ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ У ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

ВВЕДЕНИЕ

Интерес к сложной взаимосвязи между почка­ми и плацентой появился с самого начала разви­тия современной медицины. Важность дифферен­циального диагноза между существующей пато­логией почек, усугубляющейся во время гестации и беременностью, осложненной протеинурией и гипертензией, была подчеркнута более века назад [1]. Распространенность хронической болезни по­чек (ХБП) и преэклампсии (ПЭ) увеличивается. Преэклампсия осложняет 12-21 % всех беремен­ностей [1, 2], в то время как хроническая болезнь почек поражает 2-3 % женщин детородного воз­раста [3, 5].

Дифференциальная диагностика между ПЭ и ХБП по-прежнему остаётся актуальной пробле­мой. Определения обоих этих заболеваний были недавно пересмотрены, и в одном, и в другом направлениях ведутся активные исследования в поисках путей ранней диагностики [4, 5]. Гломерулонефрит, так же как и другие системные вос­палительные заболевания, может дебютировать, рецидивировать и прогрессировать во время бере­менности. Поражения клубочков, такие как IgA- нефропатия, могут вызывать протеинурию или гипертензию, в том числе во время беременности [6, 7]. Отличие преэклампсии от ХБП имеет важ­ное клиническое значение. Так как для клиниче­ской картины ПЭ характерно более агрессивное и бурное течение, то при тяжёлых формах рацио­нально досрочное родоразрешение, в то время как в случае ХБП целесообразна тактика выжидания и наблюдения [2].

Недавние исследования подчеркнули связь между ПЭ и развитием терминальной стадии по­чечной недостаточности (тПН) в отдалённом пе­риоде [5, 7]. В частности, в одном из проведённых когортных исследований более чем одного мил­лиона женщин с наличием от одной до трёх бе­ременностей, сообщается, что ПЭ можно считать клиническим маркером увеличения риска после­дующего развития тПН. В основе связи ПЭ с вы­соким риском развития тПН, по-видимому, лежит генерализованная эндотелиальная дисфункция, возникшая при ПЭ и персистирующая в даль­нейшем на протяжении всей жизни. Этот риск особенно высокий, если последствием ПЭ стало рождение ребёнка с задержкой внутриутробного роста или преждевременные роды, либо если ПЭ встречалась более чем в одной беременности [5].

Несмотря на большой интерес к этому слож­ному вопросу, на данный момент отсутствуют достоверные клинические критерии или биомар­керы, необходимые для проведения дифференци­ального диагноза между ХБП и ПЭ.

Вопросы этиологии и патогенеза преэклампсии до сих пор остаются дискутабельными. Су­ществуют доказательства, указывающие на то, что гипертензия, протеинурия и генерализованная эндотелиальная дисфункция непосредственно вы­званы дисбалансом в синтезе плацентарных про- и антиангиогенных молекул. В частности, дисба­ланс sFlt-1 и PlGF, как маркер генерализованной эндотелиальной дисфункции, как полагают, имеет решающее значение в патогенезе развития преэклампсии [8, 9]. При нормальном развитии пла­центы ключевую роль в регуляции роста и диф­ференциации трофобласта, ангиогенезе ворсин хориона и ремоделировании материнских спи­ральных артерий играют васкулоэндотелиальный фактор роста и PlGF [8, 9]. При преэклампсии не­достаточная инвазия трофобласта приводит к на­рушению перфузии, гипоксии/ишемии и окисли­тельному стрессу [10]. Такое состояние вызывает гиперактивацию гипоксия-индуцируемого фак­тора 1a, который является основным фактором клеточного ответа на гипоксию [11]. Гипоксия- индуцируемый фактор 1а активирует гены, спо­собствующие повышенной экспрессии проангиогенного васкулоэндотелиального фактора роста и антиангиогенного sFlt-1 [12]. Аномально повы­шенные концентрации плацентарного и цирку­лирующего sFlt-1, индуцированнного гипоксией и окислительным стрессом, ингибируют свобод­ный васулоэндотелиальный фактор роста и PlGF, внося свой вклад в патологический плацентарный ангиогенез и генерализованную эндотелиальную дисфункцию [12]. В последнее время отмечается, что васкулоэндотелиальный фактор роста, спец­ифически продуцируемый подоцитами, необхо­дим для поддержания целостности клубочкового фильтрационного барьера [13].

Выявление дисбаланса sFlt-1/PlGF в качестве ключевого звена патогенеза преэклампсии при­вело к появлению новых диагностических и тера­певтических перспектив. Оба фактора можно об­наружить в материнском кровотоке как минимум за пять недель до начала клинической картины преэклампсии [14, 15]. При нормально протека­ющей беременности, уровень sFlt-1 в сыворотке матери непрерывно увеличивается на протяже­нии всей беременности тогда как уровень PlGF увеличивается до середины III триместра, а затем уменьшается к концу беременности [16]. С пато­физиологической точки зрения можно предполо­жить, что серологическая картина при ХБП будет отличаться от таковой при преэклампсии в связи с тем, что у пациенток с ХБП отсутствует патоло­гический вариант инвазии трофобласта. Соглас­но этой гипотезе, отношение sFlt-1/PlGF должно быть нормальным у беременных с ХБП, несмотря на протеинурию или гипертензию, что позволит дифференцировать эти состояния.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в отделении пато­логии беременности клиники акушерства и гине­кологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России.

Согласно критериям включения, произведён отбор пациенток, у которых было получено и под­писано информированное согласие с последую­щим забором образца крови.

В исследуемую группу вошли 36 пациенток с ПЭ, в контрольную группу (КГ) - 46 беременных женщин с ХБП и в группу сравнения - 40 сомати­чески здоровых пациенток с физиологически про­текающей беременностью.

Критериями преэклампсии являлась гипертен­зия с систолическим артериальным давлением >140 мм рт. ст. и/или диастолическим артериаль­ным давлением >90 мм рт. ст., наличие протеи- нурии >0,3 г/24 ч после 20 нед беременности у женщины без эпизодов подъёма артериального давления в анамнезе. Критериями включения в КГ беременных с наличием ХБП являлись про­должающиеся в течение >3 мес нарушения ана­томического строения или функции почек (по данным лабораторных данных) или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин. СКФ была рассчитана по формулам Кокрофта-Голта и MDRD по данным, получен­ным за 3 мес до зачатия, либо по данным креатинина сыворотки, измеренном при первом визите на сроке беременности до 20 нед. В интересах исследования были включены только пациенты с ранее установленным диагнозом ХБП и наличием симптоматики в виде гипертензии и протеинурии не менее 0,3 г/24 ч. Таким образом, клиническая и лабораторная картина была аналогична критериям преэклампсии. Структура пациенток с ХБП была представлена следующей патологией: верифици­рованная до беременности патология клубочков (IgA-нефропатия) (23,9 %), диффузные заболева­ния соединительной ткани (23,9 %), хронический нефритический синдром (13 %), мультикистозное поражение почек (4,3 %), трансплантированная почка (13 %), гипоплазия почки (4,3 %) и един­ственная почка (17,5 %). У всех пациенток в КГ и группе ПЭ функция почек была нормальной (СКФ > 90 мл/мин); в группе сравнения - у 38 пациен­ток с ХБП I стадии, у 4 пациенток - ХБП II ст., у двух пациенток - ХБП Ша ст., у двух пациен­ток - ХБП IV ст. Одна пациентка из группы срав­нения с ХБП IV стадии была исключена в связи антенатальной гибелью плода. Пациентки группы сравнения имели нормально протекающую бере­менность без признаков преэклампсии, ХБП или других заболеваний матери или плода. Критерия­ми невключения являлись беременность двойней, врождённые пороки развития плода.

Во всех трёх группах был осуществлён анализ следующих показателей: суточная протеинурия, сывороточный креатинин, скорость клубочковой фильтрации, альбумин сыворотки, артериальное давление, возраст, паритет, срок гестации в мо­мент исследования, срок и способ родоразрешения, осложнения беременности и родов, масса плода при рождении, оценка по шкале Апгар. У каждой пациентки был осуществлён забор веноз­ной крови в объеме 2 мл. Все образцы анализи­ровались одновременно. Уровни сыворотки sFlt-1 и PlGF были определены параллельно с помо­щью иммуноанализа (Elecsys, Roche, Penzberg, Germany) с использованием иммуноанализатора Cobas-e-411 согласно инструкциям изготовителя.

Статистический анализ полученных результа­тов проводили с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов. Для анализа и оценки полученных данных при­меняли стандартные методы описательной ста­тистики. Центральные тенденции при нормаль­ном распределении признака оценивали по вели­чине средних значений и среднеквадратического отклонения (Μ±σ); при асимметричном - по ме­диане и квартилям. Статистическую значимость межгрупповых различий количественных пере­менных определяли с помощью дисперсионного анализа (ANOVA), критерия Манна-Уитни или Уилкоксона, бинарных переменных - с помощью Х²-критерия. Определение поправки Бонферрони использовалось для ретроспективного анализа между двумя группами параметрических дан­ных, для непараметрических данных использо­вался критерий Краскела-Уоллиса и хи-квадрат. ROC-анализ был использован для определения пороговых значений измерений sFlt-1, PlGF и их оотношения. Нулевую гипотезу (ошибка перво­го рода) отвергали при p<0,05. Для расчетов ис­пользовали пакет прикладных статистических программ «Statistica Ver. 8.0» («StatSoft, Inc.», США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Были выявлены существенные различия уровней сывороточного sFlt-1 и PlGF между ПЭ и группой сравнения (ХБП) и между ПЭ и кон­трольной группой (КГ), тогда как между КГ и ХБП не было обнаружено различий (табл. 1). Уровень белка sFlt-1 был значительно увеличен в ПЭ по сравнению с ХБП и КГ (5.12- и 4.25-крат­но выше соответственно, р<0,0001). Уровни сы­вороточного PlGF были значительно уменьшены в ПЭ относительно как ХБП, так и КГ (в 17,4 и 12,5 раза ниже соответственно, р<0,0001). Ана­лиз ROC-кривой показал, что пороговая концен­трация (cut off point) sFlt-1 для различения ПЭ и ХБП была равна 7715 пг/мл (чувствительность 97 %, специфичность 96 %), а для PlGF - 88,15 пг/мл (чувствительность 90 %, специфичность 100 %). Отношение sFlt-1/PlGF было значительно увеличено в ПЭ по сравнению с ХБП и контро­лем (примерно в 25 раз выше в обеих группах, р<0,0001), но существенной разницы между ХБП и КГ не было выявлено (см. табл. 1, рисунок) При анализе ROC-кривой было выявлено пороговое значение отношения sFlt-1/PlGF для различия ПЭ и ХБП, равное 150,75 (чувствительность 100 %, специфичность 100 %). Тем не менее, поскольку нет перекрытия пределов, любое значение меж­ду 137,69 и 160,9 может быть в равной степени использовано для дифференциального диагноза двух патологий.

Данные сравнительной популяционной ха­рактеристики приведены в табл. 2. Протеинурия, по определению, отсутствующая в контрольной группе, была значительно выше в группе пациен­ток, у которых развилась ПЭ, чем в группе паци­енток с ХБП и ГС. Клинические исходы отлича­лись у пациенток с ПЭ и были менее благоприят­ными по сравнению с КГ и ГС (см. табл. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Основные результаты нашего исследования должны были подтвердить наличие разницы в ис­ходах беременности при ПЭ и ХБП, а также воз­можности дифференциальной диагностики с по­мощью специфических циркулирующих биомар­керов (см. табл. 1, рисунок). Метод определения отношения sFlt-1/PlGF позволил дифференциро­вать два этих состояния, а превышение порогово­го значения более 150 может быть использовано в клинической практике в качестве лабораторно­го дифференциально-диагностического критерия преэклампсии.

Таким образом, наше исследование демонстри­рует разницу патогенеза осложнений беременно­сти при ХБП и ПЭ. В первом случае они связа­ны с экстрагенитальной патологией, при которой концентрация маркеров плацентации не отличает­ся от уровней маркеров в сыворотке пациенток с нормально протекающей беременностью. При ПЭ патогенез осложнений связан с первичным дефек­том плацентации.

Своевременное выявление паци­енток с ХБП должно способствовать разработке оптимальной стратегии ведения беременности. При строгом контроле лабораторных показателей, даже при выраженной протеинурии, возможно пролонгирование беремен­ности у пациенток с ХБП и достиже­ние оптимального срока гестации на момент родоразрешения, в то время как при тяжёлой ПЭ агрессивное те­чение заболевания и высокий риск ассоциированных с ПЭ осложнений требуют досрочного прерывания бе­ременности. Установленный диагноз ХБП в послеродовом периоде может дать возможность планирования путей диагностики и терапии для пациентов, которые, в противном случае, могли бы остаться без внимания узких специалистов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, определение отношения sFlt-1/ PlGF на данный момент является единственным дифференциально-диагностическим биомарке­ром преэклампсии. Наше исследование показыва­ет различия, связанные с беременностью ослож­нений при ХБП и ПЭ. Можно предположить, что sFlt-1 является распространенным антиангиоген- ным маркером, который, как ожидается, будет увеличен при обоих патологических состояни­ях. Вероятно, при ХБП сосудистое повреждение ограничено почкой, тогда как ишимезированная плацента при ПЭ высвобождает антиангиогенные и провоспалительные молекулы в материнское кровообращение, вызывающее генерализованное повреждение эндотелия.