Клиническая оценка показателей функции внешнего дыхания у пациентов с хронической болезнью почек 5-й стадии

ВВЕДЕНИЕ

В последнее время заболеваемость хрониче­ской болезнью почек (ХБП) постоянно растет на 6 % в год [1], причиной чего, вероятно, является увеличение распространенности в популяции ожирения сахарного диабета, заболеваний, пора­жающих сосудистую систему почек, а также уве­личение продолжительности жизни населения. [2]. В настоящий момент существует представ­ление, что болезни почек наравне с сосудистыми заболеваниями, диабетом, онкологическими и легочными заболеваниями являются основными причинами смертности [3]. В нашей стране по­рядка 15 млн человек с ХБП, у 90-95 % из них причиной смерти являются осложнения данно­го заболевания, 41 500 пациентов в год теряют трудоспособность. В России в 2015 году заме­стительную почечную терапию получили около 44 000 больных с ХБП, прирост таких пациентов в год составляет около 11,6 % [4]. В среднем воз­раст пациентов, получающих заместительную по­чечную терапию, - 47 лет, то есть приходится на трудоспособное население.

Состояние бронхолегочной системы у пациен­тов с ХБП до сих пор является предметом изуче­ния, что обусловлено неяркой клинической карти­ной бронхопульмональных осложнений при ХБП. Легкие могут часто поражаться при патологии почек, распространенность дисфункции легких встречается чаще при прогрессировании ХБП, до 10 % для рестриктивной и 16 % для обструктивной дисфункции легких. Показано, что по мере того, как скорость клубочковой фильтрации (СКФ) падает, дисфункция дыхательных мышц становится все более распространенной. Соглас­но данным литературы [5, 6] нарушение функций легких, возможно, является результатом воздей­ствия циркулирующих уремических токсинов, а также косвенно возникает из-за перегрузки жид­костью, анемии, подавления иммунитета, чрез­мерной кальцификации, недоедания, нарушения электролитного баланса у пациентов с терминаль­ной стадией ХБП.

Проведенные исследования позволили выявить обратную корреляцию между продолжительно­стью диализа и объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), жизненной емкостью легких (ЖЕЛ) и индексом Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), а также между силой дыхательной мышцы и па­раметрами ЖЕЛ, минутной вентиляцией легких (МВЛ) у пациентов с гемодиализом. Обнаружены взаимосвязь между состоянием функции внеш­него дыхания (ФВД) и нарушением центральной и периферической гемодинамики у пациентов с ХБП, снижение диффузионной легочной способ­ности у этих больных, однако отсутствуют дан­ные подобных исследований с участием здоровой популяции [7].

Когда развивается ХБП, больные страдают из-за состояния перегрузки жидкостью, которое способно вызывать отек легких, плевральный вы­пот, рестриктивные и обструктивные нарушения проходимости дыхательных путей. ХБП, кроме того, сопряжена с такими патологиями функций дыхания, как ХОБЛ или синдром апноэ во сне. Из­менения параметров ФВД при ХБП встречаются существенно чаще поражения органов дыхания, прогрессируют по мере развития дисфункции по­чек и больше всего выражены в терминальной стадии ХБП. У таких пациентов имеется сниже­ние показателей ФВД, основой которых являются не только нарушение механики дыхания и диф­фузионной способности легких, но и изменение силы дыхательных мышц вдоха и выдоха, а так­же центральной регуляции дыхания. Программ­ный гемодиализ не устраняет нарушений ФВД и диффузионной способности легких у пациентов с ХБП. Следовательно, изменения функции аппара­та дыхания являются типичными для больных с ХБП, и их уточнение имеет важное прогностиче­ское значение [8]. В связи с этим целью настоя­щего исследования явилась диагностика и клини­ческая оценка поражения дыхательной системы у больных на высокопоточном гемодиализе для оптимизации лечения больных хронической бо­лезнью почек.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Исследование было проведено на базе Центра диализа Санкт-Петербурга. Исследовались 60 че­ловек, из них 30 мужчин и 30 женщин. Рассматри­вались 2 группы: основная - больные хроническим гломерулонефритом (у 17 больных диагноз был подтвержден морфологически) с ХБП 5 стадии, находящиеся на терапии гемодиализом (n=30; 17 (57 %) мужчин, 13 (43 %) женщин). Группу срав­нения составили пациенты, не получающие диа­лиз (n=30; 13 (43 %) мужчин, 17 (57 %) женщин). Сравнивали показателей ФВД в группах, также осуществлялось сравнение анамнестических дан­ных, общефизикальных данных в группах для выявления возможного влияния их на результаты спирометрии. Основные клинические параметры исследуемых пациентов представлены в табл. 1.

Критерии включения: пациенты основной группы страдали хроническим гломерулонефритом с исходом в гломерулосклероз, хронической болезнью почек 5 стадии, получали терапию про­граммным гемодиализом.

В группу сравнения включали лиц, не полу­чающих диализ.

Критериями исключения являлись наличие ле­гочной патологии, использование ингаляционных лекарственных средств.

Изучали анамнестические данные пациентов: стаж курения, наличие острых и хронических ле­гочных заболеваний, артериальной гипертензии.

Использовали лабораторные методы исследо­вания: клинический анализ крови осуществлялся на гематологическом анализаторе ADVIA 2012 (Германия); биохимический анализ крови - с по­мощью анализатора OlympusAU 680 (Япония). Определяли уровень гемоглобина (целевые по­казатели уровня гемоглобина крови для пациен­тов, находящихся на программном гемодиализе, составляли 100-120 г/л), гематокрита, количество эритроцитов, железа, ферритин, СРБ (целевые значения СРБ < 2 г/л), триглицериды, холестерин, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липо- протеиды низкой плотности (ЛПНП), коэффици­ент атерогенности.

Всем пациентам проводилась спирометрия на аппарате «СПИРО С-100» (Россия), позволяю­щем автоматически производить измерение и расчет показателей функции внешнего дыхания. Результаты оценивались с помощью тестов ЖЕЛ, форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ), ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МВЛ по крайней мере трижды и выбором максимальных значений. Показатели тестов ЖЕЛ, ФЖЕЛ определялись при выполнении соответствующих маневров. По­лученные результаты сравнивались с должными величинами. Должная МВЛ вычислялась с помо­щью формулы: МВЛ = ДОмакс х ЧДмакс. Оценка результатов проводилась согласно рекомендациям по интерпретации данных спирометрии [9].

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием общепринятых па­раметрических методов. Применяли стандартные методы описательной статистики. Центральные тенденции при нормальном распределении при­знака оценивали по величине средних значений и стандартной ошибки среднего значения. Стати­стическую значимость межгрупповых различий количественных переменных определяли с помо­щью дисперсионного анализа (ANOVA), критерия Манна - Уитни или Уилкоксона, бинарных пере­менных - с помощью х²-критерия. Для оценки вза­имосвязи двух переменных использовали корреля­ционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs). Нуле­вую гипотезу (ошибка первого рода) отвергали при p<0,05. Для расчетов использовали пакет приклад­ных статистических программ ««GraphPadPrism 8» («GraphPadSoftware», США) и «Microsoft Excel 14.0» («Microsoft Office 2010», США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В первой группе пациентов средний возраст мужчин 47±14 лет, женщин - 52±15 года. В груп­пе сравнения средний возраст мужчин составил 54±15 года, а женщин 46±16 лет. Достоверных различий между возрастом групп выявлено не было (р=0,92).

Среднее значение массы тела в основной группе у мужчин составило 85±12 кг, женщин 53±15 кг; а в группе сравнения у мужчин 79±8, у женщин 63±9 кг. Масса тела в двух группах до­стоверно не отличалась (p=0,11).

Средний индекс массы тела (ИМТ) в группе пациентов с ХБП у мужчин равен 24,8 ±5 кг/м², женщин - 32,9±7 кг/м². В группе сравнения сред­ний ИМТ мужчин составил 25,8±4 кг/м²; а жен­щин 22,8±3 кг/м². Достоверных различий между ИМТ в группах в целом не выявлено (р=0,40).

В результате проведенного исследования вы­явлено, что среди 30 человек из первой группы 8 пациентов (27 %) имели стаж курения от 10 до 26 лет. Из группы сравнения 13 человек (43 ⁰%) имели стаж курения от 3 до 40 лет. Достоверно число курящих в обеих группах не отличалось, χ² = 0,636 (р=0,43).

Артериальная гипертензия у пациентов первой группы встречалась у 26 (87 ⁰%) из 30 исследуе­мых пациентов. Артериальная гипертензия среди людей из группы сравнения была выявлена у 18 (60 %) из 30 человек.

Анемический синдром был выявлен у 27 чело­век (93 %) первой группы, у 25 человек (89 %) - компенсирован (компенсированным считался ане­мический синдром, если значения гемоглобина у гемодиализных пациентов были в пределах 100­120 г/л), у 2 человек (4 %) - не компенсирован.

Уровень общего холестерина (ОХС) у 77 % па­циентов основной группы соответствовал реко­мендованным значениям. У 29 % обнаружилось повышение уровня триглицеридов. У большин­ства пациентов, получающих терапию гемодиали­зом, уровни ЛПВП и С-реактивного белка (СРБ) - в пределах целевых значений (рисунок).

Полученные средние значения параметров функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МВЛ) и рассчитанные зна­чения стандартной ошибки среднего значения у 30 пациентов с ХБП и 30 пациентов из группы сравнения представлены в табл. 2.

Данные о выявленных вентиляционных нару­шениях у пациентов основной группы и группы сравнения представлены в табл. 3.

Исследуемые показатели спирометрии (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МВЛ) достоверно не различались у пациентов из основной группы и группы сравнения. Корреляционной связи меж­ду длительностью ЗПТ и ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МВЛ выявлено не было в группе в целом (р>0,05).

У пациентов, находящихся на лечении гемо­диализом 7-54 месяцев, среднее значение ОФВ1/ ФЖЕЛ составило 111±18 %; мужчины, получаю­щие терапию 68-80 месяцев имели среднее значе­ние ОФВ1/ФЖЕЛ 91±15 %; у пациентов мужско­го пола, находящихся на лечении гемодиализом 138-152 месяца, среднее значение ОФВ1/ФЖЕЛ составило 90±13 %. Была обнаружена отрицатель­ная корреляция показателей заместительной по­чечной терапии (ЗПТ) и ОФВ1/ФЖЕЛ у мужчин: Rs = -0,621 p<0,05.

Для пациенток, получавших гемодиализную терапию в течение 4-13 месяцев, средняя ФЖЕЛ составила 99 %±14; у пациенток, находящихся на лечении гемодиализом 19-63 месяцев, средний результат ФЖЕЛ равнялся 91±18 %; а у женщин, получающих лечение программным гемодиали­зом 118-156 месяцев, данный параметр в среднем равен 68±3 %. При проведении корреляционного анализа была выявлена достоверная связь между длительностью ЗПТ и ФЖЕЛ у женщин: .), Rs = -0,647 p<0,05.

В результате проведенных расчетов обнаружена отрицательная взаимосвязь между уровнем СРБ и ФЖЕЛ (Rs = -0,3969 p<0,05), а также отрицатель­ная корреляционная связь между уровнем тригли­церидов и ОФВ₁/ФЖЕЛ (Rs = -0,283 p<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Наблюдающийся анемический синдром при­водит к ухудшению насыщения гемоглобина кис­лородом [10, 11]. Снижение ОФВ1 у 20 % и МВЛ у 13 % пациентов группы сравнения может быть связано с более длительным стажем курения у лиц данной группы. Обнаруженная отрицатель­ная корреляционная связь между СРБ и ФЖЕЛ (р=0,04) у пациентов с ХБП 5 стадии, возможно, обусловлена диализной саркопенией, что также описано в мировой литературе [12].

Повышение уровня триглицеридов у 29 % па­циентов, получающих терапию гемодиализом, и полученная отрицательная корреляционная взаи­мосвязь между уровнем триглицеридов и ОФВ₁/ ФЖЕЛ (р=0,02) согласуются с данными литера­туры [13]. Можно предположить, что наблюдаю­щаяся у пациентов с ХБП дислипидемия связана в основном с нарушением активности печеночных ферментов, которые влияют на метаболизм ли­пидов. Дислипидемия и процессы хронического воспаления способствуют развитию атероскле­ротических поражений сосудов, повышению ар­териального давления и служат неблагоприятным фактором, приводящим к увеличению риска смер­ти у пациентов, получающих терапию гемодиали­зом [14].

Полученные средние значения показателей спирометрии в пределах нормы, что не позволя­ет утверждать о наличии существенных измене­ний параметров ФВД у пациентов, получающих терапию гемодиализом. Обнаруженная у женщин корреляционная связь между длительностью ЗПТ и ФЖЕЛ (р=0,02) может быть обусловлена боль­шим ИМТ у женщин по сравнению с мужчинами. Выявленная у мужчин корреляция между длитель­ностью ЗПТ и ОФВ1/ФЖЕЛ (р=0,01), вероятно, связана с преобладаем среди курящих пациентов мужчин, а также большей частотой анемического синдрома в этой группе.

Таким образом, на показатели дыхательных тестов влияет множество факторов, в том числе длительность ЗПТ, повышенная масса тела, ане­мия, дислипидемия, уровень СРБ. Довольно ча­сто у исследованных пациентов, длительно по­лучающих гемодиализную терапию, наблюдалось снижение показателей ОФВ1/ФЖЕЛ у мужчин и ФЖЕЛ у женщин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенной работы были по­лучены данные, подтверждающие влияние гемодиализной терапии на показатели функции внешнего дыхания. Отмечено, что снижение ФЖЕЛ сопровождается ростом уровня СРБ. По­вышение уровня триглицеридов коррелирова­ло со снижением показателя ОФВ₁/ФЖЕЛ. Для женщин, длительно получающих терапию про­граммным гемодиализом, характерно уменьше­ние показателей ФЖЕЛ. У мужчин наблюдалось снижение показателей теста ОФВ1/ФЖЕЛ про­порционально длительности лечения гемодиали­зом. Значимого изменения средних значений по­казателей спирометрии у пациентов, длительно получающих терапию гемодиализом, выявлено не было.