Атипичный гемолитико-уремический синдром при гломерулопатиях. Клиническое наблюдение и краткий обзор литературы

По современным представлениям, для развития атипичного гемолитико-уремического синдрома (аГУС) у предрасположенных лиц необходимо воздействие дополнительных факторов, которые сегодня рассматривают как комплемент-активирующие состояния. Наиболее частыми из них являются инфекции, беременность и роды, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, трансплантация костного мозга и солидных органов, некоторые лекарственные препараты. Гораздо реже развитию аГУС предшествуют злокачественная артериальная гипертония и гломерулярные заболевания почек. Приводится клиническое наблюдение пациентки, в течение 10 лет страдающей стероидчувствительным нефротическим синдромом (НС) рецидивирующего течения, у которой после перенесенной вирусной инфекции впервые появились повышение артериального давления, нарушение функции почек, а также развился симптомокомплекс гематологических проявлений тромботической микроангиопатии (ТМА). В представленном наблюдении аГУС развился как «вторая болезнь» у пациентки, с ранее диагностированным гломерулярным заболеванием почек, что привело к быстрому прогрессированию хронической болезни почек с развитием терминальной почечной недостаточности. В пользу этого предположения свидетельствовал характер течения заболевания – на протяжении 10 лет рецидивирующий после вирусной инфекции НС, не сопровождающийся изменениями осадка мочи, артериальной гипертонией, нарушением функции почек, легко купируемый стероидами с быстрым исчезновением протеинурии и нормализацией белковых показателей крови. Изменение клинической картины нефрита после перенесенной инфекции herpes zoster заставило задуматься о развитии второго почечного заболевания иной природы, отличной от хронического гломерулонефрита. Несомненное острое повреждение почек, сочетающееся с тяжелой анемией и тромбоцитопенией, явилось основанием для исключения, в первую очередь, ТМА. Исключение тромботической тромбоцитопенической пурпуры, типичного ГУС и наиболее частых причин вторичной ТМА позволило диагностировать аГУС. Обсуждается роль НС в развитии ТМА. В качестве возможных механизмов рассматриваются гемокоагуляционные нарушения и роль эндотелиального сосудистого фактора роста.

атипичный гемолитико-уремический синдром, нефротический синдром, гломерулопатии

1. Смирнов АВ, Карунная АВ, Добронравов ВА. Нефрологические аспекты комплемент-опосредованной тромботической микроангиопатии. Терапевтический архив 2017;89(6): 34–40. doi: 10.17116/terarkh201789634-40

2. Siegler RL, Brewer ED, Pysher TJ. Hemolytic uremic syndrome associated with glomerular disease. Am Journ Kidney Diseases 1989; XIII(2):144–147. doi: 10.2169/internalmedicine.38.495

3. Morita S, Sakai T, Okamoto N et al. Hemolytic uremic syndrome associated with Immunoglobulin A nephropathy: a case report and review of cases of hemolytic uremic syndrome with glomerular disease. Internal Med 1999;38(6):495–499. doi: 10.2169/internalmedicine.38.495

4. Sürmeli-Döven S, Delibaş A, Gürses İ et al. Hemolytic uremic syndrome and IgA nephropathy in a child: Coincidence or not? The Turkish Journal of Pediatrics 2018;60:81–85. doi: 10.24953/turkjped.2018.01.012.

5. Benz K, Amann K, Dittrich K. Thrombotic microangiopathy as a complication in a patient with focal segmental glomerulosclerosis. Pediatr Nephrol 2007;22:2125–2128. doi: 10.1007/s00467-007-0563-6

6. Manenti L, Gnappi E, Vaglio A et al. Atypical hemolytic uremic syndrome with underlying glomerulopathies. A case series and a review of the literature. Nephrol Dial Transplant 2013;28:22462259. doi: 10.1093/ndt/gft220.

7. Izumi T, Hyodo T, Kikuchi Y et al. An adult with Acute poststreptococcal glomerulonephritis complicated by hemolytic uremic syndrome and nephrotic syndrome. Am Journ Kidney Diseases 2005;46(4):E59–E63. doi: 10.1053/j.ajkd.2005.06.010

8. Kakajiwala A, Bhatti T, Kaplan BS et al. Post-streptococcal glomerulonephritis associated with atypical hemolytic uremic syndrome: to treat or not to treat with eculizumab? Clinical Kidney Journal 2016;9(1):90–96. doi: 10.1093/ckj/sfv119.

9. Parekh M, Konnur A, Gang S. Poststreptococcal Glomerulonephritis with Atypical Hemolytic Uremic Syndrome: An Unusual Presentation. Saudi J Kidney Dis Transpl 2018;29(3):728–731. doi: 10.4103/1319-2442.235201.

10. Буланов НМ, Козловская НЛ, Моисеев СВ и др. Сочетание АНЦА-васкулита и атипичного гемолитико-уремического синдрома у пациентки с мутацией гена DGKE (Клинический разбор). Нефрология и диализ 2018;20(2):212–224. doi: 10.28996/2618-9801-2018-2-212-224

11. Sathe KP, Mehta KP. Coexistence of Atypical Hemolytic Uremic Syndrome with Membranoproliferative Glomerulonephritis and Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies-associated Vasculitis. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27(4):800–804. doi: 10.4103/1319-2442.185267

12. Song D, Wu L, Wang F et al. The spectrum of renal thrombotic microangiopathy in Lupus nephritis. Arthritis Research&Therapy 2013;15:R12–R23. doi: 10.1186/ar4142.

13. Blum D, Blake G. Lupus-associated thrombotic thrombocytopenic purpura-like microangiopathy. World J Nephrol 2015;4(5):528–531. doi: 10.5527/wjn.v4.i5.528.

14. Ono M, Ohashi N, Namikawa A et al. A Rare Case of Lupus Nephritis Presenting as Thrombotic Microangiopathy with Diffuse Pseudotubulization Possibly Caused by Atypical Hemolytic Uremic Syndrome. Intern Med 2018;57:1617–1623. doi: 10.2169/internalmedicine.0228-17

15. Tao J, Lieberman J, Lafayette RA, Kambham N. A rare case of Alport syndrome, atypical hemolytic uremic syndrome and Pauci-immune crescentic glomerulonephritis. BMC Nephrology 2018;19:355–361. doi: 10.1186/s12882-018-1170-4.

16. Noris M, Remuzzi G. Glomerular Diseases Dependent on Complement Activation, Including Atypical Hemolytic Uremic Syndrome, Membranoproliferative Glomerulonephritis, and C3 Glomerulopathy. Am J Kidney Dis 2015;66:359–375. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.03.040.

17. Ankawi GA, Clark WF. Atypical haemolytic uremic syndrome (aHUS) and membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN), different diseases or a spectrum of complement mediated glomerular diseases? BMJ Case Rep 2017.doi:10.1136/bcr-2017-220974

18. Chen G, Liu H, Liu F. A glimpse of the glomerular milieu: from endothelial cells to thrombotic disease in nephrotic syndrome. Microvascular research 2013;89:1–6. doi: 10.1016/j.mvr.2013.06.011

19. Noris M, Mele C, Remuzzi G. Podocyte dysfunction in atypical haemolytic uraemic syndrome. Nature Reviews Nephrology 2015. doi:10.1038/nrneph.2014.250

20. Tkaczyk M, Czupryniak A, Owczarek D et al. Markers of endothelial dysfunction in children with idiopathic nephrotic syndrome. Am J Nephrol 2008;28:197–202. doi: 10.1159/000110088

21. Gao C, Xie R, Yu C et al. Procoagulant activity of erythrocytes and platelets through phosphatidylserine exposure and microparticles release in patients with nephrotic syndrome. Thromb Haemost 2012;107:681–689. doi: 10.1160/TH11-09-0673

22. Burger D, Schok S, Thompson CS et al. Microparticles: biomarkers and beyond. Clin Sci (London) 2013;124:423–441. doi: 10.1042/CS20120309

23. Khan F, Yamakami K, Machmood J et al. Alteration of cell adhesion molecules in human glomerular endothelial cells in response to nephritis-associated plasminogen receptor. Nephron Exp Nephrol 2007;105:e53–e64. doi: 10.1159/000097840

24. Eremina V, Jefferson J, Kowalewska J et al. VEGF inhibition and renal thrombotic microangiopathy. N Engl J Med 2008;358:1129–1136. doi: 10.1056/NEJMoa0707330

25. Keir LS, Firth R, Aponic L et al. VEGF regulates local inhibitory complement proteins in the eye and kidney. J Clin Invest 2017;127(1):199–214. doi: 10.1172/JCI86418

26. Allison SJ. VEGF-complement interactions. Nature Reviews Nephrology 2016. doi:10.1038/nrneph.2016.184

27. Amore A, Conti G, Cirina P et al. Aberrantly glycosylated IgA molecules downregulate the synthesis and secretion of vascular endothelial growth factor in human mesangial cells. Am J Kidney Disease 2000;36:1242–1252. doi: 10.1053/ajkd.2000.19840