Preview

Нефрология

Расширенный поиск

Клиническая оценка показателей функции внешнего дыхания у пациентов с хронической болезнью почек 5-й стадии

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-47-52

Полный текст:

Аннотация

Введение. Хроническая болезнь почек является не только локализованной болезнью, но также затрагивает практически все системы органов. Поражения дыхательной системы у таких пациентов часто недооцениваются в клинической практике.

Цель - диагностика и клиническая оценка поражения дыхательной системы у больных на высокопоточном гемодиализе для оптимизации лечения больных хронической болезнью почек.

Пациенты и методы. В исследовании приняли участие 60 человек. Рассматривались две группы: основная - больные хроническим гломерулонефритом (у 17 больных диагноз был подтвержден морфологически) с хронической болезнью почек (ХБП) 5 стадии, получающие терапию гемодиализом (n=30), и группа сравнения - пациенты не получающие диализ (n=30). У всех обследованных изучали стаж курения, результаты клинического и биохимического анализов крови, проводили исследование показателей функции внешнего дыхания (жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), ОФВ1/ФЖЕЛ, минутной вентиляции легких (МВЛ)).

Результаты. Средний индекс массы тела (ИМТ) в основной группе пациентов был равен 28±6 кг/м2, в группе сравнения средний ИМТ - 24±3 кг/м2. ИМТ в группах в целом достоверно не отличался (p=0,40). Уровень триглицеридов был повышен у 29% пациентов основной группы. Достоверных различий исследуемых тестов спирометрии (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МВЛ) среди пациентов основной группы и группы сравнения выявлено не было (р>0,05).

Заключение. Для женщин, длительно получающих терапию программным гемодиализом, характерно снижение показателя ФЖЕЛ, у мужчин наблюдается снижение ОФВ1/ФЖЕЛ пропорционально длительности лечения гемодиализом. При повышении уровня С-реактивного белка у пациентов с ХБП пятой стадии обнаружено снижение показателя ФЖЕЛ, повышение уровня триглицеридов сопровождалось снижением ОФВ1/ФЖЕЛ.

Для цитирования:


Шишкин А.Н., Князева А.И., Голодова А.О., Васильева Г.В. Клиническая оценка показателей функции внешнего дыхания у пациентов с хронической болезнью почек 5-й стадии. Нефрология. 2019;23(4):47-52. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-47-52

For citation:


Shishkin A.N., Kniazevа A.I., Golodova A.O., Vasileva G.V. Clinical evaluation of indicators of respiratory function in patients with stage 5 chronic kidney disease. Nephrology (Saint-Petersburg). 2019;23(4):47-52. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-47-52

ВВЕДЕНИЕ

В последнее время заболеваемость хрониче­ской болезнью почек (ХБП) постоянно растет на 6 % в год [1], причиной чего, вероятно, является увеличение распространенности в популяции ожирения сахарного диабета, заболеваний, пора­жающих сосудистую систему почек, а также уве­личение продолжительности жизни населения. [2]. В настоящий момент существует представ­ление, что болезни почек наравне с сосудистыми заболеваниями, диабетом, онкологическими и легочными заболеваниями являются основными причинами смертности [3]. В нашей стране по­рядка 15 млн человек с ХБП, у 90-95 % из них причиной смерти являются осложнения данно­го заболевания, 41 500 пациентов в год теряют трудоспособность. В России в 2015 году заме­стительную почечную терапию получили около 44 000 больных с ХБП, прирост таких пациентов в год составляет около 11,6 % [4]. В среднем воз­раст пациентов, получающих заместительную по­чечную терапию, - 47 лет, то есть приходится на трудоспособное население.

Состояние бронхолегочной системы у пациен­тов с ХБП до сих пор является предметом изуче­ния, что обусловлено неяркой клинической карти­ной бронхопульмональных осложнений при ХБП. Легкие могут часто поражаться при патологии почек, распространенность дисфункции легких встречается чаще при прогрессировании ХБП, до 10 % для рестриктивной и 16 % для обструктивной дисфункции легких. Показано, что по мере того, как скорость клубочковой фильтрации (СКФ) падает, дисфункция дыхательных мышц становится все более распространенной. Соглас­но данным литературы [5, 6] нарушение функций легких, возможно, является результатом воздей­ствия циркулирующих уремических токсинов, а также косвенно возникает из-за перегрузки жид­костью, анемии, подавления иммунитета, чрез­мерной кальцификации, недоедания, нарушения электролитного баланса у пациентов с терминаль­ной стадией ХБП.

Проведенные исследования позволили выявить обратную корреляцию между продолжительно­стью диализа и объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), жизненной емкостью легких (ЖЕЛ) и индексом Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), а также между силой дыхательной мышцы и па­раметрами ЖЕЛ, минутной вентиляцией легких (МВЛ) у пациентов с гемодиализом. Обнаружены взаимосвязь между состоянием функции внеш­него дыхания (ФВД) и нарушением центральной и периферической гемодинамики у пациентов с ХБП, снижение диффузионной легочной способ­ности у этих больных, однако отсутствуют дан­ные подобных исследований с участием здоровой популяции [7].

Когда развивается ХБП, больные страдают из-за состояния перегрузки жидкостью, которое способно вызывать отек легких, плевральный вы­пот, рестриктивные и обструктивные нарушения проходимости дыхательных путей. ХБП, кроме того, сопряжена с такими патологиями функций дыхания, как ХОБЛ или синдром апноэ во сне. Из­менения параметров ФВД при ХБП встречаются существенно чаще поражения органов дыхания, прогрессируют по мере развития дисфункции по­чек и больше всего выражены в терминальной стадии ХБП. У таких пациентов имеется сниже­ние показателей ФВД, основой которых являются не только нарушение механики дыхания и диф­фузионной способности легких, но и изменение силы дыхательных мышц вдоха и выдоха, а так­же центральной регуляции дыхания. Программ­ный гемодиализ не устраняет нарушений ФВД и диффузионной способности легких у пациентов с ХБП. Следовательно, изменения функции аппара­та дыхания являются типичными для больных с ХБП, и их уточнение имеет важное прогностиче­ское значение [8]. В связи с этим целью настоя­щего исследования явилась диагностика и клини­ческая оценка поражения дыхательной системы у больных на высокопоточном гемодиализе для оптимизации лечения больных хронической бо­лезнью почек.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Исследование было проведено на базе Центра диализа Санкт-Петербурга. Исследовались 60 че­ловек, из них 30 мужчин и 30 женщин. Рассматри­вались 2 группы: основная - больные хроническим гломерулонефритом (у 17 больных диагноз был подтвержден морфологически) с ХБП 5 стадии, находящиеся на терапии гемодиализом (n=30; 17 (57 %) мужчин, 13 (43 %) женщин). Группу срав­нения составили пациенты, не получающие диа­лиз (n=30; 13 (43 %) мужчин, 17 (57 %) женщин). Сравнивали показателей ФВД в группах, также осуществлялось сравнение анамнестических дан­ных, общефизикальных данных в группах для выявления возможного влияния их на результаты спирометрии. Основные клинические параметры исследуемых пациентов представлены в табл. 1.

Критерии включения: пациенты основной группы страдали хроническим гломерулонефритом с исходом в гломерулосклероз, хронической болезнью почек 5 стадии, получали терапию про­граммным гемодиализом.

 

Таблица 1 / Table 1

Основные клинические параметры исследуемых пациентов, M±m

The main clinical parameters of the studied patients, M ± m

Параметр

Основная группа(n=30)

Группа срав­нения (n=30)

Средний возраст, лет

49±14*

50±16

Средний рост, см

169±7*

168±8

Средний вес, кг

69±10*

71±16

Средний ИМТ, кг/м2

28±6*

24±3

Средняя длительность гемо- диализной терапии, мес.

74±65

-

Примечание. * p<0,05.

В группу сравнения включали лиц, не полу­чающих диализ.

Критериями исключения являлись наличие ле­гочной патологии, использование ингаляционных лекарственных средств.

Изучали анамнестические данные пациентов: стаж курения, наличие острых и хронических ле­гочных заболеваний, артериальной гипертензии.

Использовали лабораторные методы исследо­вания: клинический анализ крови осуществлялся на гематологическом анализаторе ADVIA 2012 (Германия); биохимический анализ крови - с по­мощью анализатора OlympusAU 680 (Япония). Определяли уровень гемоглобина (целевые по­казатели уровня гемоглобина крови для пациен­тов, находящихся на программном гемодиализе, составляли 100-120 г/л), гематокрита, количество эритроцитов, железа, ферритин, СРБ (целевые значения СРБ < 2 г/л), триглицериды, холестерин, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липо- протеиды низкой плотности (ЛПНП), коэффици­ент атерогенности.

Всем пациентам проводилась спирометрия на аппарате «СПИРО С-100» (Россия), позволяю­щем автоматически производить измерение и расчет показателей функции внешнего дыхания. Результаты оценивались с помощью тестов ЖЕЛ, форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ), ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МВЛ по крайней мере трижды и выбором максимальных значений. Показатели тестов ЖЕЛ, ФЖЕЛ определялись при выполнении соответствующих маневров. По­лученные результаты сравнивались с должными величинами. Должная МВЛ вычислялась с помо­щью формулы: МВЛ = ДОмакс х ЧДмакс. Оценка результатов проводилась согласно рекомендациям по интерпретации данных спирометрии [9].

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием общепринятых па­раметрических методов. Применяли стандартные методы описательной статистики. Центральные тенденции при нормальном распределении при­знака оценивали по величине средних значений и стандартной ошибки среднего значения. Стати­стическую значимость межгрупповых различий количественных переменных определяли с помо­щью дисперсионного анализа (ANOVA), критерия Манна - Уитни или Уилкоксона, бинарных пере­менных - с помощью х2-критерия. Для оценки вза­имосвязи двух переменных использовали корреля­ционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs). Нуле­вую гипотезу (ошибка первого рода) отвергали при p<0,05. Для расчетов использовали пакет приклад­ных статистических программ ««GraphPadPrism 8» («GraphPadSoftware», США) и «Microsoft Excel 14.0» («Microsoft Office 2010», США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В первой группе пациентов средний возраст мужчин 47±14 лет, женщин - 52±15 года. В груп­пе сравнения средний возраст мужчин составил 54±15 года, а женщин 46±16 лет. Достоверных различий между возрастом групп выявлено не было (р=0,92).

Среднее значение массы тела в основной группе у мужчин составило 85±12 кг, женщин 53±15 кг; а в группе сравнения у мужчин 79±8, у женщин 63±9 кг. Масса тела в двух группах до­стоверно не отличалась (p=0,11).

Средний индекс массы тела (ИМТ) в группе пациентов с ХБП у мужчин равен 24,8 ±5 кг/м2, женщин - 32,9±7 кг/м2. В группе сравнения сред­ний ИМТ мужчин составил 25,8±4 кг/м2; а жен­щин 22,8±3 кг/м2. Достоверных различий между ИМТ в группах в целом не выявлено (р=0,40).

В результате проведенного исследования вы­явлено, что среди 30 человек из первой группы 8 пациентов (27 %) имели стаж курения от 10 до 26 лет. Из группы сравнения 13 человек (43 0%) имели стаж курения от 3 до 40 лет. Достоверно число курящих в обеих группах не отличалось, χ2 = 0,636 (р=0,43).

Артериальная гипертензия у пациентов первой группы встречалась у 26 (87 0%) из 30 исследуе­мых пациентов. Артериальная гипертензия среди людей из группы сравнения была выявлена у 18 (60 %) из 30 человек.

Анемический синдром был выявлен у 27 чело­век (93 %) первой группы, у 25 человек (89 %) - компенсирован (компенсированным считался ане­мический синдром, если значения гемоглобина у гемодиализных пациентов были в пределах 100­120 г/л), у 2 человек (4 %) - не компенсирован.

Уровень общего холестерина (ОХС) у 77 % па­циентов основной группы соответствовал реко­мендованным значениям. У 29 % обнаружилось повышение уровня триглицеридов. У большин­ства пациентов, получающих терапию гемодиали­зом, уровни ЛПВП и С-реактивного белка (СРБ) - в пределах целевых значений (рисунок).

Полученные средние значения параметров функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МВЛ) и рассчитанные зна­чения стандартной ошибки среднего значения у 30 пациентов с ХБП и 30 пациентов из группы сравнения представлены в табл. 2.

Данные о выявленных вентиляционных нару­шениях у пациентов основной группы и группы сравнения представлены в табл. 3.

 

Таблица 2 / Table 2

Результаты спирометрии, M±m

Spirometry results, M±m

Параметр

Основная груп­па (n=30)

Группа срав­нения (n=30)

ЖЕЛ (%)

91±14

94±16

ЖЕЛ у мужчин (%)

95±22

93±15

ЖЕЛ у женщин (%)

87±13

95±18

↓ ЖЕЛ

9 (29%)*

7 (23%)

ФЖЕЛ (%)

86±24

93±15

ФЖЕЛ у мужчин (%)

91±25

92±19

ФЖЕЛ у женщин (%)

83±24

94±12

↓ ФЖЕЛ

10 (32%)*

7 (23%)

ОФВ1 (%)

96±29

90±12

ОФВ1 у мужчин (%)

105±29

96±12

ОФВ1 у женщин (%)

87±29

86±11

↓ ОФВ1

7 (23%)*

6 (20%)

ОФВ1/ФЖЕЛ (%)

99±19

98±15

ОФВ1/ФЖЕЛ у мужчин (%)

97±15

106±17

ОФВ1/ФЖЕЛ у женщин (%)

96±18

91±9

↓ ОФВ1/ФЖЕЛ

3 (10%)*

-

МВЛ (%)

93±14

97±19

МВЛ у мужчин (%)

100±13

94±12

МВЛ у женщин (%)

82±18

98±23

↓ МВЛ

11 (35%)*

4(13%)

Примечание. * p<0,05.

 

 

Рисунок. Отклонение уровней некоторых лабораторных по­казателей относительно рекомендованных целевых значений (%).

Figure 1. Deviation levels of some laboratory indicators relative to the recommended target values (%).

Примечание. СРБ - С-реактивный белок; ТГ - триглицериды; ОХС - общий холестерин; ЛПВП - липопротеиды высокой плотности; Hb - гемоглобин.

 

Исследуемые показатели спирометрии (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МВЛ) достоверно не различались у пациентов из основной группы и группы сравнения. Корреляционной связи меж­ду длительностью ЗПТ и ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МВЛ выявлено не было в группе в целом (р>0,05).

У пациентов, находящихся на лечении гемо­диализом 7-54 месяцев, среднее значение ОФВ1/ ФЖЕЛ составило 111±18 %; мужчины, получаю­щие терапию 68-80 месяцев имели среднее значе­ние ОФВ1/ФЖЕЛ 91±15 %; у пациентов мужско­го пола, находящихся на лечении гемодиализом 138-152 месяца, среднее значение ОФВ1/ФЖЕЛ составило 90±13 %. Была обнаружена отрицатель­ная корреляция показателей заместительной по­чечной терапии (ЗПТ) и ОФВ1/ФЖЕЛ у мужчин: Rs = -0,621 p<0,05.

Для пациенток, получавших гемодиализную терапию в течение 4-13 месяцев, средняя ФЖЕЛ составила 99 %±14; у пациенток, находящихся на лечении гемодиализом 19-63 месяцев, средний результат ФЖЕЛ равнялся 91±18 %; а у женщин, получающих лечение программным гемодиали­зом 118-156 месяцев, данный параметр в среднем равен 68±3 %. При проведении корреляционного анализа была выявлена достоверная связь между длительностью ЗПТ и ФЖЕЛ у женщин: .), Rs = -0,647 p<0,05.

В результате проведенных расчетов обнаружена отрицательная взаимосвязь между уровнем СРБ и ФЖЕЛ (Rs = -0,3969 p<0,05), а также отрицатель­ная корреляционная связь между уровнем тригли­церидов и ОФВ1/ФЖЕЛ (Rs = -0,283 p<0,05).

 

Таблица 3 / Table 3

Доля пациентов с вентиляционными нарушениями, %

Part of patients with ventilation disorders, %

Характер вентиля­

Основная группа

Группа сравнения

ционных нарушений

(n=30)

(n=30)

Рестриктивный

13,3 % (n=4) *

13,3% (n=4)

Обструктивный

16,7% (n=5) *

13,3% (n=4)

Смешанный

10,0% (n=3) *

6,7% (n=2)

Примечание. * p<0,05.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наблюдающийся анемический синдром при­водит к ухудшению насыщения гемоглобина кис­лородом [10, 11]. Снижение ОФВ1 у 20 % и МВЛ у 13 % пациентов группы сравнения может быть связано с более длительным стажем курения у лиц данной группы. Обнаруженная отрицатель­ная корреляционная связь между СРБ и ФЖЕЛ (р=0,04) у пациентов с ХБП 5 стадии, возможно, обусловлена диализной саркопенией, что также описано в мировой литературе [12].

Повышение уровня триглицеридов у 29 % па­циентов, получающих терапию гемодиализом, и полученная отрицательная корреляционная взаи­мосвязь между уровнем триглицеридов и ОФВ1/ ФЖЕЛ (р=0,02) согласуются с данными литера­туры [13]. Можно предположить, что наблюдаю­щаяся у пациентов с ХБП дислипидемия связана в основном с нарушением активности печеночных ферментов, которые влияют на метаболизм ли­пидов. Дислипидемия и процессы хронического воспаления способствуют развитию атероскле­ротических поражений сосудов, повышению ар­териального давления и служат неблагоприятным фактором, приводящим к увеличению риска смер­ти у пациентов, получающих терапию гемодиали­зом [14].

Полученные средние значения показателей спирометрии в пределах нормы, что не позволя­ет утверждать о наличии существенных измене­ний параметров ФВД у пациентов, получающих терапию гемодиализом. Обнаруженная у женщин корреляционная связь между длительностью ЗПТ и ФЖЕЛ (р=0,02) может быть обусловлена боль­шим ИМТ у женщин по сравнению с мужчинами. Выявленная у мужчин корреляция между длитель­ностью ЗПТ и ОФВ1/ФЖЕЛ (р=0,01), вероятно, связана с преобладаем среди курящих пациентов мужчин, а также большей частотой анемического синдрома в этой группе.

Таким образом, на показатели дыхательных тестов влияет множество факторов, в том числе длительность ЗПТ, повышенная масса тела, ане­мия, дислипидемия, уровень СРБ. Довольно ча­сто у исследованных пациентов, длительно по­лучающих гемодиализную терапию, наблюдалось снижение показателей ОФВ1/ФЖЕЛ у мужчин и ФЖЕЛ у женщин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенной работы были по­лучены данные, подтверждающие влияние гемодиализной терапии на показатели функции внешнего дыхания. Отмечено, что снижение ФЖЕЛ сопровождается ростом уровня СРБ. По­вышение уровня триглицеридов коррелирова­ло со снижением показателя ОФВ1/ФЖЕЛ. Для женщин, длительно получающих терапию про­граммным гемодиализом, характерно уменьше­ние показателей ФЖЕЛ. У мужчин наблюдалось снижение показателей теста ОФВ1/ФЖЕЛ про­порционально длительности лечения гемодиали­зом. Значимого изменения средних значений по­казателей спирометрии у пациентов, длительно получающих терапию гемодиализом, выявлено не было.

Список литературы

1. Covic A, Siriopol D, Voroneanu L. Use of Lung Ultrasound for the Assessment of Volume Status in CKD. Am J Kidney Dis 2018;71(3):412-422. Doi: 10.1053/j.ajkd.2017.10.009

2. Kim SK, Bae JC, Baek J-H et al. Is decreased lung function associated with chronic kidney disease? A retrospective cohort study in Korea. BMJ Open 2018;8(4):1-5. Doi: 10.1136/bmjo-pen-2017-018928

3. Шишкин АН, Кускова ЮА, Челноков БН и др. Сердечнососудистые осложнения у больных с хронической почечной недостаточностью. Нефрология и диализ 2001; 3(2):160-161

4. Томилина НА, Андрусев АМ, Перегудова НГ и др. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 2010-2015 гг Нефрология и диализ 2017;19(4): 2-94 Doi: 10.28996/1680-4422-2017-4suppl-1-95

5. Mukai H, Ming P, Lindholm B et al. Restrictive lung disorder is common in patients with kidney failure and associates with protein-energy wasting, inflammation and cardiovascular disease. PLoS ONE 2018; 13(4): 1-13. Doi: 10.1371/journal.pone.0195585

6. Коростелева НЮ, Румянцев АШ, Смирнов АВ. Показатели транспорта кислорода в организме больных на программном гемодиализе. Нефрология 2012; 16 (3-1): 93-97

7. Campos I, Chan L, Zhang H, et al. Intradialytic hypoxemia in chronic hemodialysis patients. Blood Purif 2016;41(1-3):177-187. Doi: 10.1159/000441271

8. Вялкина НА, Кляшев СМ, Межонов ЕМ и др. Прогностическое значение нарушения функции внешнего дыхания у больных с терминальной стадией ХПН, получающих программный гемодиализ. Медицинская наука и образование Урала 2015; 2(1):10-12

9. Давыдченко СВ, Бова АА Исследование вентиляционной функции легких в клинической практике. Минск, БГМУ, 2007; 39-46

10. Ruchala P, Nemeth E. The pathophysiology and pharmacology of hepcidin. Trends Pharmacol Sci 2014;35(3):155-161. Doi: 10.1016/j.tips.2014.01.004

11. Лапина ЕС, Батюшин ММ, Гуржиева КС и др. Метаболизм железа и гепсидина у пациентов с хронической болезнью почек c 5Д стадии. Нефрология 2015;19(5):81-85

12. Hancox RJ, Gray AR, Sears MR, Poulton R. Systemic inflammation and lung function: A longitudinal analysis. Respir Med 2016;111:54-59. Doi: 10.1016/j.rmed.2015.12.007

13. Parmar JA, Joshi AG, Chakrabarti M. Dyslipidemia and chronic kidney disease. ISRJ 2014;(3):396-397. Doi: 10.15373/22778179/may2014/123

14. Мартиросян СМ, Космачева ЕД. Оценка особенностей метаболизма липидов у реципиентов почки до и после трансплантации Здоровье и образование в XXI веке 2017;19:263-267 Doi: 10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-12-263-267


Об авторах

А. Н. Шишкин
Санкт-Петербургский государственный университет
Россия

Шишкин Александр Николаевич - докор медицинских наук, профессор, медицинский факультет, заведующий кафедрой факультетской терапии.

199106, Санкт-Петербург, В.О., 21-я линия, д. 8a, Тел.: +7 921-641-33-30



А. И. Князева
Санкт-Петербургский государственный университет
Россия

Князева Алена Игоревна - медицинский факультет, кафедра факультетской терапии.

199106, Санкт-Петербург, В.О., 21-я линия, д. 8a, Тел.: +7 981-854-80-04



А. О. Голодова
Центр Диализа Санкт-Петербург
Россия

Голодова Анастасия Олеговна - врач-нефролог.

194354, Санкт-Петербург, Северный пр., д. 1, Тел.: +7 921-796-15-90



Г. В. Васильева
Центр Диализа Санкт-Петербург
Россия

Васильева Галина Валерьевна - кандидат медицинских наук, главный врач.

194354, Санкт-Петербург, Северный пр., д. 1, Тел.: +7 812-555-14-84



Для цитирования:


Шишкин А.Н., Князева А.И., Голодова А.О., Васильева Г.В. Клиническая оценка показателей функции внешнего дыхания у пациентов с хронической болезнью почек 5-й стадии. Нефрология. 2019;23(4):47-52. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-47-52

For citation:


Shishkin A.N., Kniazevа A.I., Golodova A.O., Vasileva G.V. Clinical evaluation of indicators of respiratory function in patients with stage 5 chronic kidney disease. Nephrology (Saint-Petersburg). 2019;23(4):47-52. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-47-52

Просмотров: 323


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)