Клинико-морфологическая презентация люпус-нефрита (одноцентровое исследование 157 случаев)

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Анализ клинико-морфологических проявлений люпус-нефрита (ЛН) и их взаимосвязей. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В ретроспективное срезовое исследование включены 157 пациентов с клиническими признаками ЛН (женщины – 87 %, 39±13 лет), из которых диагноз подтвержден морфологически у 133. Анализировали клинические данные, показатели клинической (шкала SELENA-SLEDAI) и иммунологической активности системной красной волчанки (СКВ), гистологические изменения на момент диагностики поражения почек в клинике. В мультивариантных регрессионных моделях определяли клинические факторы, ассоциированные с развитием пролиферативного и некротизирующего фенотипа ЛН. РЕЗУЛЬТАТЫ. У 48 % пациентов с ЛН расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) составила ≤59 мл/мин/1,73 м². В 14 % случаев выявлено острое повреждение почек (ОПП). Нефротический синдром выявлен в 33 % случаев, иммунологическая активность СКВ – в 87 %. Доминирующим классом ЛН был IV (31,1 %); пролиферативные классы представляли 68,2 % всех случаев ЛН. У трех пациентов (2,3 %) выявлена волчаночная подоцитопатия. рСКФ, в большей степени, была ассоциирована с выраженностью острых и хронических изменений тубулоинтерстиция и сосудов, в меньшей – с гломерулярными альтерациями. Суточная протеинурия и гематурия, иммунологические индексы СКВ коррелировали с активными пролиферативно-гиперпластическими повреждениями клубочков. Пролиферативные классы ЛН определены у троих из 8 пациентов, не имевших на момент биопсии почки существенной протеинурии. При логистическом регрессионном анализе установлено, что риск развития пролиферативного ЛН ассоциирован с уровнем антител к двуспиральной ДНК (анти-дсДНК) >130 IU/ml [отношение рисков (ОР) 3,36; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,18–9,59] и систолическим артериальным давлением (АД) (ОР – 1,28; 95 % ДИ 1,01–1,55 (на каждые +10 мм рт. ст.). Фокальное некротизирующее поражение клубочков с формированием полулуний было выявлено в 27 % ЛН; сопровождалось более выраженными клиническими и морфологическими проявлениями воспалительного повреждения клубочков и тубулоинтерстиция. Независимыми клиническими предикторами некротизирующего ЛН были наличие ОПП на момент морфологической диагностики (ОР – 6,10; 95 % ДИ – 1,57–23,75) и одновременное повышение анти-дсДНК и снижение комплемента (С3 и/или С4 фракций) (ОР – 9,99; 95 % ДИ – 2,1047,25). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Иммунокомплексное, опосредованное локальной активацией комплемента поражение клубочков почек при СКВ гетерогенно и представлено пролиферативными, непролиферативными классами ЛН или их сочетаниями, а также особыми вариантами гломерулярного повреждения – люпус-подоцитопатией и некротизирующим ЛН. Точная клинико-морфологическая диагностика ЛН, ассоциированных альтераций сосудов и тубулоинтерстиция, должна быть основой для оценки тяжести процесса, прогноза и выбора персонифицированной терапии.

системная красная волчанка, люпус-нефрит, волчаночная подоцитопатия, гломерулонефрит, клинические проявления, морфологическая диагностика, иммуноморфология, морфология, клинико-морфологические корреляции, некротизирующий люпус-нефрит, полулуния

1. Hanly JG, O'Keeffe AG, Su L et al. The frequency and outcome of lupus nephritis: results from an international inception cohort study. Rheumatology (Oxford) 2016;55(2):252-262. doi: 10.1093/rheumatology/kev311

2. Wang H, Ren Y-L, Chang J et al. A systematic review and meta-analysis of prevalence of biopsy-proven lupus nephritis. Arch Rheumatol 2018;33(1):17-25. doi: 10.5606/archrheumatol.2017.6127

3. Mahajan A, Amelio J, Gairy K et al. Systemic lupus erythematosus, lupus nephritis and end-stage renal disease: a pragmatic review mapping disease severity and progression. Lupus 2020;29(9):1011-1020. doi: 10.1177/0961203320932219

4. Yu F, Haas M, Glassock R, Zhao M-H. Redefining lupus nephritis: clinical implications of pathophysiologic subtypes. Nat Rev Nephrol 2017;13(8):483-495. doi: 10.1038/nrneph.2017.85

5. Tektonidou MG, Dasgupta A, Ward MM. Risk of endstage renal disease in patients with lupus nephritis, 1971–2015: a systematic review and Bayesian meta-analysis. Arthritis Rheum 2016;68:1432-1441. doi: 10.1002/art.39594

6. Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int 2004;65(2):521-530. doi: 10.1111/j.15231755.2004.00443.x

7. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter 2012;2:139-274

8. Ассоциация ревматологов России. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки. https://rheumatolog.ru/experts/klinicheskierekomendacii

9. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K et al. 2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ ERA–EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis. Ann Rheum Dis 2020;79:713-723. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-216924

10. Тареева ИЕ. Варианты течения волчаночного нефрита. Клиническая нефрология 2011;2:5-8

11. Михайлова НА, Захарова ЕВ, Ипатьева ЕИ и соавт. Системная красная волчанка с поражением почек: клиническая характеристика и опыт лечения в нефрологическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина за период с 1991 по 2001 гг. Нефрология и диализ 2002;4(3):186-191

12. Захарова ЕВ. Волчаночный гломерулонефрит: клиника, морфология, прогноз. Нефрология и диализ 2003;5(2):116-122

13. Захарова ЕВ, Ипатьева ЕИ, Тареева ЕИ и соавт. Особенности течения и прогностические факторы неблагоприятных исходов системной красной волчанки и системных васкулитов с поражением почек. Нефрология и диализ 2006; 8(2):128-140

14. Арзиманова НА, Марасаев ВВ, Абиссова ТО. Иммуноморфологические особенности гломерулярного и тубулоинтерстициального поражения почек у больных системной красной волчанкой. Научно-практическая ревматология 2009;47(2):17-22. doi: 10.14412/1995-4484-2009-454

15. Торгашина АВ, Соловьев СК, Александрова ЕН и др. Применение ритуксимаба у больных волчаночным нефритом. Научно-практическая ревматология 2010;48(4):14-26. doi: 10.14412/1995-4484-2010-1161

16. Козловская НЛ, Шилов ЕМ, Метелев НА и др. Клинические и морфологические особенности волчаночного нефрита при системной красной волчанке с антифосфолипидным синдромом. Терапевтический архив 2006;78(5):21-31

17. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;40:1725. doi: 10.1002/art.1780400928

18. Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB et al. Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE. Arthr Rheum 1992;35:630-640. doi: 10.1002/art.1780350606

19. Christopher-Stine L, Siedner M, Lin J et al. Renal biopsy in lupus patients with low levels of proteinuria. J Rheumatol 2007;34:332-335

20. Wakasugi D, Gono T, Kawaguchi Y et al. Frequency of class III and IV nephritis in systemic lupus erythematosus without clinical renal involvement: an analysis of predictive measures. J Rheumatol 2012;39:79-85. doi: 10.3899/jrheum.110532

21. De Rosa M, Rocha AS, Graciela De Rosa G and al. Low-Grade Proteinuria Does Not Exclude Significant Kidney Injury in Lupus Nephritis. Kidney Int Rep 2020;13;5(7):1066-1068. doi: 10.1016/j.ekir.2020.04.005

22. Feng Yu F, Tan Y, Gang Liu G et al. Clinicopathological characteristics and outcomes of patients with crescentic lupus nephritis. Kidney Int 2009;76(3):307-317. doi: 10.1038/ki.2009.136

23. Alsuwaida A, Husain S, Ghonaim MAl et al. Glomerular necrotic lesions and long-term outcomes among patients with proliferative lupus nephritis. Int J Clin Exp Pathol 2015;8(5):57875792

24. Zhang W, Yuan M, Hong L et al. Clinical outcomes of lupus nephritis patients with different proportions of crescents. Lupus 2016;25(14):1532-1541. doi: 10.1177/0961203316642312

25. Tao J, Wang H, Wang S-X et al. The predictive value of crescents in the disease progression of lupus nephritis based on the 2018 International Society of Nephrology/Renal Pathology Society Revision System: a large cohort study from China. Renal Failure 2020;42(1):166-172. doi: 10.1080/0886022X.2020.1726385

26. Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney Int 2018;93(4):789-796. doi: 10.1016/j.kint.2017.11.023

27. Bomback AS, Markowitz GS. Lupus Podocytopathy: A Distinct Entity. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11(4):547-548. doi: 10.2215/CJN.01880216

28. Sakhi H, Moktefi A, Bouachi K et al. Podocyte Injury in Lupus Nephritis. J Clin Med 2019;8(9):1340. doi: 10.3390/jcm8091340

29. Hu W, Chen Y, Wang Sh et al. Clinical-Morphological Features and Outcomes of Lupus Podocytopathy. Clin J Am Soc Nephrol 2016 Apr 7;11(4):585-592. doi: 10.2215/CJN.06720615

30. Tektonidou MG, Sotsiou F, Nakopoulou L et al. Antiphospholipid syndrome nephropathy in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid antibodies: prevalence, clinical associations, and long-term outcome. Arthritis Rheum 2004;50(8):2569-2579. doi: 10.1002/art.20433