Экскреторная функция почек при первичном гиперпаратиреозе: кардиоренальный синдром

Введение. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - заболевание эндокринной системы, развитие которого обусловлено формированием автономной избыточной секреции паратиреоидного гормона и патологией фосфорно-кальциевого обмена. ПГПТ ассоциирован со снижением функции почек и, как следствие, увеличением смертности. Поэтому нарушение функции почек, определяемое как скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м², рассматривается как показание к хирургическому лечению. У ряда пациентов с ПГПТ возникает вторичный кардиоренальный синдром (5-го типа), который характеризуется наличием сочетанной почечной и кардиальной патологии. ЦЕЛЬ: оценить состояние экскреторной функции почек у пациентов с ПГПТ при манифестной и мягкой формах и ее динамику при хирургической и консервативной тактике ведения.

Пациенты и методы. Проведено одномоментное сравнительное и проспективное исследование пациентов с ПГПТ. Для оценки функции почек на фоне выбранной тактики ведения через 6, 12 и/или 24 мес было выполнено клинико-лабораторное обследование, включавшее оценку тяжести ПГПТ и характеристику кардиоренального синдрома. Изменения СКФ были оценены у 29 пациентов после паратиреоидэктомии и у 27 пациентов с консервативной тактикой ведения (медикаментозного лечения и наблюдательной тактики). Продолжительность исследования составила до 24 мес. СКФ рассчитывали по формуле ModificationDietinRenalDiseaseStudy (MDRD). Стадию хронической болезни почек оценивали согласно современным рекомендациям.

Результаты: В исследование включены 100 пациентов (10 мужчин и 90 женщин) с ПГПТ: из них 33 человека с мягкой формой ПГПТ и 67 человек с манифестной формой заболевания. Средний возраст составил 57 лет [51;61]. Средние значения СКФ составили 84,1 [73,3; 97,9] мл/мин/1,73 м². Распространенность хронической болезни почек 3-4 стадии среди обследованных лиц была 11 %. Тактика ведения пациентов определялась в соответствии с международными рекомендациями. Изменения функции почек в отдаленном периоде после хирургического лечения характеризовались снижением СКФ в пределах 1-2 стадий хронической болезни почек, в том числе у больных с мягкой формой (p=0,013, W-test). Значимых изменений СКФ при проведении медикаментозного лечения и наблюдательной тактики не отмечалось. По результатам нашего анализа признаки кардиоренального синдрома (сочетание хронической болезни почек и кардиоваскулярной патологии) выявлены у 26 % пациентов с ПГПТ. Артериальная гипертензия зарегистрирована у 40 % пациентов с ПГПТ.

Заключение: Выявлена высокая частота снижения функции почек у пациентов с ПГПТ, в том числе при мягкой форме заболевания. После проведения хирургического лечения и достижения ремиссии ПГПТ значимого улучшения фильтрационной функции почек не наблюдалось. Подтверждена безопасность консервативной тактики. Высокая частота кардиоваскулярной патологии у пациентов с ПГПТ не вызывает сомнений и диктует необходимость проведения проспективного исследования развития данного состояния на большей когорте пациентов.

1. Adami S, Marcocci C, Gatti D. Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Europe. J Bone Miner Res 2002; 17(2): 18-23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Adami+S.,+Marcocci+C.,+Gatti+D.+Epidemiology

2. Wermers RA et al. Incidence of primary hyperparathyroidism in Rochester, Minnesota, 1993-2001: an update on the changing epidemiology of the disease. J Bone Miner Res 2006;22(1): 171177. https://doi.org/10.1359/JBMR.050910

3. Yu N et al. Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Tayside, Scotland, UK. Clinical Endocrinology 2009;71: 485-493. https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2008.03520.x

4. Yu N, Donnan PT, Leese GP. A record linkage study of outcomes in patients with mild primary hyperparathyroidism: the Parathyroid Epidemiology and Audit Research Study (PEARS). Clin Endocrinol (Oxf) 2011;75(2):169-176. https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2010.03958.x

5. Моисеев ВС и др. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции. Клиническая фармакология и терапия 2014;23(3):4-27

6. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bonemetabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;42(4)3:1-201

7. Walker MD et al. Effect of renal function on skletal health in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(5):1501-1507. https://doi.org/10.1210/jc.2011-3072

8. Tassone F et al. Parathyroidectomy Halts the Deterioration of Renal Function in Primary Hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2015;100(8): 30693073. https://doi.org/10.1210/jc.2015-2132

9. Ильина АН. Вторичный гиперпаратиреоз и остеопенический синдром у пациентов с хронической болезнью почек: дис. кандидат медицинских наук / Ильина Анна Николаевна. М., 2009. 172.

10. Вороненко ИВ и др. Состояние сердечно-сосудистой системы при клинически выраженном и малосимптомном первичном гиперпаратиреозе. Проблемы эндокринологии 2009;55(3):25-29

11. Lumachi F et al. Relationship between serum parathyroid hormone, serum calcium and arterial blood pressurein patients with primary hyperparathyroidism: results of a multivariate analysis. European Journal of Endocrinology 2002;146(5):643-647. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11980619

12. Verheyen N et al. Association of plasma parathyroid hormone with nighttime blood pressure in primary hyperparathyroidism -the Eplerenone in primary hyperparathyroidism trial. J Hypertens 2015;33(1):e121. https://www.journalagent.com/anatoljcardiol/pdfs/AJC_16_11_839_843.pdf

13. Chang CJ, Chen SA, Tai CT. Ventricular tachycardia in a patient with primary hyperparathyroidism. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23: 534-537. https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2000.tb00842.x

14. Ochetta E, Bortnik M, Magnani A. Primary hyperparathyroidism and arrhythmic storm in a patient with an implantable cardioverter defibrillator for primary prevention of sudden death. Europace 2004;6(3):184-188. https://doi.org/10.1016/j.eupc.2004.01.005

15. Cansu GB et al. Parathyroidectomy in asymptomatic primary hyperparathyroidism reduces carotid intima-media thickness and arterial stiffness. Clin Endocrinol (Oxf) 2015. https://doi.org/10.1111/cen.12952

16. Kosch M, Hausberg M, Vormbrock K. Studies on flow-mediated vasodilation and intima-media thickness of the brachial artery in patients with primary hyperparathyroidism. Am J Hyper-tens 2000;13: 759-764. https://doi.org/10.1016/s0895-7061(00)00248-x

17. Nuzzo V et al. Increased intima-media thickness of the carotid artery wall, normal blood pressure profile and normal left ventricular mass in subjects with primary hyperparathyroidism. European Journal of Endocrinology 2002;147(4):453-459. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nuzzo+V.+et+al.+Increased+intima-media+thickness+of+the+c

18. Rubin M et al. Arterial Stiffeness in mild primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2005;90(6):3326-3330. https://doi.org/10.1210/jc.2004-1400

19. Smith JC et al. Augmentation of central arterial pressure in mild primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(10):3515-3519. https://doi.org/10.1210/jcem.85.10.6880

20. Suwelack B et al. Effect of parathyroid hormone levels on carotid intima-media thickness after renal transplantation. Am J Hypertens 2001;14(10):1012-1018. https://doi.org/10.1016/s0895-7061(01)02144-6

21. Almqvist EG et al. Cardiac dysfunction in mild primary hyperparathyroidism assessed by radionuclide angiography and echocardiography before and after parathyroidectomy. Surgery 2002;132:1126-1132. https://doi.org/10.1067/msy.2002.128692

22. Dalberg K et al. Cardiac function in primary hyperparathyroidism before and after operation. An echocardiographic study. European Journal of Surgery 1996;162(3):171-176. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dalberg+K.+et+al.+Cardiac+function+in+primary

23. Langle F, Abela C, Koller-Strametz J. Primary hyperparathyroidism and the heart: cardiac abnormalities correlated to clinical and biochemical data. World J Surg 1994;18:619-624

24. Tomaschitz A et al. Aldosterone and parathyroid hormone: a precarious couple for cardiovascular disease. Car-diovasc Res 2012;94(1):10-19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Langle+F.,+Abela+C.,+Koller-Strametz+J.+Primary+hyperparathyroidism

25. Branaud L et al. Serum aldosterone is correlated positively to parathyroid hormone levels in patients with primary hyperparathyroidism. Surgery 2009;146(6):1035-1041

26. Andersson P, Rydberg E, Willenheimer R. Primary hyperparathyroidism and heart disease - a review. Eur Heart J 2004;25(0195-668X) (Print):1776-1787. https://doi.org/10.1016/j.ehj.2004.07.010

27. Ronco C. Cardiorenal syndromes: definition and classification. Contrib Nephrol 2010;164:33-38

28. Bilezikian JP, Silverberg SJ. Clinical spectrum of PHPT. Rev Endocr Metab Disord 2000;1: 237-245. https://doi.org/10.1159/000313718

29. Silverberg SJ, Walker MD, Bilezikian JP. Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. J Clin Densitom 2013;16(1):14-21. https://doi.org/10.1016/j.jocd.2012.11.005

30. Hedback G, Abrahamsson K, Oden A. The improvement of renal concentration capacity after surgery for primary hyperparathyroidism. European Journal of Clinical Investigation 2001; 31(12):1048-1053. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hedback+G.,+Abrahamsson+K.,+Oden+A.+The+improvement+of+renal

31. Lo TE, Tan IT. Distal renal tubular acidosis in primary hyperparathyroidism. BMJ Case Rep 2015; P. pii: bcr2014208120. https://doi.org/10.1136/bcr-2014-208120

32. Bollerslev J et al. Medical observation, compared with parathyroidectomy, for asymptomatic primary hyperparathyroidism: a prospective, randomized trial. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(5):1687-1692. https://doi.org/10.1210/jc.2006-1836

33. Bilezikian JP et al. Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab 2014;99(10):3561-3569. https://doi.org/10.1210/jc.2014-1413

34. Kalla A et al. Primary hyperparathyroidism predicts hypertension: Results from the National Inpatient Sample. Int J Cardiol 2017;227:335-337

35. Kashitani T et al. Two cases of hypercalcemic nephropathy associated with primary hyperparathyroidism. Nihon Jinzo Gakkai Shi 1993;35(10):1189-1194