Перейти к:
ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В РАЗНЫЕ СЕЗОНЫ ГОДА
https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-6-64-69
Аннотация
ЦЕЛЬ: оценить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у мужчин моложе 60 лет с инфарктом миокарда (ИМ) и нарушением функции почек в разные сезоны года для улучшения профилактики и лечения этой категории больных.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Изучены результаты стационарного обследования 412 мужчин моложе 60 лет с ИМ за период 2000–2015 гг., имеющих расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI (2009 г., модификация 2011 г.) в первые 48 ч ИМ 30–59 мл/мин/1,73 м2 (61 пациент) и более 60 мл/мин/1,73 м2 (351 человек). Дополнительно собирали информацию о состояниях, способствующих развитию ИМ, и факторах, провоцирующих его возникновение. Сравнивали частоту наблюдения этих факторов в группах с дисфункцией почек (ДП) и нормальным уровнем СКФ. Оценка сезонных отличий выполнена разделением событий по климатическим периодам на основании изменений среднесуточной температуры воздуха Санкт-Петербурга.
РЕЗУЛЬТАТЫ. ДП наблюдали у 14,8 % обследованных. Частота ее выявления преобладала в весенний и зимний (по 22 %) периоды. У пациентов с пониженной СКФ чаще обнаруживали артериальную гипертензию (АГ), умеренное ожирение, АГ кризы, частые простудные заболевания. С меньшей частотой – ожирение средней тяжести и связь проявлений ИБС с сезонами года. Пациенты с ДП характеризовались более выраженной дислипидемией за счет гипертриглицеридемии и повышения уровня липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в первые часы ИМ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Основной причиной ДП у мужчин моложе 60 лет в начальные часы ИМ оказалась АГ. Ее сочетание со склонностью к частым простудным заболеваниям вне зависимости от наличия сахарного диабета и ожирения весной и зимой указывает на риск ДП в острый период ИМ. Для этих пациентов характерны дислипидемии, выявление которых требует оценки уровней триглицеридов и ЛПОНП.
Ключевые слова
Для цитирования:
Гордиенко А.В., Лукичев Б.Г., Сотников А.В., Носович Д.В., Чертищева А.А., Епифанов С.Ю., Година З.Н., Тханг Н.В. ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В РАЗНЫЕ СЕЗОНЫ ГОДА. Нефрология. 2018;22(6):64-69. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-6-64-69
For citation:
Godienko A.V., Lukichev B.G., Sotnikov A.V., Nosovich D.V., Chertisheva A.A., Epifanov S.Yu., Godina Z.N., Thang N.V. CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN MEN UNDER 60 YEARS OLD WITH MYOCARDIAL INFARCTION AND RENAL DYSFUNCTION IN DIFFERENT SEASONS OF A YEAR. Nephrology (Saint-Petersburg). 2018;22(6):64-69. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-6-64-69
ВВЕДЕНИЕ
Известно, что дисфункция почек (ДП) удваивает риск смерти при острых коронарных синдромах, а также неблагоприятных сердечно-сосудистых событиях в ближайшем и отдаленном периодах ИМ [1]. При этом сообщается о недостаточной информации о причинах и механизмах высокого риска осложнений у пациентов со сниженной СКФ при ИМ для определения стратегии лечения в этой популяции из-за отсутствия необходимых исследований [1]. Считается, что по этой причине пациенты с ДП часто не получают адекватного лечения [1]. Известно также, что нефрологические факторы прогноза ИМ отличаются сезонной вариабельностью [2], однако ее выраженность и значение точно не известны.
Цель - оценить распространенность факторов риска ССЗ у мужчин моложе 60 лет с ИМ и нарушением функции почек в разные сезоны года для улучшения профилактики и лечения этой категории больных.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты лечения 412 мужчин в возрасте 19-60 лет по поводу ИМ в период с 2000 по 2015 г. в стационарах Санкт- Петербурга. В исследование включали только пациентов с ИМ тип 1 по третьему универсальному определению этого заболевания (2013) при верификации диагноза аутопсией и/или повышением активности кардиоспецифических ферментов, а также имеющих расчетную СКФ по CKD-EPI (2009 г., модификация 2011 г.) 30 мл/мин/1,73 м2 и более [1]. По величине этого показателя в первые 48 ч заболевания пациентов разделили на две группы: с дисфункцией почек (СКФ 30-59 мл/ мин/1,73 м2, 61 пациент, средний возраст 52,7±5,1 года) и с нормальным уровнем СКФ (351 пациент, средний возраст 51,1±6,2 года). У большинства обследованных отсутствовали сведения об уровнях креатинина и СКФ до развития ИМ или указания на повреждение почек в течение 3 мес перед этим событием. Выделенные группы значимо не отличались по возрасту, частоте Q-ИМ (50,8 и 55,6 % соответственно), повторных ИМ (47,5 и 41,6 % соответственно), локализации поражений (передние 45,9 и 50,1 %; нижние 45,9 и 39,9 %; другие - 8,2 и 10,0 % соответственно) и летальности (4,9 и 3,1 %).
Всем больным проводили клиниколабораторное и инструментальное обследование, соответствующее локальным стандартам на момент лечения.
При работе с пациентами собирали информацию о наличии состояний, способствующих развитию ИМ и провоцирующих его возникновение. Массу тела оценивали по индексу массы тела (кг/м2). Умеренным ожирением считали ситуации при его уровнях от 30,0 до 34,9 кг/м2; средней степени - 35,0-39,9 кг/м2. Злоупотребление алкоголем верифицировали при приеме пациентом более 3-4 доз напитка, содержащего 10 г этанола, в день или 21 дозы - в неделю [3]. Для дополнительной диагностики этого состояния применяли опросники CAGE, AUDIT, анкету ПАС, сетку LeGo. Признаком наличия злоупотребления расценивали положительный результат хотя бы в одном из них [3]. Очагами хронических инфекций признавали хронические инфекционные воспалительные заболевания полости рта (пульпиты, периодонтиты, перикоронариты), уха, носа и горла; хронические инфекционновоспалительные заболевания дыхательных, жел- че- и мочевыводящих путей [4]. Пациентов обследовали на наличие инфекционных очагов. В случаях смерти их оценивали при аутопсии.
Сезонные группы выделяли по климатическим периодам на основании изменений среднесуточной температуры воздуха на метеостанции Санкт-Петербурга [3, 5, 6].
Исследование одобрено независимым этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военномедицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ 23.12.2014 г., протокол № 156 (первичное), 23.05.2017 г., протокол № 189 (дополнения).
Статистический анализ данных выполнен с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10.0 и SAS JMP 11. Количественные результаты представлены в виде: Μ±σ, где M - среднее значение; σ - среднеквадратическое отклонение. Значимость различий этих величин определяли с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнения трех групп и более проводили на основе непараметрического критерия Краскела-Уоллеса с последующим апостериорным критерием. Статистическую значимость различий для бинарных и номинальных показателей определяли при помощи критерия χ2. Для оценки закономерностей распределения данных на протяжении исследования их разделяли на периоды [I - 2000-2005; II - 20052010 и III - 2010-2015 (гг.)] и применяли анализ временных рядов. Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Распределение обследованных по сезонам года в зависимости от уровней СКФ представлено в табл. 1. Большая часть из них имели СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2. Пациенты с СКФ 30-59 мл/ мин/м2 составили 14,8 % обследованных, преобладали в весенний (22 %), зимний (22 %) и летний (8 %; р<0,0005) периоды. При этом частота наблюдения подагры, очагов инфекций, профессиональных заболеваний, патологии почек, хронической сердечной недостаточности (СН), гиподинамии, злоупотребления алкоголем не отличалась от значений в группе больных с нормальной СКФ.
У пациентов с ДП чаще обнаруживали артериальную гипертензию (АГ) (82 и 60 % соответственно), умеренное ожирение (38 и 21 %), для них оказались более характерны: гипертонические кризы (71 и 54 %), частые простудные заболевания (ОРИ) (10 и 2 %), менее характерны - ожирение средней степени тяжести (15 и 23 %), отягощенная наследственность по ИБС (21 и 36 %, p<0,05), связь проявлений ИБС с сезонами года (36 и 64 %, p<0,0001). В то же время, длительность АГ и ожирения при снижении СКФ оказались больше, чем в группе сравнения (для АГ менее семи лет - 39 и 6 % соответственно; для ожирения менее 10 лет - 49 и 34 % соответственно, p<0,05).
Пациенты с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 характеризовались более выраженной дислипиде- мией за счет гипертриглицеридемии (4,4±2,8 и 2,3±1,6 ммоль/л, р<0,001) и более высоких уровней ЛПОНП при исследовании в первые 48 ч ИМ (0,94±0,25 и 0,83±0,46 ммоль/л, р<0,05). Концентрации остальных параметров липидного обмена и их соотношения значимо не отличались в этих группах.
Сведения о сезонных отличиях распространенности факторов риска ССЗ и сопутствующих заболеваний при дисфункции почек представлены в табл. 2.
Согласно данным табл. 2, зимний период для пациентов с ДП характеризовался кризами АГ, наличием в анамнезе уролитиаза и хронической СН давностью менее 1 года, кроме этого, гипертриглицеридемией (6,7 ±3,4 и 3,1 ±1,9 ммоль/л, p<0,05). Весной среди пациентов с ДП и ИМ регистрировали большую, чем в группе сравнения, частоту злоупотребления алкоголем, частых ОРИ (более четырех в год) и ожирения давностью менее 10 лет. В летний период среди пациентов с ДП оказались распространены очаги хронических инфекций, в том числе, - полости рта, сахарный диабет и метаболический синдром. Осенью характерной чертой пациентов с ДП оказались частые острые респираторные инфекции, менее выраженная дислипидемия за счет меньших, чем в группе сравнения, уровней холестерина (4,5±0,4 и 5,9±1,0 ммоль/л, p<0,05) и липопротеидов низкой плотности (2,9±0,2 и 4,1±0,8 ммоль/л, p<0,05) в первые часы ИМ при отсутствии отличий по остальным компонентам липидного обмена и их соотношений.
Таблица 1 / Table 1
Распределение мужчин моложе 60 лет с инфарктом миокарда по уровням СКФ в зависимости от периодов года [абс. число (%), p - критерий достоверности]
The distribution of men younger than 60 years with myocardial infarction by levels of GFR depending on the periods of the year [abs. number (%), p - criterion of reliability]
СКФ мл/мин/1,73 м2 | Осенний, n=86 | Зимний, n=119 | Всего | Весенний, n=96 | Летний, n=111 | Всего |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Более 90 | 35 (40,7) | 34 (28,6) | 69 (33,7) | 27 (28,1) | 34 (30,6) | 61 (29,5) |
р 2-5<0,05 | ||||||
60-89 | 46 (53,5) | 59 (49,6) | 105 (51,2) | 48 (50,0) | 68 (61,3) | 116 (56,0) |
30-59 | 5(5,8) | 26 (21,8) | 31 (15,1) | 21 (21,9) | 9 (8,1) | 30 (14,5) |
р2-3, 2-5, 3-6, 5-6<0,01 | ||||||
45-59 | 4 (4,7) | 18 (15,1) | 22 (10,7) | 16 (16,7) | 7 (6,3) | 23 (11,1) |
р 2-3, 2-5, 3-5, 5-6<0,05 | ||||||
30-44 | 1 (1,1) | 8(6,7) | 9 (4,4) | 5(5,2) | 2(1,8) | 7 (3,4) |
Рисунок. Прогноз и наблюдаемая частота пациентов с дисфункцией почек в течение исследования.
Figure. The prognosis and observed frequency of patients with renal dysfunction during the study.
Таблица 2 / Table 2
Отличия структуры факторов риска кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с дисфункцией почек в разные сезоны года [абс. число (%)]
Differences in the structure of cardiovascular risk factors in patients with kidney dysfunction in different seasons of the year [abs. number (%)]
Периоды | Осенний | Зимний | Весенний | Летний | ||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 30-59, n=5 | >60, n=81 | 30-59,n=26 | >60, n=93 | 30-59, n=21 | >60,n=75 | 30-59, n=9 | >60, n=102 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
АГ-кризы | 1 (20,0) | 49 (60,5) | 21 (80,8) | 48 (51,6) | 16 (76,2) | 38 (50,7) | 5 (55,5) | 53 (52,0) |
р4–5 < 0,05 | ||||||||
Ожирение давностью до 10 лет | 1 (20,0) | 25 (30,9) | 15 (57,7) | 45 (48,4) | 10 (47,6) | 15 (20,0) | 4 (44,4) | 34 (33,3) |
р6–7 < 0,05 | ||||||||
Сахарный диабет | 3 (60,0) | 22 (27,2) | 2(7,7) | 17 (18,3) | 7 (33,3) | 16 (21,3) | 4 (44,4) | 10 (9,8) |
р8–9 < 0,01 | ||||||||
Метаболический синдром | 1 (20,0) | 16 (19,8) | 2(7,7) | 17 (18,3) | 6 (28,6) | 10 (13,3) | 4 (44,4) | 6(5,9) |
р8–9 < 0,0001 | ||||||||
Хроническая СН длительностью менее 1 года | 0 | 20 (24,7) | 9 (34,6) | 13 (14,0) | 5 (23,8) | 26 (34,7) | 3 (33,3) | 20 (19,6) |
р4–5 < 0,05 | ||||||||
Частые ОРИ | 2 (40,0) | 1 (1,2) | 1 (3,8) | 5 (5,4) | 2(9,5) | 0 | 1 (11,1) | 2(2,0) |
р6-7 < 0,05; р2-3 < 0,0001 | ||||||||
Связь ИБС с сезоном года | 2 (40,0) | 48 (59,3) | 10 (38,5) | 56 (60,2) | 8 (38,1) | 52 (69,3) | 2 (22,2) | 67 (65,7) |
р4–5 < 0,05; р6–7, 8–9 < 0,01 | ||||||||
Мочекаменная болезнь | 0 | 5(6,2) | 8 (30,8) | 6(6,5) | 1 (4,8) | 3(4,0) | 0 | 14 (13,7) |
р4–5 < 0,05 | ||||||||
Злоупотребление алкоголем | 0 | 19 (23,5) | 7 (26,9) | 30 (32,3) | 8 (38,1) | 13 (17,3) | 4 (44,4) | 21 (20,6) |
р6–7 < 0,05 | ||||||||
Очаги инфекций | 2 (40,0) | 40 (49,4) | 19 (73,1) | 65 (69,9) | 15 (71,4) | 34 (45,3) | 6 (66,7) | 60 (58,8) |
р8–9 < 0,05 | ||||||||
В том числе в полости рта | 2 (40,0) | 12 (14,8) | 3 (11,5) | 18 (19,4) | 4 (19,0) | 7(9,3) | 5 (55,6) | 14 (13,7) |
р8–9 < 0,05 |
При сравнении частоты выявления ДП среди обследованных между периодами наблюдения достоверных отличий не выявлено (I (20002005 гг.) - 15,1 %, II (2005-2010 гг.) - 16,3 %, III (2010-2015 гг.) - 7,7 %). Однако получен небольшой тренд (рисунок) к уменьшению доли таких пациентов (-0,003; R2=8,9 %; p<0,05) c сезонной компонентой (зима - 26,2 %; весна - 67,8 %; лето 53,3 %; осень 33,7 %; R2=21,9 %; p<0,0001).
ОБСУЖДЕНИЕ
ДП (15 %) входит в число наиболее распространенных факторов риска ССЗ среди мужчин моложе 60 лет, жителей Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона, с ИМ наряду с атеро- генными дислипидемиями (97 %), гиподинамией (81 %), курением (80 %), АГ (68 %), ожирением (48 %) и сахарным диабетом (18 %), что согласуется с результатами других исследователей [7, 8]. Отсутствие статистической значимости для ДП при настоящем исследовании таких доказанных этиологических факторов, как подагра (0 и 1,7 % соответственно), очаги инфекций (68,9 и 56,7 %), профессиональные заболевания (3,3 и 4,6 %), патология почек (14,8 и 8,0 %), хроническая СН в анамнезе (44,3 и 41,9 %), гиподинамия (90,2 и 80,3 %), курение (75,4 и 71,8 %), злоупотребление алкоголем (31,1 и 23,6 %) и сахарный диабет (26,2 и 18,5 %) [1, 8], может объясняться ограничением обследованных по полу, возрасту и учетом только начальных стадий снижения СКФ (30-59 мл/мин/1,73 м2).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Главной причиной начальных нарушений функции почек у мужчин моложе 60 лет в первые часы ИМ может считаться АГ. Ее сочетание со склонностью к частым простудным заболеваниям вне зависимости от наличия сахарного диабета и ожирения весной и зимой указывает на риск дисфункции почек в острый период ИМ. Эти пациенты характеризуются более выраженными нарушениями липидного обмена, выявление и контроль которых требует обязательной оценки уровней триглицеридов и ЛПОНП. Они отличаются большей длительностью ожирения и более выраженными параметрами АГ.
Представленные данные заставляют признать обоснованной нефропротективную стратегию профилактики неблагоприятных событий при ССЗ, включающую предпочтение препаратов с нефропротективными свойствами с первых часов ИМ в группах пациентов с ДП, большая частота наблюдения которых наблюдается в весенний, зимний и летний периоды.
Источник финансирования. Исследование выполнено по плану научной работы ФГБВОУ ВО «Военномедицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.
Список литературы
1. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (пересмотр 2016). Российский кардиологический журнал 2017; 6 (146): 7–85
2. Ranucci M, Castelvecchio S, La Rovere MT et al. Renal function changes and seasonal temperature in patients undergoing cardiac surgery. Chronobiol Int 2014; 31(2): 175–181. doi: 10.3109/07420528.2013.836533
3. Гордиенко АВ, Сотников АВ, Носович ДВ. Клинические критерии оценки качества жизни у мужчин молодого и среднего возраста в начальные периоды инфаркта миокарда. Здоровье и образование в XXI веке 2018; 20(1):34–44. doi:10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-34-44
4. Фисун АЯ, Черкашин ДВ, Макиев РГ, Кириченко ПЮ. «Очаговая инфекция» – фактор риска или патогенетическая основа возникновения заболеваний системы кровообращения. Вестн. Рос. Воен.-мед. акад им С.М. Кирова 2015; 3(51): 7–16
5. Малинин ВН, Гурьянов ДА. Межгодовая изменчивость климатических сезонов в Санкт-Петербурге. Известия Русского географического общества 2015; 147(5):17–27
6. Специализированные массивы для климатических исследований. Температура воздуха [Электронный ресурс] / Булыгина ОН, Разуваев ВН, Александрова ТМ / Описание массива данных суточной температуры воздуха и количества осадков на метеорологических станциях России и бывшего СССР (TTTR). Обнинск: Всероссийский науч но–исследовательский институт гидрометеорологической информации – мировой центр данных. URL: http://meteo.ru/data (дата обращения: 29.08.2017)
7. Лазнам СС, Катамадзе НО, Берштейн ЛЛ. Ретроспективный анализ возможности прогнозирования ишемической болезни сердца на основании анализа ряда традиционных факторов сердечно-сосудистого риска. Вестн СЗГМУ им И.И. Мечникова 2012; 4(3): 59–63
8. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Национальные рекомендации. М., 2017; 1–288
Об авторах
А. В. ГордиенкоРоссия
194044, Россия, Санкт-Петербург.
Проф. Гордиенко Александр Волеславович.
Тел.: +7-921-359-77-79.
Б. Г. Лукичев
Россия
197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, кор. 54.
Проф. Лукичев Борис Георгиевич.
Тел.: (812)3463926.
А. В. Сотников
Россия
194044, Россия, Санкт-Петербург.
Сотников Алексей Владимирович.
Тел.: +7-921-400-07-99.
Д. В. Носович
Россия
194044, Россия, Санкт-Петербург.
Носович Дмитрий Владимирович.
Тел.: +7-952-366-64-84.
А. А. Чертищева
Россия
194044, Россия, Санкт-Петербург.
Чертищева Алена Андреевна.
С. Ю. Епифанов
Россия
Россия, 107150, Москва, ул. Лосиноостровская, д. 45.
Епифанов Сергей Юрьевич.
Тел.: +7-926-389-97-64.
З. Н. Година
Россия
Россия, 117218, Москва, ул. Кржижановского, д. 24/35.
Година Зоя Николаевна.
Тел.: +7 (499) 723-07-61.
Нгуен Ван Тханг
Россия
194044, Россия, Санкт-Петербург.
Нгуен Ван Тханг.
Рецензия
Для цитирования:
Гордиенко А.В., Лукичев Б.Г., Сотников А.В., Носович Д.В., Чертищева А.А., Епифанов С.Ю., Година З.Н., Тханг Н.В. ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В РАЗНЫЕ СЕЗОНЫ ГОДА. Нефрология. 2018;22(6):64-69. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-6-64-69
For citation:
Godienko A.V., Lukichev B.G., Sotnikov A.V., Nosovich D.V., Chertisheva A.A., Epifanov S.Yu., Godina Z.N., Thang N.V. CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN MEN UNDER 60 YEARS OLD WITH MYOCARDIAL INFARCTION AND RENAL DYSFUNCTION IN DIFFERENT SEASONS OF A YEAR. Nephrology (Saint-Petersburg). 2018;22(6):64-69. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-6-64-69