Клинический случай мембранозной нефропатии у больного с IgG4-ассоциированным заболеванием

В настоящее время IgG4-ассоциированная болезнь (IgG4-АБ) рассматривается как хроническое мультисистемное иммуноопосредованное состояние неуточненной этиологии, естественное течение которого может имитировать онкологические, инфекционные, ревматологические и другие заболевания. При IgG4-АБ в патологический процесс синхронно или последовательно может быть вовлечен практически любой орган, однако наиболее часто поражаются поджелудочная железа, гепатобилиарный тракт, параорбитальные структуры, слюнные железы, почки, лимфатические узлы. IgG4-ассоциированный тубулоинтерстициальный нефрит является наиболее распространенным почечным проявлением IgG4-АБ. Среди гломерулярных поражений преобладает мембранозная нефропатия. Независимо от органной локализации для больных с IgG4-АБ характерно повышение сывороточного уровня IgG4, однако данный показатель не является специфичным и может быть изменен при других заболеваниях. Во всех случаях подозрения на IgG4-АБ диагноз должен быть подтвержден при гистологическом исследовании. К характерным гистопатологическим изменениям относятся диффузная или очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация с IgG4-положительными плазматическими клетками, сториформный фиброз и облитерирующий флебит. Больные с IgG4-АБ обычно хорошо отвечают на лечение глюкокортикоидами, однако нередко отмечаются рецидивы заболевания, что может потребовать дополнительного использования иммуносупрессантов или ритуксимаба. В связи с невысокой встречаемостью и широкой вариабельностью клинических проявлений заболевание часто остается вовремя недиагностированным. В данной статье описан случай наблюдения молодого мужчины с хроническим рецидивирующим панкреатитом, течение которого осложнилось развитием нефротического синдрома. Морфологическое исследование нефробиоптата позволило не только уточнить генез гломерулярного поражения, но и диагностировать у пациента IgG4-АБ с поражением поджелудочной железы, почек, легких, лимфатических узлов. На фоне монотерапии глюкокортикостероидами достигнута частичная ремиссия заболевания. Представленный случай наглядно демонстрирует трудности диагностики и лечения IgG4-АБ. IgG4- ассоциированная мембранозная нефропатия должна быть включена в дифференциальный диагностический перечень в каждом случае нефротического синдрома, сопровождающегося мультиорганными дисфункциями.

1. Wolfson A, Hamilos D. Recent advances in understanding and managing IgG4-related disease. F1000Res 2017;23(6). pii: F1000 Faculty Rev-185. doi: 10.12688/f1000research.9399.1

2. Yamada K, Yamamoto M, Saeki T et al. New clues to the nature of immunoglobulin G4-related disease: a retrospective Japanese multicenter study of baseline clinical features of 334 cases. Arthritis Research & Therapy 2017;19(1). doi: 10.1186/s13075-017-1467-x

3. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y et al. Comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related disease (IgG4-RD), 2011. Modern Rheumatology 2012;22(1):21–30. doi: 10.1007/s10165-011-0571-z

4. Stone J, Khosroshahi A, Deshpande V et al. Recommendations for the nomenclature of IgG4-related disease and its individual organ system manifestations. Arthritis & Rheumatism 2012;64(10):3061–3067. doi: 10.1002/art.34593

5. Cornell L. IgG4-related kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2012;21:279–288. doi: 10.1097/mnh.0b013e32835265ac

6. Zheng K, Teng F, Li X. Immunoglobulin G4-related kidney disease: Pathogenesis, diagnosis, and treatment. Chronic Diseases and Translational Medicine 2017;3(3):138–147. doi: 10.1016/j.cdtm.2017.05.003

7. Chen Y, Zhao J, Feng R et al. Types of Organ Involvement in Patients with Immunoglobulin G4-related Disease. Chin Med J (Engl) 2016;129(13):1525–1532. doi: 10.4103/0366-6999.184459

8. Martínez-Valle F, Fernández-Codina A, Pinal-Fernández I et al. IgG4-related disease: Evidence from six recent cohorts. Autoimmun Rev 2017;16(2):168–172. doi: 10.1016/j.autrev.2016.12.008

9. Inoue D, Yoshida K, Yoneda N et al. IgG4-Related Disease: Dataset of 235 Consecutive Patients. Medicine (Baltimore) 2015;94(15):e680. doi: 10.1097/md.0000000000000680

10. Bledsoe J, Della-Torre E, Rovati L et al. IgG4-related disease: review of the histopathologic features, differential diagnosis, and therapeutic approach. APMIS 2018;126(6):459–476. doi: 10.1111/apm.12845

11. Kawano M, Saeki T, Nakashima H. IgG4-related kidney disease and retroperitoneal fibrosis: An update. Modern Rheumatology 2019;29(2):231–239. doi: 10.1080/14397595.2018.1554321

12. Zhang P, Cornell L. IgG4-Related Tubulointerstitial Nephritis. Advances in Chronic Kidney Disease 2017;24(2):94–100. doi: 10.1053/j.ackd.2016.12.001

13. Raissian Y, Nasr SH, Larsen CP et al. Diagnosis of IgG4-related tubulointerstitial nephritis. J Am Soc Nephrol 2011;22(7):1343–1352. doi: 10.1681/ASN.2011010062

14. Nishi S, Imai N, Yoshida K et al. Clinicopathological findings of immunoglobulin G4-related kidney disease. Clinical and Experimental Nephrology 2011;15(6):810–819. doi: 10.1007/s10157-011-0526-x

15. Kim B, Kim J, Byun J et al. IgG4-related kidney disease: MRI findings with emphasis on the usefulness of diffusion-weighted imaging. European Journal of Radiology 2014;83(7):1057–1062. doi: 10.1016/j.ejrad.2014.03.033

16. Masaki Y, Shimizu H, Sato Nakamura T et al. IgG4-related disease: diagnostic methods and therapeutic strategies in Japan. J Clin Exp Hematop 2014;54(2):95–101. doi:10.3960/jslrt.54.95

17. Miyata K, Kihira H, Haneda M et al. IgG4-Related Tubulointerstitial Nephritis Associated with Membranous Nephropathy in Two Patients: Remission after Administering a Combination of Steroid and Mizoribine. Case Reports in Nephrology 2014;1–6. doi:10.1155/2014/678538

18. Alexander M, Larsen C, Gibson I et al. Membranous glomerulonephritis is a manifestation of IgG4-related disease. Kidney International 2013;83(3):455–462. doi: 10.1038/ki.2012.382

19. Ribó M, Hormigos F, Díaz F et al. IgG4-related disease and idiopathic membranous nephropathy: “The clothes do not make the man.” Clinical Nephrology 2016;86(12):345–348. doi: 10.5414/cn108888

20. Khosroshahi A, Ayalon R, Beck L et al. IgG4-Related Disease Is Not Associated with Antibody to the Phospholipase A2 Receptor. International Journal of Rheumatology 2012;1–6. doi: 10.1155/2012/139409

21. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL et al. International consensus guidance statement on the management and treatment of IgG4-related disease. Arthritis Rheumatol 2015;67(7):1688–1699. doi: 10.1002/art.39132

22. Okazaki K, Kawa S, Kamisawa T et al. Amendment of the Japanese Consensus Guidelines for Autoimmune Pancreatitis, 2013 I. Concept and diagnosis of autoimmune pancreatitis. Journal of Gastroenterology 2014; 49(4):567–588. doi: 10.1007/s00535-014-0942-2

23. Iguchi T, Takaori K, Mii A et al. Glucocorticoid receptor expression in resident and hematopoietic cells in IgG4-related disease. Mod Pathol 2018;31:890–899. doi: 10.1038/s41379-018-0036-4

24. Saeki T, Kawano M, Mizushima I et al. The clinical course of patients with IgG4-related kidney disease. Kidney Int 2013;84(4):826–833. doi: 10.1038/ki.2013.191

25. Yamada K, Yamamoto M, Saeki T et al. New clues to the nature of immunoglobulin G4-related disease: a retrospective Japanese multicenter study of baseline clinical features of 334 cases. Arthritis Research & Therapy 2017;19(1). doi: 10.1186/s13075-017-1467-x

26. Betancur-Vásquez L, Gonzalez-Hurtado D, Arango-Isaza D et al. IgG4-Related Disease: Is Rituximab the Best Therapeutic Strategy for Cases Refractory to Conventional Therapy? Results of a Systematic Review. Reumatol Clin 2019;19. pii: S1699-258-X(18)30265-1. doi: 10.1016/j.reuma.2018.11.011

27. Zhang W, Glaze J, Wynne D. Combined membranous nephropathy and tubulointerstitial nephritis as a rare renal manifestation of IgG4-related disease: a case-based literature review. CEN Case Reports 2018;7(1):137–142. doi: 10.1007/s13730-018-0311-8