем, что именно своевременно начатая активная терапия способствовала восстановлению функ­ции почек и печени.

Описанием данного случая мы хотели привлечь внимание к обычной в клинической практике ситу­ации, когда у больного старческого возраста возни­кает дисфункция нескольких систем. Нередко при этом адекватное лечение запаздывает в связи с ожи­данием рекомендаций узких специалистов. Вместе с тем, понимание механизма развития осложнений позволяет быстро оптимизировать тактику ведения. Основной причиной остро одновременно возник­шего сочетания нарушений функции почек и пече­ни у нашей больной послужил эпизод артериальной гипотензии. В подобной ситуации определяющее значение имеет экстренность выполнения необхо­димых лечебных мероприятий. Только в этом слу­чае можно рассчитывать на успешный исход.