ЯВЛЯЮТСЯ ЛИ МАМЫ МАЛЬЧИКОВ С БОЛЕЗНЬЮ ДЕНТА БЕССИМПТОМНЫМИ НОСИТЕЛЯМИ Х-СЦЕПЛЕННОЙ ТУБУЛОПАТИИ?

ВВЕДЕНИЕ

Болезнь Дента - Х-сцепленная проксимальная тубулопатия, характеризующаяся низкомолеку­лярной протеинурией, гиперкальциурией, нефрокальцинозом и прогрессированием в хроническую почечную недостаточность (ХПН).

Впервые клиническое описание заболевания представлено C.E. Dent и M. Friedman в 1964 году [1]. Распространенность болезни Дента в настоя­щее время остается неизвестной, что, вероятно, связано с редкой диагностикой данного заболева­ния. Болезнь Дента представляет собой редкое за­болевание, около 250 семей описано в литературе в настоящее время.

В 60% случаев заболевание обусловлено му­тациями в гене CLCN5 (OMIM #300009), локали­зованном на хромосоме Xp11, ответственного за развитие болезни Дента 1-го типа [2, 3]. У 15% пациентов идентифицированы мутации в гене OCRL (OMIM #300555), локализованном на хро­мосоме Xq26.1, приводящие к болезни Дента 2-го типа [4]. У 25% пациентов с клиническими при­знаками болезни Дента не выявлены мутации в генах CLCN5 или OCRL, что, вероятно, связано с пока неизвестными генами-кандидатами заболе­вания [5].

Клинические проявления болезни Дента 1-го типа в детском возрасте у большинства мальчиков немногочисленны. Нередко первым признаком за­болевания является случайно обнаруженная про­теинурия 0,5 - 1 г/л, которая при обследовании является, преимущественно, низкомолекулярной и наблюдается у 100% пациентов [6]. Нефротиче­ская протеинурия описана у 20-44% мальчиков с болезнью Дента 1-го типа [7, 8]. Гиперкальциурия наблюдается у 70-95% лиц мужского пола, нефрокальциноз отмечается в 75% случаев [6, 7]. Более чем у трети пациентов с болезнью Дента выявля­ются гипофосфатемия со снижением тубулярной реабсорбции фосфатов, уролитиаз, аминоациду- рия, рахитические деформации костей [9, 10].

Болезнь Дента 2-го типа нередко рассматрива­ется как мягкий вариант синдрома Лоу и харак­теризуется сходным фенотипом с болезнью Дента 1-го типа, но в ряде случаев с невыраженными экстраренальными проявлениями в виде мышечной гипотонии, снижении IQ. У пациентов с болезнью Дента 2-го типа часто выявляются повышенный уровень в крови ферментов мышечной ткани лак- татдегидрогеназы и креатинфосфокиназы [11].

У большинства пациентов мужского пола с бо­лезнью Дента отмечается медленно прогрессиру­ющее снижение функций почек с формированием терминальной ХПН у 30-80% мужчин в возрасте 30-50 лет [11]. Снижение функций почек до ХБП 2 стадии в детском возрасте отмечено у 45% маль­чиков с болезнью Дента 1-го типа [7].

В основе патогенеза болезни Дента лежит генетическое детерминированное нарушение транспорта в клетках проксимальных канальцев, сопровождаемое потерей мегалина и кубилина в апикальной щеточной каемке, дефектом апикаль­ного эндоцитоза, что клинически проявляется в виде низкомолекулярной протеинурии и развити­ем синдрома Фанкони [12]. Дисбаланс между раз­личными звеньями патогенеза заболевания может приводить к широкой вариабельности клиниче­ских проявлений болезни Дента даже среди чле­нов одной семьи при отсутствии установленных генотип-фенотипических ассоциаций [9, 10].

Болезнь Дента 1-го и 2-го типов клинически проявляется у лиц мужского пола, а женщины яв­ляются облигатными бессимптомными носителя­ми заболевания в соответствии с Х-сцепленным типом наследования патологии [9, 13].

В ранее проведенных исследованиях проде­монстрировано, что у женщин - гетерозиготных носителей болезни Дента не выявлено нефрокальциноза и/или уролитиаза, нарушения реабсорбции фосфатов, снижения функционального состояния почек [13].

В немногочисленных исследованиях у дево­чек - носителей мутаций в генах CLCN5 или OCRL установлен мягкий фенотип болезни Дента в виде низкомолекулярной протеинурии у 60-90%, гиперкальциурии - у 30%, редким выявлением нефрокальциноза и прогрессированием в ХПН [14, 15]. Появление клинических симптомов болезни Дента у лиц женского пола с мутациями в генах CLCN5 или OCRL может быть обусловлено инак­тивацией Х-хромосомы [13].

До настоящего времени остается неизученным вопрос наличия и выраженности клинических проявлений болезни Дента у женщин - носителей мутаций генов CLCN5 и OCRL и целесообразно­сти их обследования для своевременного прове­дения терапевтических мероприятий.

Целью настоящего исследования являлось ис­следование фенотипа и генотипа матерей мальчи­ков с болезнью Дента для исключения/подтверж­дения бессимптомного носительства мутаций генов CLCN5 и OCRL, ответственных за развитие Х-сцепленной тубулопатии.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Проведено клиническое и молекулярно­ генетическое обследование 9 мам 10 мальчиков с болезнью Дента, наблюдавшихся в отделе наслед­ственных и приобретенных болезней почек НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Медиана возраста мам пробандов на момент обследования составляла 35 (ИКР: 32-39) лет. Бо­лезнь Дента у мальчиков клинически диагностиро­вана на основании выявленной низкомолекулярной протеинурии в комбинации с гиперкальциурией, гипофосфатемией и нефрокальцинозом [16].

Низкомолекулярная протеинурия определялась при повышении экскреции β2-микроглобулина с мочой >300 нг/мл. Гиперкальциурия устанавлива­лась при повышении референсных значений экс­креции кальция с мочой более 6,25 ммоль/сут в соответствии с возрастом и полом [17].

Гиперфосфатурия оценивалась при превы­шении 95-го перцентиля референсных значений экскреции фосфора в моче в соответствии с воз­растом и полом [18]. Гипофосфатемия определя­лась при снижении уровня фосфора в крови менее 1,3 ммоль/л. Тубулярная реабсорбция фосфатов (ТРФ) рассчитывалась по формуле [19]:

Снижение ТРФ оценивалось при снижении расчетного параметра менее 85%. Расчет коэффи­циента максимальной ТРФ по отношению к рСКФ (ТмРФ/рСКФ) осуществляли по формулам [19]:

• при ТРФ <86% ТмРФ/рСКФ = ТРФ х фосфор крови;
• при ТРФ >86% ТмРФ/рСКФ = α х фосфор крови, где

Снижение ТмР/рСКФ оценивалось при ТмРФ/ рСКФ <0,90 ммоль/л в соответствии с референс- ными значениями по полу и возрасту [19, 20].

Выраженность медуллярного нефрокальцино- за определяли при УЗИ в зависимости от степени повышения эхогенности медуллярных пирамид почек: 1 степень - фокальное повышение эхогенности пирамид, в том числе ободки вокруг пира­мид; 2 степень - распространенное повышение эхогенности пирамид без акустической тени; 3 сте­пень - выраженное гомогенное распространенное повышение эхогенности пирамид с акустической тенью [21]. Полиурия определялась как суточный объем выделенной мочи более 3 л/1,73 м²/сут.

Функциональное состояние почек у матерей пробандов оценивалось с определением расчет­ной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле CKD-EPI [22], у мальчиков с болезнью Дента - по формуле Шварца [23]. Последующая оценка функций почек по стадиям хронической болезни почек (ХБП) у женщин-носителей и их сыновей определялась в соответствии с класси­фикацией K/DOQI [24].

Молекулярно-генетическое исследование про­водилось с использованием геномной ДНК, выде­ленной из лейкоцитов крови всех матерей пробандов и их сыновей методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР), амплификации и последующего автоматического секвенирования всех кодирую­щих и экзон-интронных регионов генов CLCN5 и OCRL с использованием ранее описанных прай­меров и условий ПЦР [3, 25].

Характеристики идентифицированных мутаций в генах CLCN5 и OCRL представлены в соответ­ствии с данными генетических баз: Online Mende- lian Inheritance in Man (OMIM) (https://www.omim.org), NCBI 1000 Genomes Browser (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/variation/tools/1000genomes) и Human Gene Mutation Database (http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php).

Статистический анализ полученных данных проводили по общепринятым методикам вариаци­онной статистики с использованием программы SPSS for Windows 17.0 (IBM Inc., США). Выбор критериев проверки гипотез проводился в зависи­мости от типа распределения. В случае отличия распределения от нормального применяли мето­ды непараметрической статистики, для нормаль­но распределенных данных в ходе их описания использовали среднее и среднеквадратичное от­клонение (М±?). Результаты исследования пред­ставлены как медиана и интерквартильный размах (ИКР) (25-й; 75-й перцентили). Статистическую значимость различий двух средних определяли при помощи критерия Манна-Уитни, для оценки силы связи между изучаемыми переменными - коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Медиана возраста включенных в исследование мам мальчиков с болезнью Дента составляла 35 (ИКР: 32-39) лет.

Статус носителей болезни Дента 1-го (n=7) и 2-го (n=2) типов был подтвержден у всех обследо­ванных мам пациентов. Проведенные молекулярно­генетические исследования позволили идентифици­ровать патогенные гетерозиготные мутации в гене

CLCN5: с.1909С>Т (p.Ag637*) (n=2), с.731С>Т (p.Ser244Leu) (n=2), с.211С>Т (p.Arg707Ter) (n=1), с.842С>Т (p.Ser281Leu) (n=1), c.206-2A>G (n=1) и в гене OCRL (n=2): с.316А>Т (p.Lys106*) и с.1497С>Т (p.Arg493Trp) (табл. 1). В 5 (55,6%) случаях выяв­ленные мутации ранее не описаны, включая в гене CLCN5 (n=3) и в гене OCRL (n=1).

Незначительная протеинурия, преимуществен­но низкомолекулярная в виде повышенной экс­креции β2-микроглобулина, и гиперкальциурия выявлены у 2 (22,2%) мам мальчиков с болезнью Дента (табл. 2). Мочевого синдрома не отмеча­лось у 7 (77,8%) женщин - носителей данной па­тологии. Сниженная ТРФ определена у 6 (66,7%) обследованных мам пробандов с болезнью Дента, со сниженным коэффициентом ТмРФ/рСКФ у 5 (55,6%) женщин - носителей заболевания. Гипофосфатемия обнаружена у 7 (77,8%) обследован­ных женщин. Медуллярный нефрокальциноз 1 степени выявлен при УЗИ почек у 6 (66,7%) мам пробандов с болезнью Дента. Гиперфосфатурия и полиурия не выявлены ни у одной из обследован­ных женщин - облигатных носителей мутаций в генах CLCN5 и OCRL.

Снижение функций почек до ХБП 2 стадии установлено у 6 (66,7%) женщин - носителей бо­лезни Дента. Медиана рСКФ у матерей - гетеро­зиготных носителей заболевания была статисти­чески значимо выше по сравнению с их сыновья­ми с болезнью Дента, обследованными в возрасте 12 (8,1; 15,1) лет: 86,0 (82,0; 94,0) пр. 74,0 (66,5; 82,0) мл/мин/1,73 м² (p=0,022) (рисунок). Выяв­лена прямая корреляционная взаимосвязь между рСКФ при последнем обследовании у матерей - носителей CLCN5 и OCRL мутаций и у мальчиков с болезнью Дента: r=0,676 (p=0,025).

Ни у одной из обследованных женщин - носи­телей болезни Дента не выявлено бессимптомное носительство мутаций в генах CLCN5 и OCRL. Полный фенотип в виде низкомолекулярной протеинурии, гиперкальциурии, нарушения реабсорб­ции фосфатов с гипофосфатемией, медуллярным нефрокальцинозом и прогрессированием в ХБП 2 стадии выявлен у 2 (22,2%) женщин - двоюрод­ных сестер - носителей болезни Дента 1-го типа.

ОБСУЖДЕНИЕ

На основании проведенного исследования уста­новлена широкая вариабельность клинических проявлений болезни Дента у всех обследованных матерей мальчиков с данной Х-сцепленной тубулопатией.

Превалирующими клиническими проявления­ми болезни Дента, выявленными более чем у 50% мам пациентов, являлись нарушения реабсорбции фосфатов с гипофосфатемией, медуллярный нефрокальциноз и прогрессирование в ХБП 2 ста­дии. Полученные нами результаты согласуются с данными исследования S.C. Reinhart и соавт. (1995), в котором уролитиаз и снижение рСКФ установлены у 66,7 и 30,8% соответственно жен­щин - носителей заболевания [13]. В ранее прове­денных исследованиях продемонстрировано, что у женщин - гетерозиготных носителей болезни Дента не выявлено нефрокальциноза и/или уро- литиаза, нарушения реабсорбции фосфатов, сни­жения функционального состояния почек [14].

Нами установлено, что низкомолекулярная протеинурия отмечалась у 22,2% женщин-носителей болезни Дента. По данным ранее проведенных исследований, низкомолекулярная протеинурия выявлялась у 80-100% женщин - носителей бо­лезни Дента [13]. При этом, как и в данном ис­следовании, протеинурия незначительной степе­ни выраженности обнаружена только у 15,4% мам мальчиков с болезнью Дента [13].

В результате проведенного нами исследова­ния установлено, что гиперкальциурия отмеча­лась у 22,2% женщин - носителей болезни Дента. Сходные результаты получены в исследовании S.C. Reinhart и соавт. (1995), в котором гиперкальциурия выявлена у 33,3% обследованных женщин-носителей мутаций болезни Дента [13]. По данным исследования O. Wrong (1994), у 50% женщин - носителей болезни Дента определя­лась гиперкальциурия [26]. Установленные раз­личия в частоте гиперкальциурии среди женщин- носителей могут быть связаны с различным ти­пом мутаций в генах заболевания.

Впервые в литературе нами выявлен полный фенотип болезни Дента 1-го типа у 22,2% обсле­дованных женщин-носителей.

Установленная фенотипическая вариабель­ность клинических проявлений болезни Дента у всех мам мальчиков с данной Х-сцепленной тубулопатией может быть следствием как аутосомной транслокации - обмена генетической информа­цией между Х-хромосомой и аутосомой без по­тери материала, так и неслучайной инактивации Х-хромосомы, при которой соотношение инакти­вации хромосомы отцовского или материнского Х изменяется в сторону одного из родителей [27].

В результате неслучайной инактивации Х-хромосомы в ранней эмбриональной жизни, у гетерозиготных женщин наблюдается мозаицизм по Х-сцепленной экспрессии гена как от мате­ринской, так и отцовской Х-хромосомы [27]. По­скольку выбор одной или другой Х-хромосомы в начале процесса инактивации обычно является неслучайным [27], значительное отклонение или перекос от ожидаемой средней картины инакти­вации X-хромосомы (т.е. 50:50) в определенной популяции женщин-носителей предполагает, что X-связанная мутация изменяет жизнеспособность или пролиферацию клеток in vivo [28].

Полученные данные свидетельствуют о необ­ходимости раннего диагностического обследова­ния матерей мальчиков с болезнью Дента с целью определения наличия и выраженности клиниче­ских проявлений патологии и своевременной про­филактики прогрессирования ХБП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, полученные данные проведен­ного исследования свидетельствуют о наличии клинических проявлений болезни Дента у всех женщин - носителей мутаций в генах CLCN5 или OCRL, несмотря на Х-сцепленный тип наследова­ния патологии.

Превалирующими клиническими проявле­ниями болезни Дента у мам пациентов являлись нарушения реабсорбции фосфатов с гипофосфатемией, медуллярный нефрокальциноз и наличие ХББП С2 ст.

Полученные данные свидетельствуют о необ­ходимости диагностического обследования мате­рей мальчиков с болезнью Дента с целью опреде­ления фенотипа и своевременной профилактики прогрессирования ХБП.