Preview

Нефрология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 23, № 4 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

9-26 74
Аннотация

В настоящее время фундаментальная нефрология включает в себя многие разделы смежных наук, дающих новый импульс к пониманию механизмов функционирования почки на молекулярном уровне. Авторы статьи подчеркивают, что в основе функций почек лежат молекулярные системы, включающие разнообразные рецепторы, котранспортеры, насосы и ионные каналы, которые в конечном итоге обеспечивают гомеостаз организма. Фундаментальная нефрология, представляющая собой синтез физиологии и молекулярных ОМИКС-исследований, позволяет врачу более глубоко вникать в сущность патологических процессов, проводить диагностику болезней почек на доклиническом уровне. Тесная взаимосвязь фундаментальной и клинической нефрологии обеспечивает не только трансляцию научных достижений в практику, но и способствует персонификации терапии.

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

27-35 39
Аннотация

Выполнение биопсии почки необходимо для определения этиологии гломерулонефрита (ГН), уточнения тяжести ренального повреждения, выявления других повреждений, связанных или нет с ГН на момент нефробиопсии, и, наконец, для уточнения выраженности хронических изменений, произошедших в результате ГН. Этиология ГН определяется исходя из классификации, включающей 5 групп: иммунокомплексный ГН; ГН, ассоциированный с антинейтрофиль-ными цитоплазматическими антителами (АНЦА-ассоциированный); ГН, ассоциированный с антителами к гломерулярной базальной мембране (анти-ГБМ); ГН, опосредованный моноклональными иммуноглобулинами (MIg) и С3-гломерулопатия. Иммунокомплексный ГН включает различные специфические заболевания, такие как люпус-нефрит, IgA-нефропатия, инфекционно-опосредованный ГН и фибриллярный ГН. АНЦА-ассоциированный ГН, анти-ГБМ ГН и С3-гломерулопатия сами по себе являются специфическими заболеваниями, в то время как ГН, опосредованный MIg, включает пролиферативный ГН с депозитами MIg и болезнь отложения MIg. Таким образом, установление класса ГН и конкретной болезни, относящейся к этому классу, определяет этиологию ГН. Для уточнения этиологии ГН могут потребоваться дополнительные исследования. Тяжесть ГН определяется морфологическим паттерном повреждения: ГН с полулуниями, некротизирующий, диффузный пролиферативный, экссудативный, мембранопролиферативный, мезангиопролиферативный или склерозирующий ГН. Также может присутствовать сопутствующий диагноз, как имеющий отношение к ГН, так и нет, например, диабетический гломерулосклероз, острый тубулярный некроз или тромботическая микроангиопатия. Иногда сопутствующее повреждение может быть поводом для биопсии почки. Длительность течения ГН определяется путем оценки степени гломерулосклероза, тубулярной атрофии, интерстициального фиброза и сосудистого склероза в биоптате. В этом обзоре обобщен подход к стандартизации патоморфологического описания нефробиопсии, включающего необходимые этапы в логической и последовательной форме.

Перевод выполнен Д.А. Майером, Т.О. Мужецкой, А.О. Мухаметдиновой, М.С. Храбровой

36-46 48
Аннотация

Хронический гепатит С (ХГС) является одной из распространенных хронических вирусных инфекций. Современные достижения в терапии ХГС позволили ВОЗ разработать Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016-2021 гг с целью его элиминации к 2030 г. Противовирусные препараты новых поколений обладают терапевтической эффективностью более 98% и широкими показаниями для применения. В то же время, имеются особые группы пациентов, у которых ограничен выбор схемы противовирусной терапии и отличается ее эффективность от общей популяции больных ХГС. В обзорной статье приводятся данные об эпидемиологии, патогенезе, клинических проявлениях ХГС и современных подходах к терапии заболевания. Особое внимание уделено больным с внепеченочными проявлениям хронической ВГС-инфекции.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

47-52 40
Аннотация

Введение. Хроническая болезнь почек является не только локализованной болезнью, но также затрагивает практически все системы органов. Поражения дыхательной системы у таких пациентов часто недооцениваются в клинической практике.

Цель - диагностика и клиническая оценка поражения дыхательной системы у больных на высокопоточном гемодиализе для оптимизации лечения больных хронической болезнью почек.

Пациенты и методы. В исследовании приняли участие 60 человек. Рассматривались две группы: основная - больные хроническим гломерулонефритом (у 17 больных диагноз был подтвержден морфологически) с хронической болезнью почек (ХБП) 5 стадии, получающие терапию гемодиализом (n=30), и группа сравнения - пациенты не получающие диализ (n=30). У всех обследованных изучали стаж курения, результаты клинического и биохимического анализов крови, проводили исследование показателей функции внешнего дыхания (жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), ОФВ1/ФЖЕЛ, минутной вентиляции легких (МВЛ)).

Результаты. Средний индекс массы тела (ИМТ) в основной группе пациентов был равен 28±6 кг/м2, в группе сравнения средний ИМТ - 24±3 кг/м2. ИМТ в группах в целом достоверно не отличался (p=0,40). Уровень триглицеридов был повышен у 29% пациентов основной группы. Достоверных различий исследуемых тестов спирометрии (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МВЛ) среди пациентов основной группы и группы сравнения выявлено не было (р>0,05).

Заключение. Для женщин, длительно получающих терапию программным гемодиализом, характерно снижение показателя ФЖЕЛ, у мужчин наблюдается снижение ОФВ1/ФЖЕЛ пропорционально длительности лечения гемодиализом. При повышении уровня С-реактивного белка у пациентов с ХБП пятой стадии обнаружено снижение показателя ФЖЕЛ, повышение уровня триглицеридов сопровождалось снижением ОФВ1/ФЖЕЛ.

53-58 30
Аннотация

Введение. В экспериментальной и клинической медицине появились новые данные и представления о роли так называемых “эктопических” хемосенсорных рецепторов, экспрессированных вне их канонических локализаций. Что касается рецепторов к умами-веществам, то к настоящему времени получены определенные данные как о рецепторах на языке, так и экстраоральных в почках (наиболее известен в качестве лиганда глутамат натрия). При этом функции этих рецепторов до сих пор до конца не ясны.

Цель исследования - с помощью пороговой густометрии оценить чувствительность к лиганду глутаматных рецепторов глутамату натрия при бронхиальной астме и сопоставить с показателями скорости клубочковой фильтрации у одних и тех же пациентов.

Пациенты и методы. Обследовано 54 практически здоровых лица, 55 больных бронхиальной астмой. Для оценки вкусовой чувствительности к глутамату натрия готовили растворы глутамата натрия в концентрациях 0,067; 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5%. Концентрация, при которой ощущался вкус мясного бульона, считалась пороговой концентрацией ощущения вкуса умами. Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по CKD-EPI.

Результаты. У пациентов с бронхиальной астмой выявлена значимая прямая корреляционная зависимость пороговой густометрии от расчетной скорости клубочковой фильтрации (высокая чувствительность к глутамату натрия коррелирует со сниженной скоростью клубочковой фильтрации). Чувствительность к глутамату натрия прямо связана и с показателями, отражающими воспаление (содержанием нейтрофилов, моноцитов в периферической крови, С-реактивного белка, скоростью оседания эритроцитов).

Заключение. При бронхиальной астме с помощью густометрии обнаружен феномен высокой чувствительности к глутамату натрия, что коррелирует со сниженной скоростью клубочковой фильтрации и показателями воспаления. Выдвигается положение о том, что выявленные особенности глутаматергической сигнализации могут служить общим патогенетическим механизмом при бронхиальной астме и хронической болезни почек.

59-64 39
Аннотация

Цель. Оценить влияние продолжительности терапии гемодиализом на состав тела пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии. Изучить кумулятивную выживаемость пациентов, получающих хроническую терапию гемодиализом в зависимости от изменения их состава тела и нутриционного статуса.

Пациенты и методы. 84 пациента с хронической болезнью почек 5 стадии, получавшие лечение в диализном центре Санкт-Петербургской городской больницы № 26 наблюдались в течение 2 лет. Для оценки состава тела и нутриционного статуса использовался аппарат «Диамант-АИСТ».

Результаты. Были выявлены отрицательные корреляции между продолжительностью терапии гемодиализом и оцененными при помощи биоэлектрического импеданса параметрами: с общим объемом жидкости (r=-0,6, p<0,05), безжировой массой (r=-0,558, p<0,05), объемом свободной воды (r=-0,588, p<0,05), жировой массой (r=-0,458, p<0,05), тощей массой тела (r=-0,564, p<0,05), активной клеточной массой (r=-0,5, p<0,05). Также была выявлена статистически значимая разница между кумулятивной выживаемостью пациентов с высокой и низкой жировыми массами тела, умершими в результате кардиоваскулярных событий и в контексте общей смертности.

Заключение. Наше исследование продемонстрировало, что изменения в объемах различных компартментов ассоциировано с продолжительностью получения терапии гемодиализом. Также выявлена статистически значимая разница в выживаемости пациентов с высокими и низкими значениями жировой массы тела.

65-72 30
Аннотация

Цель: уточнить безопасный диапазон значений скорригированного интервала QT и выявить факторы риска, способствующие его увеличению у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом (ГД).

Пациенты и методы. 70 пациентов (26 мужчин и 44 женщины) с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение программным ГД, наблюдали в течение 5 лет. Средний возраст составил 58,5±14,7 лет. У всех пациентов выполнено традиционное клинико-лабораторной обследование, ЭХОКГ. Скорригиро-ванную на частоту сокращений желудочков величину интервала QT рассчитывали по формуле Framingham. Пациенты были клинически стабильны, нарушения сердечного ритма и проводимости, требующие медикаментозной коррекции, отсутствовали.

Результаты. В течение 5 лет наблюдения умерли 23 пациента. Учитывая разное число мужчин и женщин среди обследуемых, показатели смертности рассчитывали отдельно для каждой из гендерных групп. Для мужчин смертность составила 27%, или 6,7 за 100 пациенто-лет (6,7 на 100 человек в год). Для женщин соответственно 36,4%, или 8,5 за 100 пациенто-лет (8,5 на 100 человек в год). Шанс развития ВСС для мужчин составил 0,37, для женщин 0,57. Таким образом, риск ВСС у женщин был в 1,5 раза выше, чем у мужчин. Нормативы для интервала QT предложены для общей популяции. Мы рассчитали: прогностически значимая величина интервала QT в отношении внезапной сердечной смерти у наших пациентов составила 440 мсек и более; площадь под ROC кривой 0,978 (95% ДИ 0,911-0,998), р=0,0001. Чувствительность 95,6%, специфичность 100%. Ряд определяемых показателей в течение пятилетнего срока наблюдения изменился (дельта). Выявлены корреляции между величиной QT и дельтой индекса массы тела Rs=-0,458 p=0,002; дельтой гемоглобина Rs=-0,338 p=0,025; дельтой ширины распределения тромбоцитов по объему Rs=0,377 p=0,011.

Заключение. Данные нашего исследования позволяют предложить для практического применения изучение в динамике интервала PQ в сопоставлении с динамикой индекса массы тела, уровня гемоглобина и ширины распределения тромбоцитов по объему. Данный подход представляется нам весьма важным в первую очередь у клинически стабильных пациентов при скорригированной на частоту сокращений желудочков величине интервала PQ ≥ 440 мсек.

73-79 23
Аннотация

Цель исследования - оценка взаимосвязи когнитивных функций и биохимических показателей крови белка S100B, нейронспецифичной енолазы у пациентов молодого и среднего возраста с ХБП 1-3 стадии.

Пациенты и методы. Обследовано 108 пациентов молодого и среднего возраста с 1-3 стадией хронической болезнью почек (ХБП). В исследование было включено 70 (64,8%) пациентов с 1 стадией ХБП, 18 (16,6%) пациентов ХБП 2 и 20 (18,5%) пациентов с 3 (а+б) стадией ХБП. Когнитивные нарушения оценивались с помощью опросника MMSE, программного комплекса Status PF.

Результаты. У пациентов с ХБП 2-3 стадии в сравнении с пациентами с 1 стадией ХБП когнитивные функции были нарушены в большей степени. В этих группах сравнения выявлены статистически значимые различия средней экспозиции простой зрительной моторной реакции (ПЗМР), (р=0,008); минимальной и средней экспозиции сложной зрительномоторной реакции (р=0,004; р=0,0001). Отрицательная статистически значимая корреляционная связь выявлена между величиной белка S100B и скоростью клубочковой фильтрации СКФ (Rs=-0,37; p=0,001). Обнаружены положительные корреляционные взаимосвязи между минимальной экспозицией сложной зрительно-моторной реакцией (СЗМР) и уровнем цистатина С; между средней экспозицией СЗМР и уровнем цистатина С (Rs=0,50, p=0,001; Rs=0,37, p=0,01), а также отрицательная связь между количеством ошибок при выполнении СЗМР и уровнем цистатина С (Rs=-0,33, p=0,02). Определена положительная корреляционная связь между белком S100B и минимальной, средней экспозицией СЗМР (Rs=0,29, p=0,001; Rs=0,39, p=0,001). Слабая положительная корреляционная связь выявлена между величиной белка S100B и количеством запаздываний при оценке реакции на движущийся объект (Rs=0,23; p=0,04). Установлены статистически значимые отрицательные связи между белком S100B и суммарным временем опережения, количеством точных движений в тестах, оценивающих реакцию на движущийся объект (Rs=-0,39, p=0,001; Rs=-0,31, p=0,001). Корреляционных связей между нейроспецифичной енолазой и показателями нейродинамики выявлено не было.

Заключение. У пациентов с ХБП 1-3 стадий выявляются легкие когнитивные нарушения, которые ассоциируются со скоростью клубочковой фильтрации, уровнем цистатина С крови, белка S100B.

80-87 24
Аннотация

Цель. Сравнить качество жизни (КЖ) больных с сахарным диабетом (СД) и без него, получающих лечение гемодиализом (ГД), и оценить влияние фактора диабета на показатели КЖ.

Пациенты и методы. При помощи опросника the Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™) обследовали 192 превалентных больных, находившихся на лечении ГД. Из них 23 пациента страдали СД.

Результаты. По сравнению с ГД пациентами без СД, у больных с СД были существенно ниже показатели физической составляющей КЖ: Физическое функционирование - 30.0 (10.0-45.0) против 65.0 (40.0-80.0) (Me[IQR]), p<0.0001; Боль - 45.0 (32.5-67.5) против 57.5 (45.0-90.0), p=0.046; Суммарный показатель физического здоровья (PCS) - 25.4 (20.5-35.3) против 36.6 (29.8-44.5), p<0.0001. При наличии СД шансы (95% ДИ) того, что показатель шкалы Ролевого физического функционирования будет ниже 50 баллов, были в 6.7 (1.5-29.6) выше, чем при отсутствии СД. У ГД пациентов с СД был также ниже, чем у больных без него, балл по шкале Энергичности: 40.0 (25.0-45.0) vs 45.0 (35.0-60.0), p=0.006. Из числа диализ-специфических шкал опросника у пациентов с СД были ниже показатели Симптомы/проблемы - 64.6 (58.3-70.8) vs 75.0 (62.5-85.4), p=0.012 и Сон - 47.5 (35.0-62.5) vs 57.5 (45.0-72.5), p=0.012. При наличии СД шансы того, что показатель шкалы Трудового статуса будет ниже 50 баллов, были в 7.8 (1.8-34.3) выше, чем при отсутствии СД.

Заключение. Оценки шкал самооценки физического здоровья, Энергичности, Симптомов/проблем, Сна и Трудового статуса были существенно ниже у пациентов ГД, страдающих СД, чем у больных без СД.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

88-95 35
Аннотация

Цель: оценить изменения эндотелийзависимой регуляции тонуса кровеносных сосудов (аорты и верхней брыжеечной артерии) у крыс через 4 месяца после удаления 5/6 почечной ткани.

Материал и методы. Модель ХБП создавали резекцией 5/6 массы почечной ткани. В экспериментальную группу вошли животные (n=12), подвергнутые нефрэкто-мии (НЭ). Контрольную группу составили ложнооперированные (ЛО) крысы (n=10). Исследования реактивности сосудов проводили на кольцевых сегментах длиной 2 мм, которые вырезали из аорты и верхней брыжеечной артерии (ВБА). Всего было подготовлено 23 сегмента аорты и 17 сегментов ВБА от крыс после НЭ и 18 сегментов аорты и 15 сегментов ВБА от контрольных животных. Для измерения силы сокращений препаратов использовали датчик FORT-10 (WPI, USA). Оценивали амплитуду ответов сосудов, предварительно сокращенных фенилэфрином (1 *10-5 М ), на ацетилхолин (АХ, 1 *10-6 М), а также реакцию на АХ в условиях предварительного воздействия ТЭА (1 x10-3 М) и L-NAME (1 x10-4 М).

Результаты. Через 4 месяца после резекции части почечной ткани у крыс развивались артериальная гипертензия - АД в группе НЭ крыс было выше (165, 0±9,8 мм рт.ст) по сравнению с ЛО (127,2±9,7 мм рт. ст., р<0,001), и ремоделирование миокарда (ИММЛЖ у НЭ крыс составлял 2,72±0,11 мг/г по сравнению с 2,35±0,09 мг/ в ЛО группе, р<0,001). НЭ также приводила к уменьшению дилатация фрагментов аорты и ВБА на АХ по сравнению с ЛО животными. В условиях блокады синтеза NO ингибитором NO- синтазы - L-NAME реакция на АХ также была ниже у крыс с НЭ. Предварительная блокада Ca2+-активируемых К+-каналов большой проводимости введением ТЭА приводила к снижению вазодилатации, вызванной АХ, у НЭ крыс по сравнению с ЛО группой.

Заключение. Резекция 5/6 массы ткани почек у крыс вызывает снижение реактивности сосудов на АХ. Дисрегуляция тонуса сосудов связана с нарушением продукции/биодоступности NO, синтезируемого эндотелием и ингибированием механизма эндотелиальной гиперполяризации.

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО НЕФРОЛОГИИ

96-111 32
Аннотация

Обзор посвящен причинам и механизмам возникновения протеинурии при различных заболеваниях, сопровождающихся развитием нефротического синдрома. Проанализирован вклад повреждений основных компонентов клубочкового фильтрационного барьера, включая эндотелий клубочковых капилляров, гломерулярную базальную мембрану и подоциты. Показано, что индукция протеинурии может быть следствием нарушений структуры и функции каждого из названных слоев фильтра, как и его комбинированного повреждения. Уделено особое внимание роли гликокалик-са и его составляющих, а также активных форм кислорода и эндотелиального фактора роста в патогенезе нарушений селективной проницаемости эндотелия капилляров почечных клубочков при болезни минимальных изменений, фокально-сегментарном гломерулосклерозе, преэклампсии, диабетогенной нефропатии. Обсуждается значимость таких генетических нарушений гломерулярной мембраны, как синдромы Пирсона, Альпорта. Отдельно рассматриваются также генные мутации, обусловливающие нарушения структуры и функционирования основных белков актино-вого цитоскелета подоцитов.

112-118 44
Аннотация

Острое повреждение почек (ОПП) в отличие от острой почечной недостаточности является более широким понятием. Даже незначительные изменения экскреторной функции почек оказывают существенное влияние на работу всего организма. Возникновение ОПП увеличивает риск летального исхода, сроки госпитализации и стоимость лечения любой патологии. Цель данного обзора литературы - проанализировать возможности использования ряда маркеров в ранней диагностике различных вариантов ОПП в педиатрии. В обзор включены наиболее изученные и применимые в педиатрической практике маркеры: интерлейкин-18, липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL), молекула повреждения почек-1 (kim-1), цистатин С.

119-122 15
Аннотация

В 2000 г издательство «СпецЛит», опубликовало монографию А.И. Неворотина «Матричный фразеологический сборник: пособие по написанию научной статьи на английском языке». Несмотря на относительно крупный тираж (2000 экземпляров), к настоящему времени эта работа исчезла из продажи и более не переиздавалась. Поэтому возникла необходимость опубликовать основные положения рукописи заново. При этом будет внесен ряд авторских комментариев, примечаний и обновлений. Матричный фразеологический сборник - это своеобразный каталог текстовых образцов из статей, отобранных из передовых англоязычных научных журналов и систематизированных таким образом, что при написании статьи на английском языке российские исследователи могут без особых усилий найти примеры, пригодные для трансформации в текст их собственной работы. Кроме того, основой каждого примера из сборника служит матрица, которая может быть преобразована соответствующим образом, сохраняя семантические и синтаксические отношения между элементами, и, наконец, вставлена в текст.



ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)