Preview

Нефрология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 23, № 1 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-1

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

9-14 190
Аннотация

Ренопротекция – система мер преимущественно фармакологического контроля, способствующих продолжительному сохранению функции почек. Эффективность ренопротекции оценивается по степени сохранности скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Любые мероприятия или лекарственные средства, приводящие к замедлению, приостановлению или восстановлению СКФ, можно считать ренопротекторными. В настоящее время к ренопротекторным препаратам с доказанной эффективностью относятся блокаторы активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и, вероятно, ингибиторы SGLТ2. Известно, что терапевтическая эффективность ренопротекторных препаратов зависит от исходной СКФ. Однако при выборе тактики лечения, очевидно, следует учитывать не только ее величину, но и оценивать функциональный почечный резерв. Физиологически обоснованной является методика определения почечного почечного резерва на основе этой методики, как рутинного метода обследования нефрологических пациентов, позволяет получить дополнительную информацию не только о количестве функционирующих нефронов, но и об их состоянии. На основании ретроспективного анализа более чем 15-летнего использования блокаторов РААС и изучения функционального почечного резерва нами предложен дифференцированный подход к назначению ренопротекторных препаратов в монорежиме или их сочетании с учетом стадии заболевании и функционального почечного резерва для максимального сохранения функционирующих нефронов. Данная тактика используется нами на протяжении последних трех лет в клинической практике.

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

18-31 184
Аннотация

Интерес к изучению роли желудочно-кишечного тракта в поддержании гомеостаза при хронической болезни почек является традиционным. Он послужил, в частности, отправной точкой для создания энтеросорбентов. Однако, если ранее основное внимание было обращено на механическое удаление ряда потенциально опасных биологически активных веществ, то в последнее время предметом интереса стала кишечная микробиота. Возрос интерес к коррекции дисбиоза с целью снижения уровня уремических токсинов, активности окислительного и воспалительного стресса. Вторая часть обзора литературы на эту тему посвящена вопросам применения пребиотиков, пробиотиков и синбиотиков.Подробно изложены современные трактовки терминов. Дана классификация средств, используемых при хронической болезни почек. Представлены потенциальные механизмы их действия. Обсуждены позитивные и негативные результаты экспериментальных и клинических исследований.

32-36 163
Аннотация

К настоящему времени в различных структурно-функциональных отделах почки обнаружена экспрессия как самих «обонятельных» рецепторов (OR), так и компонентов обонятельной сигнальной системы: «обонятельной» аденилатциклазы (AC3) и «обонятельного» G-белка (Golf). В почках человека экспрессировано, по крайней мере, 13 генов различных «обонятельных» рецепторов, исключая псевдогены. Было обнаружено, что «обонятельные» рецепторы Olfr 78, Gpr41, Gpr43 , OR51E1, OR11H7 играют роль в регуляции артериального давления в ответ на изменение концентрации короткоцепочечных жирных кислот в крови, большая часть из которых продуцируются кишечной микробиотой. Показана роль AC3 и Golf в секреции ренина, контроле СКФ, а также в предрасположенности к ожирению. Предполагается, что «обонятельный» рецептор Olfr1393 участвует в реабсорбции глюкозы в проксимальном канальце почек, являясь модулятором функции котранспортера натрия-глюкозы в почечном проксимальном канальце – Sglt1, на долю которого приходится реабсорбция 3–10 % глюкозы. Приводятся гипотезы о связи дефектов «обонятельных» сигнальных компонентов с развитием патологических синдромов, таких как заболевания почек и цилиопатии, представленные синдромами Барде–Бидля (Bardet–Biedl), Жубера (Joubert) и Меккеля (Meckel), а также ассоциированного с приемом вальпроата синдрома Фанкони. Изучение «обонятельных» сигнальных компонентов в структуре почки, а также их роли как в физиологических функциях, так и в развитии почечной патологии, создает научный базис, который будет полезен не только нефрологам и фармакологам, но и клиницистам других специальностей с точки зрения разработки новых фармакологических подходов с целью таргетного воздействия на обнаруженные дефекты.

37-44 152
Аннотация

Резистентная к лекарственной терапии артериальная гипертензия (АГ) представляет собой фенотип неконтролируемой АГ, при которой у пациентов, получающих не менее 3-х антигипертензивных препаратов, включая диуретик, сохраняется АД выше целевого уровня. Первоначально для обозначения резистентной АГ использовался также термин «рефрактерная АГ». Однако в последнее время рефрактерная АГ выделена в отдельный фенотип трудно поддающейся лечению АГ, который определяется как недостаточный контроль целевого АД, несмотря на применение не менее 5-ти различных по механизму антигипертензивного действия препаратов, включая длительно действующий диуретик и антагонист минералкортикоидных рецепторов. Резистентная АГ выявляется у 10–15 % всех гипертензивных больных, получающих медикаментозную терапию, и часто встречается у лиц с хронической болезнью почек. АГ может быть причиной и/или следствием повреждения почек и характерна для большинства пациентов с хронической болезнью почек. Отсутствие контроля целевого АД у значительной части гипертензивных больных с ХБП, получающих не менее 3-х антигипертензивных препаратов различного механизма действия, свидетельствует о недостаточной эффективности антигипертензивной терапии, которая не только ускоряет потерю функции почек, но и существенно ухудшает прогноз, способствуя у таких лиц повышению риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений. В обзоре представлены данные о распространенности, прогностическом значении резистентной АГ у пациентов с хронической болезнью почек, особенностях ее формирования и подходах к повышению эффективности антигипертензивной терапии в этой популяции больных.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

45-50 180
Аннотация

ЦЕЛЬ: оценить значимость прогностических маркеров преэклампсии – sFlt-1 и PlGF в дифференциальной диагностике преэклампсии и хронической болезни почек. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: произведён отбор пациенток, у которых было получено и подписано информированное добровольное согласие с последующим забором образца крови в III триместре беременности. В исследуемую группу вошли 36 пациенток с преэклампсией (ПЭ), в группу сравнения – 46 беременных женщин с ХБП и в контрольную группу (КГ) – 40 соматически здоровых пациенток с физиологически протекающей беременностью. РЕЗУЛЬТАТЫ: Были выявлены существенные различия уровней сывороточного sFlt-1 и PlGF: между ПЭ и группой сравнения (ХБП), а также между ПЭ и контрольной группой (КГ), тогда как между КГ и ХБП не было обнаружено различий. Уровень белка sFlt-1 был значительно увеличен в ПЭ по сравнению с ХБП и КГ (5.12- и 4.25-кратно выше соответственно). Уровни сывороточного PlGF были значительно уменьшены в ПЭ относительно ХБП и КГ (в 17,4 и 12,5 раза ниже соответственно). Отношение sFlt-1/PlGF было значительно увеличено в ПЭ по сравнению с ХБП и контрольной группой (примерно в 25 раз выше в обеих группах), но существенной разницы между группой с ХБП и КГ не было выявлено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Таким образом, определение отношения sFlt-1, PlGF, sFlt-1/PlGF может быть использовано при дифференциальной диагностике преэклампсии и хронической болезни почек.

51-59 94
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Болезнь Фабри (БФ) – прогрессирующее полиорганное заболевание, ведущее к развитию сердечно-сосудистых, цереброваскулярных осложнений, прогрессированию почечной недостаточности. Неспецифичность клинических признаков часто приводит к поздней диагностике БФ, что обуславливает высокую диагностическую ценность скрининга в группах высокого риска, особенно среди пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). По результатам программ скрининга во многих странах средняя распространенность БФ среди пациентов с ХБП составляет около 0,26 %. Целью этого исследования было исследование распространенности ФД у пациентов с ХБП в Северо-Западном регионе Российской Федерации. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: В проспективном исследовании определена активность α-галактозидазы A (α-Gal A) в высушенных пятнах крови у 1835 пациентов с ХБП С1–5д (15 % – додиализные пациенты), 74 % мужчин, средний возраст 55 ± 12 лет. Обследование проводилось независимо от пола, возраста и первичного диагноза. Активность α-Gal A более 1,89 мкмоль/л/ч считалась нормальной. В случае выявления сниженной активности фермента выполнялся анализ мутации гена GLA. РЕЗУЛЬТАТЫ: Средний уровень α-Gal A составил 5,39 ± 2,69 мкмоль/л/ч. Активность α-Gal A была достоверно выше у пациентов с додиализными стадиями ХБП по сравнению с пациентами, получавшими диализ (7,5 ± 3 против 4,3 ± 2,3 мкмоль/л/ч, р <0,001), а также у мужчин выше, чем в женщин (5,9 ± 3,4 против 3,4 ± 2,3 мкмоль/л/ч, р <0,001). Снижение активности α-Gal A было обнаружено у 6 пациентов, из которых 3 имели мутации гена GLA (c.427G> A, с.818Т> С, c.895G> C). Один пациент (с.508G>T) на момент скрининга имел подтвержденную БФ и получал фермент-замещающую терапию. Все выявленные больные были мужчинами, постоянно получали терапию гемодиализом. Таким образом, распространенность БФ у пациентов с ХБП C5д составила 1:392 (0,26%). Обследование родственников позволило выявить БФ в двух дополнительных случаях. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Распространенность БФ в обследованной группе пациентов с ХБП в Северо-Западном регионе Российской Федерации не отличается от среднего мирового уровня. Во всех случаях БФ не была своевременно диагностирована, что привело к тяжелому полиорганному повреждению и отсрочке начала ферментной заместительной терапии. Таким образом, скрининг БФ необходим на ранних стадиях ХБП.

60-66 133
Аннотация

Известно, что у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) часто отмечаются гипотиреоз, а также нарушение выведение йода с мочой. Высокое содержание йода в щитовидной железе и тканях приводит к нарушению синтеза и периферического метаболизма тиреоидных гормонов. В условиях гипотиреоза происходит нарушение реабсорбции натрия и воды в проксимальном канальце, увеличивается объем фильтрата. ЦЕЛЬ: изучить встречаемость гипотиреоза в условиях стационара у пациентов с различными стадиями ХБП. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 953 больных клиник ПСПбГМУ (группа скрининга). Всем проводили определение ТТГ, Т4 св., сывороточного креатинина и рассчитывали СКФ по формуле CKD-EPI. Группу больных гипотиреозом составили 466 пациентов. РЕЗУЛЬТАТЫ. СКФ в группе скрининга и группе больных гипотиреозом коррелировала с возрастом. Гипотиреоз был ассоциирован с женским полом и старшим возрастом. В группе больных с продвинутой стадией ХБП (3Б-5) частота выявления субклинического и манифестного гипотиреоза была в 3 раза выше, чем в группе больных с нормальной СКФ (р=0,007). В группе больных гипотиреозом частота продвинутых стадий ХБП (3Б-5) была в 2 раза выше, чем в группе сравнения (р=0,02). У больных с ХБП была выявлена прямая корреляционная связь между СКФ и Т3 св. (r=0,34, р=0,02). Антитела к тиреопероксидазе были выявлены у 64 % больных с ХБП с гипотиреозом. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Для больных с ХБП характерно наличие синдрома эутиреоидной патологии (синдром «низкого Т3»). Гипотиреоз у больных с ХБП не всегда является исходом аутоиммунного тиреоидита.

67-72 67
Аннотация

Селективный агонист рецепторов к витамину D парикальцитол может увеличить веро-ятность снижения протеинурии у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) и вторичным гиперпаратиреозом по сравнению с плацебо. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности затрат на пероральный парикальцитол при ХБП и вторичном гиперпаратиреозе и анализ влияния на бюджет его применения в данной клинической ситуации. МЕТОДЫ: Анализ осуществляли с позиции системы здравоохранения. Временной горизонт исследования – 5 лет. Осуществлено марковское моделирование на основе резуль-татов двойных слепых исследований, в которых оценивалась эффективность парикальцитола у пациентов с ХБП. Анализ проведен с учетом тарифов ОМС по Санкт-Петербургу на 2018 г. Затраты на парикальцитол соответствовали зарегистрированной цене препарата на 2018 г. с учетом НДС и 10 % торговой надбавки (5061,27 руб. за 28 капс. по 1 мкг). При оценке фармакоэкономической эффективности затраты и продол-жительность жизни дисконтировали на 3,5 % в год. Анализ влияния на бюджет осуще-ствляли без дисконтирования. РЕЗУЛЬТАТЫ. Назначение перорального парикальцитола пациентам с ХБП 3–4 стадии и вторичным гиперпаратиреозом позволяет увеличить продолжительность периода до перехода на диализ и продолжительность жизни в среднем на 0,049–0,134 и на 0,033–0,144 года соответственно (при расчете без дисконтирования). Эффективность затрат на пероральный парикальцитол максимальна при начальных стадиях нефропатии – 1,377 млн руб./ дополнительный год без диализа, 1,408 млн руб./дополнительный год жизни и 1,647 млн руб./дополнительный год жизни с учетом качества (QALY). При этом терапия парикальцитолом пациентов в данной клинической ситуации требует увеличения нагрузки на бюджет в 2,24 раза за 5 лет. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Терапия пероральным парикальцитолом пациентов с вторичным гиперпаратиреозом и ХБП, в соответствии с результатами моделирования, позволяет отдалить переход пациентов на диализ и с учетом сделанных допущений может рассматриваться у пациентов с начальными стадиями нефропатии и вторичным гиперпаратиреозом как экономически приемлемое вмешательство.

73-78 93
Аннотация

ЦЕЛЬ: оценка влияния убиквитин-независимой деградации белка на развитие нарушений белкового обмена у пациентов с ХБП, получающих лечение гемодиализом. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: обследовано 80 пациентов с ХБП, получающих лечение гемодиализом. В исследуемую группу вошли: 47 мужчин и 33 женщины, средний возраст которых составил 51,7±11,6 года, длительность диализа – 33,5 (0,5; 236) мес. Всем пациентам было проведено антропометрическое исследование, биоимпедансометрия, определение мышечной силы, биохимический анализ крови и открытый ИФА на наличие 20S-протеасомы (20S-PSM) в крови. РЕЗУЛЬТАТЫ: При построении моделей регрессионного анализа значимое влияние на мышечную силу оказывали возраст, длительность диализа, уровень сывороточного альбумина, 20S-протеасомы. Статистически значимой корреляционной связи между уровнем 20S-PSM и сывороточного альбумина и общего белка как самостоятельного результата протеасомной деградации белка получено не было (p=0,78; p=0,80). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: В ходе исследования продемонстрирована взаимосвязь уровня 20S-протеасомы с особенностями проведения диализного лечения, уровнем хронического воспаления. Изменение компонентного состава тела в виде компенсаторного увеличения абсолютного содержания жировой ткани на фоне саркопении по результатам биоимпедансометрии выявлено не было, что требует дальнейшего изучения.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

79-83 141
Аннотация

ЦЕЛЬ: изучить функцию почек крыс в условиях стрептозотоцин-индуцированной модели экспериментального сахарного диабета. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Исследование проведено на 25 самцах крыс линии сток Вистар (12 особей – группа интактных крыс и 13 особей – группа контроля заболевания). Моделирование сахарного диабета осуществляли посредством внутрибрюшинного введения стретпозотоцина в дозе 65 мг/кг. Для более селективного моделирования СД II типа крысам группы контроля заболевания вводился предварительно внутрибрюшинно раствор цитофлавина из расчета дозировки никотинамида 115 мг/кг. В обеих группах каждые 7 дней в течение 1 мес производился сбор суточного объема мочи, в которой определялись концентрация глюкозы, белка и креатинина. С учетом суточного объема диуреза рассчитывалась экскреция глюкозы, белка и креатинина. РЕЗУЛЬТАТЫ. На исходном уровне все определяемые показатели функции почек у крыс не отличались между группами. Затем в группе контроля заболевания фиксировался достоверный рост величины суточного диуреза, экскреции белка, экскреции глюкозы и креатинина. В результате к завершению эксперимента величина указанных показателей превосходила уровень интактных крыс в 2,0; 1,5, 3,2 и 1,9 раза соответственно. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В условиях стрептозотоциновой модели сахарного диабета наблюдаются характерные изменения экскреторной функции почек: рост суточного диуреза, увеличение экскреции глюкозы, экскреции белка и креатинина.

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО НЕФРОЛОГИИ

84-95 95
Аннотация

Вторичный гиперпаратиреоз – часто встречающееся тяжелое осложнение на поздних стадиях хронической болезни почек. Его клинические последствия включают внеклеточную кальцификацию сосудов и клапанов, изменения костного метаболизма, приводящие к остеодистрофии, повышенный риск развития сердечно-сосудистых катастроф и смертности. Кальцимиметики являются краеугольным камнем терапии, направленной на снижение уровня паратиреоидного гормона. Это подтверждают обновленные рекомендации KDIGO 2017 года, посвященные диагностики и лечению нарушений минерального и костного обмена при хронической болезни почек. Кальцимиметики, в отличие от кальцитриола или других активаторов рецептора витамина D, снижают уровень паратиреоидного гормона без повышения концентраций кальция в сыворотке, фосфора или FGF23. Этелкальцетид является новым кальцимиметиком второго поколения, одобренным для лечения у взрослых пациентов, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом. В то время как кальцимиметик первого поколения цинакалцет назначают для перорального приема один раз в день, этелкальцетид вводится внутривенно трижды в неделю в конце сеанса гемодиализа. Помимо улучшения приверженности к лечению, этелкальцетид оказался более эффективным в снижении уровня паратиреоидного гормона по сравнению с цинакалцетом, имея при этом сопоставимый профиль безопасности. Надежда уменьшить неблагоприятные проявления со стороны органов желудочно-кишечного тракта при внутривенном введении препарата не оправдалась – этелкальцетид достоверно не уменьшал указанные проявления в сравнении с цинакалцетом. Высокая приверженность к лечению, отчетливое снижение уровня паратиреоидного гормона, фосфора и FGF23 могут послужить основой для будущего крупного рандомизированного контролируемого исследования, которое бы продемонстрировало, что улучшение контроля лабораторных показателей вторичного гиперпаратиреоза при применении этелкальцетида у диализных пациентов приводит к улучшению сердечно-сосудистой и общей выживаемости, а также – к улучшению качества жизни.

РЕКЛАМА



ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)