КОММЕНТАРИЙ РЕДАКЦИИ: Д,Д. Иванов, А.И. Гоженко, Л.Н. Савицкая. Индивидуализация ренопротекции в зависимости от расчетной скорости клубочковой фильтрации и функционального почечного резерва

Авторы рецензируемой работы, известные нефрологи Украины, предприняли попытку воз­родить интерес к давнему, сложному и так и не решенному вопросу - проблеме функциональ­ного резерва почек (ФПР). Идея самого подхода выглядела и выглядит чрезвычайно заманчивой. Казалось бы величина ФПР должна позволить с помощью относительно простых и недлительных по времени манипуляций оценить резервные спо­собности почек по выполнению их важнейших функций. Если бы такой подход удалось осуще­ствить, то открылись бы практически безгранич­ные перспективы, дающие нефрологам небыва­лые возможности для прогнозирования течения нефропатий, выбора и оценки эффективности терапии, прежде всего «ренопротекторной». Беда в том, что ничего подобного на практике пока ни­кому достичь не удалось.

Отчасти это связано с тем, что ранее «Практи­чески не было известно, что является физиоло­гической основой увеличения СКФ» при воздей­ствиях, призванных вызвать это самое увеличе­ние. Сейчас это не совсем так. Раскрыты ряд ме­ханизмов, ведущих к увеличению внутрипочечного кровотока и СКФ при использовании разных стимулов, применяемых для определения ФПР [1, 2]. Но, в целом, авторы правы, вопрос, во многом, остается открытым.

Дмитрий Дмитриевич Иванов и его коллеги предложили собственную методологию определе­ния ФПР, основанную на пероральном назначении полуизотонического раствора хлорида натрия. Не отрицая возможность такого подхода в принципе, заметим, что не все его физиологические обосно­вания, приведенные в рассматриваемой статье, представляются нам бесспорными.

Ссылаясь на результаты, изложенные в моно­графии, к сожалению, недоступной нам [3], авто­ры статьи декларируют, что «Результаты наших исследований позволили установить, что обмен натрия, очевидно, является ключевым механиз­мом в реализации гомеостатических функции по­чек. Известно, что увеличение или уменьшение содержания натрия в организме человека влияет на объем внеклеточной и клеточной жидкости, объем крови и, наконец, состояние центральной гемодинамики». Не очень понятно, на что дол­жен обменяться натрий, чтобы этот обмен стал «... ключевым механизмом в реализации гомео­статических функции почек». А вот с тем, что увеличение или уменьшение содержания натрия в организме влияет на многое, согласимся. Одна­ко здесь возникает другой вопрос. Наши коллеги из Киева и Одессы предлагают в качестве нагруз­ки использовать пероральный прием примерно 400 мл полуизотонического раствора хлорида на­трия, что эквивалентно примерно 3 г поваренной соли. На наш взгляд, этого недостаточно для того, чтобы вызвать серьезные возмущения в системе натриевого гомеостаза (тем более, что не вся при­нятая жидкость и соль могут абсорбироваться в кишечнике).

С рассмотренным выше вопросом тесно смы­кается следующий. Насколько мы смогли понять авторы рецензируемой работы отдают решающую роль увеличению объема внеклеточной жидкости в нарастании СКФ после приема полуизотониче- ского раствора хлорида натрия. Действительно, есть данные, которые указывают, что маневры, потенциально способные повлиять на объемный статус организма (например, водная депривация, массивная водная нагрузка - 22 мл/кг массы тела или инфузии изотонического раствора хлорида натрия - 1,5 л), сопровождаются, соответственно, снижением или нарастанием СКФ [4-6]. Хотя по данным ряда других исследователей инфузии изо­тонического раствора могут приводить, напротив, к уменьшению СКФ [7, 8]. Согласно же мнению авторов рассматриваемой работы «Такой объем жидкости [400 мл полуизотонического раствора NaCl - комментаторы] составляет 1/40 от вне­клеточной жидкости, т.е. 2,5 %. Причем, содер­жание натрия по отношению к его количеству во внеклеточной жидкости составляет около 1,3 %. Однако уже эти показатели определяют порог во- люморегуляции». Все так и есть, если принять объем внеклеточной жидкости равным 15-16 л и, главное - что вся нагрузка распределяется только в этом объеме. Последнее, однако, не вполне вер­но. В силу принципа изоосмолярности объем на­грузочной жидкости будет распределен в так на­зываемой «общей воде организма» (около 40 л у человека массой 70 кг). Поэтому все перерасчеты должны приводиться именно к этому объему, что, кстати говоря, и делается на практике, например, для оценки количества жидкости или натрия при коррекции гипер- и гипонатриемии. Отсюда не­сложно подсчитать, что прирост объема внекле­точной жидкости в данной ситуации составит не 2,5 %, а только около 1 %. Ситуация еще более осложняется у пациентов с ХБП, часть из кото­рых, по крайней мере, могут оказаться гиперги- дратироваными. Однако, если даже при столь не­значительных возмущениях в системе объемного гомеостаза авторы наблюдали отчетливый рост СКФ (к сожалению, в статье не приведены полу­ченные в исследованиях конкретные цифры), то это, наверное, соответствует реальности. Тем не менее, попытки обоснования той или иной мето­дики должны опираться на правильные предпо­сылки и расчеты.

Дмитрий Дмитриевич, Анатолий Иванович и Любовь Николаевна при попытках обоснования метода и следствий определения ФПР часто (и справедливо) обращаются к механизму канальце­клубочковой обратной связи (МОС), который они именуют «клубочково-канальцевым балансом». Однако хотелось бы видеть более четкую трактов­ку, объясняющую, каким образом в общем-то не­значительная водно-солевая гипотоническая на­грузка может в данной ситуации подавлять МОС. На наш взгляд, такое объяснение предложить можно. Например, мы полагаем, что основой для угнетения МОС как раз является гипотоничность нагрузки и, соответственно, низкая концентрация в ней хлора. Тогда в полном соответствии с пред­ставлениями украинских коллег можно ожидать, что организм будет вынужден экскретировать некий объем гипотоничной, гипохлоремической жидкости, которая в почечных канальцах, прите­кая к области плотного пятна, и запустит процесс подавления МОС. Заметим, что 0,9 % раствор хло­рида натрия имеет концентрацию хлора, которая в полтора раза выше, чем концентрация этого анио­на во внеклеточной жидкости (сыворотке, плазме крови). Поэтому можно ожидать от почек ровно обратной реакции, о которой мы уже упоминали - снижения почечного кровотока и СКФ в ответ на инфузию довольно значительных объемов изо­тонического раствора хлорида натрия [9].

Вызывает вопросы сама методология изме­рения ФПР, предлагаемая авторами статьи. На­сколько можно понять в данной публикации наши коллеги предлагают оценивать СКФ по величине клиренса креатинина до и после нагрузки при ча­совом сборе мочи. Однако ранее в одной из до­ступных нам работ, на которую также ссылаются и Д. Д. Иванов и соавт. [10], читаем: «Методика определения ФПР предполагает: 1. Расчет СКФ по формуле CKD-EPI (National Kidney Foundation, 2009; Matsushita K. et al., 2012), например, ис­пользуя приложение “yourGFR” (play.google.com, 2018). 2. Выполнение нагрузочной пробы 0,45 % раствором NaCl перорально. 3. Повторный рас­чет СКФ. 4. Сравнение полученных данных СКФ для оценки прироста». Стоит определиться, каким методом все-таки необходимо оценивать СКФ. При этом заметим, что согласно общепринятым взглядам расчет по формуле CKD-EPI (как и дру­гие расчетные методы оценки СКФ неприемлемы в острых ситуациях, тогда как авторы пропаган­дируют именно острую нагрузку полуизотоническим раствором хлорида натрия. При этом необ­ходимо иметь в виду, что оценка СКФ по клиренсу креатинина и формуле CKD-EPI может дать резко различающиеся результаты даже у одного и того же индивидуума. Мы, как и другие авторы [1], не приветствуем использование расчетных способов оценки СКФ, включая формулу CKD-EPI, в такого рода исследованиях. Считаем, что в данной ситуа­ции лучше обратиться к стандартному клиренсу креатинина.

Так или иначе при трактовке результатов теста на ФПР возникают множество вопросов. В рас­сматриваемой работе приводится, в частности, та­кое положение: «У части пациентов со сниженной рСКФ водно-солевая нагрузка позволяет выявить наличие ФПР, причем фильтрация иногда может увеличиваться до нормальных величин характер­ных для показателей, наблюдаемых у здоровых лиц. Эти данные позволяют нам утверждать, что у таких пациентов общее количество нефронов еще не уменьшилась, тогда как падение СКФ в состоя­нии функционального покоя, скорее всего, было вызвано понижением фильтрации в действующих нефронах». Объяснение, на наш взгляд, вполне возможное, хотя допустимы и другие трактовки. В целом, при выполнении тестов на ФПР очень часто наблюдаются труднообъяснимые и даже па­радоксальные реакции [11] . Иногда при анализе таких результатов возникает почти крамольное желание: хотя бы частично вернуться к концеп­ции резервных (дремлющих, спящих, неактивных и т. д.) нефронов. Сейчас она рассматривается как анахронизм [1, 2, 11], и мы никогда не были сторонниками данной гипотезы применительно к ФПР. Тем не менее, хотелось бы узнать и мнение других коллег по этому вопросу.

Другим интересным и важным аспектом проблемы непредсказуемых реакций почек при исследовании ФПР может стать влияние имею­щегося числа нефронов, которое даже у здоровых лиц может различаться почти на порядок [12, 13]. При этом именно число нефронов может служить истинным резервом почек, определяющим, на­пример, различия в скорости прогрессирования одной и той же нефропатии у разных людей [13]. Характер ответа почек на стимулы, способные по­влиять на почечную гемодинамику, в зависимости от числа нефронов, насколько нам известно, прак­тически не изучался и не осмысливался.

Последнее положение, которое, по нашему мнению, требует внимания в рассматриваемой статье - некоторые практические рекомендации, которые приводят Дмитрий Дмитриевич и его коллеги. Читаем (рис. 3): «ФПР более 50 % ... При ХБП 5 после назначения блокаторов РААС показа­но 1.5 месячное мониторирование рСКФ, ее сни­жение на 30 % и более требует отмены блокаторов РААС или их минимальной дозы». Во-первых, ФПР более 50 %, согласно утверждением авторов рецензируемой статьи, - нормальный ФПР. Как он может наблюдаться при ХБП 5, когда почти все нефроны погибли, а оставшиеся должны трудить­ся с максимальной нагрузкой? Во-вторых, по всем действующим рекомендациям ХБП 5 - показание к началу заместительной почечной терапии. От­куда здесь взять время, чтобы мониторировать рСКФ 1.5 мес, затем манипулировать дозами бло­каторов РААС и т. д. Не приведет ли все это к тра­гическому исходу? Не правильнее ли, как и поло­жено, просто взять пациента на диализ?

Так или иначе мы полагаем, что статья Д.Д. Иванова, А.И. Гоженко и Л.Н. Савицкой, не­смотря на определенные спорные моменты, име­ет очень важное значение. Она привлекает наше внимание к интереснейшей и сложнейшей про­блеме клинической нефрологии - проблеме функ­ционального резерва почек, которая, судя по по­следним публикациям [1, 2], начинает переживать своеобразный ренессанс. Мы убеждены, что ма­териалы, изложенные в рассматриваемой работе, как и данные других исследователей, работающих в данном направлении, открывают широкое поле для дискуссии в отношении физиологического обоснования и клинической значимости концеп­ции функционального резерва почек. Журнал «Нефрология» готов предоставить свои страницы участникам такого обсуждения.